SILVANIA DE CÁSSIA VIEIRA ARCHANGELO
SHORT-FORM 36 EM PACIENTES SUBMETIDAS
À MASTECTOMIA POR DOENÇA MALIGNA DA
MAMA
Tese apresentada ao Programa de Mestrado Interinstitucional (MINTER) entre a Universidade Federal de São Paulo e a Universidade do Vale do Sapucaí para obtenção do Titulo de Mestre em Ciências.
POUSO ALEGRE
2006
SILVANIA DE CÁSSIA VIEIRA ARCHANGELO
SHORT-FORM 36 EM PACIENTES SUBMETIDAS
À MASTECTOMIA POR DOENÇA MALIGNA DA
MAMA
Tese apresentada ao Programa de Mestrado Interinstitucional (MINTER) entre a Universidade Federal de São Paulo e a Universidade do Vale do Sapucaí para obtenção do Titulo de Mestre em Ciências.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Miguel Sabino Neto
CO-ORIENTADORES: Profª. Dra. Daniela Francescato Veiga
Prof. Dr. Pedro Bins Ely
POUSO ALEGRE
2006
Archangelo, Silvania de Cássia Vieira.
Short-form 36 em pacientes submetidas à mastectomia por doença
maligna da mama./ Silvania de Cássia Vieira Archangelo -- Pouso Alegre,
2006. xx, 187f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo e Universidade do Vale do Sapucaí – Pouso Alegre, MG. Programa de Pós-graduação em Cirurgia Plástica.
Título em inglês: Short-form 36 among patients submitted to the mastectomy for breast cancer.
1. Neoplasias mamárias. 2. Mastectomia . 3. Qualidade de vida 4. Questionários.
iii
MESTRADO INTERINSTITUCIONAL
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Universidade do Vale do Sapucaí - UNIVÁS
COORDENADORA ACADÊMICA
PROFA. DRA. LYDIA MASAKO FERREIRA
Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da
UNIFESP e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em
Cirurgia Plástica da UNIFESP
COORDENADORES OPERACIONAIS:
PROF. DR. FÁBIO HERBST FLORENZANO
Pró-Reitor de Pós Graduação e Pesquisa da UNIVÁS
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP)
PROFA. DRA. DANIELA FRANCESCATO VEIGA
Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP)
iv
ORIENTADOR
PROF. DR. MIGUEL SABINO NETO
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP)
CO-ORIENTADORES
PROF. DRA. DANIELA FRANCESCATO VEIGA
Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP)
PROF. DR. PEDRO BINS ELY
vi
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Francisca e Homero, por antes de todos acreditarem em mim.
À minha irmã Luciana, lembranças de uma infância simples e feliz. Ao meu irmão “Fabinho”, exemplo de bom coração.
Ao meu querido marido Ivanildo, que me deu o suporte doméstico para realizar este sonho. Obrigada pelo amor e companheirismo.
Aos meus filhos queridos, Rafael e Mateus, meus bens mais preciosos, a partir dos quais compreendi o significado das palavras amor e dedicação. Espero que compreendam que o nosso tempo juntos
é muito precioso, mesmo que pequeno.
À amiga e colega Ana Cláudia amiga e vizinha sempre disponível. À Dra. Leda, responsável direta pela minha volta a Pouso Alegre,
pelo constante incentivo.
Aos colegas do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
das Clínicas “Samuel Libânio”, profissionais que passaram de
professores a colegas sempre presentes.
Aos meus colegas do MINTER pelos momentos divertidos e pela oportunidade de conhecer melhor colegas
viii
AGRADECIMENTOS
À Profª. Dra. Lydia Masako Ferreira, Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) e Coordenadora Acadêmica do Mestrado
Interinstitucional (MINTER), pelo pioneirismo, coragem e liderança para “abraçar” esta idéia, proporcionando à nossa Universidade oportunidade única de crescimento científico.
Ao Prof. Dr. Miguel Sabino Neto, Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), responsável pelo Setor de Reconstrução Mamária desta Disciplina, pelas preciosas orientações e conhecimentos transmitidos.
À Profª. Dra. Daniela Francescato Veiga, Professora Colaboradora da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Coordenadora Operacional do Mestrado Interinstitucional (MINTER), pela infinita disposição, pelas preciosas orientações e apoio constante a todos os colegas do Programa, além da amizade e carinho com que nos auxiliou neste período.
Ao Prof. Dr. Pedro Bins Ely, Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Co-orientador do Mestrado Interinstitucional, pela imensa disposição de ajudar, fazendo parecer que Porto Alegre é ˝logo ali˝.
ix
Ao Prof. Dr. Fábio Herbst Florenzano, Professor Titular de Bioquímica da UNIVÁS e Coordenador Operacional do MINTER, pelo auxílio valioso no sentido de viabilizar este programa.
Ao Magnífico Reitor da UNIVÁS, Prof.Dr. Virgínio Cândido
Tosta de Souza, Professor Titular de Proctologia da UNIVÁS, pelo
empenho para a realização deste Programa.
Ao Dr. Ivanildo Archangelo Júnior, Mastologista do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas “Samuel Libânio” da UNIVÁS, pela importante ajuda na transmissão de seus conhecimentos na área de Mastologia.
À Profª. Leda Marques Ribeiro, Professora Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UNIVÁS e Mastologista, pelo apoio constante e orientações valiosas.
Aos Profs. Drs. Yara Juliano e Neil Ferreira Novo, Professores Adjuntos da Disciplina de Bioestatística da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pelas orientações imprescindíveis, disponibilidade e alegria com que nos recebem a cada horário agendado.
Às alunas de Graduação do Curso de Medicina da UNIVÁS,
Juliana Mosso e Tatiane Crepaldi, pela preciosa ajuda junto às
pacientes.
Ao Prof. Dr. Carlos Henrique Vianna de Andrade, Titular da Disciplina de Cardiologia da UNIVÁS e Professor de Cardiologia da Universidade de Alfenas (UNIFENAS), um verdadeiro mestre em
x
quem podemos nos espelhar, pela sua ajuda mesmo sem estar diretamente envolvido neste trabalho.
À amiga e colega Prof. Lyliana Coutinho Rezende Barbosa, Professora da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da UNIVÁS, pelas correções no inglês e pelo constante apoio.
À Prof. Grafira, Professora de Língua Portuguesa da UNIVÁS, pela valiosa ajuda na correção do português.
Às pacientes que foram selecionadas para este estudo pela paciência e boa vontade no preenchimento dos questionários.
À Rosana Aleixo pela boa vontade na formatação deste trabalho.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA... v AGRADECIMENTOS... vii LISTAS... xiii RESUMO... xix 1. INTRODUÇÃO... 1 2. OBJETIVO... 8 3. LITERATURA... 10 4. MÉTODOS... 22 5. RESULTADOS... 30 6. DISCUSSÃO... 51 7. CONCLUSÃO... 76 8. REFERÊNCIAS... 78 FONTES CONSULTADAS... 91 NORMAS ADOTADAS... 93 SUMMARY... 95 APÊNDICES... 97 ANEXOS... 177LISTAS
Lista de Tabelas
Tabela I – Comparação das idades (anos) das pacientes... 24 Tabela II – Escolaridade (anos) das pacientes dos dois grupos. 24 Tabela III – Paridade das pacientes dos grupos controle e
estudo………... 25
Tabela IV – Aspectos oncológicos das pacientes submetidas à
mastectomia... 25
Tabela V - Pacientes submetidas à mastectomia ou de
mulheres não portadoras de câncer de mama, segundo os escores médios dos domínios do SF-36... 33
Tabela VI – Escores médios do domínio “capacidade
funcional” do SF-36 das pacientes submetidas à
mastectomia divididas em relação à
idade... 34
Tabela VII – Escores médios do domínio “aspectos físicos”
do SF-36 das pacientes submetidas à
mastectomia divididas em relação à
idade... 34
Tabela VIII - Escores médios do domínio “dor” do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade... 35
Tabela IX – Escores médios do domínio “estado geral de
saúde” do SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade... 35
Tabela X – Escores médios do domínio “vitalidade” do SF-36
das pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade... 36
x
Tabela XI – Escores médios do domínio “aspectos sociais” do
SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade... 36
Tabela XII – Escores médios do domínio “aspecto emocional”
do SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade... 37
Tabela XIII – Escores médios do domínio “saúde mental” do
SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia, divididas em relação à idade... 37
Tabela XIV - Escores médios do componente físico das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade... 38
Tabela XV – Escores médios do componente mental do SF-36
das pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade... 38
Tabela XVI – Escores dos domínios do SF-36 de mulheres do
grupo controle divididas em quartis segundo a idade, comparados pela Análise de Variância de
Kruskal Wallis……….. 39
Tabela XVII – Componente físico do SF-36 das mulheres
jovens (<50 anos) dos grupos controle e estudo... 39
Tabela XVIII – Componente mental do SF-36 das mulheres
jovens (< 50anos) dos grupos controle e estudo... 40
Tabela XIX – Componente físico do SF-36 das mulheres
idosas (≥ 50 anos) dos grupos controle e
estudo... 40
Tabela XX – Componente mental do SF-36 das mulheres
idosas (≥ 50 anos) dos grupos controle e estudo... 41
Tabela XXI – Média dos escores dos domínios do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia ou de não portadoras de câncer de mama, com idade entre 32 e 46 anos, analisados pelo Teste de
xi
Tabela XXII – Média dos escores dos domínios do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia ou de não portadoras de câncer de mama, com idade entre 47 e 54 anos, analisados pelo Teste de
Mann-Whitney... 42
Tabela XXIII - Média dos escores dos domínios do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia ou de não portadoras de câncer de mama, com idade entre 55 e 62 anos, analisados pelo Teste de
Mann-Whitney... 42
Tabela XXIV – Média dos escores dos domínios do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia ou de não portadoras de câncer de mama, com idade entre 63 e 75 anos, analisados pelo Teste de
Mann-Whitney... 43
Tabela XXV – Escores do domínio “capacidade funcional”
das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis em relação ao tempo de cirurgia... 43
Tabela XXVI – Escores do domínio “aspectos físicos” do
SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia... 44
Tabela XXVII – Escores do domínio “dor” do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia... 44
Tabela XXVIII – Escores do domínio “vitalidade” do SF-36
das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis em relação ao tempo de cirurgia... 45
Tabela XXIX – Escores do domínio “estado geral de saúde”
do SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia... 45
xii
Tabela XXX – Escores do domínio “aspectos sociais” do
SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia………. 46
Tabela XXXI – Escores do domínio “aspecto emocional” do
SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia... 46
Tabela XXXII – Escores do domínio “saúde mental” do
SF-36 das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia... 47
Tabela XXXIII – Escores do componente físico do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia... 47
Tabela XXXIV – Escores do componente mental do SF-36
das pacientes submetidas à mastectomia divididas em quartis, em relação ao tempo de cirurgia... 48
Tabela XXXV–Escores do componente físico do SF-36 das
pacientes submetidas ou não à quimioterapia (QT) ... 48
Tabela XXXVI – Escores do componente mental do SF-36
das pacientes submetidas ou não à quimioterapia (QT)... 49
Tabela XXXVII – Escores do componente físico do SF-36
das pacientes submetidas à mastectomia divididas em grupos de acordo com a escolaridade……….. 49
Tabela XXXVIII – Escores do componente mental do SF-36
das pacientes submetidas à mastectomia divididas em grupos de acordo com a escolaridade... 50
Tabela XXXIX – Respostas à questão comparativa e a de um
xiii
Listas de abreviaturas
SF-36 – Medical Outcomes Study 20-item Short-form Health
Survey
QT- quimioterapia
INCA- Instituto Nacional do Câncer
CF- capacidade funcional
AF- aspectos físicos
EGS- estado geral de saúde
AS- aspectos sociais
AE- aspecto emocional
SM- saúde mental
MOS-Medical Outcomes Study
OMS-Organização Mundial de Saúde
IQOLA- Internacional Quality of Life Assessment Project
SIP- Sickness Impact Profile
NHP- Nottingham Health Profile
WHOQOL- World Health Organization Quality of Life
Assessment
SF-12- Medical Outcomes Study 12-item Short-form Health
Survey
MHAQ- Modified Stanford Health Assessment Questionnaire
EORTC QLQ-C30- European Organization for Ressarch and
Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire
xiv
xxi
xxi
RESUMO
Introdução: O câncer de mama é a neoplasia ginecológica que mais causa mortes na
mulher e sua incidência no Brasil, assim como nos países desenvolvidos está aumentando. Apesar dos recentes avanços no diagnóstico e tratamento da doença, a mastectomia ainda é indicada em uma parcela substancial das pacientes. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida de pacientes submetidas à mastectomia por doença maligna da mama. Métodos: Para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado o questionário genérico de avaliação de qualidade de vida, o SF-36, aplicado através de entrevista em 116 pacientes submetidas à mastectomia há pelo um ano e em 40 mulheres não portadoras de câncer de mama. Resultados: Foi observado diferença significante nos domínios “capacidade funcional”, “ aspectos físicos”, “vitalidade”, “aspectos sociais” e “aspecto emocional”, assim como nos componentes físico e mental. Quando se relacionou a qualidade de vida com a idade da paciente evidenciou-se diferença significante nos domínios “capacidade funcional” e “estado geral de saúde” e, quanto ao tempo decorrido da cirurgia, observou-se diferença significante nos domínios “aspectos físicos” e “vitalidade” Não foi observado nesta casuística maior impacto da mastectomia nas mulheres jovens. Conclusão: A mastectomia piora a qualidade de vida da mulher, nos componente físico e mental.
2
1. INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia maligna que mais causa mortes entre as
mulheres no Brasil1 (INCA, 2006). Sua incidência tem aumentado progressivamente
nos últimos anos, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. No ano de 2006 são previstos 48930 casos novos no Brasil, 53 em cada 100 mil mulheres, sendo o segundo câncer mais incidente na população feminina,
permanecendo como importante causa de morbidade e mortalidade entre as mulheres 1,
2, 3(INCA, 2006; MORAES, 1997; PAULINELLI et al., 2003).
Acredita-se que esse aumento na incidência seja decorrente da maior acurácia no diagnóstico e das mudanças no estilo de vida e na história reprodutiva das mulheres em todo o mundo, mudando a prevalência de fatores já conhecidos como história
familiar, idade, menarca precoce e menopausa tardia 4,5 (CHU et al.,1996;
COLEMAN, 2000).
O tratamento do câncer de mama vem sofrendo drásticas transformações com o passar dos anos. Inicialmente as cirurgias eram extremamente econômicas, com
simples excisão do tumor6 (LEAL et al., 2003). Posteriormente passaram a ser
agressivas, com a realização de mastectomias radicais, com grandes ressecções
cutâneas, preconizadas por HALSTED (1894)7.
Após o advento da radioterapia, o tratamento conservador, inicialmente proposto por Veronesi, em 1973, mostrou-se satisfatório para o tratamento da doença, com resultados similares na sobrevida, demonstrados em vários estudos
8,9(VERONESI et al., 1986; FISHER et al., 2002).
Veronesi e colaboradores confirmaram estes estudos: após 19 anos de seguimento, não encontraram diferença no tempo de sobrevida total entre pacientes submetidas à mastectomia radical ou quadrantectomia seguida de radioterapia
INTRODUÇÃO
3
Atualmente com a biópsia do linfonodo sentinela e o mapeamento linfático,
inicialmente proposto por Cabanas em 197711 e utilizado para câncer de mama por
Guiliano em 199412, permitindo a realização de técnicas cada vez mais conservadoras,
como tumorectomias sem retirada de pele (skin sparing) e sem esvaziamento axilar
13(REIS et al., 2002).
No Brasil, apesar do empenho dos programas de prevenção, grande parte das mulheres portadoras de câncer de mama recebe o diagnóstico da doença numa fase
avançada6 (LEAL et al., 2003). Outras situações, como doença multicêntrica, tamanho
reduzido da mama e preferência da própria paciente, constituem contra-indicações para cirurgias conservadoras, sendo a mastectomia indicada para uma parcela
substancial das pacientes 14-17 (STRAX, 1991; BRANDBERG et al., 1999;
BOSTWICK, 2001; MORROW et al., 2001).
O valor dado pela sociedade ao papel das mamas na sexualidade faz com que a mastectomia seja considerada um dos mais devastadores tipos de tratamento do câncer, sob o ponto de vista psicológico, afetando a auto-estima, a feminilidade e a imagem
corporal das pacientes 15,18-24 (BRANDBERG et al., 1999; MAGUIRE et al.,1978;
SCHAIN 1991; CHARAVEL & BREMOND, 1996; DOW et al,. 1996; ROSENQVIST, SANDELIN, WICKMAN, 1996; CURRAN et al., 1998; HARCOUT et al., 2004).
Tradicionalmente, a avaliação do tratamento da paciente baseava-se em medidas de morbidade, mortalidade e cura. Portanto o julgamento médico orientava-se
pelas avaliações de parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos 25-27 (FADEN &
LEPLÉGE, 1992; GUYATT, FEENY, PATRICK, 1993; GUYATT, 1995).
O reconhecimento da necessidade de monitorização e avaliação do tratamento, pelo ponto de vista do paciente, fizeram surgir vários instrumentos, criados com a
finalidade de medir subjetivamente as condições de bem estar dos indivíduos 28
INTRODUÇÃO
4
O termo qualidade de vida começou a ser utilizado nos Estados Unidos após a Segunda Guerra Mundial, com o intuito de descrever o efeito gerado pela aquisição de bens materiais na vida das pessoas, e somente anos mais tarde passou a ser
considerado como parâmetro nas áreas da saúde e educação 29 (FERRAZ, 1998).
O conceito de qualidade de vida mais comumente utilizado baseia-se na própria definição de saúde da Organização Mundial de Saúde, ou seja, a percepção individual
de um completo bem estar físico, mental e social 29 (FERRAZ, 1998).
Nos últimos 30 anos, diversos instrumentos têm sido desenvolvidos (a maioria aplicada em estudos de câncer ou doenças crônicas), geralmente para comparar resultados de tratamentos no contexto de estudos clínicos, mas não são utilizados
rotineiramente na avaliação de resultados em cirurgia oncológica 30 (LANGENHOFF
et al., 2001).
Estes instrumentos para medida da qualidade de vida têm sido largamente
utilizados em todo o mundo, incluindo estudos multicêntricos 31 (BRAZIER et al.,
1992), e esforços têm sido realizados para introduzir parâmetros de qualidade de vida
como parte integral da evolução do processo de pesquisa clínico-cirúrgica32 (RANKIN
et al., 1998).
Os instrumentos ou questionários utilizados, em sua grande maioria, foram formulados na língua inglesa, direcionados para utilização na população que fala esse
idioma 33 (CICONELLI et al., 1999).
Existem dois tipos de instrumentos para avaliação da qualidade de vida: genérico e específico.
O genérico tem a finalidade de refletir o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em uma ampla variedade de populações, avaliando aspectos relativos à função, disfunção e desconforto físico e emocional. Pode ser usado em qualquer tipo de patologia ou procedimento médico, permitindo comparações entre condições e
intervenções30, 33, 34 (LANGENHOFF et al., 2001; CICONELLI et al., 1999;
INTRODUÇÃO
5
Outcomes Study Short Form 36-Item Health Survey (SF-36), o Sickness Impact Profile
(SIP) 35 (BERGNER et al., 1981) e o Nottingham Health Profile (NHP) 36, 37 (KIND &
CARR-HILL, 1987; JENKINSON, FITZPATRICK, ARGYLE, 1988).
O instrumento específico é capaz de avaliar, de forma individual e específica, determinados aspectos da qualidade de vida, proporcionando uma maior capacidade de detecção de melhora ou piora do aspecto em estudo, podendo ser específico para uma determinada função (capacidade física, sono, função sexual), para uma determinada
população (idosos, jovens), para um determinado sintoma (dor, dispnéia) 27, 30
(GUYATT, 1995; LANGENHOFF et al., 2001).
A escolha de um instrumento baseia-se na proposta do estudo, e, para ser útil em um estudo clínico, o instrumento deve ser breve, simples, de fácil aplicação e de
preferência auto-aplicado 31, 33, 38, (BRAZIER et al., 1992; CICONELLI et al., 1999;
STEWART, HAYS & WARE, 1988).
Surgiu então o Medical Outcomes Study 20-item Short-form Health Survey (SF-20) e, sua versão revisada, o Short-form 36 (SF-36), com tempo médio de aplicação de
7 a 10 minutos 31, 33,38 (BRAZIER et al., 1992; CICONELLI et al., 1999; STEWART
et al., 1998;).
Devido às características deste instrumento e ao crescente interesse de sua utilização em ensaios clínicos, WARE & SHERBOURNE (1992) iniciaram um projeto de validação internacional deste questionário, para que ele pudesse ser amplamente
usado em ensaios clínicos internacionais e multicêntricos28.
Este projeto, denominado IQOLA (Internacional Quality of Life Assessment
Project), é responsável pela coordenação da tradução e validação do SF-36 em
diversos países39 (SULLIVAN, KARLSSON,WARE,1995).
O SF-36 foi traduzido para a língua portuguesa, adaptado à cultura brasileira e
validado para uso no Brasil por CICONELLI (1997)40. Além da versão brasileira,
INTRODUÇÃO
6
42(BRAZIER et al., 1992; SULLIVAN, KARLSSON, WARE JR, 1995;
BULLINGER, 1995; PERNEGER et al., 1995;).
Atualmente o SF-36 é o instrumento genérico para avaliação de qualidade de
vida mais utilizado, em escala mundial 34,43 (FITZPATRICK et al., 1999; GANZ et al.,
1992), permitindo comparações entre diferentes doenças, idades ou entre diferentes
tratamentos44 (HAYES et al., 1995).
Em vários países, como os Estados Unidos, a Suécia e a Inglaterra, entre outros, existem grupos controles para o SF-36, provenientes de grandes amostras da população, permitindo que estudos com o SF-36 realizados nestas regiões os utilizem
para comparação com seus resultados 43, 45-49 (GANZ et al., 1992; JENKINSON,
COULTER, WRIGHT, 1993; KLASSEN et al., 1996; SHAKESPEARE & COLE, 1997; PUSIC et al., 1999; BRANDBERG et al., 2000). No Brasil, entretanto, não existe um grupo controle estabelecido.
A versão brasileira do SF-36 40 (CICONELLI, 1997) tem sido utilizada em
diversos estudos que avaliam a qualidade de vida em pacientes submetidas a
procedimentos cirúrgicos na mama50- 53(FREIRE, 2001; ABLA, 2002; VEIGA et al.,
2004; SILVA et al., 2005) e, em outras áreas como na avaliação de pacientes no
período climatérico54 (ZAHAR et al., 2005).
Atualmente, a avaliação da qualidade de vida é um importante parâmetro a ser considerado, sendo recomendada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
a sua inclusão nos ensaios clínicos para aprovação de novos medicamentos 55
(JOHNSON & TEMPLE, 1985).
O diagnóstico e tratamento do câncer de mama levam a importantes repercussões psicológicas que contribuem para uma percepção negativa da qualidade
de vida56(ELL et al., 2005).
Alterações físicas como limitação da mobilidade e linfedema do membro superior, realização de quimioterapia, sintomas vasomotores, ressecamento vaginal e
INTRODUÇÃO
7
disfunções sexuais também podem comprometer a qualidade de vida dessas mulheres
57-59 (GANZ et al., 2002; SPEER et al., 2005; RIDNER, 2005).
A relação entre o tipo de cirurgia e aspectos da qualidade de vida de mulheres com câncer de mama apresenta resultados conflitantes. A cirurgia conservadora
mostrou em alguns estudos melhores resultados quanto à imagem corporal 60, 61
(JANNI et al., 2001; ENGEL et al., 2004), enquanto em outros a mastectomia
associou-se com melhor adaptação psicológica 62, 63 (LEVY et al., 1989; COHEN et
al., 2000), apesar de resultados similares na qualidade de vida global.
No Brasil e no restante do mundo cresce o interesse pelo estudo da qualidade de vida. Em recente revisão da literatura foram identificados 11 trabalhos em língua
portuguesa sobre qualidade de vida abrangendo várias áreas64 (SIEDL & ZANNON,
2004).
Estes estudos seriam bastante enriquecidos pela criação de grupos controles para o SF-36 oriundos de grandes amostras da população geral brasileira, e a obtenção de dados provenientes de uma grande amostra de pacientes submetidas à mastectomia seria de imensa valia em estudos de qualidade de vida em pacientes submetidas à reconstrução mamária.
Este estudo foi idealizado para avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidas à mastectomia por doença maligna da mama utilizando o SF-36.
8
2. OBJETIVO
Avaliar a qualidade de vida de mulheres submetidas à mastectomia por doença maligna da mama.
10
3. LITERATURA
3.1. Sobre Qualidade de Vida
SPITZER et al. (1981) propuseram um instrumento para avaliação da
qualidade vida em pacientes com câncer, o Ql-Index, composto por cinco itens com
mescores de 0 a 10, para ser utilizado por médicos65.
BERGNER et al. (1981) desenvolveram um instrumento genérico para
avaliação da percepção do estado de saúde chamado Sickness Impact Profile(SIP).
Este instrumento contém 136 itens em 12 categorias35.
DEAN, CHETTY, FORREST (1983) realizaram o primeiro estudo
prospectivo e aleatório para avaliar a qualidade de vida em 64 pacientes mastectomizadas, divididas em dois grupos: com ou sem reconstrução mamária imediata. Utilizaram um instrumento validado, o GHQ (General Health
Questionnaire), aplicado no pré e pós-operatório de três e seis meses. As alterações
psicológicas observadas foram maiores no grupo sem reconstrução no 3° mês
pós-operatório e menores nos dois grupos após 12 meses da cirurgia66.
STEWART, HAYS, WARE (1988) desenvolveram um instrumento genérico
para avaliar qualidade de vida para ser usado em grandes amostras: o SF-20, que consta de 20 questões, abrangendo seis domínios. Demonstraram sua confiabilidade e validade, aplicando-o em 11.186 indivíduos adultos, pertencentes ao Medical
Outcomes Study (MOS) 38.
JENKINSON, FITZPATRICK, ARGYLE (1988) utilizaram o questionário
genérico NHP como parte de um estudo sobre saúde mental de pacientes com dor crônica 37.
LITERATURA
11
TARLOV et al. (1989) apresentaram os objetivos do Medical Outcomes Study
(MOS), um grande estudo multicêntrico, realizado em três centros dos Estados Unidos com 22.462 pacientes e 523 médicos: desenvolver instrumentos para monitorar os
resultados dos procedimentos médicos67.
WARE & SHERBOURNE (1992) apresentaram os conceitos primordiais do
SF-36 e discutiram seus domínios28.
BRAZIER et al. (1992) traduziram, adaptaram e validaram o SF-36 para a
língua inglesa, comparando-o com o NHP, instrumento mais usado até então, mas
criticado por não detectar pequenas alterações na qualidade de vida31.
JENKINSON, COUTER, WRIGHT (1993) realizaram estudo prospectivo e
aleatório com 13.042 indivíduos entre 18 e 64 anos de idade, com objetivo de obter
uma grande amostra populacional para o SF-36 na Inglaterra 45.
HAYES et al. (1995) utilizaram o SF-36 em 290 pacientes idosos, com idade
entre 65 e 103 anos. Confirmaram o SF-36 como um importante instrumento para avaliação de qualidade de vida em idosos e propuseram pequenas modificações para
diminuir o problema de dados perdidos44.
KUYKEN (1995) apresentou um projeto da Organização Mundial de Saúde
para desenvolver um instrumento de qualidade de vida que pudesse ser usado internacionalmente: o WHOQOL (World Health Organization Quality of Life
Assessment)68.
McHORNEY (1996) descreveu o uso do SF-36 em 877 pacientes com doenças
crônicas participantes do MOS (Medical Outcomes Study), com idade igual ou superior a 65 anos. Concluiu que a população geriátrica é muito heterogênea em relação ao estado funcional, bem estar emocional, percepção de saúde e satisfação com a saúde69.
CICONELLI (1997) traduziu, adaptou para a cultura brasileira e validou para a
língua portuguesa o questionário genérico para avaliação de qualidade de vida, o SF-36 40.
LITERATURA
12
CICONELLI et al. (1999) publicaram a versão brasileira do SF-36 33.
BARROS (2000) traduziu, validou e adaptou para a língua portuguesa uma
escala para medir qualidade de vida em pacientes com câncer, a escala de Ferrel70.
LANGENHOFF et al. (2001) realizaram uma revisão sobre qualidade de vida
relacionada à cirurgia oncológica e os tipos de instrumentos que podem ser usados 30.
D’AMORIM (2001) realizou estudo para comparar as formas de administração
dos questionários SF-36 e SF-12(
Medical Outcomes Study 12-item Short-form
Health Survey)
,uma versão reduzida do SF-36 e o MHAQ( Modified Stanford Health Assessment Questionnaire) aplicados em 200 pacientes portadores de doençasreumáticas. Observou que a escolaridade é determinante na redução da qualidade das informações obtidas na forma de administração auto-administrada. Concluiu que a
administração por entrevista é a mais adequada devido à baixa escolaridade 71.
3.2. Sobre Qualidade de Vida e Mastectomia
MORRIS et al. (1977) realizaram um estudo prospectivo longitudinal com 160
mulheres admitidas para biópsia de tumor mamário, avaliadas antes, 3, 12 e 24 meses após o procedimento. Avaliaram o ajuste marital, sexual, interpessoal e no trabalho, depressão e características de personalidade. Utilizaram a Hamilton Rating scale para medir o grau de depressão e uma entrevista estruturada. Ao final de dois anos não observaram diferença significativa no ajuste social entre pacientes mastectomizadas e do grupo controle. No primeiro ano, 70% das pacientes com câncer de mama não se apresentavam estressadas devido à mastectomia. Concluíram que pacientes mais vulneráveis à depressão, que necessitam de atenção especial foram aquelas com sinais
LITERATURA
13
MAGUIRE et al. (1978) realizaram um estudo prospectivo com 75 pacientes
um ano após a realização da mastectomia, em relação à morbidade psiquiátrica, comparadas com 50 mulheres com doença benigna das mamas. Os resultados confirmaram a existência de uma alta morbidade psiquiátrica no primeiro ano após a cirurgia, possivelmente pela possibilidade de perda da feminilidade, auto-estima e saúde 18.
DE HAES & WELVAART (1985) publicaram os resultados de um estudo de
qualidade de vida incluído em um ensaio clínico aleatório comparando mastectomia com cirurgia conservadora, realizada em média 11 meses antes do estudo. Verificaram diferença entre os procedimentos em relação à imagem corporal e maior medo de recorrência entre mulheres jovens. Concluíram que o tipo de cirurgia não influencia na
qualidade de vida global da paciente 73.
AARONSON, BARTELINK, BLAMEY (1988) sugeriram que a mutilação
física da mastectomia, mantendo a lembrança da doença, pode explicar o medo de
recorrência mesmo após a cirurgia radical 74.
KIEBERT, HAES, VAN DE VELDE (1991) realizaram uma revisão de
literatura comparando cirurgia conservadora e mastectomia. Em dez dos 12 estudos analisados observou-se impacto positivo da cirurgia conservadora sobre a imagem corporal. Em relação ao medo de recorrência da doença e morte, seis entre oito estudos
não apresentaram diferença entre os grupos 75.
SCHOVER (1991) realizou uma revisão de 12 estudos comparando cirurgia
conservadora e mastectomia. Encontrou em oito deles impacto positivo da cirurgia conservadora sobre a imagem corporal e, em seis estudos, resultados conflitantes em
relação ao medo de recorrência da doença76.
GANZ et al. (1992), utilizando dois instrumentos específicos, o FLIC
(Functional Living Index-Cancer) e o CARES (Cancer Reabilation Evaluation System), estudaram a relação entre idade, estado psico-social e qualidade de vida em
LITERATURA
14
pacientes com diagnóstico recente de câncer de mama. Identificaram um número de variáveis coexistentes que parecem ter influência sobre o estado psico-social e qualidade de vida em mulheres com câncer de mama. Observaram forte influência da
idade e estado marital 43.
GANZ et al. (1992) avaliaram a qualidade de vida de 9749 mulheres sadias de
alto risco para câncer de mama, utilizando o SF-36. Estas pacientes foram selecionadas para o Breast Cancer Prevention Trial (BCPT), um estudo multicêntrico para testar a efetividade de uma droga anti-estrogênica, o tamoxifeno, na quimioprevenção do
câncer de mama e doença cardíaca77.
DOW et al. (1996) publicaram o resultado de estudo descritivo em que
avaliaram a qualidade de vida de 294 mulheres com câncer de mama e concluíram que pacientes com sobrevida longa após câncer de mama experimentam mudanças, após o
final do tratamento, que afetam a qualidade de vida78.
MOYER (1997) conduziu uma meta-análise que incluiu 40 estudos
comparando as seqüelas psicológicas após os tratamentos cirúrgicos para o câncer de mama e identificou pequenas vantagens nos aspectos psicológicos, sexual, imagem
corporal e social nas mulheres submetidas ao tratamento conservador79.
REABY (1998) constatou que a maioria das mulheres opta pela reconstrução
mamária após mastectomia, para restaurar a feminidade e integridade corporal80
.
CURRAN et al. (1998) realizaram um estudo clínico, multicêntrico e aleatório,
iniciado em 1980, comparando mastectomia radical com cirurgia conservadora para tratamento de câncer de mama nos estágios I e II, em relação à qualidade de vida e resultados cosméticos. Evidenciaram manutenção da imagem corporal e alta satisfação com o tratamento conservador e ausência de diferença em relação ao medo de recorrência da doença. Concluíram que a cirurgia conservadora contribuiu para a manutenção da imagem corporal, resultando em alta satisfação com o tratamento e não
LITERATURA
15
DORVAL et al. (1998) estudaram 124 mulheres após oito anos de cirurgia
mamária por câncer de mama, sendo 47 após cirurgia conservadora e 77 após mastectomia. Concluíram que a qualidade de vida global a longo prazo é similar. Examinando fatores como idade, tipo de cirurgia e tempo desde a cirurgia sobre o aspecto psicológico, concluíram que a idade foi um fator importante e que existiu uma
interação entre idade e tipo de cirurgia81-a.
DORVAL et al. (1998) estudaram 129 mulheres tratadas por câncer de mama
oito anos após o tratamento e compararam com a qualidade de vida de um grupo controle. A qualidade de vida das pacientes tratadas, livres da doença, foi semelhante a do grupo controle, exceto em relação à presença de linfedema e menor satisfação
sexual. A recorrência da doença provoca diminuição da qualidade de vida81-b.
BRANDBERG et al. (1999) apresentaram o projeto de um ensaio clínico
aleatório, utilizando o SF-36 delineado para avaliar a qualidade de vida de 106 pacientes submetidas à reconstrução tardia de mama, com três tipos de procedimentos. Publicaram inicialmente uma comparação entre o grupo selecionado para o estudo (SVEA) e mulheres da população geral da Suécia e observaram diferença significante nos domínios “capacidade funcional” e “saúde mental” do SF-36.
PUSIC et al. (1999) utilizaram dois questionários, o SF-36 e o Illness
Instrusiveness Rating Scale, aplicados no pós-operatório tardio de 267 pacientes
tratadas cirurgicamente para câncer de mama. Observaram que a relação entre o tempo de cirurgia e a qualidade de vida pós-operatoria variou com a idade. As mulheres mais jovens(< 55 anos) submetidas à mastectomia apresentaram todos os escores do SF-36 mais baixos, exceto “aspectos físicos” e “vitalidade” ao passo que as mais velhas (maiores de 55 anos) submetidas à cirurgia conservadora apresentaram os escores de
todos os domínios mais baixos 48.
VELANOVICH & SZYMANSKI (1999), utilizando o SF-36 em 101
pacientes submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama, verificaram que as pacientes com linfedema apresentaram escores mais baixos, principalmente nos
LITERATURA
16
WAPNIR, CODY, GRECO (1999) realizaram um estudo observacional com
103 pacientes tratadas cirurgicamente por câncer de mama, utilizando o SF-36 modificado com 10 questões relevantes ao tratamento cirúrgico do câncer de mama. Comparando pacientes submetidas à mastectomia e cirurgia conservadora, detectaram pequenas diferenças na qualidade de vida, com resultados mais favoráveis da
conservação da mama sobre a imagem corporal e sexualidade 83.
SHIMOZUMA et al. (2000), em estudo prospectivo de 227 pacientes para
avaliar a qualidade de vida um ano após a realização do tratamento cirúrgico do câncer
de mama observaram que o tipo de cirurgia não interferiu na qualidade de vida84.
COHEN et al. (2000), utilizando o EORTC QLQ-C30 (European Organization
for Ressarch and Treatment of Cancer Quality of life Questionnaire), avaliaram 183
mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. Concluíram que mulheres submetidas à cirurgia conservadora experimentam menor alteração da qualidade de vida com o tempo, enquanto mulheres submetidas à mastectomia
experimentam melhor qualidade de vida com o tempo 63.
ROWLAND et al. (2000) avaliaram 1957 mulheres submetidas à cirurgia para
tratamento de câncer mamário, um a cinco anos após, divididas em três grupos: lumpectomia, mastectomia com reconstrução e mastectomia. Concluíram que o impacto psico-social do tipo de cirurgia ocorreu na imagem corporal e sentimento de atratividade, com as mulheres que receberam lumpectomia experimentando o impacto mais positivo. Por volta do primeiro ano após o diagnóstico, a qualidade de vida é
mais influenciada pela idade ou exposição à terapia adjuvante85.
AL-GHAZAL, FALLOWFIELD, BLAMEY (2000) examinaram
retrospectivamente 577 mulheres submetidas a três tipos de cirurgia para tratamento de câncer de mama: excisão local, mastectomia ou mastectomia com reconstrução. Observaram maior satisfação com resultado cosmético e aspectos psico-sociais melhores no grupo de excisão local. Os autores sugerem que, como a cirurgia conservadora só tem indicação em um grupo selecionado de pacientes, a reconstrução
LITERATURA
17
BROECKEL et al. (2000) realizaram um estudo retrospectivo, utilizando o
SF-36, para avaliar a qualidade de vida de 61 pacientes tratadas cirurgicamente de câncer de mama, com quimioterapia adjuvante, comparadas a um grupo controle de 59 mulheres sem história de câncer. Houve diferença significante entre os grupos em
todos os domínios, exceto nos domínios ˝saúde mental˝ e ˝aspectos sociais˝ 87.
JANNI et al. (2001) avaliaram 152 pacientes tratadas cirurgicamente para
estágios I-III de câncer mamário, usando o questionário QLQ-30. Encontraram resultados semelhantes na qualidade de vida entre os dois grupos (mastectomia e
cirurgia conservadora) e problemas com a imagem corporal no grupo mastectomia60.
GANZ et al. (2002) realizaram um estudo prospectivo para avaliar a qualidade
de vida de pacientes sobreviventes de câncer de mama utilizando vários instrumentos de pesquisa, dentre eles, o SF-36 e uma escala de depressão. Avaliaram 763 pacientes e evidenciaram que o impacto do diagnóstico e tratamento do câncer de mama foi consistentemente maior, no sentido positivo e negativo, na qualidade de vida de mulheres com idade inferior a 60 anos. Na segunda avaliação (em média 6,3 anos após o diagnóstico), observou-se declínio significativo nos domínios ˝estado geral de saúde˝, ˝dor˝, ˝aspectos físicos˝ e ˝capacidade funcional˝, ao passo que o domínio ˝saúde mental˝ apresentou melhora significativa. Estas alterações são sugestivas do
processo de envelhecimento 57.
VEIGA et al. (2002) realizaram um estudo prospectivo em que avaliaram os
resultados estéticos e a satisfação de 20 pacientes submetidas à reconstrução tardia da mama com retalho do músculo reto do abdome, a partir de notas atribuídas pelas próprias pacientes e por dois cirurgiões plásticos, no 3°, 6° e 12° mês pós-operatórios.
Observaram uma satisfação maior com os resultados por parte das pacientes88.
HÄRTL et al. (2003) publicaram um estudo observacional idealizado para
avaliar o impacto de fatores médicos e demográficos sobre a qualidade de vida de 274 mulheres submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama. Utilizaram o
QLQ-questionnaire e uma escala adicional para avaliação de imagem corporal, satisfação
LITERATURA
18
menor impacto na qualidade de vida, mas maior medo de recorrência no grupo de cirurgia conservadora. As únicas variáveis estudadas que não tiveram impacto na
escala psicológica foram radioterapia e terapia citotóxica89.
GANZ et al. (2003) apresentaram um estudo observacional para avaliar a
qualidade de vida de 577 pacientes sobreviventes de câncer de mama com idade de até 50 anos na ocasião do diagnóstico e livres da doença, utilizando vários questionários, sendo um deles o SF-36. Observaram que a qualidade de vida da paciente jovem é boa,
mas evidenciaram distúrbios emocionais, provavelmente agravados pela menopausa 90.
ENGEL et al (2004) realizaram um estudo prospectivo de cinco anos,
comparando qualidade de vida entre pacientes tratadas com cirurgia conservadora ou mastectomia. Observaram que pacientes submetidas à mastectomia apresentavam menores escores nos aspectos imagem corporal e função sexual, enquanto que mulheres jovens apresentavam piora nos aspectos emocional, social e expectativa de saúde futura. Observaram que mesmo nas mulheres mais velhas a cirurgia
conservadora foi melhor no aspecto imagem corporal61.
ARNDT et al. (2004) realizaram um estudo observacional para avaliar a
qualidade de vida de 387 pacientes sobreviventes de câncer de mama um ano após o diagnóstico, utilizando o EORTC-QLC30, comparando-as com dados da população geral. Observaram que os dois grupos apresentavam escores semelhantes, mas algumas diferenças podem ser detectadas no grupo de pacientes com câncer de mama,
predominantemente nas mulheres jovens 91.
VEIGA et al. (2004) realizaram um estudo prospectivo para avaliar o impacto
da reconstrução mamária tardia com retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome na qualidade de vida de 25 pacientes mastectomizadas. Encontraram impacto positivo em todos os domínios do SF-36, exceto em “vitalidade“ que, embora tenha
apresentado melhora, esta não foi significante 52.
CASSO, BUIST, TAPLIN (2004) realizaram um estudo observacional para
LITERATURA
19
sobreviventes de câncer de mama, utilizando o SF-36 e o CARES. Os resultados apresentados enfatizaram que mulheres jovens têm qualidade de vida elevada apesar
das conseqüências do tratamento adjuvante 92.
CHWALEZYNSKA et al. (2004) relataram a qualidade de vida de 107
pacientes após mastectomia, com idade entre 40 e 75 anos, utilizando um questionário não validado, contendo questões sobre qualidade de vida e atividade física. A maioria (70%) relatou dificuldades nos esforços físicos, além de alguns problemas com
imagem corporal e qualidade de vida graduada em 3 a 5 em uma escala de 7 93.
FEHLAUER et al (2005) apresentaram os resultados de um estudo
observacional com 370 pacientes tratadas cirurgicamente de câncer de mama com cirurgia conservadora, utilizando o EORTC-QLC30. Evidenciaram qualidade de vida global mais elevada nas pacientes com seguimento mais longo e maior incidência de problemas físicos e sexuais nas mulheres maiores de 65 anos. Mulheres mais jovens
relataram problemas financeiros 94.
CONDE et al. (2005) realizaram um estudo observacional com objetivo de
avaliar a qualidade de vida de 75 pacientes com idade entre 45 e 65 anos, que haviam completado o tratamento oncológico do câncer de mama, utilizando o SF-36. Demonstraram boa qualidade de vida e alguns fatores que podem influenciá-la: estado
marital, sintomas climatéricos, menopausa e conservação da mama95.
MACDONALD et al. (2005) realizaram um estudo com objetivo de estudar o
seguimento a longo prazo (7 a 12 anos) de mulheres submetidas à mastectomia com s[indrome dolorosa pós-mastectomia com o objetivo de descrever a história natural da dor e o impacto sobre a qualidade de vida. Encontraram escores de qualidade de vida,
avaliada pelo SF-36, menores nas mulheres com dor persistente 96.
BRESSER et al. (2006) conduziram um estudo retrospectivo usando um
questinário não validado, aplicado em 114 pacientes geneticamente predispostas ao câncer de mama que submeteram-se à mastectomia profilática e reconstrução
21
4. MÉTODOS
4.1.Casuística:
Trata-se de um estudo observacional e transversal.
A casuística foi formada por 116 mulheres submetidas à mastectomia por doença maligna da mama atendidas nos ambulatórios de Mastologia e Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas Samuel Libânio (Universidade do Vale do Sapucaí-UNIVÁS), selecionadas consecutivamente, e por um grupo controle de 40 mulheres com as mesmas características sóciodemográficas não portadoras de doença maligna da mama.
Para a seleção das pacientes foram considerados os seguintes critérios:
4.1.1. Critérios de Inclusão
- Pacientes do gênero feminino; - Idade entre 18 e 75 anos;
- Submetidas à mastectomia por doença maligna da mama há no mínimo um ano;
- Sem doença clinicamente detectável;
MÉTODOS
22
4.1.2. Critérios de Exclusão
- Mastectomia há menos de um ano;
- Recidiva local ou sistêmica diagnosticada;
- Qualquer procedimento de reconstrução mamária;
- Idade superior a 75 anos.
4.1.3. Caracterização da Casuística
As tabelas I, II e III mostram as principais características sócio-demográficas dos dois grupos. Os dados individuais estão na Tabela 1 do Apêndice.
Tabela I – Comparação das idades (anos) das pacientes
GRUPO CONTROLE (N=40) GRUPO ESTUDO(n=116) Variação 32-73 32-75
Média 54,5 55,2 Mediana 53 54
Teste de Mann-Whitney zcalc = 0,205 p= 0,838
Tabela II – Escolaridade (anos) das pacientes dos dois grupos
GRUPO CONTROLE(n=40) GRUPO ESTUDO(n=116) < 8 anos 11(27,5%) 50 (43%)
≥ 8 anos 29(72,5%) 66(56,9%) Teste do Qui-quadrado (χ2) = 2,421 p= 0,120
MÉTODOS
23
Tabela III – Paridade das pacientes dos grupos controle e estudo
GRUPO CONTROLE GRUPO ESTUDOSem filhos 6 (15 %) 11(9,5%) 1-3 filhos 23(57,5%) 72(62%) Mais que 3 filhos 11(27,5%) 33(28,5%)
Teste de Mann-Whitney z calc= 1,413 p= 0,158
Em relação à etnia os grupos também eram similares com 112(92%) das pacientes da raça branca no grupo estudo e 37(88,7%) no grupo controle (p = 0,685).
A tabela IV mostra os principais aspectos oncológicos das pacientes submetidas à mastectomia.
Tabela IV – Aspectos oncológicos das pacientes submetidas à mastectomia
Mama acometida Quimioterapia RadioterapiaDireita Esquerda Sim Não Sim Não n 60 56 79 37 75 41 % 51,9 48,2 68,1 31,9 64,6 35,4
Em todas as pacientes foi realizado esvaziamento ganglionar axilar (axilectomia).
MÉTODOS
24
4.2. Método para avaliação das pacientes
4.2.1. Seleção das pacientes
As entrevistas foram realizadas durante as consultas de rotina no Ambulatório de Mastologia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio ou as pacientes foram contactadas e entrevistadas em suas residências pela pesquisadora.
As entrevistas foram realizadas após leitura da carta de informação (Apêndice 2) e assinatura do termo de consentimento livre, esclarecido einformado (Apêndice 3), preenchendo antes um protocolo para coleta de dados clínicos (Apêndice 4).
4.2.2.Instrumento para medida da qualidade de vida
O instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida foi a versão brasileira do SF-36 (Anexo 1).
Trata-se de um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, constituído de 36 itens, dispostos em 10 questões que enfatizam a percepção do indivíduo sobre sua saúde nas últimas quatro semanas e mais uma questão comparativa entre a saúde atual e a de um ano atrás. Abrange oito domínios:
- Capacidade funcional: domínio avaliado por 10 itens presentes na questão 3 com perguntas sobre como o indivíduo realizou suas tarefas habituais, como se vestir, andar, subir escadas, levantar objetos, praticar esportes, etc.
MÉTODOS
25
- Aspectos físicos: é avaliado por quatro itens da questão 4 com perguntas sobre o quanto à saúde física alterou suas atividades habituais e no trabalho.
- Dor: composto por dois itens presentes nas questões 7 e 8 e avalia quanta dor o indivíduo sentiu no período estudado, e o quanto interferiu no seu cotidiano.
- Estado geral da saúde: questões reproduzidas do questionário General Health
Rating Index (GHRI), é avaliado por cinco itens presentes nas questões 1 e 11 com
perguntas sobre a percepção que o indivíduo tem da sua própria saúde e sua expectativa em relação ao futuro desta.
- Vitalidade: é avaliada por quatro itens da questão 9 com perguntas sobre o grau de energia e disposição do indivíduo para realizar suas tarefas diárias. Domínio derivado do questionário de avaliação de saúde mental, Mental Health Inventory (MHI).
- Aspectos sociais: é avaliado por dois itens presentes nas questões 6 e 10 com perguntas sobre o quanto o estado físico ou emocional interferiu nas atividades sociais do indivíduo.
- Aspecto emocional: é avaliado por três itens presentes na questão 5 sobre o quanto o estado emocional interferiu nas atividades diárias domésticas ou no trabalho.
- Saúde mental: através de cinco itens, estuda a interferência de sentimentos como ansiedade, depressão, felicidade e tranqüilidade no cotidiano do indivíduo.
O questionário foi administrado por meio de entrevista, realizada em sala ambulatorial e uma paciente foi entrevista em sua residência, pela autora.
Para avaliação dos resultados é dado um escore para cada questão (anexo 2), e estes valores posteriormente são transformados em uma escala de 0 a 100 (anexo 3), em que o zero corresponde a um pior estado de saúde e cem a um melhor, sendo cada dimensão analisada em separado.
O questionário pode ser ainda, agrupado em dois componentes: o componente físico e o componente mental (anexo 4). Os escores são computados como T-scores
MÉTODOS
26
com uma média de 50 e um desvio-padrão de 10 da população americana. Um escore de 40 representa um desvio-padrão abaixo da média da população geral americana(Anexo 5). Este cálculo também pode ser realizado através do SF
Community - SF® Health Survey UpDate (www.sf-36.org)98.
4.2.3. Análise estatística
Para os dados sóciodemográficos foram usadas estatísticas descritivas com medidas de média (m) e mediana (M) para as variáveis numéricas, e proporção (%) para as variáveis categóricas.
Para comparar os dois grupos independentes foi usado o Teste de
Mann-Whitney99(SIEGEL& CASTELLAN, 1988), não paramétrico.
Dividindo-se a amostra do estudo em quatro quartis utilizou-se a Análise de
Variância de Kruskall-Wallis99 (SIEGEL & CASTELLAN, 1988) para comparar os
grupos diferentes em relação à idade e tempo de cirurgia.
Fixou-se em 0,05 ou 5% (α ≤ 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade, assinalando com um asterisco (*) os valores significantes.
MÉTODOS
27
4.2.4. Considerações éticas:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIVÁS em 16 de maio de 2005, sob o protocolo n°392/05 (Anexo 6).
29
5. RESULTADOS
Efetuou-se a comparação entre todos os domínios do SF-36 dos grupos controle e estudo. Os dados individuais dos oito domínios do SF-36 dos dois grupos estão nas Tabelas 5 e 6 do Apêndice.
Na tabela V estão apresentadas as médias dos escores dos oito domínios do SF-36, além dos componentes físico e mental dos grupos controle e estudo analisados pelo Teste de Mann-Whitney.
Efetuou-se uma divisão do grupo de pacientes submetidas à mastectomia em subgrupos quanto à idade correlacionando-os aos domínios e aos componentes físico e mental do SF-36. Estes dados estão descritos nas tabelas VI a XV e os dados individuais nas Tabelas 7 a 16 do Apêndice.
Observou-se diferença significante nos domínios “capacidade funcional” e “estado geral de saúde” (Tabelas VI e IX, respectivamente), assim como no componente físico do SF-36 (Tabela XIV).
O grupo controle também foi dividido em subgrupos quanto à idade e somente apresentou diferença significante no domínio “capacidade funcional” (Tabela XVI). Seus dados básicos estão nas Tabelas 17 a 26 do Apêndice.
Foi feita uma comparação entre mulheres jovens (menores de 50 anos) e idosas (idade igual ou maior a 50 anos) dos dois grupos utilizando os componentes físico e mental do SF-36. Nas mulheres jovens não foi observado diferença significante nos componentes físico e mental, enquanto que nas mais idosas, observou-se diferença significante nos escores dos componentes físico e mental. Estes dados estão demonstrados nas Tabelas XVII a XX. Os dados individuais estão nas Tabelas 27 a 30 do Apêndice.
RESULTADOS
30
Efetuou-se ainda uma comparação entre os grupos controle e estudo em diferentes faixas etárias, onde foi evidenciada diferença significante nos aspectos físicos de mulheres entre 32 e 46 anos. O subgrupo de pacientes com idade entre 55 e 62 anos foi o que apresentou maior diferença tanto nos aspectos físicos quanto nos emocionais. Estes dados estão apresentados nas Tabelas XXI a XXIV.
O tempo decorrido da mastectomia variou de um a 20 anos (média de três anos e oito meses). Este dado foi calculado desde a data da cirurgia até o dia da entrevista.
Observou-se diferença significante nos domínios “aspectos físicos” e “vitalidade” quando se efetuou a divisão do grupo de pacientes submetidas à mastectomia em relação ao tempo decorrido da cirurgia. Estes dados e os demais domínios do SF-36 e os componentes físico e mental estão sumarizados nas Tabelas XXV a XXXIV. Os dados individuais descritos nas Tabelas 31 a 40 do Apêndice.
Efetuou-se uma comparação entre pacientes submetidas à quimioterapia utilizando os componentes físico e mental do SF-36. Os resultados, analisados pelo Teste de Mann-Whitney, estão apresentados nas Tabelas XXXV e XXXVI, com os dados individuais mostrados nas Tabelas 41 e 42 do Apêndice.
Foram correlacionados dados sóciodemográficos como escolaridade com os componentes físico e mental do SF-36. Em relação à escolaridade foi observado diferença significante entre os escores do componente físico do SF-36 das pacientes com escolaridade menor de 8 anos e aquelas com escolaridade igual ou superior a 8 anos (p= 0,03).Os resultados foram analisados pelo método estatístico proposto e estão nas Tabelas XXXVII e XXVIII. Os dados individuais estão descritos nas Tabelas 43 e 44 do Apêndice.
O SF-36 possui uma questão que não entra no cálculo dos domínios, mas que faz uma comparação entre o estado de saúde atual com o de um ano atrás (questão 2).
A tabela XXXIX mostra as freqüências das respostas para esta questão nos grupos controle e estudo e a análise pelo Teste de Mann- Whitney
RESULTADOS
31
Tabela V – Escores médios dos domínios do SF-36 de pacientes submetidas à
mastectomia (grupo estudo) ou de mulheres não portadoras de câncer de mama
(grupo controle)
Teste de Mann-Whitney
DOMÍNIOS CONTROLE ESTUDO z calc p
Capacidade funcional 82,8 72,7 2,190 0,029* C>E Aspectos físicos 90,6 61,5 3,874 0,000* C>E
Dor 73,4 69,6 0,993 0,321
Estado geral de saúde 78,1 73,7 1,105 0,269
Vitalidade 73,1 64,7 1,971 0,049* C>E Aspectos sociais 91,7 77,7 2,459 0,014* C>E Aspecto emocional 94,8 62,6 2,958 0,003* C>E
Saúde mental 76,7 70,4 1,523 0,128
Componente Físico 55,4 49,4 2,744 0,006* C>E Componente Mental 58,2 51,2 2,275 0,023* C>E
RESULTADOS
32
Tabela VI – Escores médios do domínio “capacidade funcional” do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade.
Teste de Kruskall-Wallis
Quartis Média Mediana H calç P Comparações Múltiplas
Grupo I(32-46anos)
Grupo II (47-54anos)
Grupo III (55-62 anos)
Grupo IV(63-75anos) 76,2 82,5 70,3 58 85 90
16.184 0,001* GII> GI, GIII e GIV 75
67,5
Tabela VII – Escores médios do domínio “aspectos físicos” do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade.
Teste de Kruskall-Wallis
Quartis Média Mediana hcalc P Comparações Múltiplas
Grupo I(32-46anos)
Grupo II(47-54anos)
Grupo III (55-62 anos)
Grupo IV (63-75anos) 57,7 73,4 54,8 55,3 50 100 4.480 0,285 NS 62,5 62,5
RESULTADOS
33
Tabela VIII - Escores médios do domínio “dor” do SF-36 das pacientes
submetidas à mastectomia divididas em relação à idade.
Teste de Kruskall-Wallis
Quartis Média Mediana hcalc P Comparações Múltiplas
Grupo I(32-46anos)
Grupo II(47-54anos)
Grupo III (55-62 anos)
Grupo IV (63-75anos) 65,5 68,8 50 61,9 66,7 100 2.431 0,067 NS 50 66,7
Tabela IX – Escores médios do domínio “estado geral de saúde” do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade.
Teste de Kruskall-Wallis
Quartis Média Mediana hcalc P Comparações Múltiplas
Grupo I(32-46anos)
Grupo II(47-54anos)
Grupo III(55-62 anos)
Grupo IV(63-75anos) 81,1 80,7 60,9 68,9 82 87
18.156 0,000* GI> GII, GIII, GIV 64,5
RESULTADOS
34
Tabela X – Escores médios do domínio “vitalidade” do SF-36 das pacientes
submetidas à mastectomia divididas em relação à idade.
Teste de Kruskall-Wallis
Quartis Média Mediana hcalc p Comparações Múltiplas
Grupo I(32-46anos)
Grupo II (47-54anos)
Grupo III (55-62 anos)
Grupo IV (63-75anos) 64,5 72,1 62,3 56,4 70 80 7.216 0,085 NS 60 60
Tabela XI – Escores médios do domínio “aspectos sociais” do SF-36 das
pacientes submetidas à mastectomia divididas em relação à idade.
Teste de Kruskall-Wallis
Quartis Média Mediana hcalc p Comparações Múltiplas
Grupo I (32-46anos)
Grupo II (47-54anos)
Grupo III (55-62 anos)
Grupo IV (63-75anos) 77,9 81,4 73,5 71,4 87,5 100 2.725 0,593 NS 75 75
