TÍTULO: EFEITOS DA FOTOTERAPIA SOBRE A DOR EM INDIVÍDUOS COM DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO, PLACEBO-CONTROLADO E CEGO. TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: FISIOTERAPIA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): MARISLANE ALVES GOMES AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): DANIELA APARECIDA BIASOTTO-GONZALEZ ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): ANA PAULA AMARAL, CAROLINA MARCIELA HERPICH, FABIANO POLITTI, IGOR PHILLIP GLORIA
Resumo
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da fototerapia com a combinação de laser superpulsado (905 nm), e diodos emissores de luz com vermelho (640 nm) e infravermelhos (875 nm), imediatamente, 24h e 48h após a aplicação, e identificar a dose que mais influência sobre a dor, em indivíduos com Disfunção temporomandibular muscular. Ensaio clínico aleatorizado, placebo-controlado e duplo-cego, participaram sessenta indivíduos diagnosticados pelo Critério de Diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares sendo alocados em 4 grupos de doses distintas (0; 2,62; 5,24; 7,86 J/ponto) de forma randomizada e estratificada. Foram realizadas avaliações utilizando escala visual analógica. O protocolo com aplicação da fototerapia foi executado em uma única sessão, mas as avaliações realizadas em quatro momentos distintos, pré, imediatamente após, 24h e 48h após a fototerapia. Os resultados com relação à intensidade da dor demostraram diferença significativa (p≤0,05) quando comparados aos períodos pré fototerapia com os demais em todos com exceção do grupo placebo. Concluísse que a fototerapia combinada foi eficaz para diminuir a intensidade da dor principalmente nas doses 2,62 J, 5,24 J.
Descritores: Transtornos da Articulação Temporomandibular, Eletromiografia,
Modalidades de fisioterapia, Síndrome da disfunção Temporomandibular, Lasers, Fototerapia.
Introdução
Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP)1, o termo Dor e Síndrome da disfunção temporomandibular (DTM) é caracterizado para um subgrupo das dores oral-faciais, cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto nas articulações temporomandibulares, nos ouvidos, nos músculos mastigatórios e na cervical, de um ou ambos os lados, estalidos, crepitação, amplitude mandibular limitada ou com desvios e dificuldades de mastigação. Sendo a dor uma das manifestações clínicas mais comuns e limitantes2-5. Como principais causas da DTM destacam-se traumas que envolvem os tecidos locais, microtrauma crônico repetitivo, uso não habitual da mandíbula e aumento do nível de estresse emociona6. Em termos de prevalência, estima-se que cerca de 20% da população mundial apresente DTM, mas apenas 10 a 20% destes sujeitos buscam algum tipo de tratamento7, 8.
Fototerapia, como a terapia com Low Level Laser (LLLT), é um dos recursos usados por dentistas e fisioterapeutas para tratar DTM por suas características ou seja, baixa intensidade de energia e comprimento de ondas capazes de penetrar nos tecidos, podendo influenciar a síntese, a liberação e o metabolismo de inúmeras substâncias sinalizadoras envolvidas na analgesia9,10. Sua ação, tem sido descrita por meio do aumento dos níveis de beta-endorfinas, diminuição de bradicinina e liberação de histamina, aumento do fluxo linfático, diminuição do edema e substâncias álgicas, aumento do fornecimento do sangue, redução do tempo de inflamação e promoção do relaxamento muscular 11, 12.
Outro recurso terapêutico e utilizado com a mesma finalidade do LLLT é a terapia por LED (diodo emissor de luz) que, embora tenha demonstrado resultados semelhantes aos observados com a LLLT, apresenta vantagens quanto ao custo e durabilidade do aparelho13, 14. Contudo, após revisão de literatura não foi encontrado nenhum estudo utilizando a fototerapia com a junção de diferentes fontes de luzes (LLLT e LEDs) em um mesmo aparelho nos músculos mastigatórios em indivíduos com DTM, no entanto o conhecimento sobre seus efeitos clínicos podem contribuir para uma melhor indicação desse recurso terapêutico no tratamento desses pacientes, tornando-se assim necessária a investigação principalmente sobre efeitos e a escolha de melhores parâmetros, primeiramente
analisando efeitos imediatos para posteriormente avaliar efeitos de doses cumulativas.
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da fototerapia com a combinação de laser superpulsado (905 nm) e diodos emissores de luz com vermelho (640 nm) e infravermelhos (875 nm) e comparar 4 doses de aplicação sobre a dor, atividade muscular dos músculos temporais e masseteres bilaterais, e mobilidade articular em indivíduos com DTM muscular, assim como 24h e 48h após uma única aplicação de fototerapia bem como estabelecer a melhor dose para a dor.
Diante do exposto, a hipótese do presente estudo foi: A fototerapia com a combinação de diferentes fontes de luz diminui a dor, influência na atividade dos músculos mastigatórios bilaterais e aumenta a amplitude de movimento mandibular em indivíduos com DTM muscular, imediatamente, 24h e 48h após a aplicação e identificar a melhor dose.
Métodos
Esse ensaio clínico randomizado placebo-controlado, duplo cego, foi aprovado pelo Comitê de Ética Local (CAAE: 18032013.4.0000.5511) e registrado na ClinicalTrials.gov (NCT02018770). O estudo teve inicio após os participantes terem preenchido o Termo de Consentimento Formal e Esclarecido de participação.
Sessenta voluntárias com diagnóstico de DTM muscular foram previamente selecionadas de acordo com os Critérios Diagnósticos de Pesquisa em Disfunção Temporomandibular (RDC / DTM). Foram selecionados indivíduos que apresentaram dor nos masseteres de grau moderado a severa segundo o RDC/TMD e com índice de massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m2. Foram excluídas mulheres que possuírem falhas dentárias, prótese total ou parcial, doenças sistêmicas, neuromusculares, histórico de trauma na face e ou ATM, histórico de luxação da ATM, estarem em tratamento ortodôntico e ou medicamentoso que afete o sistema musculoesquelético (analgésicos anti-inflamatórios e ou relaxantes musculares).
Procedimentos
O presente estudo seguiu as recomendações das Normas Consolidadas Relato de Experiências (CONSORT) para permitir uma maior transparência e melhor qualidade dos resultados.
Sendo os 60 indivíduos destinados a 4 diferentes grupos (totalizando 15 por grupo) através de um processo de randomização utilizando envelopes opacos contendo cartões estipulando um dos três seguintes grupos: A (2,62 J/ponto), B (5,24 J/ponto), C (7,86 J/ponto), e D (0 J/ponto). O estudo foi dividido em quatro fases de avaliação e uma fase de tratamento:
Avaliação inicial (1): Aplicação da EVA para análise da a dor.
Fase de tratamento: A fototerapia foi realizada nos músculos masseter e temporal bilaterais de acordo com a dose estipulada na aleatorização.
Avaliações sequenciais (2,3,4): imediatamente, 24 horas e 48 horas após o fim da fase de tratamento, seguindo a mesma sequência de avaliação utilizada inicialmente.
Fluxograma (File 1)
Escala visual analógica (EVA)
A EVA é um instrumento que possibilita mensuração da intensidade da dor, e consiste em uma linha reta de 10 cm de comprimento, cujas extremidades possuem uma descrição verbal (sem dor e pior dor já sentida, respectivamente), na qual as voluntárias serão orientadas a realizar um traço perpendicular entre os dois extremos que representa o nível da dor por ela apresentado naquele momento15.
Fototerapia
Para a aplicação da fototerapia foi utilizado um cluster portátil de 9 diodos da PainAway® fabricado pela Multi Radiance Medical® (Solon, OH-EUA), sendo 1 diodo de 905, 4 diodos de 875 nm e 4 diodos de 670 nm. Para proporcionar o “cegamento” do estudo o houve dois equipamentos de fototerapia fornecidas pelo fabricante, sendo um ativo e a outro placebo, (que não emitia energia), mas ambas possuirão dispositivo sonoro idênticos.
Os pesquisadores que realizaram as aplicações e os avaliadores desconheceram qual a dose efetiva e/ou dose placebo, os pacientes também não tiveram acesso à informação a qual grupo pertenceram. Na Tabela 1 podemos observar os parâmetros utilizados.
Estatística
Tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado considerando α= 0,05 e 1-β = 0,9, a partir dos dados da escala analógica visual (EVA) apresentados no estudo de Pereira et al. (2014)17. O número estimado para cada grupo foi de 15 indivíduos. O calculo foi realizado por meio do software G*Power de acordo com Faul et al., 200718.
Análise dos dados
A distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. A análise de variância (ANOVA) mista para medidas repetidas foi utilizada para verificar a influência do tratamento sobre a intensidade e limiar de dor, atividade muscular e abertura bucal, com teste post hoc de Bonferroni.
Para a atividade EMG foram considerados como fatores: grupo (Grupo A x Grupo B x Grupo C x Grupo D), tratamento (pré tratamento x pós tratamento imediato x pós 24 horas do tratamento x pós 48 horas do tratamento) e músculos (temporal direito x temporal esquerdo x masseter direito x masseter esquerdo). Na algometria assim como na abertura bucal foram considerados os fatores grupo (Grupo A x Grupo B x Grupo C x Grupo D) e tratamento (pré tratamento x pós tratamento imediato x pós 24 do tratamento x pós 48 horas do tratamento).
Os dados observados pela EVA coletados pré, pós imediato, pós 24 horas e pós 48 horas do tratamento foi verificado pela ANOVA de Friedman, com teste post hoc de Dunns. As comparações entre os grupos para cada momento do tratamento, foi realizada por meio da ANOVA de Kruskal-Wallis.
O teste de Friedman é usado para verificar o efeito do tratamento, obtido pela diferença entre os dados referentes à EVA, coletados pré tratamento com os verificados, pós tratamento imediato (1), pós 24 horas (2) e pós 48 horas (3) do tratamento (teste post hoc de Dunns). Kruskal-Wallis test foi utilizado para comparar
a diferença entre os grupos através da comparação do valor médio obtido entre o
1, 2 e 3 (post hoc de Dunns).
O nível de significância aceito para as interações foi de 0,05. Todos os dados foram analisados usando SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).
Resultados
Estudo da população
Um total de 98 mulheres foram selecionados para a elegibilidade e 60 preencheram os critérios de elegibilidade e foram escolhidos aleatoriamente entre fevereiro de 2014 a novembro de 2014. Todos as mulheres randomizadas completaram o ensaio. As características iniciais, demográficas e clínicas foram semelhantes em ambos os grupos, a média de idade no grupo A foi de 23,1; grupo B foi de 25,2; grupo C foi de 23,2 e grupo D foi de 24,5, sendo a média do IMC calculada entre todos as mulheres de 22, 3 Kg/m².
Intensidade de Dor
Na análise do desfecho primário obtido pela EVA, foi possível observar diferença significativa para todos os grupos (P< 0,05). No entanto, para as comparações múltiplas, os grupos A, B e C, apresentaram diminuição significativa da dor, nas condições pós tratamento (pós, pós imediato, pós 24 horas e pós 48 horas) em relação ao pré tratamento. Já o grupo D, somente o valor observado pós 24 horas apresentou diferença estatística significativa em relação ao pré tratamento (Tabela 2).
Tabela 2. Mediana interquartil (25-75%) da EVA observados durante o pré, pós
imediato, pós 24 horas e pós 48 horas da aplicação da Fototerapia.
Pré Pós Pós 24 Pós 48 Valor de P Grupo A 3,4 (3,1-4,5) 1,0 (0,4-2,0)* 0,8 (0,1-2,5)* 0,8 (0,3-2,6)* < 0,0001** Grupo B 3,2 (3,0-6,6) 1,3 (0,4-2,5)* 1,3 (0,3 -2,5)* 1,0 (0,5-1,3)* < 0,0001** Grupo C 3,5 (3,0-6,6) 1,5 (0,6-2,9)* 0,8 (0,3-2,4)* 1,0 (0,4-2,5)* < 0,0001** Grupo D 3,5 (3,0-4,0) 3,0 (0,5-3,5) 2,0 (1,3-3,0)* 2,5 (1,8-3,5) 0,001** P valor 0,75 O,33 0,34 0,06
**Diferença significativa entre os dias de tratamento (ANOVA de Friedman: p<0,05); *Diferença significativa em comparação com o pré tratamento (Teste post hoc de Dunns). ANOVA de Kruskal-Wallis.
Na análise da intensidade da dor pelo % a Tabela 3 mostra que houve diferença significativa em relação ao grupo GD (Test post hoc de Dunn) para o grupo A e grupo B, demonstrando que essas doses surtiram mais efeito para a intensidade da dor.
Tabela 3. Mediana e interquartil (25 e 75%) diferença entre os dados coletados pré
tratamento com os verificados, pós tratamento imediato (1), pós 24 horas (2) e pós 48 horas (3) tratamento e do delta médio ( médio) observado entre os três momentos (1, 2 e 3). P Value* médio GA 68,18 (46,37-85,94) 72,02 (41,1-97,79) 78,41 (48,15-91,72) 0,84 (49,63-86,87) GB 73,33 (47,56-90,00) 72,08 (53,18-92,50) 77,22 (69,69-84,17) 0,67 (60,42-81,11) GC 64,14 (30,84-84,64) 72,67 (45,39-93,57) 73,33 (50,00-89,29) 0,55 59,65 (46,67-77,78) GD 15,48 (1,00-75,56) 45,56 (13,49-73,10) 30,39 (-1,66-59,76) 0,04 30,56 (1,667-61,48) P Value** 0,006
* Friedman test, ** Kruskall-Wallis test
Diferença significativa em relação ao grupo GD (Test post hoc de Dunn)
Discussão
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da fototerapia e comparar 4 doses de aplicação sobre a dor, atividade muscular dos músculos temporais e masseteres bilaterais, e mobilidade articular em indivíduos com DTM muscular, assim como 24h e 48h após uma única aplicação de fototerapia. Assim sendo, a hipótese do presente estudo foi construída no efeito da fototerapia com a combinação de diferentes fontes de luz na diminuição da dor, na influência na atividade dos músculos mastigatórios bilaterais e no aumento da amplitude de movimento mandibular em indivíduos com DTM muscular, imediatamente, 24h e 48h após a aplicação e identificar a melhor dose para a dor.
Neste contexto, os grupos A, B e C apresentaram resultados estatisticamente significantes (p<0,05) no desfecho primário, ou seja, redução na intensidade da dor (avaliada pela EVA), e grupo D (placebo) apresentou diferença estatística somente 24h após a aplicação de fototerapia. Dessa maneira, para diferir as doses A, B C e D que apresentaram redução significativa (p<0,05) para a intensidade da dor foi calculado o Δ (%) (tabela 3) no qual demonstrou diferença entre grupos na análise da porcentagem, e o Grupo B (5,24J/ponto) apresentou melhores resultados quando comparado aos demais (A, C e D), tornam-se essa dose recomendada na utilização clinica, quando o objetivo for a redução dos níveis de dor.
Embora existam na literatura cientifica diversos estudos abordando diversificadas modalidades de tratamentos para DTM 19-22, inclusive com fototerapia23, 24, ainda existe na prática clínica lacunas quanto à utilização da somação de diferentes fontes de luzes (LLLT e LED) e utilização de doses mais eficazes com respaldo em estudos cientifico.
Os resultados do presente estudo colaboram com os efeitos de mais uma modalidade usada no tratamento conservador para indivíduos com DTM, além de instruir os fisioterapeutas no processo de tomada de decisão clínica quanto seus pacientes.
Porém temos a necessidade de dar continuidade e aprofundamento a diferentes estudos relacionados ao tratamento da disfunção temporomandibular 19-22, uma vez que a dor se destaca como o principal sintoma da DTM, sendo que o acometimento muscular e ou articular são mais prevalentes na população25 com reduções significativas na qualidade de vida e atividades diárias tais como comer, falar, bocejar e sorrir26.
Atualmente, poucos estudos avaliaram os efeitos do uso simultâneo de múltiplos comprimentos de onda entregues por ambos lasers e LEDs27. Friedman et al. 200928 descobriram que a combinação múltipla de comprimentos de onda melhorou transferência de elétrons, aumentando ATP e neutralizando o ROS (Reactive oxygen species) que acelerou a substituição de células danificadas. Fato este também pode ter ocorrido no presente estudo, uma vez que houve a redução de dor, quando comparados os momentos pré e pós tratamento, com as doses de 2,62 J, 5,24 J e 7,86 J.
Em uma revisão sistemática29, autores mostraram que para a dor aguda, há "fortes” indícios de 19 dos 22 estudos de laboratório que a terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) pode modular a dor inflamatória reduzindo o influxo celular de neutrófilos, estresse oxidativo e formação de edema e hemorragia de um modo dependente da dose (dose mediana 7,5 J/cm2, faixa de 0,3-19 J/cm2), por outro lado de Almeida et al. (2013; 2014)30, 31 observaram que uma única dose pode ter diferentes efeitos sobre o tecido quando a tarifa de entrega de energia é variada.
No presente estudo, adotou-se uma pequena variação na taxa de fornecimento de energia ou janela terapêutica definida a partir de estudos com aplicação de LLLT e LED apresentada no estudo de Bjordal et al.200929 e juntamente com a uma revisão sistemática com artigos de 2008 a 2014 determinou-se as dodeterminou-ses usadas de 2,62 J, 5,24 J e 7,86 J por ponto, determinou-sendo que todas apresentaram diminuição na intensidade de dor, no entanto a dose de 2, 62 J/ponto e 5,24 J/ponto mostrou estatisticamente melhor efeito clinico quando analisado o Δ (%).
Efeitos analgésicos relatados depois de apenas um tratamento tem sido observado na literatura com aplicação de LLLT32. Apesar do presente estudo ter utilizado como população indivíduos com DTM, é importante destacar que na literatura33 a combinação de lasers e LEDs tem sido utilizada para investigar os efeitos na dor inespecífica de joelho, bem como a qualidade de vida. Os autores, deste estudo identificaram que a fototerapia diminuiu a dor de maneira significativa bem como a qualidade de vida quando comparado com placebo. Uma das possíveis explicações para a diminuição da dor é a diminuição de citocinas inflamatórias bem como o aumento da microcirculação ao redor da área irradiada34-35, ou seja, o aumento local do fluxo sanguíneo é capaz de reduzir o acúmulo de lactato no sangue e aumento da oferta de oxigênio para os tecidos musculares, reduzindo assim a fadiga muscular, fato este identificado no estudo de Miranda et al. (2014)36 que estudaram a dispneia em DPOC.
O presente estudo é um passo para novas investigações com fototerapia, podendo servir como base para outros parâmetros a serem testados, bem como em tratamentos a longo prazo. No entanto deve ser reconhecido algumas limitações; como amostra de conveniência, sendo na maioria estudantes universitários que não representam toda a população de indivíduos de DTM ocorrido pela grande demanda
de procura dos mesmos, outro ponto que deve ser mencionado é a não inserção de um grupo não tratado para servir de linha de base no acompanhamento dos participantes da pesquisa e um grupo com a dose total descrita no aparelho.
Assim sendo, a busca por tratamentos eficazes na redução da dor, aumento da amplitude mandibular, bem como nas condições clínicas dos pacientes com DTM, é infinita. Cada vez mais há uma inquietude em saber o que é melhor como tratamento, e sendo a DTM multifatorial, as pesquisas com tratamentos isolados vem contribuir e muito, com a pratica clínica na somatória de recursos e técnicas que apresentem evidencias bem embasadas na literatura.
Conclusão
A combinação de laser superpulsado (905 nm) e diodos emissores de luz com vermelho (640 nm) e infravermelhos (875 nm) foi eficaz para diminuir a intensidade da dor nas doses 2,62 J, 5,24 J, mas há necessidade de mais estudos que comparam essa dose com outras doses que possam expressar melhores resultados para indivíduos com DTM.
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TABELA 1- Parâmetros da fototerapia
Pain Away
Número de Lasers
1 Super. Pulsado Infravermelho
Comprimento de onda do laser (nm) 905
Frequência (Hz) 1000
Saída óptica média (mW) 0,9
Potência de Pico (W) 8,5
Dose (J) total por grupo (20s, 40s,60s) 0,018; 0,036; 0,054
Tamanho do Ponto de Laser (cm2) 0.4
Número de LEDs 4 Vermelhos
Comprimento de onda de LED (nm) 640 (±10nm)
Frequência (Hz) 2
Saída óptica média (mW) 15
Dose (J)de cada emissor por grupo
(20s, 40s,60s) 0,3; 0,6; 0,9
Dose (J)total por grupo (20s, 40s,60s) 1,2; 2,4; 3,6
Tamanho do Ponto de Laser (cm2) 0,9
Número de LEDs 4 Infravermelhos
Comprimento de onda de LED (nm) 875 (±10nm)
Frequência (Hz) 16
Saída óptica média (mW) 17.5
Dose (J)de cada emissor por grupo
(20s, 40s,60s) 0,35; 0,70; 1,05
Dose (J) total por grupo (20s, 40s,60s) 1,4; 2,8; 4,2
Tamanho do Ponto de Laser (cm2) 0,9
Campo Magnético (mT) 35
Tempo de Tratamento (s) 20, 40 ou 60
Abertura de dispositivo (cm²) 4
Total de Energia Entregue (J) por ponto 2,62; 5,24 ou 7,86
Total de Energia Entregue (J) por individuo
26,20; 52,40 ou 78,60
