Principais Causas de Morte na Mesorregião do Jequitinhonha: uma abordagem descritiva e espacial *

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Principais Causas de Morte na Mesorregião do Jequitinhonha:

uma abordagem descritiva e espacial

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Cézar Augusto Cerqueira

UFMG/Cedeplar – Universidade Católica de Pernambuco – Universidade de Pernambuco

Vânia Cândida da Silva UFMG/Cedeplar

Palavras-chave: Mortalidade; Mortalidade por causas; Causas de morte.

INTRODUÇÃO

A investigação dos níveis de mortalidade em diferentes regiões tem evidenciado cada vez mais a necessidade de refinamentos, tanto em termos de seus fatores determinantes como na estrutura de causas de morte. Nesse sentido, a análise dessa estrutura de causas reveste-se de um papel fundamental, fornecendo importantes elementos, que permitem uma melhor definição de políticas e ações, que visem melhorar as condições de saúde da população.

Uma das maiores dificuldades da investigação da estrutura de mortalidade por causas está diretamente ligada à qualidade das estatísticas vitais produzidas. Um importante indicador dessa qualidade é o percentual de óbitos classificados como mal definidos que, quando elevado acarreta uma subestimação nas demais causas de morte. Uma questão que tem inquietado os pesquisadores do tema é se as estatísticas vitais podem ser utilizadas para subsidiar análises da mortalidade por causas, comparativas no tempo e espaço. (Vasconcelos, 1996). Esta inquietação é ainda mais acentuada no caso de se trabalhar com dados de regiões menos desenvolvidas. Entretanto, muitas têm sido as opiniões no sentido de que tais dados devem ser utilizados, inclusive com o objetivo de se detectar suas limitações, visando minimizá-las no futuro. (Vasconcelos, 1996; Cerqueira, 1998; Paes, 1996).

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Nesse sentido, o presente trabalho tem como principais objetivos apresentar uma visão da estrutura de mortalidade na Mesorregião do Jequitinhonha-MG em termos das principais causas de morte, por sexo e grandes grupos etários nos anos de 1980 e 1997 e, em uma segunda etapa, aprofundar o estudo com uma visão espacializada do risco relativo de morte na região, com a aplicação de modelagem bayesiana espacial.

Além dessa seção introdutória, o artigo está estruturado em quatro outras seções. A primeira traz algumas considerações sobre a qualidade do registro de óbitos na Mesorregião. A segunda seção trata da estrutura de mortalidade, por sexo e grandes grupos etários. A terceira seção consiste em uma abordagem espacial do risco relativo de morte por determinadas causas selecionadas, enquanto a seção final apresenta uma síntese conclusiva sobre os principais resultados encontrados no trabalho.

QUALIDADE DO REGISTRO DE ÓBITOS POR CAUSAS DE MORTE

A qualidade da informação é uma questão de fundamental importância ao se analisar dados provenientes de estatísticas vitais. É sabido que regiões sub-desenvolvidas e em desenvolvimento apresentam uma série de problemas na qualidade desses registros que podem vir a comprometer a fidedignidade dos mesmos. O indicador utilizado nesse trabalho para avaliar a qualidade do registro de óbitos por causas é o percentual de óbitos classificados como mal definidos que, uma vez sobrestimado, acarreta uma subenumeração nas demais causas de morte. Uma outra fonte de erro está ligada ao sub-registro de óbitos.

De acordo com critério proposto por Chackiel (1987), verifica-se que as informações de mortalidade para o Jequitinhonha são deficientes, ou seja, apresentam um percentual de óbitos mal definidos acima de 40%. O Gráfico 1 apresenta o percentual de óbitos por causas mal definidas no período 1979 a 1998 (médias trienais) onde observa-se que, embora tenha havido queda significativa até o final da década de 80, os percentuais praticamente se estabilizaram a partir de 1990 em torno de 43% para mulheres e 41% para os homens.

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Este resultado é bastante preocupante uma vez que é um indicativo de qualidade muito precária das informações sobre mortalidade e cobertura de assistência médica no Jequitinhonha, durante os quase 20 anos focalizados.

A relação entre os óbitos mal definidos e o total de óbitos dentro de cada grupo etário é crescente com a idade, para ambos os sexos, na região do Jequitinhonha (Cerqueira e Silva,2002). Esse comportamento pode ser explicado pela dificuldade de identificação, em pessoas idosas, da causa básica que iniciou o processo que levou à morte, dado o encadeamento complexo de causas (Vasconcelos, 1996).

Gráfico 1

EVOLUÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DOS ÓBITOS POR CAUSAS MAL DEFINIDAS NO TOTAL DE ÓBITOS, POR SEXO - JEQUITINHONHA – MINAS GERAIS – 1979-1998 – MÉDIAS TRIENAIS

35,00 37,00 39,00 41,00 43,00 45,00 47,00 49,00 51,00 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 ano % Masculino Feminino

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Ministério da Saúde.

Observa-se que a grande maioria dos municípios da Mesorregião apresenta qualidade deficiente no registro de óbitos com mais de 40% dos óbitos classificados como mal definidos, de acordo com a classificação proposta por Chackiel (1987) (Gráfico 2).

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Gráfico 2

DISTRIBUIÇÃO DOS MUNICÍPIOS DA MESORREGIÃO JEQUITINHONHA, SEGUNDO QUALIDADE DA INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE – 1996-98

60% 22% 6% 12% Deficiente Muito boa Pouco confiável Relativamente boa

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Ministério da Saúde.

MORTALIDADE POR CAUSAS DE MORTE NA MESOREGIÃO DO JEQUITINHONHA

Nesta seção são apresentados resultados relativos às principais causas de morte na mesorregião do Jequitinhonha no período de 1979-81 a 1996-98, a partir de taxas de mortalidade obtidas de trabalho anterior (Cerqueira e Silva, 2002). Os resultados apresentados evidenciam algumas tendências a respeito da evolução das principais causas de morte e do processo de transição epidemiológica na região. Nesse sentido, como esse processo guarda especificidades entre os diversos grupos etários (César e Rodrigues, 1996), apresenta-se um quadro da mortalidade por grandes grupos etários, objetivando captar diferenças na velocidade do processo, além da predominância de distintos padrões de mortalidade.

Como os óbitos mal definidos foram investigados de forma separada, as análises posteriores são feitas excetuando-se esse grupo de causas.

A fim de detectar diferentes padrões na evolução da mortalidade por causas são apresentados a seguir resultados por grandes grupos etários.

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Menores de um ano

As principais causas de morte nesse grupo etário foram, em praticamente todo o período investigado, as afecções perinatais, doenças infecciosas e parasitárias e doenças do aparelho respiratório, para ambos os sexos (Quadro 1).

Quadro 1

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NA MESORREGIÃO DO JEQUITINHONHA, POR SEXO, NO GRUPO DE MENORES DE 1 ANO - 1980/1997

1980 1997 1980 1997

Afec. do período perinatal Afec. do período perinatal Afec. do período perinatal Afec. do período perinatal Infecciosas e parasitárias Infecciosas e parasitárias Infecciosas e parasitárias Infecciosas e parasitárias Ap. Respiratório Ap. Respiratório Ap. Respiratório Anomalias Congênitas Doen endoc Metabolicas Anomalias Congênitas Doen endoc Metabolicas Ap. Respiratório

Masculino Feminino

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Ministério da Saúde

Os maiores riscos foram devidos às afecções do período perinatal que, desde o período inicial superaram as doenças infecciosas e parasitárias. Convém ressaltar que esse grupo de causas está associado a deficiências nos serviços de atenção ao parto e atendimento hospitalar.

É importante destacar ainda nesse grupo o crescimento das anomalias congênitas, principalmente no triênio 1996-98, em ambos os sexos.

A evolução das principais causas de morte nesse grupo etário sugere a configuração de uma transição epidemiológica em curso, mas o elevado nível de mortalidade ainda observado, por causas ligadas a serviços de atenção à saúde e causas evitáveis, evidencia um processo diverso do observado em outras regiões mais desenvolvidas.

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Grupo de 1 a 4 anos

Entre os triênios 1979-81 e 1984-86 as doenças infecciosas e parasitárias representavam o maior risco de morte nesse grupo etário, sendo superadas no período 1996-98 pelas doenças do aparelho respiratório, que representam a causa mais importante na estrutura de mortalidade recente, para ambos os sexos (Quadro 2).

Quadro 2

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NA MESORREGIÃO DO JEQUITINHONHA, POR SEXO, NO GRUPO DE 1 A 4 ANOS – 1980/1997

1980 1997 1980 1997

Infec e Parasitárias Ap. Respiratório Infec e Parasitárias Ap. Respiratório Ap. Respiratório Causas externas Ap. Respiratório Infec e Parasitárias

Doen endoc. Nutric. metabólicas Infec e Parasitárias Causas externas Doen sist. Nerv e órg. sentidos Causas externas Doen endoc. Nutric. metabólicas Doen sist. Nerv e órg. sentidos Causas externas

Masculino Feminino

A mortalidade por causas externas também pode ser destacada nesse grupo etário, principalmente para o sexo masculino, onde já representa, no triênio 1996-98, a segunda causa de morte, superando as infecciosas e parasitárias.

As causas externas representam, desde o triênio 1979-81, a causa de morte mais importante desse grupo etário, para ambos os sexos (Quadro 3).

Quadro 3

1980 1997 1980 1997

Causas externas Causas externas Causas externas Causas externas Infec e Parasitárias Infec e Parasitárias Ap. Circulatório Ap. Circulatório Doen sist. Nerv e órg. sentidos Ap. Circulatório Ap. Respiratório Ap. Respiratório

Neoplasmas Neoplasmas Doen sist osteomusc e tec conj. Doen sist osteomusc e tec conj.

Masculino Feminino

Na mortalidade masculina, as doenças infecciosas e parasitárias ainda representam um importante risco de mortalidade, sendo a segunda causa de morte, seguida das doenças do aparelho circulatório e neoplasmas. Na mortalidade feminina, além das causas externas, destacam-se as doenças do aparelho respiratório e

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circulatório. Tais resultados indicam que este grupo etário vem experimentando uma transição epidemiológica de forma mais intensa que os menores de 5 anos.

As principais causas de morte entre a população adulta foram as doenças do aparelho circulatório, causas externas, neoplasmas e doenças infecciosas e parasitárias, para ambos os sexos (Quadro 4). Na mortalidade feminina, as doenças do aparelho circulatório têm se mantido como a principal causa de morte desde o início do período investigado. Os neoplasmas representam a segunda causa de morte feminina, superando as doenças infecciosas e parasitárias desde a década de 80.

Quadro 4

1980 1997 1980 1997

Causas externas Causas externas Ap. Circulatório Ap. Circulatório Ap. Circulatório Ap. Circulatório Infec e Parasitárias Neoplasmas Infec e Parasitárias Infec e Parasitárias Neoplasmas Infec e Parasitárias Neoplasmas Neoplasmas Causas externas Causas externas

Masculino Feminino

Entre os homens adultos do Jequitinhonha, as causas externas representam o maior risco de morte desde o início do período investigado, seguido das doenças do aparelho circulatório. Essas duas causas de morte já superaram as doenças infecciosas e parasitárias desde o triênio 1979-81, entre os homens. É importante observar, entretanto que, em que pese essas considerações, as doenças infecciosas têm mantido uma participação importante nesse grupo etário. Ressalta-se ainda a relevância do risco de mortalidade por doenças do aparelho respiratório e digestivo nesse grupo etário

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Grupo de 60 anos e mais

As principais causas de morte entre os idosos do Vale do Jequitinhonha foram as doenças do aparelho circulatório, respiratório, neoplasmas e infecciosas e parasitárias, para ambos os sexos (Quadro 5).

Quadro 5

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NA MESORREGIÃO DO JEQUITINHONHA, POR SEXO, NO GRUPO DE 60 ANOS E MAIS – 1980/1997

1980 1997 1980 1997

Ap. Circulatório Ap. Circulatório Ap. Circulatório Ap. Circulatório Neoplasmas Neoplasmas Neoplasmas Ap. Respiratório Infec e Parasitárias Ap. Respiratório Infec e Parasitárias Neoplasmas Ap. Respiratório Infec e Parasitárias Ap. Respiratório Infec e Parasitárias

Masculino Feminino

As doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de morte, para ambos os sexos, desde o início do período investigado. As doenças do aparelho respiratório aumentaram sua importância para ambos os sexos, sendo no período mais recente a segunda causa entre as mulheres e a terceira entre os homens. As doenças infecciosas e parasitárias ainda representam uma das principais causas de morte na região, sendo a quarta causa de morte em ambos os sexos.

Embora não tenham sido apresentados neste trabalho, é importante destacar o crescente risco de morte por doenças do aparelho digestivo, doenças endócrinas e causas externas, na mortalidade de ambos os sexos, nesta faixa etária.

ABORDAGEM ESPACIAL

A produção de mapas de doenças e de mortalidade permite, entre outras aplicações, a descrição geográfica da distribuição de doenças, a monitoração de áreas de risco elevado, a visualização de possíveis determinantes locais e fatores etiológicos desconhecidos, servindo como importante instrumento na formulação de políticas públicas. Assunção (1996) produz mapas de mortalidade infantil para o estado de Minas Gerais, utilizando um modelo hierárquico bayesiano espacial, tendo como

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resultado desta metodologia a produção de mapas mais confiáveis e de mais fácil interpretação.

Recentemente os métodos de mapeamento de doenças e de mortalidade têm possibilitado a investigação de hipóteses específicas sobre a relação entre saúde e meio ambiente.

A escolha das causas foi determinada pelo critério de importância na estrutura de mortalidade da região, utilizando resultados de Cerqueira e Silva (2002), descritos em seção anterior. Desse modo, dentre as principais causas de morte na Região, foram selecionadas para esta etapa do trabalho as doenças infecciosas e parasitárias, doenças do aparelho circulatório, neoplasmas e causas externas. Os dados utilizados estão agregados por sexo e idade de modo a permitir, nesta etapa, uma visão global da mortalidade pelas causas de morte selecionadas e também em virtude do reduzido número de óbitos ao se desagregar ao dados.

ASPECTOS METODOLÓGICOS

As flutuações extremas encontradas nas taxas de mortalidade em pequenas áreas constituem um fator que tem dificultado a utilização desses dados pois diversas áreas apresentam pequenas populações e um reduzido número de ocorrências, o que causa certa instabilidade no cálculo de taxas de mortalidade. Algumas alternativas têm sido propostas para abordar este problema. Choynowsky (1959) propõe a construção de mapas de probabilidade, onde as taxas são substituídas por probabilidades semelhantes ao valor-p de um teste. Entretanto, esta alternativa apresenta desvantagens pois a probabilidade é influenciada pelo tamanho da população de risco, podendo induzir uma similaridades em áreas contíguas (Assunção, 1996).

Para superar estas dificuldades, métodos bayesianos têm sido propostos. A idéia principal é utilizar a informação de áreas circunvizinhas de modo a obter ganhos importantes em termos da redução dos erros quadráticos médios de estimação. Besag, York, Mollié (1991, apud Assunção, 1996) propuseram um modelo que assume que os dados observados têm uma distribuição com variabilidade extra-Poisson, sendo o risco

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relativo de cada área decomposto em dois componentes representando fatores espaciais e não-espaciais.

Para permitir comparações entre diferentes populações no espaço ou no tempo, é usual padronizar as contagens, levando em conta diferenças no tamanho, estrutura etária e sexo das populações. É comum se trabalhar com medidas de risco relativas ao nível médio da região. Neste artigo, optou-se por trabalhar com a razão de mortalidade padronizada (SMR), que corresponde à razão entre o total de eventos observado e o esperado na área i, se o risco de cada classe de idade-sexo é constante no espaço. Desse modo tem-se que:

i i E

y

SMR= , onde yi é o total de eventos observado na área i e Ei o total de eventos esperado, sendo obtido como:

, onde

∑

= j ij j i r N E ,

∑

= i ij i ij j N y

r onde

∑

é o total de eventos na região, na classe j; é a população na região, na classe j, e N

i ij y

∑

i ij N

ij é a população na área i, na classe j.

A modelagem do risco relativo foi feita com o uso de um modelo hierárquico bayesiano espacial. A estrutura estatística geral pode ser descrita considerando um vetor de valores observados Y=( Y1, Y2, ... Yn) e um vetor de valores esperados E=(E1, E2, ...En), onde n corresponde ao número de áreas. A modelagem é baseada na decomposição do risco relativo em uma média global e dois componentes, o primeiro representando o efeito aleatório não espacial e o segundo o efeito aleatório espacial da área i. Desse modo o logaritmo do risco relativo pode ser escrito como:

,

logΨ_i =α+θ_i +Φ_i onde θi representa o efeito aleatório não espacial, o efeito aleatório espacial e α o efeito médio global.

i Φ

A estimação do modelo é feita com a utilização de métodos Monte Carlo via cadeias de Markov (MCMC).

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RESULTADOS

A Figura 1 mostra as estimativas dos riscos relativos de morte para as causas selecionadas, obtidas com a aplicação da metodologia bayesiana, no eixo vertical e o risco relativo padrão, no eixo horizontal.

Observa-se que as estimativas bayesianas do risco relativo são mais concentradas, sendo o efeito desta contração mais intenso nos valores extremos dos riscos relativos. Os municípios com risco relativo igual a zero tiveram taxas trazidas para valores mais próximos da média global, enquanto municípios com taxas mais elevadas tiveram valores reduzidos.

Convém ressaltar que tais análises devem ser feitas com os devidos cuidados, em virtude do elevado percentual de óbitos mal definidos encontrado em grande parte dos municípios da região. É necessário se aprofundar a investigação sobre o impacto que tal fato pode acarretar nas estimativas dos riscos relativos.

Entretanto a subestimação dos óbitos se dá tanto em cada município, afetando o numerador do risco relativo, como na região como um todo, afetando o denominador.

A despeito de todas as dificuldades, espera-se que os mapas bayesianos permitam uma visualização mais suave do risco de morte, contribuindo para uma melhor estimação do risco relativo de morte pelas causas investigadas.

Os riscos relativos por doenças infecciosas e parasitárias apresentam um efeito de contração mais intenso no extremo inferior em virtude do maior número de municípios com riscos iguais a zero, cujos valores são elevados em direção à média global. Os riscos por neoplasmas e causas externas apresentam uma contração nos dois extremos, com os últimos apresentando uma menor variabilidade. O risco relativo por doenças do aparelho circulatório apresenta um efeito de contração menor que os das demais causas investigadas, indicando uma maior proximidade entre valores observados e estimados para esta causa de morte.

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Figura 1

DIAGRAMA DE DISPERSÃO DO RISCO RELATIVO DE MORTALIDADE (eixo horizontal) versus ESTIMATIVA BAYSIANA (eixo vertical)

Doenças Infecciosas e Parasitárias

0 50 100 150 200 250 300 350 400 - 100 200 300 400 Neoplasmas 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 100 200 300 400

Doenças do Aparelho circulatório

0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 100 200 300 400 Causas Externas 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 100 200 300 400

Doenças Infecciosas e Parasitárias

O exame dos mapas das taxas brutas padronizadas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (Figura 2) mostra que estes são de difícil interpretação, notando-se uma excessiva concentração de municípios no extremo inferior e poucos municípios com riscos elevados. Tais valores são incoerentes com o padrão esperado para a região que apresenta um baixo nível de desenvolvimento e condições de infra-estrutura que favorecem a ocorrência de doenças infecciosas e parasitárias.

Os mapas de estimativas bayesianas mostram uma distribuição mais coerente e interpretável, com a elevação dos riscos, principalmente na região Norte, onde tal fato seria esperado.

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Figura 2

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

Taxa Bruta de Mortalidade Padronizada Estimativa Bayesiana do Risco Relativo

Doenças do Aparelho Circulatório

Os mapas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (Figura 3) mostram inicialmente uma maior facilidade de interpretação ao se trabalhar com a estimativas bayesianas de risco relativo e o pouco poder interpretativo do mapa das taxas brutas de mortalidade padronizadas, onde a concentração de municípios no extremo superior foi muito elevada.

O efeito de contração das taxas por doenças do aparelho circulatório foi menor que as demais taxas. Apesar disso, os mapas bayesianos mostram um melhor poder interpretativo, exibindo um gradiente de valores mais baixos no Norte e mais elevados no Alto e Médio Jequitinhonha, padrão esperado para essas regiões.

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Figura 3

DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO

Neoplasmas

Os mapas com as taxas brutas de mortalidade padronizadas mostram um padrão de difícil interpretação com cerca de 3/5 dos municípios apresentando taxas no extremo inferior (menor que 2,5 por 10.000). As estimativas bayesianas dos riscos relativos exibem uma distribuição mais suave, permitindo uma melhor interpretação espacial do risco de morte por esta causa. Observa-se um gradiente de mortalidade mais elevada nas regiões do Médio e Alto Jequitinhonha e menores riscos na região na região Norte, resultados coerentes com o padrão esperado para esta região (Figura 4).

Figura 4 NEOPLASMAS

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Causas externas

O padrão espacial da mortalidade por causas externas mostra o efeito da contração nas taxas bayesianas. No caso das taxas de mortalidade padronizadas, observa-se que 26 municípios apresentaram valores no extremo inferior e apenas 1 apresentou valores no extremo superior. As estimativas bayesianas mostram uma distribuição mais concentrada nos valores intermediários, com 5 municípios nos extremos inferior e superior, exibindo um padrão espacial mais suave. Convém ressaltar que as causas externas são as que apresentam menores chances de serem sub-registradas (Figura 5).

Figura 5

CAUSAS EXTERNAS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma observação inicial destaca a urgente necessidade de se melhorar a qualidade do registro de óbitos na região do Vale do Jequitinhonha. Observou-se que esta qualidade apresenta diferenciais por sexo, idade e regionais.

No que se refere à mortalidade por causas, a informação desagregada por grupo etário revela importantes fatos, principalmente quanto ao processo de transição

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epidemiológica ainda é incipiente, uma vez que as principais causas de morte nesse grupo etário foram doenças infecciosas e parasitárias, afecções do período perinatal e doenças respiratórias, tradicionalmente ligadas a subdesenvolvimento e deficiências no acesso a serviços de saúde.

Na faixa de 1 a 5 anos as doenças infecciosas e parasitárias e doenças do aparelho respiratório convivem com elevados riscos por causas externas.

As causas externas representam o principal risco de morte no grupo de 5 a 14 anos, indicando nesse grupo etário um processo de transição epidemiológica mais evidente que entre os menores de 5 anos, sendo necessário investigar com mais detalhe esta mortalidade.

Na população adulta (15 a 60 anos) e idosa (acima de 60 anos) observa-se, de forma mais acentuada, a convivência de distintos padrões de mortalidade, característicos de regiões desenvolvidas de um lado e de regiões subdesenvolvidas do outro, uma vez que as causas de morte que mais se destacaram nesse grupo etário foram as doenças do aparelho circulatório, doenças do aparelho respiratório, neoplasmas e doenças infecciosas e parasitárias.

A abordagem espacial do problema da mortalidade por causas, mostrou a grande utilidade do método bayesiano que produziu mapas mais confiáveis e de mais fácil interpretação, consistindo-se em uma importante ferramenta de análise e que traz uma grande contribuição na melhor visualização espacial do problema, fornecendo assim importantes subsídios para o desenvolvimento de políticas e ações que visem melhorar as condições de saúde na região.

Muitas questões permanecem em aberto e agenda de pesquisa é vasta, mas espera-se que esse trabalho possa trazer indicações para o desenvolvimento de futuras investigações, principalmente em regiões onde a qualidade dos dados ainda é precária.

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