CAMPUS DE ARAGUAÍNA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SANIDADE ANIMAL E SAÚDE PÚBLICA NOS TRÓPICOS
ALEXSANDRA ROSSI
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS ATENDIDOS EM
HOSPITAL DE REFERÊNCIA DO TOCANTINS
ARAGUAÍNA - TO 2020
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS ATENDIDOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA
DO TOCANTINS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Sanidade Animal e Saúde Pública nos Trópicos, da Universidade Federal do Tocantins como requisito parcial para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Wagner dos Santos Mariano Co-Orientadora: Profª Drª Helcileia Dias Santos
ARAGUAÍNA - TO 2020
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS ATENDIDOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA
DO TOCANTINS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Sanidade Animal e Saúde Pública nos Trópicos, foi avaliada para obtenção do título de mestre em Sanidade Animal e Saúde Pública, e aprovada em sua forma final pelo Orientador e pela Banca Examinadora.
Orientador: Prof. Dr. Wagner dos Santos Mariano Coorientadora: Profª Drª Helcileia Dias Santos
“Meu desenho não representava um chapéu. Representava uma jiboia digerindo um elefante. Desenhei então o interior da jiboia, a fim de que as pessoas grandes pudessem entender melhor. Elas têm sempre necessidade de explicações detalhadas”.
Ao meu professor orientador Wagner dos Santos Mariano, agradeço a confiança e por aceitar me orientar, tarefa árdua e só possível pela sua mansidão.
Á professora coorientadora Profª Drª Helcileia Dias Santos, sempre solícita, incentivadora e dona de uma paciência sem igual.
Á minha família, biológica ou não, especialmente Jaqueline, Valmira, Jun, Tia Marlene, Graziela, Wellen, Aldenia, e aos meus filhos, Giovana e João, por tolerarem meus momentos de ausência, impaciência e cansaço.
Ás amigas, Hedisônia de Jesus Brilhante, companheira firme nas buscas e investigações e a Ketren Carvalho Gomes sempre presente em todos esses anos de trabalho e que com esse mestrado me mostrou como é bom ter uma amizade tão ímpar.
Agradeço a todos os profissionais do Hospital de Doenças tropicais, que contribuíram de forma enriquecedora para o sucesso do meu trabalho, meu muito obrigado.
Aos professores e demais servidores do Programa de Pós-Graduação em Sanidade Animal e Saúde Pública nos Trópicos-UFT; e aos colegas de mestrado, novos amigos, fruto do convívio desencadeado por este trabalho;
Agradeço ao querido Guilherme Carneiro Reckziegel pois você lançou uma sementinha de curiosidade que floresceu aqui.
A todos aqueles que de alguma maneira contribuíram para a realização deste trabalho. Um agradecimento especial a todos cujos dados foram originados de momentos de sofrimento.
A importância dos acidentes envolvendo contato com escorpiões pode ser expressa pela sua elevada incidência e potencial de ocasionar casos de envenenamento graves. Estes acidentes são reconhecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um problema de saúde pública emergente que, por vezes, é negligenciado. O objetivo do estudo foi analisar os casos de acidentes causados por escorpiões atendidos no Hospital de Doenças Tropicais, situado no município de Araguaína, norte do estado do Tocantins, no período de abril a novembro de 2019. Trata-se de um estudo observacional, descritivo com abordagem quanti-qualitativa. No período avaliado foram notificados 534 acidentes com animais peçonhentos e destes 138 (25,8%) foram ocasionados por escorpião, dos quais 113 pacientes foram incluídos neste estudo. Não houve diferença na ocorrência de acidente entre sexo. A maior proporção de acidentes ocorreu na zona urbana (73,2%), no município de Araguaína-TO (76,99%) e em locais com presença de entulhos (62,5%). Os acidentes foram em grande parte leves (84,07%), atingindo principalmente membros superiores (63,83%), com dor no local da picada (95%), iniciando nos primeiros 15 minutos e considerada de moderada a alta intensidade por 72,32% dos acidentados. Outros sintomas locais foram: edema (68,14%), eritema (74,34%) e parestesia local ou irradiando para todo o membro acometido (38%). Foi utilizado soro antiescorpiônico em 15,04% dos casos atendidos corroborando com a frequência de casos moderados/graves (15,93%). Descreveu-se a presença de duas outras manifestações neurológicas tipo parestesia: parestesia perioral e parestesia em língua. A parestesia perioral foi associada ao sexo feminino (OR= 3,36) e a presença de taquicardia (OR=4,58). Apenas 12,77% dos pacientes que realizaram exames laboratoriais apresentaram alterações. Foram identificadas as espécies Tityus confluens, Tityus aff. matogrossensis e Jaguajir agamemnon como causadores de acidentes na região norte do estado do Tocantins. São espécies relatadas para o estado do Tocantins e descritas para áreas de cerrado e de transição entre savanas e floresta amazônica O perfil epidemiológico reforça a necessidade de capacitação contínua dos profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e tratamento dos acidentados, visando, em tempo oportuno, a identificação do gênero do escorpião agressor e a classificação clínica do caso para instituição do tratamento adequado. O reforço da área assistencial é essencial para que se diminua a letalidade do agravo, principalmente nos grupos mais vulneráveis.
The importance of accidents involving contact with scorpions can be expressed by their high incidence and potential to cause cases of severe poisoning. These accidents are recognized by the World Health Organization (WHO) as an emerging public health problem that is sometimes overlooked. The objective of the study was to analyze the cases of accidents caused by scorpions treated at the Hospital de Tr disease Tropical, located in the municipality of Araguaína, in the north of the state of Tocantins, from April to November 2019. This is an observational, descriptive study with a quantitative and qualitative approach. During the period evaluated, 534 accidents involving venomous animals were reported and of these 138 (25.8%) of the cases were due to scorpions. Of the 113 patients evaluated, most were adults with no difference between genders in the urban area (73.2%), from Araguaína-TO (76,99%), with the presence of debris close to home in 62.5%. Scorpionic accidents were mostly mild (84.07%), in the upper limbs (63.83%), with pain at the bite site (95%), starting in the first 15 minutes and considered moderate to high intensity by 72 , 32% of the injured. Other local symptoms were edema (68.14%), erythema (74.34%) and local paresthesia or radiating to the entire affected limb (38%). Anti-scorpion serum was used in 15.04% of the cases treated, corroborating the frequency of moderate / severe cases (15.93%). The presence of two paresthesia-like neurological manifestations has been described: perioral paresthesia and tongue paresthesia. Perioral paresthesia is associated with females (OR= 3,36) and the presence of tachycardia (OR=4,58). Only 12.77% of patients who underwent laboratory tests showed changes. The specimens identified were: Tityus confluens, Tityus aff. matogrossensis and Jaguajir agamemnon, which are animals described in the State of Tocantins. They are species reported for the state of Tocantins and described for areas of cerrado and transition between savannas and Amazon rainforest. The epidemiological profile reinforces the need for continuous training of health professionals involved in the diagnosis and treatment of the injured, aiming, in a timely manner, to identify the gender of the offending scorpion and the clinical classification of the case to institute appropriate treatment. The strengthening of the assistance area is essential to reduce the lethality of the disease, especially in the most vulnerable groups.
Figura 1 - Relação filogenética dos grupos taxonômicos do Filo Arthropoda... 19
Figura 2 - Morfologia externa dorsal e ventral de um escorpião... 20
Figura 3 - Fêmea de Tityus serrulatus com filhotes no dorso através do “cesto”... 22
Figura 4 - Tityus serrulatus e sua distribuição geográfica no Brasil... 24
Figura 5 - Tityus bahiensis e sua distribuição geográfica no Brasil... 25
Figura 6 - Tityus stigmurus e sua distribuição geográfica no Brasil... 25
Figura 7 - Tityus obscurus e sua distribuição geográfica no Brasil... 26
Figura 8 - Exemplos de acidentes potencialmente menos graves. A- T. maranhensis. B- Jaguajir agamemnon. C- Opistophthalmus cavaporum... 27
Figura 9 - Outras espécies de escorpiões comum no Brasil e no Estado do Tocantins. 28 Figura 10 - Ocorrência de escorpiões no mundo/100.000 hab... 30
Figura 11 - Incidência de acidentes por animais peçonhentos, segundo tipo animal... 32
Figura 12 - Série histórica por região brasileira do número de casos registrados por escorpionismo, 2008 a 2018... 33
Figura 13 - Série histórica por região brasileira do número de óbitos registrados por escorpionismo, 2008 a 2018... 33
Figura 14 - Número de acidentes por escorpiões, por faixa etária, ocorridos em municípios do Tocantins no ano de 2017 a 2019... 34
Figura 15 - Número de acidentes por escorpiões, por meses do ano, ocorridos em municípios do Tocantins, nos anos de 2017 a 2019... 35
Figura 16 - Série histórica de escorpionismo notificado no período de 2013 a 2019 no município de Araguaína-TO... 36
Figura 17 - Télson de T. obscurus... 40
Figura 18 - Efeitos clínicos sistêmicos do envenenamento por escorpião... 41
Figura 19 - Exemplo de tratamento caseiro frente à escorpionismo... 43
Figura 20 - Modelo de Escala visual analógica (EVA) utilizada... 44
Figura 21 - Sudorese em paciente atendido por acidente escorpiônico com edema de mão acometida... 45
Figura 22 - Fluxograma de manejo clínico dos acidentes com escorpião... 50
Figura 23 - Localização de Araguaína no Estado do Tocantins... 55 Figura 24 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Figura 25 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo a faixa etária, Araguaína-TO... 62 Figura 26 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT), no período de abril a novembro de 2019, segundo presença de dor local. Araguaína-TO... 65 Figura 27 - Distribuição dos acidentes por escorpião segundo dor informada
(utilizando EVA) atendidos no Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo presença de dor local, Araguaína-TO... 65 Figura 28 - Exemplares responsáveis pelos acidentes escorpiônicos dos pacientes
atendidos no HDT-UFT, no período de março a setembro de 2019. Araguaína-TO... 76 Quadro 1 - Relação dos Postos de atendimentos para a terapia de antivenenos no
Estado do Tocantins, por Região de Saúde e municípios... 38 Quadro 2 - Exames complementares para diagnóstico e acompanhamento de vítimas
de escorpionismo com manifestações sistêmicas... 46 Quadro 3 - Número ampolas de soros antiescorpiônico ou antiaracnídeo (Loxoceles,
Tabela 1 - Distribuição dos acidentes por escorpião segundo município de ocorrência, dos pacientes atendidos no Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT), no período de abril a novembro de 2019. Araguaína-TO... 59 Tabela 2 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo zona de ocorrência. Araguaína-TO... 61 Tabela 3 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo sexo e idade, Araguaína-TO... 63 Tabela 4 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo a caracterização do acidente, Araguaína-TO... 64 Tabela 5 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo sintomas locais. Araguaína-TO... 66 Tabela 6 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo a presença de sintomas sistêmicos. Araguaína-TO... 69 Tabela 7 - Distribuição dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo os exames realizados. Araguaína-TO... 70 Tabela 8 - Frequência das alterações laboratoriais e de exames, dos pacientes
acidentados por escorpião atendidos no Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a
Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019, segundo as características gravidade dos casos, Araguaína-TO... 72 Tabela 10 - Distribuição das características segundo a gravidade dos casos de
acidentes por escorpião atendidos no Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019. Araguaína-TO... 74 Tabela 11 - Distribuição das características segundo a presença de parestesia perioral
dos acidentes por escorpião atendidos no Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins (HDT-UFT) no período de abril a novembro de 2019. Araguaína-TO... 75
AVE Acidente Vascular Encefálico
ADVR Alteração difusa da repolarização ventricular
ALT Alanina aminotransferase AMPs Peptídeos antimicrobianos
AST Aspartato aminotransferase
BPPs Potenciadores de atividades da bradicinina CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CPK Creatinofosfoquinase
DHL Desidrogenase láctica
ECG Eletrocardiograma
EVA Escala Visual Analógica
HDT-UFT Hospital Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IFN alfa Interferon alfa
IL1 Interleucina 1
IL6 Interleucina 6
LNC Lista de Notificação de Compulsória
MS Ministério da Saúde
PCR Proteina C reativa
SINAN/MS Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Ministério da Saúde SIH/MS Sistema de Informações Hospitalares/Ministério da Saúde
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 REVISÃO DE LITERATURA... 18
2.1 Histórico dos estudos taxonômicos de escorpiões... 18
2.2 A biologia dos escorpiões... 19
2.3 Escorpiões de importância em saúde... 23
2.4 Epidemiologia dos acidentes com escorpião... 29
2.4.1 Breve histórico do Sistema de Informação de Agravos de Notificação... 29
2.4.2 No mundo... 30
2.4.3 No Brasil... 31
2.5 Escorpionismo ... 37
2.5.1 Veneno escorpiônico... 39
2.5.2 Manifestações clínicas ... 43
2.5.3 Classificação dos acidentes por escorpiões... 44
2.5.4 Diagnóstico ... 46
2.5.5 Diagnóstico diferencial... 46
2.5.6 Medidas em caso de acidente... 46
2.5.7 Tratamento dos acidentes por escorpiões ... 47
2.5.8 Prevenção de acidentes escorpiônicos... 51
2.5.9 Controle e manejo de escorpiões... 52
3 OBJETIVOS ... 55
3.1 Objetivo geral ... 55
3.2 Objetivos específicos ... 55
4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 56
4.1 Amostra... 57
4.2.3 Investigação laboratorial... 58
4.2.4 Avaliação das espécies agressoras... 58
4.3 Processamento de dados... 58
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 59
5.1 Distribuição dos acidentes por escorpião segundo a caracterização do acidente... 59
5.2 Distribuição dos acidentes por escorpião segundo a sintomatologia local... 64
5.3 Distribuição dos acidentes por escorpião segundo a sintomatologia sistêmica... 67
5.4 Investigação laboratorial... 70
5.5 Distribuição dos acidentes por escorpião segundo a sintomatologia local classificação e manejo dos casos... 71 5.6 Identificação biológica dos animais que promoveram os acidentes escorpiônicos... 76
6 CONCLUSÃO... 78
REFERÊNCIAS... 80 APÊNDICE A - DECLARAÇÃO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL... APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE ... APÊNDICE C - TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TALE... APÊNDICE D – FOLHA DE COLETA DE DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS ... ANEXO 1 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 89 90 93 96 100
1 INTRODUÇÃO
A heterogeneidade de ecossistemas e habitats favorece a diversidade da flora e fauna nos países latino-americanos, e nesse cenário observa-se a presença de uma grande variedade de espécies animais, dentre esses, animais peçonhentos e de importância médica, os quais produzem toxinas específicas e eficientes que podem agir em diferentes sistemas, alterando processos fisiológicos, moleculares ou celulares, afetando a saúde humana e podendo causar a morte (VALDERRAMA, 2009).
Os animais peçonhentos de importância médica incluem vertebrados e invertebrados, e consistem em seis grandes grupos: cnidários, peixes venenosos, escorpiões, aranhas, himenópteros e serpentes. Para ser classificado como peçonhento o animal deve possuir um aparato especial para injetar veneno. Os líquidos tóxicos podem ser injetados por meio de dentes especiais, picadas, ferrões, nematocistos, ou pelos que são utilizados para satisfazer necessidades biológicas essenciais, tais como autodefesa ou captura de presas. Por outro lado, os animais venenosos não possuem um dispositivo de injeção, mas sim toxinas que estão dispersas nos tecidos e são ativadas após a ingestão dos animais venosos pelos predadores quando o animal é ingerido (JUNGHANSS; BODIO, 2006).
Os acidentes por animais peçonhentos e venenosos são uma importante causa de morbidade e mortalidade em todo mundo. Embora negligenciados, esses acidentes são um importante problema de saúde pública, especialmente em regiões tropicais e subtropicais do planeta (WHO, 2007). Os desequilíbrios ecológicos, natureza das atividades humanas (lazer, pesca, ecoturismo, agricultura, etc.), o crescimento urbano desordenado e as baixas condições sócio sanitárias contribuíram para que muitos desses animais se tornassem sinantrópicos1.
Dentre os acidentes por animais peçonhentos de importância médica, destaca-se o escorpionismo, em virtude do elevado número de ocorrência e do seu potencial para induzir quadros clínicos graves, que por vezes são fatais (CHIPPAUX; STOCK; MASSOUGBODJI, 2010; OLIVEIRA; COSTA; SASSI, 2013). Motivado pela importância destes acidentes no Brasil, o Ministério da Saúde criou na década de 1980 o Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos e a partir de 1993, instituiu a notificação compulsória deste agravo no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) (BRASIL, 2009a).
Os escorpiões são representantes da classe dos aracnídeos, predominantes nas zonas tropicais e subtropicais do mundo, com maior incidência nos meses em que ocorre aumento de temperatura e umidade (BRASIL, 2018). Os escorpiões se adaptam com facilidade em ambientes quentes e úmidos onde há alimentação farta, e as zonas urbanas onde há crescimento acelerado e desordenado com acúmulo de lixo que resulta em ambiente favorável para escorpiões. Além disso, a reprodução de algumas espécies ocorre por partenogênese2, sendo um dos fatores que facilita a proliferação desses animais (CAMPOLINA, 2006; SILVA et al., 2013).
No Brasil, os escorpiões são os principais causadores de acidentes por animais peçonhentos sendo que dos 265.643 acidentes notificados no ano de 2018 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), 59% foram ocasionados por escorpiões, seguido de 13,6% por aranhas e de 10,9% por serpentes. Ainda, foram registrados 95 óbitos por escorpionismo, com a taxa de letalidade de 0,06% (BRASIL, 2020).
Acidente escorpiônico ou escorpionismo é o envenenamento provocado quando um escorpião injeta veneno através do télson, estrutura popularmente conhecida como ferrão. O mecanismo de ação do veneno está principalmente relacionado a alterações nos canais de sódio, despolarizando as terminações nervosas pós-ganglionares e desencadeando a liberação de adrenalina, noradrenalina e acetilcolina de forma sistêmica, e por esse motivo as manifestações clínicas são muito variáveis (CUPO et al., 2003; CAMPOLINA, 2006; GUERRA et al., 2008). A dor local aparece rapidamente após a picada, sendo o principal sintoma que leva o paciente a procurar atendimento médico, dentro da primeira hora. As manifestações sistêmicas também aparecem precocemente, cerca de duas ou três horas após o acidente, definindo a gravidade do acidente (CUPO et al., 2009).
Os escorpiões possuem grande resistência aos produtos químicos disponíveis para o seu controle sendo praticamente impossível e até mesmo indesejável sua total eliminação, uma vez que estes desempenham papel importante na manutenção do equilíbrio ecológico e, até mesmo, pela possibilidade de utilização de seu veneno para a produção de soro.
Devido ao risco que representa à saúde pública ao causar óbitos ou sequelas temporárias que impossibilitem o trabalho, o escorpionismo deve ser objeto constante de ações públicas, visando principalmente o maior esclarecimento e a mudança de comportamento da população para a prevenção de acidentes. Para isto, é de alta relevância o conhecimento epidemiológico do agravo, assim como suas manifestações clínicas e 2 Partenogênese – (do grego parthenos = virgem + genesis = nascimento) ocorre o desenvolvimento do embrião sem a necessidade da fertilização do óvulo (LOURENÇO, 2008).
laboratoriais a fim de oferecer respaldo científico para melhorar o direcionamento e aumentar eficácia das medidas de controle do escorpionismo.
Atualmente as informações sobre o escorpionismo no Tocantins são oriundas das fichas de notificação compulsória, porem existem caracterizações clínicas observadas durante o atendimento que não estão pormenorizadas na notificação, portanto, ainda há lacunas quanto ao conhecimento da clínica e epidemiologia da intoxicação por escorpiões em nosso estado.
O presente estudo pretende ampliar o conhecimento sobre a situação epidemiológica e características clínicas dos acidentes com escorpiões na região norte do estado do Tocantins identificando fatores que indicam vulnerabilidades da população a esse agravo e contribuindo sobre o estado da arte acerca deste tema.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Histórico dos estudos taxonômicos de escorpião
Apesar da existência de poucos representantes, os fósseis mais antigos indicam que os escorpiões existem há pelo menos 400 milhões de anos. Esses primeiros exemplares eram de vida aquática e possuíam guelras e patas, se assemelhando muito com os escorpiões atuais. Alguns dos primeiros escorpiões que viviam em terra firme eram muito pequenos, porém, outros, como Praearcturus gigas, assumiam maiores proporções e chegavam a medir um metro de comprimento, sendo um grande predador (KJELLESVIG-WAERING, 1986).
A capacidade de adaptação destes aracnídeos teve importância fundamental para que esses animais resistissem a todos os grandes cataclismos do passado. Na atualidade, os escorpiões estão adaptados aos mais variados tipos de habitat. Sua presença pode ser observada em desertos, florestas tropicais, áreas ao nível do mar e também em grandes altitudes como o relato de uma espécie encontrada nos Andes vivendo a 4.200 metros de altitude. Apesar disto, a grande maioria das espécies tem preferência por climas tropicais e subtropicais (BRAZIL; PORTO, 2010).
De acordo com Brazil (1907), os primeiros estudos sobre escorpionismo no Brasil datam do início do século XX, por iniciativa do primeiro diretor do Instituto Butantan (São Paulo), Vital Brazil Mineiro da Campanha (1897–1965), nessa época a identificação da espécie agressora já causava preocupação nos relatos de envenenamento. Além disso, a ausência de literatura especializada era referida como uma dificuldade, resolvida com o auxílio do naturalista Rodolpho Teodoro Gaspar Wilhelm Von Lhering (1883-1939), que identificou os animais apenas como do gênero Tityus (BRAZIL, 1907; LUCAS, 2003).
Os estudos posteriores realizados por Heitor Maurano em 1915, Octávio de Magalhães em 1929 e 1945, e por Wolfgang Bücherl em 1969, embora referissem apenas as espécies T. bahiensis (Perty, 1833) e T. serrulatus (Lutz & Mello, 1922) revelaram que os acidentes provocados por estes animais deviam ser considerados um problema médico-sanitário, devido à sua frequência e ao seu potencial nível de gravidade (BRAZIL et al., 2009).
Os primeiros estudos sobre a taxonomia, biologia e história natural de escorpiões no Brasil foram realizados pelo médico paraibano Candido Firmino de Mello Leitão Junior (1886-1948) no Museu Nacional do Rio de Janeiro, contudo a primeira e até hoje, a mais representativa coleção científica de escorpiões no Brasil, foi criada no Instituto Butantan em São Paulo, pelo médico francês Jean Vellard em 1925 (LUCAS, 2003).
2.2 A biologia dos escorpiões
Os escorpiões pertencem ao filo Arthropoda, subfilo Chelicerata, classe Arachnida e ordem Scorpiones (Figura 1). A denominação escorpião é derivada do latim scorpio/scorpionis (SALAMA; SHARSHAR, 2013).
Figura 1 – Relação filogenética dos grupos taxonômicos do Filo Arthropoda. Fonte: LAXME, 2019
São animais facilmente reconhecidos por sua aparência marcante, com corpo dividido em prossoma ou cefalotórax, e opistossoma, que se subdivide em mesossoma (tronco) e metassoma (cauda) (Figura 2). A região do prossoma (cefalotórax) não apresenta subdivisão, e são dispostos dois olhos na região mediana e até cinco em cada lateral, além de seis pares de apêndices ligados à região ventral: um par de quelíceras em forma de pinças, utilizadas para triturar os alimentos; um par de pedipalpos, que apresentam quelas. No prossoma, quatro pares de patas estão dispostos ventralmente. Existe uma estrutura ímpar chamado esterno, que é importante no reconhecimento das famílias (CARDOSO et al., 2009). Ventralmente, o esterno é formado pela fusão dos esternitos de todos os segmentos do prossoma, e sustenta as coxas das patas. As quelíceras são tri-segmentadas (coxa, dedo fixo e dedo móvel) e utilizadas, principalmente, para triturar o alimento. Os pedipalpos, compostos por seis artículos (coxa, trocanter, fêmur, patela, tíbia e tarso, estes dois últimos referidos
coletivamente como quela, também chamada de pinças), são utilizados para imobilização da presa (principalmente insetos ou outros aracnídeos), defesa, condução do parceiro durante a corte e percepção sensorial. Os quatro pares de patas, formados por sete artículos (coxa, trocanter, fêmur, patela, tíbia, basitarso, tarso), são responsáveis pela locomoção da animal e eventual elevação do corpo. Esta elevação é necessária durante o simples deslocamento, quando o substrato é tocado pelos pentes, durante o deslocamento por lugares úmidos, para evitar a submersão dos estigmas respiratórios, durante o parto e em exibições comportamentais (BRAZIL; PORTO, 2010).
O opistossoma é formado por 13 metâmeros, dos quais sete compõem o mesossoma (tronco), sendo estas placas dorsais e ventrais denominadas de tergitos e esternitos, respectivamente, e cinco compõem o metassona (cauda). Na extremidade distal da cauda encontra-se o télson, formado internamente por duas glândulas de veneno emparelhadas que desembocam em dois orifícios em um afiado aguilhão (LOURENÇO; EICKSTEDT, 2009).
Figura 2 - Morfologia externa dorsal e ventral de um escorpião. Fonte: CÂNDIDO et al., 2005
Apresentam hábitos noturnos e durante o dia escondem-se em locais escuros e úmidos. Em regiões tropicais, apresentam-se mais ativos nos períodos quentes e chuvosos do ano (ARAÚJO et al., 2010). Embora a grande maioria das espécies de escorpiões apresente
exigências específicas em relação ao habitat, algumas espécies possuem alta plasticidade ecológica, adaptando-se facilmente aos variados ambientes, inclusive os alterados pela ação humana (BRAZIL; PORTO, 2010), onde encontram esconderijos de fácil acesso em habitações humanas, construções abandonadas e, em muitos casos, dentro de calçados ou peças de roupas. Frequentemente são encontrados dentro de casas, junto ao lixo doméstico, rodapés, porões e sótãos além disso, esses animais podem ter acesso às residências através das galerias de esgoto. (CANDIDO, 2008).
Nas ocasiões de surtos populacionais, os escorpiões são encontrados com maior frequência em áreas urbanas do que em ambientes naturais. Assim, as buscas devem ocorrer nos micro-hábitats incluindo: área interna e externa dos imóveis, roupas e sapatos, assoalhos e rodapés soltos, ralos de cozinha e banheiro, entulhos, terrenos baldios, materias de construção abandonados, lixo domiciliar e outros lugares escuros, úmidos e com pouco movimento (BRASIL, 2009b)
Quanto aos hábitos alimentares, os escorpiões são carnívoros, alimentando-se principalmente de baratas, grilos, larvas de insetos e aranhas. São animais forrageadores do tipo senta-espera, segurando as presas com as pinças e utilizando-se do artifício do envenenamento apenas quando a presa oferece resistência (BRAZIL; PORTO, 2010).
O processo reprodutivo dos escorpiões apresenta-se com algumas particularidades. São animais vivíparos, com reprodução sexuada na maioria das espécies. O comportamento de corte dos escorpiões envolve sequências complexas de ritos divididos em três fases: iniciação, dança e transferência de espermatozoides (OUTEDA-JORGE, 2010).
Algumas poucas espécies de escorpiões possuem reprodução assexuada por partenogênese, não sendo necessária a presença de machos para que as fêmeas iniciem um processo gestacional, com desenvolvimento dos óvulos não fecundados. A reprodução partenogenética pode ser encarada como uma evolução entre os escorpiões, os quais podem garantir a existência da espécie mesmo com poucos exemplares. Existem no Brasil cerca de cinco espécies partenogenéticas, todas pertencentes ao gênero Tityus, sendo T. serrulatus, Lutz & Mello (1922) e T. stigmurus, Thorel (1876) as duas principais espécies desse grupo (LOURENÇO, 2008).
O desenvolvimento da prole pode ser separado em embrionário e pós-embrionário. O desenvolvimento embrionário diz respeito à gestação dos filhotes, que pode variar de 3 a 18 meses, a depender de fatores como a espécie e disponibilidade de alimento; e o desenvolvimento pós-embrionário compreende a período após o nascimento até a fase adulta, e pode ser dividido em duas fases: pré-juvenil e juvenil. A fase pré-juvenil vai do nascimento
até o momento da primeira troca de pele, denominada ecdise, que pode ocorrer no intervalo de 5 a 25 dias. Nessa fase os filhotes ficam agarrados ao dorso da mãe. Durante o parto, a fêmea eleva o corpo e faz um “cesto” com as patas dianteiras, apoiando-se nas posteriores. Os filhotes recém-nascidos sobem no dorso da mãe através do “cesto” e ali permanecem por alguns dias quando, então, realizam a primeira ecdise (Figura 3) e Passados mais alguns dias, abandonam o dorso da mãe e passam a ter vida independente. O período entre o nascimento e a dispersão dos filhotes varia bastante, durante esse período ocorre a troca de pele periodicamente, com a substituição da pele antiga, a exúvia, pela nova a ecdise. Passam por um número de quatro a seis mudas até a maturidade sexual, quando então param de crescer. (BRASIL, 2009b).
A fase juvenil inicia-se após a primeira ecdise e conta com vários estágios de muda, de 5 a 9 ecdises, até alcançar a fase adulta, sendo o período de maturidade de 6 a 96 meses, a depender da espécie. O tempo de vida dos escorpiões pode ser extraordinariamente longo, variando de 4 a 25 anos, sendo que a maioria das espécies vive de 2 a 10 anos como adulto (OUTEDA-JORGE, 2010).
Figura 3 – Fêmea de T. serrulatus com filhotes no dorso através do “cesto” Fonte: BRASIL, 2009a
Embora sejam predadores, os escorpiões são caçados por animais de hábito noturno como: corujas, morcegos, aranhas, sapos, lagartos, porém, outros animais predam escorpiões de forma oportunista, como macacos, quatis, galinhas e seriemas (CANDIDO, 2008; GONZÁLEZ-SPONGA, 2011). O canibalismo também é uma prática observada entre os escorpiões, principalmente entre os animais maiores em relação aos menores, apesar de serem frequentemente solitários, a competição por espaço e a falta de alimento pode levar a essa prática (BRAZIL; PORTO, 2010).
Os escorpiões possuem uma das mais baixas taxas metabólicas do reino animal, o que lhes conferem a capacidade de passarem longos períodos sem alimentação, com perda mínima de água na respiração e armazenamento energético em seu hepatopâncreas. Simultaneamente, por possuírem potentes receptores sensitivos, utilizam-no na percepção de vibrações no substrato, detecção de variações de umidade e mudanças químicas no ambiente, favorecendo suas estratégias de sobrevivência frente às adversidades ambientais, mediante hábitos criptozoicos (BRASIL; ZUMKELLER; BRITES-NETO, 2013). Esses fatores favorecem sua adaptação ao meio domiciliar, conhecida como sinantropia, onde encontram abrigo e alimentos. A sobrevivência com sucesso de algumas espécies de escorpiões no ambiente urbano caracteriza os mesmos como oportunistas (BRAZIL; PORTO, 2010).
2.3 Escorpiões de importância em saúde
Atualmente, há 19 famílias de escorpiões distribuídas em todo o mundo, os gêneros de importância médica que relacionados a casos graves de acidentes são: Androctonus e Leiurus na África Setentrional, Centruroides no México e Estados Unidos e Tityus na América do Sul e Ilha de Trinidad (BRASIL, 2018). No Brasil foram descritas aproximadamente 160 espécies de escorpiões distribuídas em cinco famílias, entre estas a Buthidae onde estão os escorpiões do gênero Tityus. Nesse gênero são encontradas quatro espécies de interesse médico, responsáveis por acidentes graves como: o escorpião-amarelo (T. serrulatus). escorpião-marrom (T. bahiensis), escorpião-escorpião-amarelo do Nordeste (T. stigmurus) e escorpião-preto da Amazônia (T. obscurus). Tityus serrulatus (escorpião amarelo), alcança até 7 cm de comprimento, possui patas e cauda amarelo clara, tronco escuro (Figura 4) e possui uma serrilha no terceiro e no quarto anéis da cauda (BRASIL, 2016a). No estado do Tocantins, o Tityus serrulatus foi registrado nos municípios de Araguaçu, Palmas, Natividade, Palmeirópolis, Paraíso do Tocantins e Arraias (TOCANTINS, 2019).
A reprodução é partenogenética e podem sobreviver vários meses sem alimento e água, o que contribui para a rápida propagação desses animais. Por este motivo, as medidas de combate dessa espécie são muito difícil e têm sido causa de preocupação, pois este tipo de reprodução facilita a dispersão dessa espécie (GUERRA et al., 2008). De hábito predominantemente noturnos, escondem-se durante o dia sob pedras, madeiras, troncos podres enterrados no solo úmido das matas ou nas areias dos desertos. Alguns podem ser encontrados entre as folhas de plantas, como as bromélias que crescem no chão ou nos troncos das árvores, e até mesmo em cavernas (MEBS, 2002; CANDIDO, 2008). Em um estudo recente, monitorando a longevidade de T. serrulatus adulto submetido à privação de água e comida, evidenciou-se uma capacidade impressionante de sobrevivência à fome por longos períodos, demonstrando que os animais sobreviveram por até aproximadamente 13 meses sem comida (PIMENTA et al., 2019).
Figura 4 – Tityus serrulatus (escorpião amarelo) e sua distribuição geográfica no Brasil.
Fonte: Adaptado de RECKZIEGEL, 2013.
Tityus bahiensis - tem cerca de 7 cm de comprimento, tronco escuro, patas e palpos com manchas escuras e cauda marrom-avermelhada (Figura 5). Não possui serrilha caudal, a reprodução é sexuada e está distribuído nas regiões brasileiras Sul, Sudeste e Centro-Oeste, não havendo relatos da sua ocorrência nas regiões Norte e no Nordeste (BRASIL, 2016a).
Figura 5 - Tityus bahiensis (escorpião marrom) e sua distribuição geográfica no Brasil.
Fonte: RECKZIEGEL, 2013.
O espécime Tityus stigmurus tem a coloração amarelo-clara, semelhante ao T. serrulatus, porém sua serrilha é menos acentuada e o escurecimento do abdômen se dá apenas em uma faixa longitudinal, na parte dorsal do mesossoma, seguido de uma mancha triangular no prossoma (Figura 6). Sua distribuição prevalece no Nordeste Brasileiro e é o responsável pelo maior número de acidentes registrados nessa região. Apresenta reprodução partenogenética (BRASIL, 2016a).
Figura 6 - Tityus stigmurus (escorpião amarelo do Nordeste) e sua distribuição geográfica no Brasil.
Tityus obscurus tem como sinônimos: T. paraensis (Kraepelin, 1896) e T. cambridgei (Pocock, 1897) e é o escorpião preto da Amazônia, possui até 9 cm de comprimento, tem a coloração negra quando adulto, porém é castanho com manchas escuras quando jovem, o que pode causar confusão na correta identificação por se parecer com outras espécies da região (Figura 7). A reprodução é do tipo sexuada e é comum em todo o norte do País, especialmente nos estados do Pará e do Amapá, havendo relatos de ocorrência na Região Centro-Oeste (BRASIL, 2016a).
Figura 7 - Tityus obscurus (escorpião preto da Amazônia) e sua distribuição geográfica no Brasil.
Fonte: RECKZIEGEL, 2013.
Algumas espécies são conhecidas por também causarem acidentes, porém potencialmente menos graves como: T. metuendus, T. silvestris, T. brazilae, T. confluens, T. costatus, T. fasciolatus, T. neglectus, T. maranhensis, T. mattogrossensis, Ananteris balzanii, Jaguajir agamemnon e R. rochai (Figura 8). Entretanto, qualquer espécie de escorpião é capaz de causar acidentes, os quais devem sempre ser notificados ao SINAN (BRASIL, 2016b).
Figura 8 - Exemplares causadores de acidentes potencialmente menos graves. A- T. maranhensis; B-Jaguajir agamemnon; C- Opistophthalmus cayaporum.
Fonte: Próprio autor.
Considerando que as espécies urbanas mais comuns no Brasil, T. serrulatus e T. stigmurus (Scorpiones: Buthidae) são partenogenéticos, precisando apenas de um único indivíduo para colonizar novas localidades, compreende-se que esta característica, aliadas a alta taxa reprodutiva, ciclo de vida curto, baixo investimento parental e alta tolerância à ambiente inóspito, conferem a estes escorpiões o status de espécies oportunistas (BRASIL, 2019a).
Ainda, essas espécies apresentam complexa composição de seus venenos, que resulta em potentes e rápidas manifestações fisiopatológicas que podem evoluir para o óbito, cuja probabilidade aumenta de modo inversamente proporcional à idade, peso do acidentado e diretamente proporcional ao tempo de atendimento depois da picada. Crianças de baixo peso, menores de 15 anos e especialmente as que demoram para serem atendidas, apresentam até 18 vezes mais probabilidade de morrer, indicando que o rápido acesso, o diagnóstico correto e tratamento específico seriam condições críticas para sua sobrevivência (CAMPOLINA, 2006; SOUZA, 2014).
É consenso no ambiente da saúde que entre os escorpiões perigosos do Brasil, o “escorpião amarelo”, Tityus serrulatus, é a espécie responsável pelos acidentes mais graves e causadora da grande maioria dos óbitos. Seu veneno induz um quadro clínico exuberante e variado, caracterizado principalmente por uma forte dor local imediata, que pode ser seguida por parestesia e acompanhada de hipo ou hipertermia e sudorese intensa, agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia muscular, tremores, náuseas, dor abdominal, diarreia e vômitos,
que se apresentam incoercíveis nos casos graves, sendo indicadores importantes no prognóstico da evolução negativa do caso. Também são observadas salivação, arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, choque, taquipneia, dispneia e edema pulmonar agudo, sendo esse achado o mais comum na maioria dos casos letais. A complexidade e a variabilidade muitas vezes são dificultadores para o tratamento do quadro clínico do acidente escorpiônico por profissionais de Saúde com pouca experiência ou sem treinamento. Ainda podem induzir a erros de notificação dos óbitos, pela não atribuição ao escorpionismo como causa básica do evento, mas fatores como choque, miocardite, entre outros (CAMPOLINA, 2006; CUPO, 2015).
Das quatro espécies de importância médica e que podem causar acidentes com maior gravidade (Tityus serrulatus, Tityus stigmurus, Tityus obscurus e Tityus bahiensis), apenas Tityus bahiensis ainda não foi registrada no estado do Tocantins. Tityus serrulatus foi registrado nos municípios de Araguaçu, Palmas, Natividade, Palmeirópolis, Paraíso do Tocantins e Arraias, enquanto Tityus stigmurus foi encontrado apenas em Buriti do Tocantins e Tityus obscurus, somente em Palmas. Na Figura 9, observa-se outras espécies de escorpiões comuns no Brasil e no Tocantins (TOCANTINS, 2019).
Figura 9 - Outras espécies de escorpiões comuns no Brasil e no Estado do Tocantins Fonte: TOCANTINS, 2019
2.4 Epidemiologia dos acidentes com escorpião
2.4.1 Breve histórico do Sistema de Informação de Agravos Notificados (SINAN)
A partir de 1988, o Ministério da Saúde (MS) tornou obrigatória a notificação de escorpionismo no Brasil pelo Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos, com o objetivo de aprimorar as condições de atendimento e tratamento das vítimas. Mas houve necessidade de otimização no tempo gasto até o recebimento, a consolidação e análise dos dados, além de minimização de possíveis perdas de planilhas preenchidas manualmente (OLIVEIRA; COSTA; SASSI, 2013).
O Sistema de Informação de Agravos Notificados (SINAN) foi implementado em 1993 com o objetivo de coletar e processar os dados sobre agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo informações para várias análises, incluindo a do perfil de morbimortalidade. Inicialmente, os estados e municípios se mostraram resistentes à adesão, acabando por não enviar seus dados, tendo como consequência uma ruptura nos registros (FISZON; BOCHNER, 2008).
A partir de julho de 2006 ocorreu a disponibilização do banco de dados do SINAN na internet, tornando possível o acesso às informações referentes às doenças e agravos de notificação compulsória ocorridas no país desde 2001, incluindo os acidentes por animais peçonhentos. Tal estratégia eleva o SINAN ao mesmo patamar dos demais sistemas nacionais de informação do Sistema Único de Saúde, que constituem as principais ferramentas dos estudos epidemiológicos, de planejamento e de avaliação (FISZON; BOCHNER, 2008).
Desde 1997, os acidentes por animais peçonhentos são notificados ao SINAN, porém, somente em 2010, com a publicação da Portaria GM/MS nº 2.472 de 31 de agosto de 2010, que esses agravos passaram a ser incluídos na lista de notificação compulsória (BRASIL, 2010b).
2.4.2 No mundo
Os acidentes por animais peçonhentos são um importante problema de saúde pública em diversas regiões do mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é um agravo ligado a condições de baixo poder aquisitivo sendo incluído na lista de doenças tropicais negligenciadas e na lista nacional de notificação compulsória de doenças por meio da atual portaria nº 264 de 17 de fevereiro de 2020 (BRASIL, 2020).
Estima-se que, anualmente, ocorram cerca de 1,5 milhão de acidentes e aproximadamente 2.600 óbitos por picada de escorpião no mundo (CHIPPAUX, 2012). Os acidentes por escorpiões são comuns nas regiões tropicais e subtropicais do globo, especialmente no Norte da África, América Latina e Central, Índia e Oriente Médio (Figura 10) (CESARETLLY; OZKAN, 2010).
Figura 10 - Ocorrência de escorpiões no mundo (faixa delimitada pelas duas linhas negras (por 100 000 habitantes)
Fonte: Adaptado de KHATTABI, 2011
Nota: Dentro dos limites de distribuição (linhas da curva superior e inferior), >100 (cinza escuro); 1 a 100 (cinza claro); <1 (branco)
Na Turquia, as principais espécies de interesse para a saúde pública são Androctonus crassicauda, Leiurus quinquestriatus, Mesobuthus gibbosus e Mesobuthus eupeus. Em estudo retrospectivo de Soker e Haspolat, 64 casos de crianças internadas em hospital pediátrico foram avaliados, entre 1995-1999, com 8 óbitos registrados, devido à insuficiência cardíaca e respiratória durante as primeiras 24 horas de internação (ADIGUZEL, 2010). Na Tunísia, a média anual de casos registrados de envenenamento por escorpiões é de 40 mil casos/ano, com taxa de letalidade de 0,025%; as espécies Androctonus australis e Buthus occitanus são as responsáveis pelas formas mais graves de escorpionismo no país, com destaque para a primeira (BOUAZIZ et al., 2008). No Marrocos, o escorpionismo consiste num grave problema de saúde pública, e é a causa maior de envenenamentos no país, representando entre
30 a 50% dos casos registrados. Cerca de 25 mil casos de escorpionismo são registrados por ano no país, e 90% dos casos fatais são jovens menores de 10 anos (ABOURAZZAK et al., 2009). No Irã, devido à alta taxa de mortalidade, incidentes envolvendo Hemiscorpius lepturus são de grande importância para a saúde pública, especialmente na província de Khuzestan, onde a letalidade dos envenenamentos dessa espécie é cerca de 60 vezes maior do que a média dos demais escorpiões venenosos restantes; em estudo de Pipelzadeh e colaboradores, de 354 vítimas de picadas de escorpiões na região de Khuzestan, 29 óbitos foram confirmados, 26 atribuídos ao H. lepturus e 3 ao Androctonus crassicauda (PIPELZADEH et al., 2007).
Na América Central, a maioria dos casos de escorpionismo ocorrem na Guatemala, El Salvador, Belize, Honduras, Nicarágua e Costa Rica, e são oriundos de espécies do gênero Centruroides, que são apenas levemente tóxicas para o homem. A morbidade regional é baixa, com exceção do Panamá, onde uma incidência de 52 casos para 100 mil habitantes foi registrada em 2007, com 28 óbitos de 1998 a 2006. Neste país, são encontradas espécies do gênero Tityus, onde Tityus pachyurus é a principal espécie de importância médica, devido à gravidade de seus acidentes (BORGES; MIRANDA; PASCALE, 2012).
Na Argentina, a espécie Tityus trivittatus é a única que produz envenenamento severo, e, no período de 1993-1999, 511 casos foram reportados, com 3 de óbitos registrados. Na Venezuela, 7 áreas geográficas são endêmicas para escorpionismo, 5 das quais são densamente povoadas, no norte do país; envenenamento por Tityus zulianus pode provocar parada respiratória e morte por edema pulmonar, enquanto Tityus discrepans causa principalmente desordens pancreáticas e gastrointestinais e, por este motivo, o escorpionismo também é considerado problema de saúde pública na Venezuela (BORGES et al., 2010). Na Colômbia, as principais espécies de interesse médico são Tityus pachyurus, T. asthenes, T. fuehrmanni e Centruroides gracilis. Nesse país, ainda não há um programa de vigilância epidemiológica para acidentes com escorpiões, levando a escassez de registros que permitam definir a real magnitude do escorpionismo local. Em estudo de Otero e colaboradores, 108 casos de escorpionismo foram analisados nas regiões de Tolima e Antioquia, com registro de óbito para uma criança de 18 meses picada por T. pachyurus (GOMÉZ; OTERO, 2007).
2.4.3 No Brasil
No Brasil, são a segunda maior causa de envenenamento humano, ficando atrás de envenenamentos por medicamentos. Os principais acidentes de importância médica são
causados por serpentes, escorpiões, aranhas, lagartas e abelhas. Entre 2003 e 2018, observou-se um aumento de 202% na taxa de incidência de acidentes por animais peçonhentos (Figura 11), e contribuiu para este dado um aumento de 448% nas notificações de acidentes escorpiônicos. Este tipo de acidente atualmente responde por 59% das notificações de acidentes por animais peçonhentos no Brasil. Vários fatores contribuem para este aumento nas notificações, dentre eles está a inclusão, em 2010, do agravo acidentes por animais peçonhentos como de notificação compulsória no SINAN, e a presença, cada vez maior, de escorpiões nos ambientes urbanos (BRASIL, 2019a).
Figura 11 - Incidência de acidentes por animais peçonhentos segundo tipo de animal, Brasil, 2003 – 2018
Fonte: BRASIL, 2019
No período de 2008 a 2018 foram notificados pelo SINAN, 892.508 escorpionismo, como registros mais elevados nas Regiões Nordeste e Sudeste do país (Figura 12), foram registrados o total de 942 óbitos por escorpionismo, referente a este mesmo período (Figura 13). No Brasil em 2018, foram notificados 156.928 acidentes escorpiônicos e 95 óbitos. As regiões Nordeste e Sudeste concentraram quase 90% do total de acidentes. Adultos de ambos os sexos e autodeclarados de cor da pele parda constituem o grupo com maior número de notificações de escorpionismo. Evidencia-se que os casos de acidentes por escorpiões estão em ascensão no Brasil e o setor de saúde necessita fortalecer as ações de manejo ambiental, assistência e educação em saúde, trabalhando em conjunto com outros setores governamentais (BRASIL, 2019b)
N = 89.2508
Figura 12 - Série histórica por Região Brasileira, do número de casos registrados por escorpionismo, 2008 a 2018
Fonte; BRASIL, 2019
N = 942
Figura 13 - Série histórica por Região Brasileira, do número de óbitos registrados por escorpionismo, 2008 a 2018 Fonte: BRASIL, 2019 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro Oeste
0 10 20 30 40 50 60 70 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Região Norte Região Nordeste Região Sudeste
A maior taxa de incidência ocorreu no Estado de Alagoas (290,21 acidentes/100.000 habitantes), quase quatro vezes maior que a taxa de incidência brasileira (75,27/100.000 habitantes). Outros estados com taxas de incidência por escorpionismo elevadas foram Pernambuco (178,75/100.000), Minas Gerais (170,00/100.000) e Espírito Santo (137,75/100.000). Considerando a taxa de incidência relatada por Reckziegel e Pinto (2014) para o ano de 2012 no Brasil (31,3/100.000), o aumento nessa taxa, entre 2012 e 2018, foi de 140,5%. Torrez e colaboradores (2019) indicaram a intensa urbanização, sem a adequada criação de infraestrutura básica (água, luz, tratamento de esgoto e coleta de lixo), como fatores que contribuíram para a proliferação de escorpiões, além do fato de que as espécies que mais causam acidentes, T. serrulatus e T. stigmurus, facilmente se adaptam a condições ambientais modificadas, como as das grandes cidades.
Em 2018 foram notificados na região Norte do Brasil 4.914 escorpionismo, e o estado do Tocantins contribuiu neste período com o maior percentual, correspondendo a 35,7% do total (TOCANTINS, 2019).
Entre os anos de 2017 e 2019, do total de 13.894 casos de acidentes por animais peçonhentos ocorridos no Estado do Tocantins, a maioria foi causada por escorpiões (38%), seguido por outros animais (23%) e por serpentes (19%). Quanto aos acidentes por escorpiões, dos 5.218 casos notificados, a maioria acometeu homens (55%), indivíduos da faixa etária de 20 a 64 anos (69%) (Figura 14), aconteceram na zona urbana (50%) seguido da zona rural (46%), e não estavam relacionados como acidente ocupacional (85%) (TOCANTINS, 2019)
Figura 14 - Número de acidentes por escorpiões, por faixa etária, ocorridos em municípios do Tocantins, nos anos de 2017 a 2019.
Por serem animais terrestres, com hábito noturno, encontram-se geralmente em esconderijos e locais escuros junto às habitações humanas, o acidente urbano, atinge ambos os sexos e há presença de dor importante. Por serem mais ativos durante os meses mais quentes e chuvosos, os acidentes por escorpiões ocorrem predominantemente em meses chuvosos e quentes, pois é quando esses animais saem de seus esconderijos e dessa forma existe um maior contato com o ser humano (BRASIL, 2010a).
No Tocantins a sazonalidade dos acidentes foi regular durante todos os meses dos anos (Figura 15), sendo maior nos meses mais quentes, com destaque para maio, outubro e novembro. Os municípios que tiveram mais casos registrados foram Palmas (17%), Porto Nacional (8%), Araguaína (8%), Tocantinópolis (4%) e Natividade (3%). Apenas 08 municípios tocantinenses não notificaram casos no período avaliado (TOCANTINS, 2019).
No período de 2013 a 2019 o município de Araguaína-TO notificou 4.811 acidentes por animais peçonhentos, destes 859 (17,8%) corresponderam a escorpionismo, sendo 78,5% autóctones (Figura 16) (ARAGUAÍNA-TO, 2019).
Figura 15 - Número de acidentes por escorpiões, por meses do ano, ocorridos em municípios do Tocantins, nos anos de 2017 a 2019.
N = 859
Figura 16 - Série histórica de escorpionismo notificado em Araguaína-TO, 2013 a 2019 Fonte: ARAGUAÍNA-TO, 2019
De acordo com os dados nacionais as picadas costumam acometer os membros superiores, particularmente dedos das mãos (23,9%) e dos pés (21,5%), A maioria dos casos são considerados leves, com uma letalidade de apenas 0,58%, entretanto são importantes, pois ocorrem com frequência e apresentam potencial de gravidade, especialmente em crianças e idosos, com os casos letais geralmente ocorrendo na faixa etária de crianças menores de 14 anos (PARDAL et al., 2014).
Os grupos mais vulneráveis são os trabalhadores da construção civil, crianças e pessoas que permanecem maiores períodos dentro de casa ou nos arredores (intra ou peridomicílio). Ainda nas áreas urbanas, estão sujeitos os trabalhadores de madeireiras, transportadoras e distribuidoras de hortifrutigranjeiros, por manusear objetos e alimentos onde os escorpiões podem estar alojados (BRASIL, 2018).
Os acidentes que envolvam animais peçonhentos devem ser notificados obrigatoriamente ao Ministério da Saúde do Brasil, essa estratégia auxilia no reconhecimento do perfil epidemiológico, desenvolvimento de ações de vigilância e assistência em saúde como a necessidade de fornecimento de antivenenos específicos para os acidentes (BRASIL, 2009a). A disponibilidade de dados oficiais para a comunidade é relevante para o
0 50 100 150 200 250 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 103 70 81 88 139 161 217 N ú m ero d e cas o s Ano
entendimento deste problema de saúde pública, pois estimula a coparticipação preventiva considerando que muitas das medidas dependem estritamente da população (BRASIL, 2009a).
2.5 Escorpionismo
O escorpionismo é o quadro de envenenamento causado pela inoculação de toxinas, por intermédio do aparelho inoculador (telsón ou ferrão) e que pode determinar alterações locais e sistêmicas nas vítimas (BRASIL, 2019a).
A definição de caso confirmado refere-se ao paciente com evidências clínicas de envenenamento, específicas para cada tipo de animal, independentemente do animal causador do acidente ter sido identificado ou não. Não há necessidade de preenchimento da ficha para casos suspeitos (BRASIL, 2016b)
Os acidentes escorpiônicos apresentam diferentes perfis e dependem de fatores como: presença das espécies locais, modificações antrópicas e características das zonas e territórios. Na zona urbana, por exemplo, a antropização propicia o acúmulo de entulhos e numerosas galerias de água e jardins, que servem de habitat e proteção contra predadores, permitem o aumento da sua capacidade reprodutiva, contribuindo para a proliferação de escorpiões. Na zona rural, esses acidentes estão normalmente relacionados às atividades tradicionais de pecuária e agricultura associadas à falta do uso de equipamentos de proteção individual (LIMA; VASCONCELOS, 2006; SZILAGYI-ZECCHIN et al., 2012).
Outros fatores que contribuem para os o crescimento do escorpionismo são a proximidade com as redes hidrográficas, áreas verdes e a presença ou ausência de rede de esgoto (KOTVISK; BARBOLA, 2013). Nessas localidades estes artrópodes encontram alimentação e esconderijo, e as pessoas ao explorarem essas áreas apresentam maior susceptibilidade para acidentes escorpiônicos (GUERRA et al., 2008).
Todo acidentado deve procurar uma unidade de saúde imediatamente. O Tocantins possui 37 unidades de saúde que são Pontos de Atendimentos para terapia antivenenos (Quadro 1). É importante saber que a maioria dos acidentes (cerca de 90%) são classificados como leves e não precisam fazer uso do Soro Antiescorpiônico (SAEsc), sendo este soro recomendado apenas para acidentes moderados e graves (TOCANTINS, 2019).
Quadro 1 - Relação dos Pontos de Atendimentos para a terapia antivenenos no Estado do Tocantins, por região de saúde e municípios.
2.5.1 Veneno escorpiônico
Os venenos estão entre as secreções mais complexas observadas no mundo animal e sempre chamaram muita atenção do homem devido às suas potentes ações sobre nosso corpo, especialmente os venenos de pequenos artrópodes como das aranhas, dos escorpiões e das abelhas que podem causar quadros graves ou mesmo fatais em pessoas de massa corporal milhares de vezes maior que a seu tamanho (CASEWELL et al., 2013; SUNAGAR; MORAN, 2015; DALY; GIBBS, 2016).
As proteínas, peptídeos, poliaminas, sais, aminoácidos e neurotransmissores figuram entre as moléculas bioativas encontradas na composição de diferentes venenos, no entanto, os componentes proteicos são normalmente os mais abundantes, e chamados em muitos casos de toxinas (CASEWELL et al., 2013; DALY; GIBBS, 2016).
O uso do veneno pelo animal está relacionado com processos de alimentação e de defesa. Venenos com função basicamente defensiva costumam apresentar composição química mais simples, induzindo principalmente rápida e intensa dor no local da picada, enquanto aqueles venenos envolvidos com os processos de predação são mais complexos e capazes de provocar manifestações tóxicas muito mais intensas e variadas no animal em que é inoculado (CASEWELL et al., 2013; SUNAGAR; MORAN, 2015; DALY; GIBBS, 2016).
Acredita-se que os venenos tiveram uma participação muito importante em um cenário evolutivo chamado “corrida de armas químicas”, quando o aumento da resistência às ações dos venenos nos predadores e nas presas dos animais peçonhentos “obrigou” a permanente diferenciação e especialização dessas secreções, tornando os venenos “produtos“ de alto custo biológico e levando os animais secretores ao desenvolvimento paralelo de uma série de mecanismos para seu uso apenas nos momentos e nas quantidades necessárias para sua função. Tal ocorrência tem muita importância para atribuição dos diferentes níveis de gravidade observados nos envenenamentos em humanos (CASEWELL et al., 2013; SUNAGAR; MORAN, 2015; DALY; GIBBS, 2016).
A peçonha do escorpião é produzida por um par de glândulas situadas no télson (Figura 17), localizado no último segmento do metassoma ou cauda. O télson termina num aguilhão ou acúleo, bem afiado com dois orifícios por onde as toxinas são inoculadas (BRAZIL, 2010).
Figura 17 - Télson de T. obscurus (Gervais, 1843): A – Vista lateral B – seccionado Fonte: COELHO, 2015
O veneno do escorpião é constituído de uma mistura aquosa contendo mucoproteínas, aminoácidos livres, lipídeos, nucleotídeos, aminas, sais inorgânicos, peptídeos neurotóxicos e outras substâncias desconhecidas. Esta composição varia de acordo com a área habitada pelo animal, tipo de dieta, número de picadas e de extrações (HMED; SERRIA; MOUNIR, 2013).
As neurotoxinas presentes no veneno do escorpião são responsáveis por provocar a síndrome do envenenamento e atuam sobre proteínas de canais iônicos que estão amplamente distribuídas nos sistemas: nervoso, esquelético e cardiovascular (ANDREOTTI; SABATIER, 2013). Ao atuar nas terminações nervosas desencadeia a liberação de mediadores químicos que são responsáveis por grande parte dos sintomas apresentados pelo paciente e estimula a liberação de citocinas pelos macrófagos em resposta inflamatória ao envenenamento e de prostaglandinas (MACHADO, 2016). Os canais iônicos específicos que o veneno interage incluem: canais de sódio e potássio levando a liberação massiva de neurotransmissores, como acetilcolina (CUPO, 2015), canais de cálcio, canais de sódio, canais de cloro, peptídeos antimicrobianos (AMPs), potenciadores de atividades da bradicinina (BPPs) e catecolaminas (HMED; SERRIA; MOUNIR, 2013; RASSLE et al., 2003). Outros mediadores como interleucinas, óxido nítrico e fator de necrose tumoral-α (TNF-α) também estão envolvidos na sintomatologia desencadeada. A ação do veneno é capaz de interferir indiretamente em diversas funções do sistema nervoso autônomo, levando à liberação de mediadores vasoativos desencadeando os principais sintomas cardiorrespiratórios iniciais, como taquicardia (EL-DEEK, 2017).
As variações na composição, papel e toxicidade dos venenos de escorpiões são observadas entre: grupos taxonômicos próximos; indivíduos e populações da mesma espécie; machos e fêmeas; filhotes da mesma prole e durante os diferentes estágios do
desenvolvimento. Essas características da variabilidade do veneno fazem com que sejam ótimos modelos para estudos de processos ecológicos entre predadores e presas; seleção natural; evolução; especialização molecular; desenvolvimento farmacêutico e biotecnologia. Além disso, auxiliam no manejo de espécies sinantrópicas perigosas brasileiras, as quais possuem potencial para se tornar modelos para estudos socioambientais e de saúde pública no país (SOUZA et al., 2018).
Os principais sinais e sintomas são decorrentes da atuação da peçonha nos canais de sódio, causando despolarização das terminações nervosas pós-ganglionares dos sistemas simpático, parassimpático e da medula da suprarrenal com consequente liberação de neurotransmissores como a epinefrina, norepinefrina e acetilcolina. Assim, os sintomas clínicos e suas intensidades tendem a variar de acordo com o tipo e a quantidade de neurotransmissor liberado (RECKZIEGEL; PINTO JUNIOR; LAERTE, 2014). O veneno tem ação no sistema nervoso simpático e parassimpático, levando a efeitos locais e sistêmicos que podem resultar na morte (Figura 18) (CARDOSO et al., 2009).
Figura 18 - Efeitos clínicos sistêmicos do envenenamento por escorpião. Fonte: Adaptado de INGELFINGER, 2014
Em serpentes, aranhas e escorpiões são descritos os casos de “picadas secas”, em que o animal pica, mas não injeta veneno ou o faz em pequenas quantidades, resultando em quadros clínicos classificados como leves (SILVEIRA; NISHIOKA, 1995). Diferentemente de serpentes e aranhas, os escorpiões possuem veneno essencialmente defensivo, porém, como figuram entre os animais terrestres mais antigos do planeta, seu longo trajeto evolutivo permitiu uma complexa seleção de toxinas com altíssima afinidade pelas células excitáveis do corpo humano. Esses animais, além de controlar a quantidade de veneno inoculado, também secretam e inoculam o chamado “pré veneno”, um composto hialino que é primeiramente injetado, causando dor intensa e imediata, permitindo a fuga do escorpião no momento das picadas e poupando, muitas vezes, o gasto de sua porção mucosa, que contém toxinas mais complexas (ZLOTKIN; SHULOV, 1969; INCEOGLU, et al., 2003; CASEWELL et al., 2013; ZHANG; GAO; ZHU, 2015).
Esse fenômeno, observado frequentemente nas picadas de escorpiões, tem uma consequência muito importante para o atendimento aos acidentados no Brasil. O número de pessoas picadas que apresentam quadros clínicos predominantemente dolorosos e sem manifestações sistêmicas, sendo, portanto, classificados como leves, chega a 97 % dos casos notificados aos sistemas de informação em Saúde. A ausência de manifestações sistêmicas nesses casos cria no imaginário popular a falsa crença que há pouca periculosidade dos envenenamentos por escorpiões, e pode induzir no atraso da busca por socorro médico adequado, sendo comum e na aplicação de medidas caseiras ineficazes como uso de álcool, garrafadas, unguentos, simpatias, entre outros (Figura 19). Nos casos em que o curso da intoxicação se complica, essas práticas comprometem o tempo entre o sucesso na reversão do envenenamento e o óbito.
