Abril 2016
Fernanda Lacerda – R3 Pneumologia e Alergia Pediátrica
HIJPII
n
Natural e residente em Belo Horizonte – MG
Fevereiro/2012 – 1ª consulta:
n
Primeira consulta em Fevereiro de 2012, quando
tinha 2 anos
n
QP: “alergia a proteína do leite de vaca”
Caso clínico - Apresentação
n
Manifestações cutâneas:
urticária aguda, exantema
e angioedema com minutos de latência. Início aos 9
meses de idade.
n
Manifestações gastrointestinais:
vômitos/náuseas
com minutos de latência. Início aos 9 meses de
idade.
n
Manifestações respiratórias:
coriza e prurido nasal
alergias medicamentosas. Uso de leite de soja desde os 9 meses de vida. Sem teste alérgico prévio ou história de dessensibilização. Uso irregular de nasonex para rinite alérgica (coriza, espirros e prurido nasal desde lactente). Vacinas em dia.
n HF: mãe asmática, pai com rinite alérgica. Avô materno com RA
n HS: mora em apartamento com mofo. Sem animais ou tabagistas.
n Exames realizados previamente:
11/ 2010 - IgE para LV: 12,2KU/L
IgE para caseína: 8,75 KU/L 10/ 2011 - IgE para LV: 16,9KU/L
IgE para caseína: 9,93 KU/L
Caso clínico - Apresentação
n
Diagnósticos:
Alergia a proteína do leite de vaca – anafilaxia
Rinite alérgica
Asma ??
n
Conduta:
Exclusão do leite de vaca da dieta
Kit de anafilaxia
Nasonex 1x dia – contínuo
Solicitada nova IgE para leite de vaca e
caseína, teste alérgico
n Paciente retorna em 15 dias com resultado de exames:
- 02/ 2012 : IgE para LV: 41,5 KU/L
IgE para caseína: 23,8 KU/L.
- Teste alérgico para alimentos/inalantes positivo para LV, barata e ácaro
n Indicada vacina oral para leite de vaca em 24/02/2012 e controle
ambiental
Junho/2012:
n Sem queixas em relação a alergia alimentar, com bom controle dos
sintomas. Apresentou 2 episódios de sibilância induzidos por vírus, melhorados com uso domiciliar de salbutamol.
Caso clínico - Apresentação
Dezembro /2012:
n
Sem queixas em relação a alergia alimentar, uso de
proteína intensamente aquecida de forma irregular.
Quadro de reação questionável após ingesta de pão
de queijo.
n
Oligossintomático em relação à alergia respiratória –
bom controle ambiental.
n Estável com relação ao quadro de APLV. Tolerando bem a dieta
extremamente aquecida
n Quadro compatível com anafilaxia em 01/03 durante festa de
aniversário após ingestão acidental de alimento com traço de leite - melhora sem uso de adrenalina (anti - histamínico).
n Ocasionalmente apresentava desconforto oral após ingesta de
alimentos com traços de leite – rejeição de tais alimentos (último episódio em Dez/2013)
n 20/11/13 – após ingerir castanha do pará, apresentou prurido ocular e
nasal, espirros incontroláveis, sibilância e angioedema em pálpebras – resolução lenta com anti – histamínicos.
Caso clínico - Apresentação
Janeiro/2014:
n Após ingesta de castanha do pará, ingeriu sem problemas castanha de
caju
n Raramente necessitou usar salbutamol nas crises de sibilância
induzida por IVAS
Diagnósticos:
Anafilaxia a leite de vaca e castanha do pará Rinite alérgica + asma
Conduta:
Exclusão do leite de vaca da dieta Manter dieta extensamente aquecida
Solicitada IgE para LV, caseína, Castanha do pará, castanha de caju, amendoim e nozes
Caso clínico - Apresentação
Fevereiro/2014:
IgE:
- LV: 1,41KU/L
- Caseína: 0,42 KU/L
- Castanha do pará: 18,6 KU/L
- Castanha de caju: negativa
- Nozes: 5,85 KU/L
- Amendoim: 1,21 KU/L
-
Provocação aberta para leite de vaca negativa – risco de
n Passou bem do ponto de vista da alergia alimentar. Relata prurido na
garganta toda vez que ingere amendoim
n Relata que em 04/14 apresentou vômitos, prurido ocular e na garganta
após ingerir picolé de goiaba – melhora espontânea
n 09/14 – prurido na garganta após ingerir batata palha - melhora
espontânea
n Em várias ocasiões, quando em contato com curral, evoluiu com
erupção cutânea generalizada, prurido nasal e ocular, espirros, lacrimejamento e angioedema palpebral. Quando em contato com cavalo, nada acontecia
n
Passou bem do ponto de vista da alergia alimentar.
n
Sem ingestão de amendoim, castanha do pará, noz
e avelã
n
Exames:
- IgE LV: 0,87 KU/L
- IgE caspa de boi:
23,10 KU/L
n Compostas por 150 – 250 aminoácidos, com estrutura secundária e
terciária comuns formadas por um barril beta constituído de 8 lâminas beta anti paralelas, que formam o sítio de ligação
n Ao sítio se ligam pequenas moléculas hidrofóbicas, contém uma ou
mais pontes de hidrogênio para estabilizar o barril
n Subdivididas em Kernel (3 SCR presentes) ou outlier (no máximo 2 SCR presentes)
conhecidas. SCR2 estão presentes em 60% delas
n Encontradas nos fluidos e secreções dos animais (pêlo, caspa, saliva e
urina) – propicia a dispersão em meio ambiente necessária para que a proteína se comporte como alérgeno
n Abrange quase todos os principais alérgenos respiratórios derivados
dos mamíferos
n Alguns alérgenos de insetos / artrópodes (barata, barbeiro e piolho de
Lipocalinas
n
Dosagem de IgE pelo método ELISA:
n
Alergia a cão: Can f 1 – 42% e Can f 2 -16%
n
Alergia a boi/vaca: Bos d 2 - 83%
n
Alergia a cavalo: Equ c 1 - 76%
com certo grau de identidade (40 -60%) com
lipocalinas exógenas – desencadeamento de
resposta imune Th2 contra as exógenas
n
Estimulam produção de IgE em larga escala em
indivíduos atópicos expostos
n
Possuem baixa capacidade de estimular resposta
imune celular – pouco reconhecidos pelas células T
e, quando o são, induzem resposta em pequena
Lipocalinas
n
Possibilidade de reação IgE mediada cruzada entre alérgenos de
mamíferos, através da ligação à epítopos comuns presentes nas
diferentes lipocalinas existentes
n
Alergia cruzada a vários animais diferentes, insetos ou leite de
vaca
- Mus m 1 e Equ c 1 (46%)
- Can f 1 e Can f 2 (23%)
- Can f 2 e Fel d 4 (< 22%)
- Can f 4 e Bos d 2
- Equ c 1 e Fel d 4 (70%) – porém sem reação cruzada
- Fel d 4 e Equ c 1
n Maior alergenicidade seria característica da substância associada a
proteína e não da proteína isoladamente
- Diesel, NADHP oxidada por pólen, adenosina derivada do pólen, lipídios (ativadores da imunidade inata), LPS (gram -)
n Alérgenos lipocaína como carreadores de substâncias imunomoduladoras
que favoreçam a alergia?
Alergenicidade
Atividade direta contra células imunes:
n Atividade enzimática:
- B lactoglobulina (Bos d 5) e a lipocalina lacrimal (homóloga humana de Can f 1) tem atividade endonuclear não específica devido a presença do ácido glutâmico na posição 128
- Bos d 2, Mus m 1, Rat n 1, Equ c 1 e Can f 1 também possuem o ácido glutâmico na mesma posição, sem atividade ainda comprovada
- Can f 1 (cachorro) – homologia sequencial com a proteína da glândula de Von Ebner, ambos atuam como inibidores de cisteína protease
n
União a receptores:
- geralmente se ligam a receptores de manose (células
apresentadoras de antígenos), megalinas (MP das células
epiteliais), Stra6 (vitamina A – célula epitelial), 24p3r (néfrons
distais) e LIMR (células imunes)
n
Bos d 2, Can f 1, Can f 2, Equ c 1 e Mus m 1 não se ligam às
Alergenicidade
Atividade direta contra células imunes:
n União a receptores:
- Bos d 5 ao se unir à LIMR, atua como mediador da captação do
alérgeno Equ c 1 pelo receptor, facilitando a sua atuação alergênica no indivíduo
- Alergia a pêlo, caspa, saliva e urina de cavalo secundários a APLV !!
n Não tem o poder de induzir ou modular a resposta Th2
n Fraca – monunucleares em sangue perférico de alérgicos previamente
sensibilizados a vaca, cão, cavalo e rato proliferaram pouco quando estimuladas pelo alérgeno
n Precursores de linfócitos T CD4+ de memória para alérgenos lipocalina
em menor quantidade que para os demais alérgenos
n Produção muito eficaz de IgE específica é estimulada por tais
alérgenos
n Estudos mostram que o reconhecimento pelas células T pode
modificar a intensidade e qualidade da resposta imune – grande desafio!
Conclusão
n A união dos anticorpos IgE a epítopos semelhantes de alérgenos
homólogos é realidade entre os alérgenos lipocalinas
n Conhecer e prever as possíveis reações cruzadas é, no atual
momento, um grande e importante desafio
n Possibilidade de prever possíveis alergias associadas, otimizar a
identificação, possibilitar novas terapias para tratamento e permitir o desenvolvimento de medidas de prevenção
n Reatividade cruzada das IgE à centro regulador da resposta imune a
