ATUAÇÃO DAS VIGILÂNCIAS SANITÁRIAS MUNICIPAIS NA TEMÁTICA RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA BACIA HIDROGRÁFICA DO RIO
IVINHEMA-MS
Fernando Antonio Bataghin¹, ²; Marcelino de Andrade Gonçalves¹;
Flávia Akemi Ikuta¹; Marcela Avelina Bataghin Costa3.
1 – Faculdade de Arquitetura e Urbanismo, Engenharias e Geografia – FAENG/UFMS. Caixa Postal 594 - Cidade Universitária - Campo Grande - MS – Brasil
2
– Autor para correspondência: fernando.bataghin@ufms.br
3 – Instituto Federal de Educação Ciência e Tenologia de São Paulo - IFSP campus São Carlos
RESUMO - A legislação na área dos Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) estabelecida em nível nacional padroniza as normas técnicas e permite a atuação dos órgãos fiscalizadores, no entanto, são visíveis na área de estudo as dificuldades enfrentadas pelas Vigilâncias Sanitárias (ViSas) na adequação dos serviços relativos aos RSS. É de responsabilidade das ViSas a avaliação, inspeção e fiscalização dos estabelecimentos geradores de RSS, e exigir o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde (PGRSS), esse último fato não ocorre em mais de 75% dos municípios da bacia hidrográfica. As ViSas municipais são responsáveis por fiscalizar todos os estabelecimentos geradores de RSS, exceto os que apresentam alta complexidade. Estas não apresentam uma equipe específica ou exclusiva para atuar na questão dos RSS e atuam com excesso de atribuições. A descentralização da ViSa, trouxe aspectos positivos para os estabelecimentos dos municípios, dado que Agentes Sanitários locais tendem a entender melhor as realidades e características peculiares de suas cidades, no entanto, a carência de profissionais de determinadas áreas nas ViSas Municipais, em certo ponto, compromete o funcionamento das mesmas, fazendo com que na maioria dos municípios da bacia hidrográfica os requisitos legais para os estabelecimentos geradores de RSS não sejam efetivamente cumpridos.
Palavras-chave: Fiscalização, Resíduos, Saúde, Poder Público.
ABSTRACT (Actions of the Municipal Sanitary Surveillance in the Health Service Waste in the watershed of Rio Ivinhema-MS)
The legislation in the area of Health Care Waste (HCW) established at national level, standardized technical rules and allow the actions of regulatory agencies, however, are
visible in the study area the difficulties faced by Health Surveillance Agency (HSA) the adequacy of services with HCW. It is the responsibility of HSA evaluation, inspection and supervision of HCW generators establishments, and require the Health Care Waste Management Plan (HCWCP), the latter fact does not occur in over 75% of municipalities in the watershed. Municipal HSA are responsible for overseeing all HCW generators establishments, except those with high complexity. Municipal HSA do not have a specific or dedicated team to work on the issue of HCW and work with excessive duties. Decentralization of HSA, brought positive aspects for establishments of municipalities, as local Health Agents tend to better understand the realities and peculiarities of their cities, however, the lack of professionals in certain areas in the Municipal HSA, at some point, compromises their operation, so that in most municipalities in the watershed the legal requirements for the HCW generators establishments are not effectively enforced.
Keywords: Oversight, Waste, Health, Government.
INTRODUÇÃO
Resíduos de serviços de saúde (RSS) podem ser definidos genericamente como todos aqueles produtos ou subprodutos oriundos de atividades exercidas nos serviços relacionados ao atendimento à saúde humana ou animal, sendo que a sua natureza e quantidade dependem do tipo de estabelecimento, dos procedimentos realizados, de fatores sazonais, e até da alimentação adotada (NAIME et al., 2004).
Os Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) são gerados por estabelecimento prestadores de assistência médica, odontológica, laboratorial, farmacêutica e instituições de ensino e pesquisa médica relacionada tanto à população humana quanta à veterinária. Os RSS, apesar de representarem uma pequena parcela em relação ao total de resíduos gerados em uma comunidade, são fontes potenciais de propagação de doenças e apresentam um risco adicional aos trabalhadores dos serviços de saúde e a comunidade em geral, quando gerenciados de forma inadequada (SILVA; HOPPE, 2005).
De acordo com as resoluções RDC/ANVISA nº 306/2004 e CONAMA nº 358/2005, os RSS são classificados nos grupos A (resíduos potencialmente infectantes), B (resíduos químicos), C (resíduos radioativos), D (resíduos comuns) e E (resíduos perfurocortantes). Os RSS representam uma fonte real/potencial de riscos principalmente pela falta de adoção de procedimentos técnicos adequados no manejo, que ocorre geralmente em uma das situações: para a saúde ocupacional de quem os manipula no ambiente interno ou externo do estabelecimento gerador; para os pacientes em tratamento, que apresentam suas defesas imunológicas comprometidas, repercutindo
em incremento da taxa de infecção hospitalar; e para o ambiente, amplificando a poluição biológica, física e química do solo, da água (subterrânea e superficial) e do ar (ANVISA, 2006; BRASIL, 2001).
O correto gerenciamento dos RSS inclui a execução de procedimentos adequados nos âmbitos interno e externo ao estabelecimento gerador, incluindo as etapas de segregação, acondicionamento, identificação, coleta interna, armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo, coleta e transporte externos, e disposição final (ANVISA, 2004). Essa forma de gerenciamento dos RSS repercute na minimização dos acidentes de trabalho, das infecções hospitalares e dos riscos associados aos resíduos perigosos, além de diminuir os custos do manejo, pois a segregação adequada dos RSS possibilita a reciclagem e repercute em menores massas de resíduos que necessitam de tratamento específico, ao evitar-se a contaminação de resíduos comuns por agentes potencialmente perigosos (ANVISA, 2006; BRASIL, 2002).
Diante da complexidade de se resolver a problemática dos resíduos sólidos e dada à necessidade de conhecimentos e experiências técnicas mais avançadas para o tratamento dos RSS e o investimento necessário para desenvolver uma gestão ambiental adequada, fez-se necessária à intervenção do Estado e da União. Nesse contexto, foi estabelecida em 1999 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANIVISA - LEI Nº 9.782, de 26 de Janeiro de 1999 (BRASIL, 1999). No que se refere aos RSS, a ANVISA em 2004 promulgou a Resolução RDC 306 – que Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde (BRASIL, 2004). E, também em nível nacional, o Conselho Nacional de Meio Ambiente promulgou em 2005 a Resolução Conama 358, que dispõe sobre o tratamento e disposição final dos resíduos de serviço de saúde, com vistas a preservar a saúde pública e a qualidade do meio ambiente (BRASIL, 2005), tendo como suporte legal a lei Federal 6.938/81.
No Estado do Mato Grosso do Sul a Vigilância Sanitária (ViSa) representa o papel de Estado no gerenciamento dos RSS. É de responsabilidade da Vigilância Sanitária a avaliação, inspeção e fiscalização dos estabelecimentos geradores de RSS, e especificamente por exigir o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde (PGRSS) e nesse devem estar estabelecidas as diretrizes de manejo dos RSS (BATAGHIN et al., 2016). O PGRSS é composto basicamente por vários
procedimentos operacionais exclusivos do estabelecimento de saúde e deve ser elaborado conforme a RDC ANVISA nº 306/2004 (BRASIL, 2004), a Resolução CONAMA nº 358/2005 (BRASIL, 2005) e normas do Ministério do Trabalho e Emprego (ex. NR-32). Deve ainda ser compatível com as normas locais relativas à coleta, ao transporte e à disposição final, estabelecidas pelos órgãos locais (municipais) responsáveis por essas etapas.
Nesse contexto, o objetivo dessa pesquisa é identificar o papel das Vigilâncias Sanitárias Municipais (ViSas), nos municípios integrantes da bacia hidrográfica do Rio Ivinhema no Estado de Mato Grosso do Sul, identificando as responsabilidades, as atribuições e formas de atuação junto aos estabelecimentos geradores de RSS dessas ViSas municipais em relação a temática resíduos de serviços de saúde dentro da área de estudo.
METODOLOGIA
A pesquisa foi desenvolvida na bacia hidrográfica do Rio Ivinhema, localizada entre as latitudes de 21° e 23°S e as longitudes de 53°30’ e 56°W, encontra-se integralmente dentro dos limites brasileiros na região Centro-Oeste, no Estado de Mato Grosso do Sul, fazendo fronteira com o Paraguai na sua porção sudoeste. Foi estabelecida dentro da Política Estadual de Recursos Hídricos, a Lei Estadual nº 2.406 de 2002 e orientada pelo Plano Estadual de Recursos Hídricos, abrangendo uma área de aproximadamente 46.688,75 Km2.
A Bacia Hidrográfica do Rio Ivinhema, possui 25 municípios inseridos ao longo de sua extensão. Destes, 15 encontram-se integralmente inseridos na bacia hidrográfica e 10 parcialmente (Figura 1). A população absoluta residente nestes 25 municípios encontra-se distribuída de forma não uniforme totalizando aproximadamente 675 mil pessoas (IBGE, 2010). A porção centro-sul da bacia hidrográfica apresenta a maior concentração populacional, especialmente por conta da cidade de Dourados que apresenta a maior população da unidade de gerenciamento, com quase 200 mil pessoas (Diagnóstico BHRI, 2014). A bacia hidrográfica apresenta a segunda maior concentração populacional do estado do Mato Grosso do Sul, ficando atrás somente da BHRM (bacia hidrográfica do Rio Miranda) que concentra cerca de 1,3 milhões de
pessoas (IBGE, 2010). Embora apenas 13 dos 25 municípios estejam totalmente inseridos na área a bacia, todos serão incluídos na pesquisa.
Figura 1: Localização e municípios da bacia hidrográfica do Rio Ivinhema - MS. Fonte: Adaptado de GONÇALVES (2008).
A presente pesquisa consiste em um estudo exploratório e descritivo da situação dos RSS nos municípios que compõem a bacia hidrográfica do Rio Ivinhema, através de revisão bibliográfica (CALDAS, 1986; SANTOS, 2012) e estudo de múltiplos casos (LAKATOS; MARCONI, 1996). Este último consistiu na aplicação de formulários (questionário semiestruturado) e visitas de campo junto aos servidores públicos, a saber, coordenadores ou agentes das vigilâncias sanitárias municipais, responsáveis pela questão dos RSS nos municípios da bacia hidrográfica.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em 2012 houve a descentralização da atuação da ViSa Estadual, que até então era a única responsável pelas as ações de vigilância sanitária na questão dos Resíduos de Serviços de Saúde no Estado de Mato Grosso do Sul. A partir daquele momento, e com a promulgação da Resolução Nº 105/2012/SES/MS (Regulamento Técnico para Municipalização das ações de Vigilância Sanitária no Estado), foram estabelecidos diferentes Níveis de Pactuação entre as esferas administrativas do poder público Estadual e Municipal, para atuação das Vigilâncias Sanitárias Municipais (BATAGHIN
et al. 2016). Dessa forma as Agências de Vigilâncias Sanitárias Municipais passaram a ser responsáveis por uma série adicional de estabelecimentos segundo o nível de pactuação estabelecido. Dentre as responsabilidades atribuídas as ViSas Municipais pela Resolução Nº 105/2012/SES/MS estão as ações relativas aos estabelecimentos geradores de RSS, segundo o nível de pactuação e o grupo de trabalho que a Agência da ViSa Municipal está inserida (MATO GROSSO DO SUL, 2012).
Nos municípios que compõem a bacia hidrográfica do Rio Ivinhema-MS, nenhuma das Agências de Vigilância Sanitária municipais apresentam um quadro de funcionários específicos para trabalhar com os estabelecimentos geradores de RSS, e apenas três municípios - Dourados, Nova Andradina e Ivinhema - apresentam funcionários formados na área de saúde e que acompanham as inspeções/fiscalizações nesses estabelecimentos geradores de RSS. Em alguns municípios (Figura 2) não existem nenhum funcionário de nível superior, contrariando o que estabelece a Resolução Nº 105/2012/SES/MS ou mesmo sua distribuição de formação não segue o que determina essa mesma resolução (MATO GROSSO DO SUL, 2012).
Nos 25 municípios estudados existem 108 servidores trabalhando nas ViSas Municipais da BH-Ivinhema. Considerando o Censo do IBGE de 2010, a população dessa bacia hidrográfica é de 675.553 habitante, significando um funcionário da ViSa para mais de 6.000 habitantes. Em alguns municípios a situação é ainda mais complexa, como é o caso de Ponta Porã, onde existe um funcionário da ViSa Municipal para cada 9.734 habitantes ou Dourados-MS onde a relação é de um funcionário para cada 13.000 habitantes.
Figura 2: Número total e distribuição segundo o nível de formação educacional dos funcionários das Vigilâncias Sanitárias nos municípios pertencentes a bacia hidrográfica do Rio Ivinhema-MS.
A Resolução Nº 105/2012/SES/MS, entre outras determinações, estabeleceu as equipe mínima das Vigilâncias Sanitárias Municipais conforme grupo de ações estratégicas pactuadas com o Estado, além de indicar a composição dessas equipes, ou
0 4 8 12 16 Anaurilândia Angélica Antônio João Batayporã Caarapó Deodápolis Douradina Dourados Fátima do Sul Glória de Dourados Itaporã Ivinhema Jatei Jutí Laguna Carapã Maracajú Navirai Nova Alvorada do Sul Nova Andradina Novo Horizonte do Sul Ponta Porã Rio Brilhante Sidrolândia Taquarussu Vicentina Superior - Arquiteto ou Engenheiro Civil Superior - Área da Saúde Superior - Geral Nível Médio Número total de funcionários
seja, as áreas de formação do quadro de funcionários segundo os níveis de pactuação estabelecidos. Entre os profissionais estão funcionários de: nível médio; nível superior geral; nível superior da área de saúde geral; nível superior da área de saúde - preferencialmente Enfermeiro, Farmacêutico e Veterinário ou Nutricionista; nível superior - Arquiteto ou Engenheiro Civil; ampliação da equipe com a evolução do nível de pactuação (MATO GROSSO DO SUL 2012).
A legislação vigente, bem como as normativas das Agências Reguladoras, estabelece uma serie de atribuições as Vigilâncias Sanitárias Municipais. A respeito dos RSS e das atribuições da ViSa Municipal junto aos estabelecimentos geradores de RSS, a realização de inspeção e emissão do Alvará Sanitário, bem como a fiscalização desses estabelecimentos esteve presente como resposta em todos os municípios da bacia hidrográfica do Rio Ivinhema-MS. Em adição, as ViSas Municipais atuam fazendo outras exigências dos estabelecimentos geradores de RSS: Em oito municípios as ViSas exigem também a contratação de uma empresa terceirizada para a coleta, tratamento e disposição final dos RSS. Seis ViSas exigem que os estabelecimentos geradores apresentem o PGRSS (Plano de Gerenciamentos dos Resíduos do Serviços de Saúde). Quatro ViSas Municipais fiscalizam o local de armazenamento dos RSS nos estabelecimentos geradores, devendo este estar de acordo com a legislação (BRASIL 2004; 2005). Três ViSas atuam na gestão dos RSS, em dois municípios é exigida a disposição final adequada dos RSS e em um município a ViSa exige os documentos de constituição empresarial dos estabelecimentos geradores.
No âmbito de responsabilidade pela inspeção, emissão de alvará e pela fiscalização, 20 ViSas Municipais realizam inspeção/fiscalização uma vez ao ano, em quatro municípios essas ocorrem duas vezes por ano e apenas em um município ocorrem três ou mais inspeções anuais junto aos estabelecimentos geradores de RSS. De forma geral a frequência de inspeções coincide com a liberação ou renovação do Alvará Sanitário, que tem duração de um ano na totalidade dos municípios. Essa obrigatoriedade de Inspeção e Emissão de Alvará Sanitário pelas ViSas dos municípios da bacia hidrográfica foi estabelecida pela Lei nº 1.293/1992 - Código Sanitário Estadual (MATO GROSSO DO SUL 1992).
A principal exigência da Resolução ANVISA RDC 306/2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde,
determina que todos os estabelecimentos geradores apresentem o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde - PGRSS, e este deve nortear as ações de fiscalição junto aos estabelecimentos geradores de RSS (BRASIL, 2004). Os dado indicam que nos município da bacia hidrográfica do Rio Ivinhema-MS, apenas seis ViSas Municipais exigem o PGRSS (Figura 3), nos outros 19 municípios não há exigência das ViSas para que os estabelecimentos geradores de RSS apresentem os PGRSS. Além disso, nos municípios onde o PGRSS é exigido, nem todos os estabelecimentos geradores de RSS possuem ou apresentam esses PGRSS junto as Agências de Vigilância Sanitária, e segundo os servidores isso não impede a emissão de Alvarás Sanitários.
Destaca-se também que em mais de 50% dos municípios (13 cidades) da bacia hidrográfica, nenhum estabelecimento gerador de RSS possui ou nunca apresentou PGRSS. Em oito municípios apenas alguns estabelecimentos geradores de RSS possuem o PGRSS e em apenas quatro municípios todos os estabelecimentos geradores de RSS efetivamente possuem os Planos de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde. Essa ausência de obrigatoriedade quanto aos PGRSS, pode estar sendo traduzida na ausência em buscar informações sobre o mesmo por parte dos estabelecimentos geradores de RSS, haja vista que em apenas dois municípios a existe procura por informações ou questionamentos sobre o PGRSS. Uma visão geral sobre a exigência, presença e busca de informações sobre PGRSS em cada município da bacia hidrográfica pode ser observada na Figura 3.
O grande número de atribuições, às quais são obrigatoriedade das Vigilâncias Sanitárias Municipais, somadas os número reduzido de servidores e a ausência de formações educacionais relacionadas as temática dos resíduos de serviços de saúde pode estar relacionada com adoção de procedimentos que não condizem com as exigências da legislação vigente na questão dos RSS e que se contrapõem naquilo que preconiza a Secretaria de Estado de Saúde do Mato Grosso dos Sul. No entanto, esses argumentos não pode justificar a falta de atuação do poder público de forma condizente com a legislação, entende-se que as necessidade e demandas apresentadas pelas ViSas Municipais devem ser atendidas pelas instâncias administrativas superiores, dando a essas Agências as condições necessárias para a boa execução do trabalho. Em adição, a não aplicação das ações previstas na legislação por parte das Agências de Fiscalização,
neste caso a atuação das ViSas Municipais em relação aos estabelecimentos geradores de RSS, repercute em grades preocupações para sociedade, dado o grande potencial de riscos à saúde e ao meio ambiente que esse tipos de resíduos apresentam (SILVA; HOPPE, 2005). 0 1 2 3 Anaurilândia Angélica Antônio João Batayporã Caarapó Deodápolis Douradina Dourados Fátima do Sul Glória de Dourados Itaporã Ivinhema Jatei Jutí Laguna Carapã Maracajú Navirai Nova Alvorada do Sul Nova Andradina Novo Horizonte do Sul Ponta Porã Rio Brilhante Sidrolândia Taquarussu Vicentina Exige o PGRSS Não Exige o PGRSS Todos tem PGRSS Alguns Estabelecimentos Geradores tem o PGRSS, mas não é obrigatorio Nenhum tem ou nunca apresentou PGRSS Há procura de Informações sobre o PGRSS Não há procura de Informações sobre o PGRSS
A
B
C
A B C
Figura 3: Exigência, presença e busca de informações sobre PGRSS junto as ViSas Municipais nos Municípios localizados na bacia hidrográfica do Rio Ivinhema-MS.
A não aplicação das ações previstas na legislação em relação ao Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde nos municípios estudados pode estar ocorrendo pela falta de informações pode parte dos estabelecimentos geradores de RSS sobre a necessidade e importância de se ter um PGRSS condizente e em execução. Nessa bacia hidrográfica, nenhuma das agências de ViSas municipais possui algum canal de atendimento ao público interessado a respeito do PGRSS. Uma ressalva se faz em relação ao município de Dourados-MS, onde os PGRSS são aprovados administrativamente pelo órgão ambiental municipal (IMAN) cabendo a este órgão essa forma de atendimento ao público interessado.
Nos municípios da bacia hidrográfica do Rio Ivinhema-MS, de um total de 25 municípios, apenas em dois, as Vigilâncias Sanitárias Municipais utilizam os PGRSS em suas atividades inspeção e fiscalização juntos a esses estabelecimentos geradores de RSS. Nos outros 23 municípios quando perguntado de que maneira a ViSa Municipal fiscaliza os estabelecimentos geradores de RSS em relação ao Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde, em 11 deles os servidores da ViSa declaram utilizar um roteiro disponibilizado pela Vigilância Sanitária Estadual, esse roteiro é especifico para cada tipo de estabelecimento gerador, possuindo itens específicos e diferentes para cada tipo de estabelecimento, no entanto é importante salientar que o roteiro estadual, para todos os estabelecimentos geradores de RSS, inclui a presença do PGRSS. Em 12 municípios os agentes da ViSa declaram seguir outros procedimentos de fiscalização, entre estes foram descrito a utilização do Código de Postura do Município, o Código Sanitário Estadual ou mesmo “a experiência em fiscalizar esse tipo de estabelecimento”. Destacada a obrigatoriedade dos estabelecimentos geradores de RSS em possuírem um PGRSS implementado, e a necessidade de atuação dos Órgãos de Fiscalização em relação a isso, foi questionado a existência de fiscalização do gerenciamento interno nos estabelecimentos geradores de RSS pelas ViSas Municipais, conforme preconiza a Resolução ANVISA RDC 306/2004 (BRASIL, 2004).
Do total de municípios da bacia hidrográfica apenas um, a saber, Dourados-MS realiza a fiscalização dos procedimentos internos adotados nos estabelecimentos
geradores de RSS. Em 10 municípios foi identificada a realização de uma inspeção/fiscalização parcial dos procedimentos de gerenciamento interno, sendo que não existe uma inspeção/fiscalização detalhada dos procedimentos de gerenciamento interno dos estabelecimentos geradores de RSS. Em um município a ViSa destacou que essa inspeção/fiscalização ocorre de forma documental e nunca realizou acompanhamento do gerenciamento dos RSS para verificar se os procedimentos estão realmente sendo cumpridos. Em relação a inspeção/fiscalização dos procedimentos internos nos estabelecimentos geradores RSS, o resultado que mais chamou a atenção é que em mais de 50% das cidades das bacia hidrográfica (13 municípios), não existe nenhum procedimentos de inspeção ou fiscalização quanto aos procedimentos internos. O gerenciamento interno dos RSS e a forma como este deve ocorrer nos estabelecimento geradores é defino pela Resolução ANVISA RDC 306/2004, que em seu Capítulo III define manejo dos RSS: “O manejo dos RSS é entendido como a ação de gerenciar os resíduos em seus aspectos intra e extra estabelecimento, desde a geração até a disposição final...” (BRASIL, 2004), além de apresentar, entre outros as formas de segregação, acondicionamento, identificação dos RSS.
CONCLUSÕES
A legislação na área dos RSS estabelecida em nível nacional, principalmente, pelas Resoluções RDC ANVISA n.º 306/2004 e CONAMA n.º 358/2005 padronizaram as normas técnicas referentes à classificação dos RSS e, sendo concordantes, harmonizaram a classificação dos RSS. A Política Nacional de Resíduos Sólidos junto ao código sanitário do Mato Grosso do Sul de 1992, contribui para a atuação do Estado na questão dos Resíduos de Serviços de Saúde. São de responsabilidade da Vigilância Sanitária a avaliação, inspeção e fiscalização dos estabelecimentos geradores de RSS, e especificamente por exigir o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde (PGRSS), onde devem estar estabelecidas as diretrizes de manejo dos RSS. Esta última atribuição não ocorre na maior parte dos municípios da bacia hidrográfica.
A descentralização da ViSa dada pela Resolução Nº 105/2012/SES/MS, trouxe aspectos positivos para os estabelecimentos dos municípios, dado que Agentes Sanitários locais tendem a entender melhor as realidades e características peculiares de suas cidades (MATO GROSSO DO SUL, 2012). No entanto, alguns aspectos
tornaram-se mais difíceis, criando por vezes um isolamento na troca de informações ou mesmo na evolução do conhecimento. O excesso de atribuições designadas aos agentes das ViSas somada ao reduzido número de servidores e limitações de formação desses servidores e infraestrutura são fatores que compromete o bom funcionamento desse órgão público na área dos RSS. Em adição, a normatização e fiscalização imposta pelo poder público, especialmente na área da saúde, se constituem num ponto fundamental para o bom funcionamento desses estabelecimentos, dessa forma poder público possui uma gama de funções, que visa garantir a saúde, o direito à cidadania e o bem comum de toda a sociedade.
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