SIALOLITO EM PARÊNQUIMA DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR: RELATO DE CASO

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SIALOLITO EM PARÊNQUIMA DE GLÂNDULA

SUBMANDIBULAR: RELATO DE CASO

SIALOLITE IN PARENCHYMA OF SUBMANDIBULAR GLAND: CASE REPORT

Priscila Vital FIALHO1

Bruna Pedral Sampaio de Souza DANTAS1

Ana Carolina Fraga FERNANDES2

Diego Tosta SILVA1

Christiano Sampaio QUEIROZ3

RESUMO

Representando cerca de metade das patologias das glândulas salivares a sialolitíase é uma patologia não neoplásica, inflamatória, caracterizando-se por formação de cálculos no parênquima da glândula salivar ou nos ductos, obstruindo a passagem da saliva. É observada uma maior prevalência de acometimento nas glândulas submandibulares e em homens com idade acima de 40 anos. Considerada multifatorial, possui etiologia desconhecida. Apresenta-se assintomática em cálculos de tamanho reduzido, porém em grandes proporções surgem com sinais e sintomas. Radiograficamente é observado imagem radiopaca em região referente à glândula afetada. Esse trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de um sialolito associado a parênquima da glândula submandibular. Devido às proporções do sialolito associado à queixa da paciente o tratamento cirúrgico foi a melhor opção, alcançando sucesso no pós-operatório.

UNITERMOS: Cálculos das Glândulas Salivares; Glândulas Salivares; Glândula Submandibular.

INTRODUÇÃO

As glândulas salivares são formadas na sexta semana do período intrauterino, sendo originadas de brotos epiteliais. Das classificações são tidas como glândulas exócrinas, onde possuem um conjunto de lóbulos de tamanho reduzido, chamados de ácinos, que secretam para um conduto comum ou para a região dos ductos excretores.7 

Anatomicamente, as glândulas salivares são classificadas em maiores e menores. Dentre as glândulas salivares  maiores existem  três  pares de representantes, a  parótida,  submandibular  e sublingual que localizam-se fora da cavidade oral. Possuem um complexo sistema de ductos que através deles as secreções das glândulas salivares podem atingir a cavidade oral.5  

A segunda maior glândula salivar existente no corpo humano, segundo a literatura, é  a  glândula subm andibular. Possui um ducto cham ado de W harton,  o  mesmo  é extenso  e comunica-se diretamente com o interior da cavidade oral.1

A glândula submandibular possui um corpo arr edondado  bic onv ex o em   f or m at o  de ”U”, com  apr ox im adam ente m etade  do  tam anho da glândula parótida.

1. Residente de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia (UFBA). 2. Interna do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

3. Professor Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFBA.

Sua face superior localiza se medialmente ao longo do corpo da m andíbula, na f óv ea submandibular, e a face    inferior  sobre o  tendão intermediário do músculo digástrico, bem como uma parte superficial e uma parte profunda ao músculo miloioideo. O trígono submandibular é  quase todo ocupado  pelaglândula submandibular.1,7

Sua vascularização mantem relações com a veia facial, superficialmente à glândula, a artéria facial é localizada profunda à glândula e o nervo marginal da mandíbula que corre  superiormente  junto  ao  bordo inferior da mandíbula, superficialmente à veia facial.1,7

A sialolitíase é a segunda patologia mais comum nas glândulas saliv ares9, é não neoplásica e

caracteriza-se pela formação de cálculos salivares,  também  chamados  de sialolitos.10 Compreendem

cerca de mais de 50% das patologias das glândulas salivares maiores da cavidade oral, tornando-se a causa m ais c om um de i nf ecç ões agudas e crônicas. Das  glândulas  sali v ares  m aiores a representante de  maior  acom etim ento  é  a glândula sub-mandibular em cerca  de  80%  dos casos.1,2,6,9, 10,11,12, 13 

Há explicações para a glândula submandibular ser a mais acometida, e isso implica tanto a

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característica da saliva, essa mais rica em mucina e viscosa, favorecendo a ligação das partículas. Quanto a sua disposição anatômica, o ducto da glândula submandibular é ascendente, contra a gravidade, de trajeto longo, curvo e sinuoso, favorecendo assim a sua obstrução.6,9,10,13

Os sialolitos são estruturas  calcificadas, formados por componentes orgânicos e inorgânicos, que podem  ser redondos,  ov ais  ou  cilíndricos. Quando l ocali zados no ducto e quando intra-glandulares são aglomerados  irregulares  e multifacetados, com predominância de  coloração amarela e geralmente solitários, desenvolvem-se no parênquima das glândulas salivares maiores e/ou no interior  dos seus  ductos,  obstruindo  assim  a passagem da saliva. Os sialolitos crescem numa estimativa de  1  a  1,5  mm  por ano,  seu diâmetro varia de 0,1  a 3 mm.2,4,9,10,11,13

Considerada multifatorial, possui etiologia exata desconhecida. A maioria dos estudos revelam que a origem dos sialolitos dá-se pela estagnação de sal iv a, princ ipalm ente a ri ca em cálc io, por fatores morfo-anatômicos e/ou de composição da própria glândula. Outra hipótese de formação é a partir da  deposição  de  sais  de  cálcio  ao  redor  de um nicho inicial composto por mucinas salivares, bactérias e seus produtos de decomposição, corpos est ranhos, t raum a e c élulas epi teli ais descamadas.1,2,4,6,8,9,10,11,12 

Tem  um a  predi leção  pel o  gênero m asculi no, podendo  oc orrer   em   qualquer idade embora seja mais comum em jovens e adultos acima dos 40 anos. 1,2,6,9 É de rara ocorrência em

crianças devido ao fluxo salivar aumentado, além da concentração de cálcio e potássio ser menor.9,10,11,13

Cálculos de tamanho reduzido geralmente são assintomáticos com fluxo salivar normal, porém em grandes proporções surgem com sinai s e sintomas, principalmente no momento da mastigação, sendo bem sugestiv o no diagnósti co, observar-se aumento súbito da glândula, e dor que cessa   progressiv am ente  com   o   f l ux o salivar.1,2,4,6,8,9,10,12,13 Em quadros mais agressivos

nota-se tumefação persistente por um intervalo de tempo maior em decorrência de infecção, levando à c ólicas  sal iv ares  e  secreç ão  puru-lenta (sialodenite), edema em região peri-glândular, sensibilidade à palpação, principalmente onde o sialolit o se  encontra,   aum ento  de  v ol um e da carúncula lingual  com  hiperem iada e  dor.

1, 2, 4 Quadro  com  env olv im entos  sistêm i cos

apresentam febre, linfadenopatia, otodinia, trismo e xerostomia. 2,9,10,12 

Os métodos de diagnóstico incluem exame físico extra e intra-oral (inspeção e palpação), avaliar assimetria, aumento de volume, áreas nodulares, duras e de consistência firme, análise da qualidade e quantidade  de  secreção   saliv ar,   ex am es radiográficos conv encionais (oclusal e

pano-râmica), a sialografia,  a  tom ografia  computa-do r i z a da,   ul t r ass ono gr af i a,   c i n t i l o gr a f i a,   a endoscopia e ressonância  magnética.1,2,4,8,9,11,12,13 

Apresentam - se radi ograf ic am ente  com o massas radiopacas, sendo mais bem indicadas as radiografias oclusais,10, 13 principalmente, para

cál culos na porção term inal do ducto submandibular, nas  radiografias  panorâmicas  ou periapical os sialolitos podem aparecer com superposições, sendo confundidas com lesão intra-óssea, como  linfonodos  calcificados, angeolitos, flebólitos, tuberculose dos gânglios linfáticos com calcificações vasculares, toros mandibular, miosite ossificante, osteoma e ateromas de carótida. 2,6,9

Outros exames de imagens envolv em as ultrassonografias e a sialografia, porém quando os exames radiográficos/imagem apresentam-se sem calcificações visíveis não é descartado o diagnóstico de sialolitíase.  Nos  casos  de  não  radiopacidade, tendo em vista que os cálculos salivares apresentam dif erentes graus de m ineralização pode ser necessário o emprego da tomografias computado-rizadas e ressonância magnética.4,6,8,9,13 

O tratamento varia de conservador a cirúrgico de acordo com o grau de desenvolvimento do cálculo. O t ratam ento conserv ador para pequenos cálculos consiste, basicamente, na estimulação da glândula através de fisioterapia, ordenha da saliva e uso  de alim entos  áci dos  ou  sialogogos, manipulação e  cateterismo  do  ducto, para que o sialolito possa ser expelido, desobstruindo assim a passagem da salivava pelo ducto.1,2,4,6,8,9,10,11,12,13

Quando os sialolitos atingem grandes dimensões o tratamento cirúrgico torna-se o mais indicado.10,12

O acesso pode  ser  feito por intra-oral,  quando palpados bidigitalmente, ou extra-oral (acesso submandibular/Risdon), o que irá determinar é a localização do sialolito. Quando intraglandulares, normalmente faz-se necessário realizar a exérese da glândula.1,2,4,6,8,9,11,13 Sempre que o paciente

encontra-se com uma infecção associada primeiro deve encontra-se tratar a infecção, para depois remover o sialolito.9,11,13

A sialoendoscopia é um método novo utilizado para auxílio no tratamento, quando a remoção do sialolito é feita através da endoscopia, como para diagnóstico pois permite a visualização do lúmem dos ductos da glândula.9,11

As glândulas salivares localizam-se em sítios peculiares e altamente vascularizados, sendo de suma importância o  conhecimento anatômico de cada um a par a, m elhores e m ais segur as, interv enções cirúrgic as que env olv am suas prox im i dades.5 No pós-operatór io pode ser

observado complicações como, sinais de danos ao nervo marginal mandibular, hipoglosso e lingual, redução do fluxo salivar, cicatrizes, fibrose, formação de rânulas e fístula salivar.1,9

Com o intuito de diminuir os riscos e as complicações, uma atenção maior tem se voltado aos

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métodos de tratamento minimamente invasivos. Dentre essas opções encontra-se a sialoendoscopia, litotripsia extra e intra-oral, e a sialotomia com laser.8,9,12

Esse trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de um sialolito associado a parênquima da glândula submandibular, no qual o tratamento estipulado foi o cirúrgico com exérese do cálculo salivar e tentativa de preservação da glândula.

RELATO DE CASO

Paciente W.B.C. 62 anos, leucoderma, sexo feminino, evangélica, natural de Salvador – Bahia procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFBA para reabilitação.

Como queixa principal paciente referiu dor na região submandibular com evolução de 01 ano, agravada durante alimentação. Paciente refere uso crônico de medicamento para glaucoma, alérgica ao ácido acetilsalicílico e associação de fosfato de codeína com paracetamol (TYLEX®), nega cirurgias prévias, cardiopata - refere possuir bloqueio total de ramo direito. Em relação a história social negou uso de tabaco, álcool ou substancias ilícitas e aceitou, se necessário, transfusão sanguínea.

Ao exame físico observou-se oclusão sem padrão definido, boa abertura bucal, higiene oral regular, ausência de aumento de volume extraoral. À palpação bidigital notou-se aumento de volume móvel em assoalho bucal em r egião de glândula submandibular direita, endurecida e dolorosa, ausência de infecção associada, não visível e não superficial, mucosa com coloração normal, refere sensibilidade e mímicas faciais preservadas.

Figura 1- Imagem frontal com ausência de alterações.

Figura 2- Imagem intraoral com ausência de aumento de volume visível.

Ao exame de radiografia panorâmica nota-se imagem radiopaca, amorfa, densa em região de glândula submandibular direita. Em ultrassonografia obteve-se confirmação do diagnóstico de sialolito.

Figura 3- Radiografia panorâmica mostrando sialolito em região de glândula submandibular direita.

O tratamento estipulado foi o cirúrgico devido as dimensões do cálculo salivar.

Os exames pré-operatórios estavam dentro da normalidade. A cirurgia foi realizada no dia 23 de março de 2017 no Hospital Santo Antônio das Obras Sociais Irmã Dulce. Paciente posicionado em decúbito dorsal, intubação nasotraqueal sob anestesia geral, assepsia e antissepsia com digluconato de clorexidina 2%, aposição de campos operatórios, instalação de tampão orofaríngeo, infiltração e acesso em região intraoral posterior de mandíbula em assoalho bucal à direita com lidocaína 2% com epinefrina 1.200.000, divulsão por planos, exposição e exérese do sialolito, calcificação amarelada, medindo aproximadamente 1,0 x 1,0 x 5,0 cm localizado superficialmente em parênquima de glândula submandibular direita, irrigação copiosa com soro fisiológico 0,9%, sutura por planos com vicryl 3-0 e 4-0.

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Figura 4- Imagem transoperatória em momento de exérese do sialolito.

Figura 5- Imagem do sialolito.

Realizada então r em oç ão do tam pão orofaríngeo, remoção dos campos operatórios e extubação sem intercorrências. Peça enviada para estudo anatomopatológico.

Paciente em acompanhamento ambulatorial na Faculdade de Odontologia da UFBA. Em uma semana de pós-operatório paciente referiu ausência de queixas álgicas durante alimentação. Ao exame de imagem de 01 semana de pós-operatório nota-se im agem radiopaca em r egião de glândula submandibular direita, porém de menor dimensão. Paciente orientada quanto a importância da ingestão de líquidos.

Figura 6- Radiografia panorâmica pós-operatória de 01 semana.

DISCUSSÃO

A sialolitíase é uma patologia das glândulas salivares maiores, que se caracteriza pela formação do sialolito, compreendendo cerca de 50% das patologias não neoplásicas das glândulas salivares maiores da cavidade oral, e causa mais comum de infecções agudas e crônicas, sendo o sítio de maior prevalência a glândula submandibular. 1,2,8

Com predileção para o gênero masculino, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, porém mais comum em jovens e adultos acimas de 40 anos, como relatado no presente caso e contrariando a literatura, o paciente era do sexo feminino. Porém a faixa etária está de acordo com a maioria dos casos estudados.1,4

Com relação à queixa principal, a paciente apresentava dor na região submandibular. À palpação bidigital um aumento de volume móvel, endurecido e doloroso em assoalho bucal em região da glândula, ausência de infecção associada, não visível e não superficial, mucosa com coloração normal. Que corrobora com o que foi encontrado na revisão de literatura a respeito dos achados clínicos e sintomas. 1,2,4

Radiograficamente imagem radiopaca, amorfa, densa em região de glândula submandibular direita, e o exame de ultrassonografia foi realizado para conf irm ação do diagnóstico de sialol ito. As características radiográficas e os outros exames de imagem utilizados como métodos diagnósticos ratificam o que é descrito nos estudos revisados.1,2,4,8

O tratamento de escolha foi de remoção cirúrgica do cálculo salivar, devido a grandes proporções apresenta-se com grandes dimensões, através de um acesso intra-oral, concordando com as indicações, no entanto optou-se por não remover a glândula devido à posição superficial do cálculo em relação ao parênquima glandular.1,2,4,6,8,9,10,11,12,13

Os aspectos do sialolito relatado no caso como calcificação amarelada, ovoide de aglomerados irregulares, com dimensões de 1,0 x 1,0 x 5,0 cm, localizado em parênquima de glândula submandibular direita, corrobora com os achados da literatura revisada, tanto ao aspecto do cálculo, quanto a glândula mais acometida. 2,4,9,10

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No acompanhamento de uma semana de pós-operatório, a paciente não referia queixas álgicas, principalmente durante alimentação. Ao exame de imagem (radiografia panorâmica), de também uma semana do pós-operatório foi observado imagem radiopaca em região de glândula submandibular direita, porém de menor dimensão, cumprindo com o objetivo do tratamento.

CONCLUSÃO

Devido às proporções do sialolito, associado à queixa da paciente o tratamento cirúrgico foi a melhor opção. No pós-operatório paciente não referiu queixas álgicas, radiograficamente notou-se discreta im agem radiopaca em r egião de glândula submandibular direita, compatível com calcificação residual, podendo assim considerar sucesso no pós-operatório. Paciente ciente da necessidade de proservação do caso, visto que a manipulação do parênquima glandular pode evoluir para complicações tardias como rânula.

ABSTRACT

Representing about half of the pathologies of the salivary glands sialolithiasis is a non-neoplastic, inflammatory pathology, characterized by the formation of calculi in the parenchyma of the salivary gland or ducts, obstructing the passage of saliva. A higher prevalence of involvement in submandibular glands and in men over 40 years old is observed. Considered multifactorial, it has unknown etiology. It is asymptomatic in calculations of reduced size, but in great proportions they appear with signs and symptoms. Radiographically, a radiopaque image is observed in a region related to the affected gland. This paper aims to report a clinical case of a sialolite associated with the submandibular gland parenchyma. Due to the proportions of the sialolito associated to the complaint of the patient the surgical treatment was the best option, reaching postoperative success.

UNITERMS: Salivary Gland Calculi; Salivary Glands; Submandibular Gland.

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Bruna Pedral Sampaio de Souza Dantas

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