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Complicações de varicela em crianças internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão.

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Academic year: 2021

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(1)DANIEL DELAGNELO BABY. COMPLICAÇÕES DE VARICELA EM CRIANÇAS INTERNADAS NO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO. Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007.

(2) DANIEL DELAGNELO BABY. COMPLICAÇÕES DE VARICELA EM CRIANÇAS INTERNADAS NO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO. Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.. Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima Professor Orientador: Prof. Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007.

(3) iii. AGRADECIMENTOS A Deus, por me ter confiado a responsabilidade do trabalho e me ter provido dos meios necessários para concluí-lo. Aos meus pais, Sérgio e Inácia, pelos exemplos valorosos diariamente fornecidos e pelo incessante esforço para prover meu bem-estar. A meus irmãos, Renata e Júlio, pela convivência harmoniosa que anima meu dia-adia. A meu tio e padrinho Pedro, pela disponibilidade apresentada quando necessitei de suas orientações. Ao Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho, meu orientador nesta pesquisa, pela prontidão, compreensão e conhecimento apresentados ao nortear a condução deste trabalho, que marca o início de minha vida científica. A Marcelle, minha dupla de internato, pela cumplicidade e alegria diariamente encontrada em nossa convivência. A Maria Isabel e Eduardo, colegas e amigos de graduação, pelo incentivo a mim destinado no momento de elaboração deste estudo. Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística do Hospital Infantil Joana de Gusmão pela prontidão no fornecimento dos prontuários. Aos meus amigos e colegas de turma, pela amizade e pelos bons momento vividos em conjunto por todo o período de graduação. A todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho..

(4) iv. RESUMO. Introdução: Apesar de há muito considerada uma doença benigna da infância, a varicela pode ocasionar graves complicações, seqüelas e óbitos. Objetivos: Descrever as complicações de varicela em crianças hospitalizadas e comparar os resultados com dados da literatura. Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo, observacional, descritivo, transversal de pacientes com menos de 15 anos de idade internados no Hospital Infantil Joana de Gusmão, em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, com diagnóstico clínico de varicela, entre primeiro de outubro de 2001 e 30 de setembro de 2006. Resultados: Das 178 crianças incluídas no estudo, 145 (81,5%) eram previamente hígidas e 33 (18,5%) tinham alguma doença de base. As complicações da varicela motivaram a hospitalização de 138 destes pacientes (77,5%) enquanto que 40 (22,5%) foram hospitalizados para o uso de antiviral ou observação. A média de idade dos internados foi de 3,5 anos. Os pacientes provenientes da cidade de Florianópolis, área com cobertura vacinal para varicela em crianças entre um e dois anos de idade, tiveram uma média de idade superior (p= 0,036). A média de permanência hospitalar foi de 7,3 dias com variação de 1 a 192 dias. Infecções bacterianas secundárias cutâneas ou de tecidos frouxos constituíram-se nas complicações mais comuns com 113 casos (60,4%), seguidas por pneumonias com 21(11,2%), trombocitopenia com 7(3,7%), sepse em 6 casos(3,2%). Cinco pacientes (2,8%) desenvolveram algum tipo de seqüela e houve um caso letal, decorrente de encefalite associada a herniação cerebral, determinando uma taxa de mortalidade de 0,56%. Conclusões: Os resultados obtidos demonstram que a varicela, apesar de relatada como uma enfermidade benigna, pode com certa freqüência levar a complicações e estas ocasionalmente expor os pacientes até a riscos de vida. A incorporação da vacina contra varicela nos calendários de rotina de outras cidades brasileiras e do Ministério da Saúde deve ser considerada..

(5) v. ABSTRACT. Background: Varicella can be related to severe complications, sequels and even death despite it has been considered a benign disease of childhood for a long time. Objective: To describe varicella complications in hospitalized children and to compare results with data previously published. Method:. A Retrospective, observational, descriptive, transversal analysis of. admissions for varicella in patients aged less than 15 years old admitted to Joana de Gusmão Children´s Hospital, Florianópolis, Santa Catarina, Brazil between October 2001 and September 2006 was conducted. Results: The sample was formed by 178 children from which 145 (81,5%) were otherwise healthy before the onset of varicella and 33 (18,5%) had underlying illnesses. Varicella related complications were the main reason for hospitalization of 138 children (77,5%), while 40 (22,5%) patients were admitted either for antiviral therapy or observation. The mean age was 3,5 years. Patients from Florianópolis city, an area where children between one and two years old receive varicella vaccine, had higher mean age (p= 0,036) compared to patients who came from other places. Mean hospitalization days was 7,3 days (ranged from 1 to 192 days). Secondary bacterial skin or soft tissue infections were the most common complication and occurred in 113 (60,4%) patients, followed by pneumonia in 21 (11,2%), thrombocytopenia in 7(3,7%), sepsis in 6 (3,2%). Unfavorable outcomes were verified for five (2,8%) patients that presented sequels and one lethal case caused by encephalitis and brain herniation, resulting in a case-fatality rate of 0,56%. Conclusions: Our results demonstrate that varicella, although referred as a benign disease, can often present complications that occasionally results in life-threatening conditions. Adding varicella vaccine to others Brazilians cities by integrating it to the official vaccine schedule provided by the Ministry of Health should be considered..

(6) vi. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. AAP. American Academy of Pediatrics. CDC. Center of Disease Control and Prevention. CIVD. Coagulação Intravascular Disseminada. CRIE. Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais. HIJG. Hospital Infantil Joana de Gusmão. IVAS. Infecção de Vias Aéreas Superiores. LES. Lúpus Eritematoso Sistêmico. LLA. Leucemia Linfoblástica Aguda. LMA. Leucemia Mielóide Aguda. PB. Pares de bases. PCR. Reação em Cadeia da Polimerase. SAME. Serviço de Arquivo Médico e Estatística. SBIm. Sociedade Brasileira de Imunologia. SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. TP. Tempo de Protrombrina. TTPA. Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada. UTI. Unidade de Terapia Intensiva. VZIG. Imunoglobulina Hiperimune para Varicela. VZV. Varicela-zoster-vírus.

(7) vii. SUMÁRIO. AGRADECIMENTOS...............................................................................................iii RESUMO....................................................................................................................iv ABSTRACT.................................................................................................................v LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...............................................................vi SUMÁRIO..................................................................................................................vii. 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................1 2 OBJETIVOS.............................................................................................................7 3 METODOLOGIA.....................................................................................................8 3.1 Delineamento do Estudo..........................................................................................8 3.2 Casuística.................................................................................................................8 3.2.1 Critérios de Inclusão de Pacientes........................................................................8 3.2.2 Critérios de Exclusão de Pacientes.......................................................................8 3.3 Procedimentos.........................................................................................................9 3.3.1 Definições de Variáveis........................................................................................9 3.3.1.1 Idade de Diagnóstico.........................................................................................9 3.3.1.2 Avaliação Imunológica....................................................................................10 3.3.1.3 Complicações por Varicela..............................................................................10 3.3.1.4 Seqüelas...........................................................................................................10 3.3.1.5 Diagnósticos....................................................................................................11 3.3.1.6 Infecção Cutânea Secundária..........................................................................11 3.3.1.7 Dias Totais de Internação................................................................................11 3.4 Armazenamento de Dados.....................................................................................11 3.5 Análise Estatística.................................................................................................11 3.6 Aspectos Éticos.....................................................................................................11 4. RESULTADOS......................................................................................................12 5. DISCUSSÃO..........................................................................................................20 6. CONCLUSÃO........................................................................................................32.

(8) viii. REFERÊNCIAS........................................................................................................33 NORMAS ADOTADAS............................................................................................36 ANEXOS....................................................................................................................37 APÊNDICE................................................................................................................40 Ficha de avaliação.......................................................................................................43.

(9) 1. 1. INTRODUÇÃO. O vírus varicela-zoster (VZV) causa duas doenças clinicamente distintas. A infecção primária resultante da exposição do indivíduo suscetível ao vírus se caracteriza pela presença de um exantema maculopápulo-vesicular generalizado, extremamente contagioso denominada de varicela. Depois da primoinfecção, o vírus pode persistir latente por longos períodos nas células nervosas dos gânglios sensintivos da raiz dorsal e, sua reativação resulta no aparecimento de uma erupção cutânea unilateral mais comum em adultos, reconhecida clinicamente como herpes-zoster.1-3 As apresentações clínicas típicas da varicela e do herpes-zoster são distintas e prontamente reconhecidas pela maioria dos clínicos experientes. Entretanto, apresentações clínicas atípicas e complicações incomuns dessas doenças podem tornar-se desafios diagnósticos e terapêuticos.4 O agente desencadeador, o VZV, constitui-se em um DNA vírus, contendo cerca de 125.000 pares de bases (pb) que compõe 67 genes, pertencente ao grupo dos herpesvírus – família Herpes viridae, subfamília alpha-herpesviridae, que tendem a produzir infecção persistente após a invasão primária.3 Embora seja uma importante causa de morbidade em todos os grupos etários, a infecção pelo VZV ocorre primariamente em crianças.5 A doença é altamente contagiosa, com taxas de infecção de aproximadamente 90% entre contatos domiciliares susceptíveis (soronegativos) e de 10% a 35% em exposições mais limitadas, como aquelas ocorridas em classes escolares.1 Em Santa Catarina a notificação compulsória para casos de varicela é realizada desde 1994. Mais de 124.100 casos foram notificados no Estado no período compreendido entre 1994 e 2006, com alarmante aumento do número de notificações verificado nos últimos cinco anos.6 Não existem estudos que avaliaram a soroprevalência para o VZV na população catarinense. Porém, estudos nacionais realizados detectaram soropositividade ao vírus em torno de 90% na população brasileira acima de 10 anos de idade.7, 8 O período de incubação da varicela é usualmente de 14-15 dias (variação de 10-21 dias). O vírus se espalha por perdigotos e aerossóis provenientes da nasofaringe 1-2 dias antes da instalação do rash, e das lesões cutâneas até todas alcançarem a fase de crosta, usualmente.

(10) 2. 5 a 7 dias após o aparecimento do rash.2 Acredita-se que o vírus penetre em um hospedeiro susceptível pelas superfícies mucosas do aparelho respiratório, embora seja difícil detectá-lo por cultura ou por PCR (reação em cadeia da polimerase) nesse local.2A transmissão respiratória esclarece, também, o contágio pelo VZV de contatos próximos susceptíveis a partir de casos de herpes-zoster.1 Admite-se que o VZV multiplique-se em linfonodos regionais antes da primeira viremia subclínica após cerca de quatro a seis dias da infecção. Durante a viremia, o vírus dissemina-se sistemicamente, o que é demonstrado em animais e na síndrome da varicela congênita. O vírus multiplica-se, então, nos tecidos retículo-endoteliais. Uma segunda fase de viremia promove disseminação viral para a superfície da nasofaringe e da pele, causando o típico rash maculopápulo-vesicular.1 Diferentemente de outros herpesvírus , a infecção pelo VZV quase sempre determina sinais e sintomas da doença, embora a varicela possa não ser diagnosticada em crianças que possuam poucas lesões e ausência de história de exposição.2 Clinicamente, cerca de metade dos casos iniciam com pródromos de febre, mal-estar, cefaléia, e dor abdominal. Os sintomas prodrômicos duram cerca de 24 a 48h antes do aparecimento das primeiras lesões cutâneas e são mais comuns em crianças mais velhas e adultos. Sintomas sistêmicos, como febre, fadiga e anorexia persistem ou aparecem durante a fase exantematosa inicial da doença. Sintomas respiratórios graves e vômitos não são usuais. Febre associada à varicela não complicada é usualmente menor que 38,6º C, mas pode ser tão elevada quanto 41,8ºC.2 As lesões cutâneas iniciais da varicela freqüentemente envolvem couro cabeludo, face ou tronco e são máculas eritematosas pruríticas. A fase maculopapular desenvolve-se em uma fase vesicular, durante a qual vesículas pequenas preenchidas por líquido surgem em lesões eritematosas prévias ou recentes. A zona de eritema irregular que envolve as vesículas claras determinam a sua aparência de “gotas de orvalho em pétalas de rosas”. Lesões ulcerativas e geralmente dolorosas aparecem nas mucosas como orofaringe, conjuntivas e vagina. O período de formação de novas lesões varia de um a sete dias em crianças saudáveis, com novas lesões aparecendo na maioria das crianças por três a cinco dias. A fase de crostas inicia com o escurecimento do líquido vesicular, após 24 a 48h do aparecimento de cada lesão. O número total de lesões da varicela pode variar desde dez lesões a mais de 1.500 em crianças saudáveis, com uma faixa usual entre 100 a 300 lesões. O rash da varicela é mais extenso em crianças mais velhas e em casos índices secundários de contato domiciliar que contraem a doença. Pacientes com lesões cutâneas como queimaduras solares e eczemas, podem.

(11) 3. desenvolver um exantema mais acentuado. As lesões desaparecem com a proliferação de novas células epiteliais da base das lesões. Hipopigmentação é comum no processo de cura. Cicatrizes são raras, exceto no local de aparecimento das primeiras lesões.2 Apesar de há muito ser considerada uma doença benigna e inevitável da infância, a infecção é, todavia, associada com um maior risco de complicações viscerais e mortalidade5, 9, que podem ocorrer antes, durante e após a instalação do rash,5 em neonatos expostos in utero pouco antes do nascimento, adultos e pessoas imunocomprometidas.10 A lista de complicações por varicela é longa e variada, podendo ser mediadas pelo próprio vírus ou bactérias. Dentre as complicações bacterianas são descritas: celulite, impetigo, linfadenite, abcesso, artrite purulenta, pneumonia bacteriana, osteomielite, varicela gangrenosa, fasceíte necrosante, sepse, síndrome do choque tóxico, erisipela, infecção de vias aéreas superiores (IVAS) bacterianas, mastoidite. As complicações virais podem ser subdivididas em neurológicas, hematológicas e miscelânea. Como manifestações neurológicas entendem-se: convulsão febril, paralisia de Bell, meningite asséptica, encefalite, cerebelite, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Ramsay-Hunt, síndrome de Reye. Nas hematológicas incluem-se: trombocitopenia, coagulação intra-vascular disseminada (CIVD), trombose venosa ou arterial, varicela hemorrágica, púrpura fulminante, sangramento gastrointestinal. Outras complicações virais referidas são: desidratação, estomatite, pneumonia viral, IVAS virais, glomerulonefrite, síndrome nefrótica, síndrome hemolíticourêmica, miocardite, pericardite, endocardite, pancreatite, orquite, apendicite, hepatite, ceratite e conjuntivite vesicular.5, 10-15 A causa mais comum de morbidade relacionada à varicela em crianças saudáveis é a infecção bacteriana secundária, usualmente devida ao Streptococcus pyogenes (streptococoo beta-hemolítico do grupo A) ou S.aureus. A terapia antibiótica eficaz reduz o risco de complicações por superinfecção bacteriana, mas a sepse fatal ou a fasceíte necrosante podem, ainda assim, ocorrer. As lesões da varicela freqüentemente envolvem as pálpebras e a conjuntiva bulbar, mas complicações oculares sérias são raras.1 A varicela gangrenosa é complicação temível e rara (0,015 a 0,16% dos pacientes) e caracteriza-se pelo aparecimento de lesões gangrenosas de pele subseqüentes ao quadro de varicela.16Doenças mediadas por toxinas bacterianas (síndrome do choque tóxico) também podem entender-se como complicação da varicela.14A infecção bacteriana em tecidos profundos, usualmente causada pelo S. aureus ou pelo S. pyogenes , pode seguir-se de bacteremia subclínica em crianças com varicela. Conseqüências.

(12) 4. comuns dessa disseminação sanguínea incluem pneumonia, artrite ou osteomielite, sepse, fasceíte necrosante.1, 14 A incidência de complicações neurológicas associadas a varicela é estimada ser de 1-3 em cada 10.000 casos da doença.4Variam de ataxia cerebelar benigna a sérias manifestações como encefalite, meningite, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, e vasculite de pequenos ou grandes vasos. Encefalite (1-4000casos de varicela) e ataxia cerebelar (1-2 em 10.000 casos) são as principais manifestações clínicas de envolvimento do sistema nervoso central, com alguns pacientes apresentando tanto sinais de acometimento cerebral como de doença cerebelar.4A encefalite difusa é menos comum, afeta mais adultos e possui alta taxa de mortalidade (5%-35%).10 Complicações hemorrágicas da varicela são raras em crianças saudáveis com varicela, mas adultos possuem risco aumentado. Trombocitopenia pode ser causada pela redução da produção e da sobrevivência das plaquetas, vasculite, hiperesplenismo, coagulopatia intravascular ou estar relacionada com a destruição de plaquetas mediada por anticorpos. Durante a varicela aguda é associada com sangramento nas lesões cutâneas, petéquias, púrpura, epistaxe, hematúria, e hemorragia gastrointestinal. A doença hemorrágica pode evoluir para a CIVD. Púrpura fulminante, causada por trombose arterial é uma complicação da varicela muito rara, porém com alta periculosidade a vida. Embora complicações hemorrágicas possam durar por diversas semanas, a recuperação completa é esperada.4 A varicela parece determinar hepatite transitória na maioria das crianças. O envolvimento hepático usualmente é assintomático, mas crianças com grandes elevações dos testes de função hepáticos podem apresentar vômitos severos.1 A pneumonia como complicação da varicela é rara em crianças saudáveis, mas ocorre com maior freqüência em pessoas imunocomprometidas de todas as idades ou em adolescentes e adultos imunocompetentes. Entre adultos saudáveis com varicela, 2,7%-16.3% possuirá evidência radiográfica de pneumonite pelo VZV, mas apenas um terço dos pacientes com radiografias anormais apresentará sintomas respiratórios 4, 10. A nefrite é uma complicação tardia não usual em crianças e adultos. Pode resultar de infecção secundária pelo streptococcus do grupo A ao invés da infecção das células renais pelo VZV. Edema difuso e hipertensão, associados a proteinúria, hematúria e função renal anormal ocorrem em três semanas após o aparecimento do rash. A síndrome nefrótica e a síndrome hemolítico-urêmica tem sido descritas em poucas crianças com varicela.1 Embora apenas se suspeite que a varicela na gravidez aumente o risco de sérias complicações para a mãe, é aceito que a varicela materna impõe riscos bem documentados ao.

(13) 5. feto em desenvolvimento. Essa transmissão é incomum, todavia, uma vez que a maioria das gestantes, pela faixa etária avançada, são imunes ao VZV.17Além da doença clínica severa na mãe, a infecção congênita ocorrendo nas primeiras 20 semanas18 de gestação pode levar a um raro, mas reconhecido conjunto de anormalidades. Os bebês afetados podem apresentar hipoplasia de extremidades, cicatrizes cutâneas, atrofia muscular localizada, encefalite, atrofia cortical, anormalidades oculares e baixo peso ao nascer. A varicela gestacional pode resultar, também, em latência neural assintomática com um risco aumentado de herpes-zoster em idades mais jovens. Outro grupo de risco são os neonatos que contraem a infecção in utero pouco antes do parto. A instalação da varicela materna até cinco dias antes do parto é associado com 17% de risco de varicela neonatal, que se instala entre cinco e dez dias após o nascimento, cujos afetados possuem taxa de mortalidade de 31%.5 A varicela primária tem uma taxa de mortalidade de dois a três pacientes para cada 100.000 casos, com a menor fatalidade entre crianças de um a nove anos (aproximadamente uma morte para cada 100.000 casos). Comparados com essas faixas etárias, menores de um ano têm uma taxa de mortalidade quatro vezes superior, ao tempo em que adultos atingem uma taxa 25 vezes maior.14 Em quase todos os casos, a varicela é uma doença autolimitada e tratamento sintomático é suficiente. Porém, o uso de antivirais19 nas complicações virais e de antibióticos em complicações bacterianas pode ser mandatório. Outros artifícios terapêuticos , como a utilização da imunoglobulina hiperimune para varicela-zoster (VZIG)2, 17 e a vacina 20, mesmo após a exposição ao vírus, podem alterar decisivamente o curso clínico da doença desde que respeitadas as devidas indicações. As complicações relacionadas fomentam uma das maiores indicações da vacinação universal em crianças com vacina anti-VZV com vírus vivo atenunado, já que este grupo tem uma morbidade elevada e um consumo de recursos importante.21 A vacina contra varicela é recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) para todas as pessoas não imunes com mais de um ano de idade.8 Entretanto, ainda não foi incluída no calendário de rotina brasileiro e só está disponível gratuitamente nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para alguns grupos de risco.22 O município de Florianópolis, desde janeiro de 2002, integra o seleto grupo de cidades brasileiras que adotaram a política de vacinação para varicela a todas as crianças atendidas pela rede municipal de saúde entre um e dois anos de idade. No primeiro ano da inclusão da vacina, teriam sido aplicadas nas Unidades Locais de Saúde da capital catarinense mais de.

(14) 6. 6.000 doses23 da vacina Varilrix®(GlaxoSmithKline, Bélgica), uma preparação da cepa Oka do vírus vivo da varicela atenuado, apontada como 88% efetiva na prevenção total da doença e 100% efetiva na prevenção de casos graves por um estudo israelense.24 Países que adotaram a prática da vacinação para a varicela em suas crianças já observam resultados. Em 2003, após nove anos de uso da vacina, o “Center of Disease Control and Prevention” dos Estados Unidos (CDC) percebeu uma redução de 84% na incidência de varicela entre 1990 a 2001 em alguns estados daquele país. Similarmente, foi verificada uma queda nas taxas de complicações por varicela.25 Justifica-se a importância do estudo considerando-se que a varicela acomete a maior parte dos indivíduos na faixa etária pediátrica e que se tem observado uma ocorrência bastante elevada de complicações relacionadas à enfermidade levando muitas vezes a hospitalizações, com inúmeros relatos de literatura caracterizando grupos de crianças e adolescentes com estas complicações..

(15) 7. 2. OBJETIVOS. Objetiva-se com este estudo avaliar o conjunto de crianças e adolescentes hospitalizados por varicela no nosso meio, analisando-se as características epidemiológicas, clínicas e evolutivas, assim como as medidas terapêuticas instituídas, com o intuito de contribuir com subsídios para uma argumentação mais consistente da necessidade da indicação universal de medidas preventivas eficazes como a vacinação contra varicela para toda a população pediátrica do Brasil..

(16) 8. 3. METODOLOGIA. 3.1. Delineamento do Estudo Realizou-se um estudo retrospectivo, observacional, descritivo, transversal de crianças internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), na cidade de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, com diagnóstico clínico de varicela, no período de primeiro de outubro de 2001 a 30 de setembro de 2006. O HIJG é o único hospital da Grande Florianópolis que dispõe de unidade de isolamento pediátrico. O estudo foi realizado por meio de revisão de prontuários com preenchimento de um protocolo previamente definido (Apêndice 1).. 3.2. Casuística Foram analisados 193 prontuários, cujos registros da unidade de isolamento do HIJG informavam tratar-se de casos de varicela que lá foram internados. Desse montante 11 prontuários não apresentavam qualquer referência à suposta internação por varicela e quatro casos foram excluídos por dizerem respeito a pacientes com mais de 15 anos de idade. Perfaz-se, assim, um total de 178 casos válidos de varicela analisados.. 3.2.1 Critérios de Inclusão de Pacientes Foram incluídos no estudo: •. Pacientes abaixo de 15 anos, internados no HIJG no período de 01 de outubro de 2001 a 30 de setembro de 2006, cujo motivo de internação foi alguma complicação devida à varicela, hospitalizados por mais de 24 horas na unidade de isolamento do HIJG.. 3.2.2 Critérios de Exclusão de Pacientes Foram excluídos do estudo: •. Pacientes com menos de 24 horas de permanência hospitalar. •. Pacientes cujos prontuários não apresentavam informações sobre a evolução clínica da varicela. •. Comprovação ou suspeita de diagnóstico diferente de varicela..

(17) 9. 3.3 Procedimentos Através do livro de registros de internação da unidade de isolamento referentes aos anos pertinentes, foram levantados os nomes e os números de prontuários de todos os pacientes que lá ingressaram. Os prontuários requeridos foram disponibilizados pelo SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatística) do HIJG. Foi, então, realizada uma revisão detalhada de todos os registros em prontuário referentes à internação por varicela necessários para o preenchimento de um protocolo previamente elaborado (Apêndice 1). As seguintes variáveis constituíam o protocolo: número do prontuário; data de nascimento; data do diagnóstico de varicela; data da internação; data da alta ou óbito; gênero do paciente; naturalidade; procedência; ausência ou presença de doença de base, e tipo em caso afirmativo; ausência ou presença de tratamento imunossupressor, e o medicamento utilizado em caso afirmativo; presença ou ausência de vacinação prévia para varicela, e o tempo da última dose em caso afirmativo; administração ou não de profilaxia pós-exposição com imunoglobulina para varicela zoster (VZIG) e o tempo decorrido da dose; administração ou não de aciclovir profilático após a exposição e o tempo passado do uso do mesmo; tipo de complicações decorrente da varicela com separação primária entre os grupos: bacterianas e virais, e subdivisão das últimas em neurológicas, hematopoiéticas ou diversas; exames complementares realizados; realização ou não de tratamento com aciclovir terapêutico durante a internação; realização ou não de tratamento com antibióticos durante a internação e, em caso afirmativo, o tipo de antibiótico empregado; tempo de permanência hospitalar total com especificação entre cuidados intensivos e tradicionais; presença ou não de seqüelas no momento da alta ou óbito, com detalhamento do tipo de seqüela em caso afirmativo. Todos os dados foram, a seguir, digitalizados para posterior análise.. 3.3.1 Definições de Variáveis. 3.3.1.1 Idade de Diagnóstico Os grupos etários foram divididos em neonatal (de zero a 28 dias), lactente (de 29 dias a dois anos incompletos), pré-escolar (de dois anos completos a seis anos incompletos), escolar (de seis anos completos a dez anos incompletos) e adolescente (de dez anos completos a vinte anos incompletos).26.

(18) 10. 3.3.1.2 Avaliação Imunológica Foram considerados portadores de comprometimento imunológico os indivíduos que apresentavam doença de base como neoplasias e infecção pelo HIV ou que faziam uso de imunossupressores. Os agentes imunossupressores considerados foram os glicocorticóides, ciclosporina, tacrolimo, azatioprina, ciclosfosfamida, clorambucil, micofenolato mofetil, rapamicina.27A simples indicação em prontuário de que o paciente realizava quimioterapia também foi entendida como positividade para a utilização desses fármacos.. 3.3.1.3 Complicações por Varicela As complicações foram divididas entre possivelmente relacionadas ao próprio vírus da varicela e infecções bacterianas secundárias. Dentre as complicações bacterianas foram aceitas: celulite, impetigo, crostas infectadas, linfadenite, abcesso, artrite purulenta, pneumonia bacteriana, osteomielite, varicela gangrenosa, fasceíte necrosante, sepse, síndrome do choque tóxico, erisipela, IVAS bacterianas, mastoidite. As complicações virais foram subdivididas em neurológicas, hematológicas e miscelânea. Como manifestações neurológicas entenderam-se: convulsão febril, paralisia de Bell, meningite asséptica, encefalite, cerebelite, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Ramsay-Hunt, síndrome de Reye. Nas hematológicas incluíram-se: trombocitopenia (abaixo de 100.000 plaquetas/µL), CIVD, trombose venosa ou arterial, varicela hemorrágica, púrpura fulminante, sangramento gastrointestinal. Outras complicações virais aceitas foram: desidratação, estomatite, pneumonia viral, IVAS virais, glomerulonefrite, síndrome nefrótica, síndrome hemolíticourêmica, miocardite, pericardite, endocardite, pancreatite, orquite, apendicite, hepatite, ceratite e conjuntivite.. 3.3.1.4 Seqüelas Foram consideradas seqüelas quaisquer condições patológicas decorrentes, direta ou indiretamente, das complicações por varicela. Entenderam-se como tais, desde a reevolução de um processo infeccioso após a alta de paciente hospitalizado por varicela até repercussões clínicas provenientes de iatrogenias ocorridas na internação pela doença..

(19) 11. 3.3.1.5 Diagnósticos Tanto o diagnóstico de varicela quanto de complicações provenientes desta, foram aceitos em conformidade com o parecer dos clínicos responsáveis pela condução de cada caso.. 3.3.1.6 Infecção Cutânea Secundária Pústulas, impetigos e crostas infectadas foram definidas como infecções cutâneas superficiais. Celulites e abscessos foram definidos como infecções profundas.. 3.3.1.7 Dias Totais de Internação Demonstra os dias totais em que os pacientes mantiveram-se internados, seja na unidade de isolamento, seja na UTI (unidade de terapia intensiva) ou qualquer outra unidade do hospital, monitorando condições de saúde relacionadas ou diversas do quadro de varicela e suas complicações.. 4.4 Armazenamento de dados O banco de dados foi constituído inicialmente por fichas manuscritas (Apêndice 1). Os dados colhidos foram, então digitados utilizando-se o programa EpiData versão 3.1.. 4.5 Análise Estatística As variáveis qualitativas foram expressas por número absoluto e percentual do número total, enquanto as variáveis quantitativas foram expressas como média dos valores encontrados e desvio padrão. Para a análise dos dados foi utilizado o EpiData Analysis, um programa de computador com essa função. Comparações entre grupos foram executadas utilizando os testes T de Student e do Qui-quadrado. Foram considerados estatisticamente significantes aquelas com um valor de p menor de 0,05.. 4.6 Aspectos Éticos O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisas com Seres Humanos do HIJG com o protocolo 032/2006. Devidamente comprovada a ausência de riscos do projeto aos pacientes, a liberação da obtenção do consentimento informado foi concedida pelo Comitê. (Anexo 1).

(20) 12. 4. RESULTADOS. Foram analisados 193 prontuários, cujos registros da unidade de isolamento do HIJG informavam tratar-se de casos de varicela. Desse montante 11 prontuários na realidade não diziam respeito a crianças com varicela e 4 casos foram excluídos por se referirem a pacientes com mais de 15 anos de idade. Analisaram-se, assim, 178 casos de crianças hospitalizadas com varicela. Ao se observar a faixa etária das crianças constatou-se uma concentração maior de pacientes em faixas menores, cujo número reduziu progressivamente até os nove anos de idade. Nos pacientes acima dessa idade observou-se leve aumento no número de hospitalizações (Figura 1).. 40. 36. Número de internações. 35. 31 28. 30 25. 18. 20. 14. 15. 13 9. 10. 6. 5. 3. 2. 8. 9. 4. 3. 4. 11. 12. 6 1. 0 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10. 13. 14. Idade (anos). Figura 1 – Distribuição etária de 178 pacientes internados por varicela no HIJG. Quanto à distribuição anual, um maior número de internações foi verificado no segundo semestre do ano, com aumento discreto a partir de julho e com pico em outubro (Figuras 2 e 3)..

(21) 13. Número de Internações. 12 10. 2001 2002. 8. 2003. 6. 2004. 4. 2005. 2. 2006. 0 jan. fev. mar. abr. mai. jun. jul. ago. set. out. nov. dez. Meses. Figura 2 –Distribuição temporal das internações de 178 pacientes por varicela em 5 anos.. 40. Número de Internações. 35 30 25 20 15 10 5 0 jan. fev. mar. abr. mai. jun. jul. ago. set. out. nov. dez. Meses. Figura 3 – Análise do somatório mensal das internações de 178 pacientes por varicela ao longo de 5 anos. A idade média dos pacientes no momento da internação foi de 3,5 anos (DP ± 3,7) e a mediana foi de 2 anos. A média de idade dos pacientes provenientes de Florianópolis foi de 4,4 anos (DP ± 3,9) e dos pacientes dos procedentes das demais cidades foi de 3,1 (DP ± 3,5) anos, diferença estatisticamente significativa (p=0,036). Com relação à procedência dos pacientes, observou-se que 156 (87,6%) eram provenientes da mesoregião da Grande Florianópolis, 48 (27,0%) dos quais especificamente da capital, 16 (8,99%) da mesoregião Sul, três (1,69%) da Serrana, 2 (1,12%) do Vale do.

(22) 14. Itajaí. Um paciente (0,56%) era proveniente da cidade de São Paulo. Não houve pacientes procedentes das mesoregiões Norte e Oeste do estado. A distribuição por gênero foi igualitária. Dos 178 casos analisados, 89 integrantes pertenciam (50%) ao sexo masculino e 89 integrantes (50%) ao sexo feminino. A indicação do caso índice da varicela foi referida no prontuário de 29 pacientes (16,3% do total), dos quais em 13 (44,8%) o irmão teria sido a fonte de contágio, em cinco (17,2%) primos, em três (10,3%) colegas de escola ou creche, em dois (6,9%) a mãe, em duas situações (6,9%) contato intra-hospitalar e em uma (3,4%) o pai com herpes zoster. Em três (10,3%) ocasiões foi referido contato com criança desconhecida com varicela. Com relação às manifestações clínicas, o tempo transcorrido entre o aparecimento das primeiras lesões e a internação hospitalar variou de zero a dez dias com uma média 3,63 dias (DP ± 2,00). Em 13 casos (7,3%), a varicela teve início no hospital em pacientes que já se encontravam internados por outras indicações. Com relação às complicações da varicela, 94 pacientes (52,8%) tinham complicações de infecções bacterianas secundárias, 26 (14,6%) apresentaram tanto complicações bacterianas como virais, 18 (10,1%) apenas virais, enquanto que 40 pacientes (22,5%) não desenvolveram qualquer complicação. O número total de complicações apresentada pelos pacientes foi de 187 (Tabela 1), sendo que alguns desenvolveram mais de uma complicação, das quais 135 (72,2% das complicações) foram infecções bacterianas secundárias. Das infecções bacterianas secundárias a mais freqüente foi a cutânea, ocorrendo em 102 casos (54,6%), sendo 71 destas (38,0%) superficiais e 31 (16,6%) profundas. A média de idade das crianças que apresentaram infecção cutânea foi de 3,1 anos, enquanto que a das que não apresentaram foi de 4,0 anos com diferença não estatisticamente significativa (p=0,10). A pneumonia bacteriana acometeu 14 pacientes (7,5%). A conjuntivite bacteriana acometeu 7 pacientes (3,7%). Sepse ocorreu em 6 pacientes (3,2%). O quadro de IVAS bacteriana esteve presente em 3 pacientes (1,6%). Linfadenite ocorreu em 1 paciente (0,5%). A artrite séptica ocorreu em 1 paciente (0,5%). Evidenciou-se que 27,8% do total de complicações foram presumivelmente virais. A desidratação foi ressaltada no prontuário de 12 pacientes (6,4%). A pneumonia viral acometeu 7 pacientes (3,7%). Foi constatada trombocitopenia inferior a 100.000 plaquetas em 7 pacientes (3,7%). Houve 5 casos de estomatite (2,7%). A conjuntivite viral acometeu 2 pacientes (1,1%), assim como existiram 2 casos de IVAS viral (1,1%). A varicela manifestouse na forma hemorrágica em 3 pacientes (1,6%). Três pacientes (1,6%) apresentaram CIVD.

(23) 15. (coagulação intravascular disseminada). Um paciente apresentou epistaxe (0,5%). Um paciente desenvolveu síndrome nefrótica como complicação do quadro de varicela (0,5%). Quanto às complicações neurológicas virais, a convulsão febril esteve presente em 4 pacientes (2,1%), 2 pacientes apresentaram encefalite (1,1%), 1 paciente apresentou cerebelite (0,5%), 1 paciente apresentou encefalomielite aguda disseminada (0,5%). Tabela 1- Complicações de varicela apresentas em 178 pacientes internados no HIJG Cutâneas e de tecidos frouxos Pústulas/ impetigos/crostas infectadas Celulites/abscessos Conjuntivite Fasceíte necrotizante Linfadenite Respiratórias Pneumonia IVAS Hematológicas Plaquetopenia* CIVD Varicela hemorrágica Neurológicas Convulsão febril Encefalite Cerebelite Encefalomielite Aguda Disseminada Gastro-intestinais Desidratação Apendicite Renais Síndrome Nefrótica Outras Sepse Estomatite Artrite Séptica Epistaxe Total * Abaixo de 100.000 plaquetas/µL. n. (%). 113 71 31 9 1 1 26 21 5 13 7 3 3 8 4 2 1 1 13 12 1 1 1 13 6 5 1 1 187. (60,4) (38,0) (16,6) (4,8) (0,5) (0,5) (13,9) (11,2) (2,7) (7,0) (3,7) (1,6) (1,6) (4,3) (2,1) (1,1) (0,5) (0,5) (6,9) (6,4) (0,5) (0,5) (0,5) (7,0) (3,2) (2,7) (0,5) (0,5) (100). Entre os pacientes que apresentaram pneumonia viral ou bacteriana, a média de idade foi de 1,8 ano (DP ± 1,8), significativamente menor do que a do grupo de pacientes que não apresentou infecção do aparelho respiratório inferior (p=0,0260). A duração da internação dos pacientes variou de 1 a 192 dias com uma média de 7,3 dias (DP ± 15,6). A maior parte do período de hospitalização ocorreu em unidade de isolamento com uma permanência média de 4,6 dias (DP ± 3,2). Os pacientes permaneceram.

(24) 16. uma média de 6,6 dias em unidades de cuidados tradicionais (DP ± 10,6) e 0,7 dia em cuidados intensivos (DP ± 5,9). Trinta e três (18,5%) pacientes apresentavam doença de base, e todos foram considerados com comprometimento imunológico pela doença subjacente ou pelo tratamento associado que realizavam: 15 (45,5%) pacientes eram leucêmicos, 13 dos quais estavam em tratamento quimioterápico; 5 (15,2%) pacientes apresentavam HIV; 3 (9,0%) pacientes apresentavam síndrome nefrótica e utilizavam corticosteróides; 2 pacientes(6,1%) continham tumor de Wilms e recebiam quimioterapia; 2 (6,1%) pacientes haviam ressecado neuroblastomas e continuavam em curso de quimioterapia; 2 (6,1%) pacientes eram neonatos; 1 (3,0%) paciente apresentou a associação de Linfoma não Hodkin com Linfoma de Burkit e recebia quimioterapia; 1 (3,0%) paciente possuía artrite reumatóide juvenil e utilizava corticosteróides; 1 (3,0%) paciente apresentava a associação de lúpus eritematoso sistêmico (LES) e insuficiência renal crônica e recebia corticoterapia; 1 (3,0%) paciente apresentava sarcoma de Ewing e recebia quimioterapia. Não se evidenciou diferença significante do período total de hospitalização entre os pacientes com e sem doença de base (p=0,9693). A média de idade dos pacientes com doença de base foi estimada em 5,2 anos (DP ± 3,9) e dos pacientes sem doença de base em 3,1 anos (DP ± 3,5) (p=0,0022). Apenas três pacientes (1,7%) do total apresentavam referência no prontuário a terem sido previamente vacinados para varicela. Um deles, 15 dias antes da internação, outro quatro anos e dois meses antes e, o último, há tempo indefinido da data da internação. Nos 124 restantes não constavam dados referentes à vacina. Dois pacientes (1,12%) referiram ter apresentado varicela anteriormente. Quanto aos exames complementares, foram solicitados hemogramas para 151 pacientes (84,8%), hemoculturas para 78 (43,8%), radiografias torácicas em 95 (53,4%), culturas bacterianas para 8 (4,5%), análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR) em 7 casos (4,0%), tomografias computadorizadas em 3 (1,7%), ressonâncias magnéticas em 2 (1,1%). Na análise dos hemogramas se evidenciou uma média de 11.690 leucócitos (DP ± 6.011) entre os pacientes que apresentaram complicações bacterianas e uma média de 7.878 leucócitos (DP ± 6362) entre os que não apresentaram complicações bacterianas na internação (p=0,0006). Das 78 hemoculturas solicitadas, houve crescimento bacteriano em apenas quatro. As bactérias isoladas foram: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus viridans, cada qual uma vez..

(25) 17. Entre as oito culturas realizadas, ocorreu crescimento em cinco. Três das culturas positivas foram realizadas com amostras do líquido pleural e os agentes nosológicos encontrados foram: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterobacter aglomeran. As outras duas culturas com crescimento foram realizadas com secreção cutânea e as bactérias isoladas foram: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Na análise das radiografias torácicas observou-se consolidação alveolar em 13 casos (7,3%), derrame pleural em 6 pacientes (3,4%), infiltrado intersticial em 4 casos (2,2%). Através da avaliação da tomográfica constatou-se a presença de um abscesso profundo em região torácica posterior e de uma herniação de tronco cerebral. Somente 2 pacientes (1,1%) do total dos internados receberam a imunoglobulina contra varicela zoster (VZIG). O primeiro 20 dias antes da data de diagnóstico da varicela e, o segundo, caso de transmissão perinatal em que a imunoglobulina foi administrada com três horas de vida do recém-nascido, 15 dias antes da constatação clínica da doença. O aciclovir terapêutico foi utilizado em 57 pacientes (32,0%). Desses, 28 (49,1%) foram considerados imunocomprometidos por doença de base ou medicação, 7 (12,3%) apresentaram complicações virais, 3 (5,3%) utilizavam terapia com corticosteróides, 3 (5,3%) possuíam mais de 13 anos, 2 (3,5%) neonatos contraíram a infecção materna. Quatorze pacientes (24,5%) utilizaram o antiviral sem indicação precisa. Nenhum paciente internado foi tratado com aciclovir profilático após a exposição. Antibioticoterapia foi instituída em 154 (86,5%) dos 178 pacientes (Figura 4). Como mais de um antimicrobiano poderia ser administrado a cada paciente, contabililizou-se o uso de 238 agentes diferentes nos 154 pacientes submetidos a tratamento antibiótico. As cefalosporinas de primeira geração (cefazolina, cefalotina ou cefalexina) foram utilizadas em 126 pacientes (52,9%, sobre o total de antibióticos utilizados). A de segunda geração (cefuroxima) foi utilizada em 6 pacientes (2,5%). As cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxone ou ceftazidime) em 16 pacientes (6,7%). A cefalosporina de quarta geração (cefepime) foi utilizada em 2 pacientes (0,8%). A vancomicina foi utilizada em 21 pacientes (8,8%). O sulfametoxazol associado ao trimetropim foi utilizado em 17 pacientes (7,1%). Os aminoglicosídios sistêmicos foram utilizados 17 pacientes (7,1%). As penicilinas foram administradas a 13 pacientes (5,5%). O carbapenêmico meropenem foi utilizado em 4 pacientes (21,7%). Outros antibióticos – amoxacilina, nitroimidazólicos, quinolonas, macrolídeos, oxacilina, cloranfenicol – foram empregados no tratamento de 16 pacientes (6,7%)..

(26) 18. Cefalosporina de 1ª. 6.7% 7.1%. Cefalosporina de 2ª Cefalosporina de 3ª Cefalosporina de 4ª. 5.5% 7.1%. Vancomicina Carbapenêmicos Aminoglicosídeos. 52.9%. 1.7% 8.8%. Penicilinas SMT+TMP. 0.8% 6.7% 2.5%. Outros. Figura 4 – Análise percentual sobre o número absoluto (n=238) de antibióticos utilizados em 154 pacientes internados com complicações de varicela. Das 187 complicações avaliadas nos 178 pacientes, os pré-escolares apresentaram 86 (46,0%), seguidos, em ordem de número de complicações apresentadas, pelos lactentes com 74 (39,6%), escolares com 15 (8,0%) e adolescentes 12(6,4%). Os dois neonatos internados não apresentaram complicações (Tabela 2).. Tabela 2- Número de complicações por varicela estratificado por faixa etária* entre 178 internados no HIJG. Infecção cutânea Pneumonia Complicações Neurológicas Complicações Hemorrágicas Complicações Renais Outras Complicações Total. Lactente n(%) 43 (23,0) 11 (5,9) 3 (1,6) 3 (1,6) 1 (0,5) 13 (7,0) 74 (39,6). Pré-escolar n(%) 45 (24,1) 9 (4,8) 3 (1,6) 8 (4,3) 0 (0) 21(11,2) 86(46,0). Escolar n(%) 6 (3,2) 1 (0,5) 1 (0,5) 2 (1,1) 0 (0) 5 (2,7) 15(8.0). Adolescentes n(%) 8 (4,3) 0 (0) 1 (0,5) 1(0,5) 0 (0) 2 (1,1) 12(6.4). Total n(%) 102 (54,6) 21 (11,2) 8 (4,3) 14 (7,5) 1 (0,5) 41 (21,9) 187(100,0). * Neonatos não apresentaram complicações. Trinta e quatro crianças apresentaram duas ou mais complicações (Tabela 3). A média de idade para este grupo foi de 2,79 anos (DP ± 2,66) e a média do tempo total de hospitalização foi de 13,91 dias (DP ± 32,44). Por sua vez, o grupo com menos de duas complicações apresentou média de idade de 3,63 anos (DP ± 3,84) e média de hospitalização de 5,78 dias (DP ± 6,68). Ao comparar os grupos percebemos que a diferença etária entre os.

(27) 19. grupos não tem valor estatisticamente significativo (p=0,23), porém, a presença de duas ou mais complicações está comprovadamente relacionada a um período maior de hospitalização (p=0,0059).. Tabela 3 - Número de complicações de varicela apresentadas por paciente em relação à faixa etária entre 178 internados no HIJG Zero Uma Duas Três Quatro ou mais Total. Neonatal n(%) 2 (1,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (1,1). Lactente n(%) 10 (5,6) 42 (23,6) 9 (5,0) 3 (1,7) 1 (0,6) 65 (36,5). Pré-escolar n(%) 18 (10,1) 48 (27,0) 12 (6,7) 3 (1,7) 1 (0,6) 82 (46,1). Escolar n(%) 2 (1,1) 5 (2,8) 3 (1,7) 0 (0) 1 (0,6) 11 (6,2). Adolescente n(%) 8 (4,5) 9 (5,0) 0 (0) 1 (0,6) 0 (0) 18 (10,1). Total n(%) 40 (22,4) 104 (58,4) 24 (13,4) 7 (4,0) 3 (1,8) 178 (100,0). Constavam em prontuário 5 casos (2,8%) de seqüelas conseqüentes à varicela: uma reinternação por apresentar reevolução de quadro infeccioso após a alta, uma celulite após alta avaliada em ambulatório, uma artrite séptica de quadril esquerdo (que também se constituiu na própria complicação), uma estenose de vias aéreas superiores após traqueostomia, uma cicatriz decorrente de escara apresentada na internação. Um paciente (0,56%) foi a óbito por ter apresentado encefalite que evoluiu com herniação de tronco cerebral..

(28) 20. 5. DISCUSSÃO. Em razão das complicações graves por varicela serem relativamente pouco freqüentes, estudos retrospectivos de internações hospitalares, ao exemplo deste, têm contribuído de forma decisiva para o conhecimento médico sobre o assunto. Já na primeira metade do século XX, trabalhos eram conduzidos com intuito de estudar as diferentes complicações de varicela entre pacientes hospitalizados.28Desde então, apesar do grande salto da indústria farmacêutica na produção de antivirais e antibióticos, as complicações por varicela continuam a ser as mesmas e a determinar elevada morbidade e consumo de recursos. Como exceção desse contexto praticamente inalterado, pode-se citar a Síndrome de Reye, que entendida a associação com o uso de salicilatos, praticamente desapareceu das estatísticas de complicação de varicela no século XXI.4 Apesar dos tipos de complicações da varicela que vêm sendo relatados ao longo dos anos serem os mesmos, características distintas para cada complicação são referidas na literatura dependendo da população acometida, da qualidade dos serviços de saúde disponibilizados ou mesmo da metodologia empregada pelos trabalhos que fazem o relato. A presente análise efetuou-se sobre 178 pacientes internados no HIJG, referência catarinense para o atendimento da população pediátrica e único hospital da mesoregião da Grande Florianópolis que dispõe de uma unidade pediátrica de internação em isolamento. Por isso, considerando-se que para os pacientes que necessitam hospitalização com varicela se preconiza tanto precauções de contato quanto respiratórias, praticamente todos os pacientes na faixa etária pediátrica provenientes desta região, são encaminhados para esta instituição, somando na presente série quase 88% do total de casos. O Serviço de Infectologia e Imunologia Pediátrica do HIJG, servindo de referência para todo o Estado de Santa Catarina, justifica a observação do presente estudo do encaminhamento de 16 pacientes da mesoregião Sul, três da mesoregião serrana e dois do vale do Itajaí. Um dos pacientes era proveniente da cidade de São Paulo, o qual desenvolveu a varicela durante suas férias em Florianópolis. O fato de não haver procedentes das mesoregiões norte e oeste do estado justifica-se tanto pela maior distância em relação a capital, como pela presença de centros de referências mais próximos como Joinville e Chapecó..

(29) 21. No que concerne a análise dos gêneros, a distribuição igualitária entre os sexos verificada tem suporte na literatura que constata o mesmo dado em outros estudos.2, 29 Quanto ao padrão sazonal, é reconhecido que a varicela demonstra marcada sazonalidade em climas temperados e na maioria dos climas tropicais, com pico de incidência nos meses mais frios e secos, característicos do final do inverno e da primavera1, 2, 5, 30. No presente estudo foi evidenciado um aumento da incidência de complicações a partir de julho, porém o maior número de internações foi verificado no final da primavera e início do verão. A diferença encontrada pode dever-se ao fato deste trabalho não ter estimado a incidência da varicela, mas de suas complicações. Padrão semelhante já foi verificado por Peterson et al. 29 em sua análise de casos. É evidenciado que crianças que contraem a doença de casos índices domiciliares não só apresentam um exantema mais extenso como têm maiores chances de hospitalização por complicações da varicela 2, 31. Na presente amostra ambos os casos em que a mãe foi o vetor do vírus desenvolveram-se sem complicações. Já nas 13 situações em que o irmão foi apontado como índice, houve complicações em 11. Os dois pacientes que tinham irmãos como caso índice e que não apresentaram complicações desenvolveram a doença após serem hospitalizados por outros motivos e, conseqüentemente, estiveram sob maior atenção. É, todavia, dificultoso avaliar a gravidade da doença entre grupos de pacientes já hospitalizados pela varicela, uma vez que, de certa forma, todos já apresentam uma forma mais pronunciada da doença. Tseng et al.13 referiram que em sua série 37% dos pacientes possuíam história de contato, bastante superior a evidenciada neste trabalho (16,3%), o que pode dever-se ao preenchimento incompleto dos prontuários pela equipe de saúde. A média de idade dos pacientes hospitalizados foi de 3,5 anos (DP ± 3,7). Das 187 complicações avaliadas nos 178 pacientes, os pré-escolares apresentaram 86 (46,0%), seguidos, em ordem de número de complicações apresentadas, pelos lactentes com 74 (39,6%). Essa avaliação é condizente com estudos nacionais prévios que através da análise da soroprevalência para varicela evidenciaram o contato da população brasileira com o VZV no início da infância.7, 8 É concordante, também, com o verificado nos EUA na década passada, quando percebeu-se uma mudança do pico incidência da doença de 5 a 9 anos antes observado, para a faixa etárias compreendida entre 1 e 4 anos.20 Tal observação determina que, considerando-se a possibilidade da introdução da imunização contra a varicela, ela deve ocorrer o mais cedo possível.8 Constatou-se que o intervalo de tempo médio entre a verificação das primeiras lesões e a internação hospitalar foi de 3,6 dias (DP ± 2,0). O número de dias totais de internação.

(30) 22. atingiu uma média de 7,3 dias (DP ± 15,6). Desse montante, os pacientes permaneceram uma média de 4,5 dias (DP ± 3,2) no isolamento; 6,6 dias (DP ± 10,5) em cuidados tradicionais e 0,6 dia (DP ± 5,9) em cuidados intensivos. Em estudos semelhantes foi verificada permanência hospitalar média de 6,5 dias (DP ± 5,2)32 e 7,1 dias (DP ± 5,0)31, ambas similares à presente série. Esses outros trabalhos não fizeram distinção entre internação em cuidados intensivos e tradicionais. Dois pacientes referiram ter apresentado varicela anteriormente, um deles tendo sido, inclusive, previamente internado por varicela no HIJG. Essa referência pode não ser indicativa de erro diagnóstico prévio, já que segundos episódios de varicela tem sido documentados em pessoas com doença laboratorial previamente confirmada e com resposta de anticorpos IgG demonstrável.2 Alterações da imunidade, como aquelas associadas com exposição a radiação, terapia com esteróides, quimioterapia para câncer, malignidade, e deficiências de imunidade congênitas são associadas com alto risco de varicela grave.10Entretanto, apesar disso, estimase que menos de 0,1% de todos os casos de varicela ocorram em tais indivíduos, sendo responsáveis por pequena parte das complicações e dos óbitos.10A medida que terapias imunossupressivas para tratamento de asma, doenças auto-imunes e transplante de órgãos têm sido mais freqüentes utilizadas, e a infecção pelo HIV tem se tornado mais prevalente na população, um número cada vez maior de indivíduos está sob risco potencial de complicações graves por varicela 12. Os pacientes imunocomprometidos, tanto crianças quanto adultos, em particular aqueles com leucemia, apresentam lesões (muitas vezes com uma base hemorrágica) mais numerosas, que levam mais tempo para cicatrizar, do que as de pacientes imunocompetentes, e exibem maior risco de acometimento visceral. Estas complicações são observadas em 32% destes casos e são fatais em 7%,. 33. índices muito superiores aos verificados na população. geral que apresenta 5,2% de taxa complicações e 0,4% de mortalidade.5, 9 No presente estudo, 33 pacientes (18,5%) apresentavam comprometimento imunológico por doença de base ou por uso de medicamentos imunossupressores. Destes 15 (45,5%) eram leucêmicos, 13 dos quais estavam em tratamento quimioterápico, e 5 (15,2%) eram portadores de infecção pelo HIV.. Treze (7,3%) pacientes apresentavam outras. condições de imunossupressão. Não se evidenciou diferença estatisticamente significativa entre o período total de hospitalização dos pacientes com e sem doença de base (p=0,9693). A média de idade dos pacientes com doença de base foi estimada em 5,2 anos (DP ± 3,9) e dos pacientes sem.

(31) 23. doença de base em 3,1 anos (DP ± 3,5) com grau de significância. Verificou-se que 22 pacientes com doença de base, não apresentaram nenhuma complicação. As indicações de hospitalização diferiram de crianças previamente saudáveis para crianças com doença de base. A maioria (66,7%) dos imunocomprometidos foram admitidos para terapia com aciclovir ou para observação e não para o tratamento de complicações. Esse dado demonstra que a internação assumiu para esses pacientes um caráter profilático, no intuito de evitar as sérias complicações a que estão sujeitos. Apenas dois pacientes que apresentavam doença de base tiveram pneumonia, o que contrasta com o afirmado por alguns autores de que esses pacientes seriam mais sujeitos a apresentarem infecções respiratórias 29. Na análise conduzida, 94 pacientes (52,8%) apresentaram como complicação infecções bacterianas secundárias, 18 (10,1%) complicações possivelmente relacionadas ao próprio vírus da varicela e 26 (14,6%) os dois tipos de complicações, virais e bacterianas, simultaneamente. No entanto, 40 pacientes (22,5%) não apresentaram complicações. A internação de pacientes com varicela que não apresentaram complicações não necessariamente significa que a indicação da hospitalização possa ser questionada. Em casos de varicela, mesmo sem ocorrência de complicações específicas, a internação pode estar indicada em crianças com dificuldades alimentares acentuadas, na presença de queda do estado geral por distúrbios no equilíbrio hidro-eletrolítico ou outros, assim como na profilaxia de agravos para grupos que apresentem risco aumentado para o desenvolvimento de complicações. Ao exemplo do relato de diversos estudos previamente conduzidos para avaliar a presença de complicações de varicela na população pediátrica,13,. 29, 32. a presente série. demonstrou que a infecção cutânea secundária foi a complicação mais freqüentemente evidenciada. O índice de 54,55% de infecções cutâneas observado é bastante elevado e reitera a necessidade de higienização adequada das lesões. A adoção de medidas como manter as unhas aparadas ou o uso de sabonetes anti-sépticos, ainda fora do ambiente hospitalar, pode ajudar a diminuir a alta taxa detectada.1 O relato de estudo anterior de que a infecção cutânea é complicação que ocorre em pacientes com menor idade,29 não foi evidenciado no presente estudo. A média de idade das crianças que apresentaram infecção cutânea foi de 3,1 anos e a das que não apresentaram foi de 4,0 anos, mas sem diferença estatisticamente significativa constatada(p=0,10). Entre as 78 hemoculturas solicitadas, as quatro que obtiveram crescimento Staphilococcus. aureus,. Staphylococcus. epidermidis,. Staphylococcus. saprophyticus,.

(32) 24. Streptococcus viridans - pertenciam a pacientes com infecção cutânea. Das oito culturas solicitadas, duas apresentaram crescimento - Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa – entre pacientes com infecção cutânea. O S. aureus é frequentemente descrito como causa comum de morbidade entre crianças com infecção secundária 1, 2. O Streptococcus pyogenes (streptococo beta-hemolítico do grupo A) tem sido causa de alarme no que se refere às infecções secundárias na varicela, tanto pelo aumento de sua detecção em culturas nos últimos anos, quanto por estar relacionado com evolução desfavorável do quadro com infecções invasivas como fasceíte necrosante e síndrome do choque tóxico.13O único paciente que desenvolveu fasceíte necrosante, não teve Streptococcus pyogenes isolado. Em 71 casos a infecção cutânea foi do tipo superficial, envolvendo impetigo, crostas infectadas e pústulas. Em 31 crianças verificou-se a presença de infecções cutâneas profundas como celulites e abscessos. Seis pacientes (3,4%) apresentaram sepse. O tempo de estadia médio destes pacientes na UTI foi de 18,2 dias (DP ± 28,8). Apenas um dos pacientes que apresentou sepse teve hemocultura ou cultura positiva, correspondendo ao caso no qual foi isolado o Streptococcus viridans de amostra sanguínea. A ausência de bactérias encontradas no restante dos quadros sépticos pode dever-se a antibioticoterapia instituída precocemente, antes da coleta de amostras sanguíneas para análise laboratorial. Nenhuma das crianças que apresentaram sepse foi a óbito, diferentemente do constatado por Stocco et al.34 que referiram seis óbitos em 91 pacientes com menos de 15 anos internados por varicela, cinco dos quais conseqüentes a sepse por foco pulmonar. Como complicações bacterianas verificou-se ainda que conjuntivite bacteriana ocorreu em 7 pacientes (3,9%), linfadenite ocorreu em 1 (0,6%) assim como a artrite séptica. As conjuntivites bacterianas presenciadas foram controladas com colírio de tobramicina e não provocaram repercussões oculares maiores. A paciente com linfadenite teve o linfonodo drenado cirurgicamente. O paciente com artrite séptica foi submetido a antibioticoterapia, e pela necessidade prolongada da mesma, considerou-se a artrite séptica não só como complicação, mas também como seqüela da varicela. O leucograma mostrou-se um bom indicativo da presença de infecção bacteriana associada ao quadro de varicela. Foi detectada diferença estatisticamente significativa (p=0,0006) entre a contagem leucocitária dos pacientes que apresentaram complicações bacterianas com média de 11.690 leucócitos (DP ± 6.011) e dos que não as apresentaram com.

(33) 25. média de 7.878 leucócitos (DP ± 6362). Jaeggi et al.31 realizaram a mesma constatação em sua análise de casos. Dado o grande número de infecções bacterianas, a antibioticoterapia foi utilizada de modo extensivo. A análise dos antibióticos empregados demonstra que, na maior parte das vezes, buscava-se cobertura contra microorganismos gram-positivos e gram-negativos. Nesta análise, as cefalosporinas foram prescritas para 140 pacientes (62,9%, do total de antibióticos empregados), sendo os antibióticos mais utilizados; seguidas pela vancomicina prescrita para 21 (8,8%); aminoglicosídeos, prescritos para 17 (7,1%); e penicilinas para 13 (5,5%). O sulfametoxazol associado ao trimetropim foi utilizado em 17 casos (7,1%), em caráter profilático para pacientes com comprometimento do sistema imune, e não para tratamento de complicações de infecções bacterianas secundárias. Um padrão diferente de utilização de antibióticos foi relatado por Peterson et al.29 em um estudo com 576 pacientes, no qual as penicilinas foram as mais utilizadas (n=216), seguidas por cefalosporinas(n=193) e aminoglicosídeos (n=68). Essa variação pode dever-se a diferença de 11 anos entre o ínicio de ambos os estudos e a resistência aumentada às penicilinas desenvolvida nesse período. Diferentemente do observado por outros trabalhos que avaliaram as complicações de varicela em pacientes hospitalizados,13, 35 avaliou-se que as patologias respiratórias foram a segunda mais freqüente causa de complicação, superando as complicações neurológicas. Relata-se que nas crianças abaixo dos cinco anos de idade a infecção bacteriana secundária de pele e do trato respiratório inferior são as complicações mais comuns da varicela.36Assim, a alta freqüência das infecções respiratórias verificada na presente série pode dever-se a baixa média de idade dos pacientes. A média de idade daqueles que apresentaram pneumonia viral ou bacteriana foi de 1,81 anos (DP±1,8), significativamente menor do que a do grupo de pacientes que não apresentou a infecção das vias aéreas inferiores (p=0,0260). A pneumonia bacteriana ocorreu em 14 pacientes (7,9%) e pneumonia viral foi evidenciada em 7 (3,9%). Nos pacientes que desenvolveram a pneumonia bacteriana evidenciou-se radiograficamente presença de consolidação alveolar em 13 (7,3%), com derrame pleural associado em 6 (3,4%). Doença de base foi verificada apenas em 2 pacientes, os quais apresentavam leucemia linfoblástica aguda (LLA) e desenvolveram pneumonia bacteriana. Líquido pleural foi drenado e levado a cultura com crescimento bacteriano em três situações, sendo isolados: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterobacter aglomeran..

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