23/04/2013. Antibioticoterapia. Por quanto tempo usar antibióticos na PAC e nas exacerbações infecciosas da DPOC e Bronquiectasias?

Texto

(1)

Por quanto tempo usar antibióticos na

PAC e nas exacerbações infecciosas da

DPOC e Bronquiectasias?

Fernando Lundgren

Hospital Otávio de Freitas

Fernando Lundgren

Hospital Otávio de Freitas

IMPACT

Força Tarefa Contra Medicamentos Falsos

OBSERVE – conheça a embalagem e o aspecto da medicação utilizada

AVALIE – avalie a resposta esperada para o tratamento realizado, se ele falha ou apresenta efeitos não esperados, suspeite de medicamento falso

ACUMULE – a maior informação sobre os medicamentos que você usa (WHERE )ONDE – saiba onde o medicamento foi produzido ou comprado

ATUE – informe a seus colegas se o medicamento não funcionou corretamente

REMOVA – solicita a retirada da medicação suspeita – ANVISA de seu estado

ENSINE - oriente seus pacientes, colegas a comprarem medicamentos de fontes conhecidas

http://www.who.int/impact/en/

MAXIMIZAR a erradicação do patógeno

Longo tempo: 7 a 21 dias

• Custo

• Indução de Resistência

• Efeitos adversos

• Segurança

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Pontos Chaves

• Defesa mecânica

• Defesa humoral

Condição de defesa do paciente

• Beta-lactâmicos

• Macrolídeos

• Quinolonas

Classe de antibiótica escolhida.

Diretriz SBPT JBP 2009 ISDA/ATS 2007

Defesa das vias aéreas

Estrutural

Mecânico

Secretório

Celular

Labro M. Interaction of antibacterial agents with host respiratory defences. European Respiratory Monograph. 2004 ;2845-63.

• Mecânica • Humoral Defesa

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Bronquiectasias

Miszkiel Ka, Wells AU, Rubens MB, Cole PJ, Hansell DM. Effects of airway infection by Pseudomonas aeruginosa: a computed tomographic study. Thorax. 1997 ;52(3):260-264.

Classe de Antibiótico

Antibióticos e aspectos farmacodinâmicos da otimização com efeitos relevantes

Concentração/dependente

Tempo/dependente

Relação AUC/MIC

Aminoglicosideos ß-lactâmicos Macrolídeos

Quinolonas Claritromicina Quinolonas

Eritromicina ß-lactâmicos Clindamicina Aminoglicosideos Vancomicina Clindamicina Linesolide Todos antibióticos

Em contraste com a razão relativamente elevada necessária para uma ótima atividade contra agentes patogénicos Gram-negativas relação AUC/MIC > 125, foi repetidamente demonstrado que uma relação AUC 24 / MIC maior que 30 necessária contra agentes Gram-positivos, incluindo pneumococos.

Amsden GW, Pharmacology C, Healthcare B, Road A. Interrelationship of pharmacokinetics/ pharmacodynamics: antibiotic dosing for the future. Europeans Respiratory Monography. 2004;28:1–12.

Impacto da CIM na Erradicação Bacteriana

ß-lactâmicos

1.0

2.0

4.0

8.0

16

CIM = 0,2

Manter concentração maior que 60%

(4)

ß-Lactâmicos na PAC

Curta Terapia

el Moussaoui R, de Borgie CAJM, van Den Broek P, Hustinx WN, Bresser P, van Den Berk GEL, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ (Clinical research ed.) 2006 Jun 10;332(7554):1355.

Desfecho Três dias Oito dias

Dia 10

Cura clinica PP 50/54 56/60

Cura Clinica ITT 50/56 56/63

Sucesso Bacteriológico 22/35 19/20

Sucesso Radiológico 48/56 52/63

Dia 28

Cura clinica PP 47/52 49/56

Cura Clinica ITT 47/56 49/63

Sucesso Bacteriológico 20/25 15/20

Sucesso Radiológico 48/56 50/63

ß-Lactâmicosna Exacerbação da DPOC

Curta Terapia

The Netherlands

Estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado de não inferioridade Pacientes que melhoraram significativamente

(afebril) após 72h iniciais de tratamento com amoxicilina para PAC leve à moderada

Amoxicilina 5 dias Placebo

186 pacientes iniciais 119 randomizados 46 (25%) não melhoraram nas 72h iniciais

Sucesso clínico foi igual (93%) em ambos os grupos sugerindo nenhuma diferença

na eficácia (95%IC – 9-10)

Mertens JC, van Barneveld PW, Asin HR, Ligtvoet E, Visser MR, Branger T, et al. Double-blind randomized study comparing the efficacies and safeties of a short (3-day) course of azithromycin and a 5-day course of amoxicillin in patients with acute exacerbations of chronic bronchitis. Antimicrobial agents and chemotherapy . 1992 Jul;36(7):1456–9.

Macrolídeo – PAC

Curta Duração

• Demonstrou equivalente eficácia entre 03

e 05 dias de Azitromicina

• Estudo retrospectivo com 148 pacientes

com PAC.

Socan

J Chemother 1998; 10:64–8

• Azitromicina

500mg/03

dias

X

Claritromicina 250mg/2Xdias/10 dias

• 203 pacientes;

• Não houve diferença em taxa de cura

clínica.

O´Doherty et al.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;

(5)

Terapia de Curta Duração

Fluorquinolona

Atividade dependente

da concentração

Altas doses atinjam

melhor MIC

promovendo morte

bacteriana mais rápido

Prevenção de

desenvolvimento de

resistência

Quinolona – PAC

Curta - Terapia

• 750mg/05 dias X 500mg/10 dias de Levofloxacino; • 528 adultos com PAC;

• Sucesso clínico (92,4% X 91,1%) e erradicação bacteriana (93,2% X 92,4%) foram similares sugerindo igual eficácia.

Dunbar et al.

Clinical infectious diseases : 2003 Sep 15;37(6):752–60.

• 750mg/05 dias X 500mg/10 dias de Levofloxacino; • Pacientes acima 65 anos;

• Sucesso clínico (89% X 91,9%) foi igualmente efetivo para tratar PAC.

Shorr et al.

Respiratory medicine 2006 Dec [cited 2013 Apr 6];100(12):2129–36

• Gemifloxacino 05 dias X 07 dias • 510 adultos com PAC;

• Não foram evidenciadas diferenças nem na cura clínica e nem nos efeitos adversos.

File et al.

Clinical infectious diseases 2004 :159–64.

Duração do tratamento: PAC

1 - PAC de leve a moderada gravidade pode ser

efetivamente tratado com antibióticos por um

período igual ou inferior a sete dias.

(6)

Curto versus Longo

tratamento para Exacerbação da DPOC

Treatment Success

Falagas Me JAC 2008;62(3):442-450.

RCT=7; N=3083

Falagas MEME, Avgeri SG, Matthaiou DK, Dimopoulos G, Siempos II. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. The Journal of antimicrobial chemotherapy . 2008 Sep [cited 2011 Aug 21];62(3):442–50

ß-lactâmico Grepafloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Claritromicina Resposta clínica

CIM

90

das Quinolonas

Bactérias Comuns na DPOC Exacerbada

MIC 90

Moxifloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino

S. Pneumonia 0,06-0,25 1-2 1-2 S. Aureus meticillino-sensivel meticillino-resistente 0,12-0,25 2 0,5 – 1 32-128 0,25 16 M. Catarrhalis beta-lactamase positivo ou negativo 0,0012-0,006 0,015-0,06 0,06-0,094 H. Influenzae beta-lactamase positivo ou negativo 0,03-0,06 0,015-0,03 0,07-0,47

Alteração do Parênquima

Bronquiectasias

DPOC

Sequelas

pulmonares

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Biofilmes Bacterianos

A- a bactéria se encontra aderida na superfície

B- Exame direto revela a bactéria em “clusters”

C- Infecção localizada D- Resistência a antibióticos

•Micro agregados bacterianos se agregam a matrix

•Maior resistência a ação dos antibióticos

•Resposta imune alterada •Matriz hipoxica

Estreptococos Estafilococos Pseudomonas

Hall-stoodley, L.et al Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nature reviews. Microbiology 2, 95–108 (2004).

Doença Estrutural do Pulmão –

Pensar em Pseudomonas?

Não

• Casos com poucas

exacerbações

• Alteração estrutural

não intensa

• Função pulmonar não

reduzida

Sim

• Em casos de grande

comprometimento

estrutural

• Alteração da função

pulmonar

• Exacerbações repetição

Miravitlles M. Relationship Between Bacterial Flora in Sputum and Functional Impairment in Patients With Acute Exacerbations of COPD. Chest. 1999 ;116(1):40-46

P. aeruginosa e Exacerbação da DPOC

• Hospitalização recentes.

• Frequente exacerbações com uso de

antibiótico(> 4 cursos por ano)

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Duração de Tratamento

Exacerbação da DPOC

• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias

• Com Pseudomonas – 10 a 14 dias

Lode H.et al Levofloxacin versus clarithromycin in COPD exacerbation ERS 2004;24(6):947– 53.

• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias • Com Pseudomonas – 10 a 14 dias

Woodhead Mal et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections ESCMID. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1–59.

• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias • Com Pseudomonas – 10 a 14 dias

Lundgren F et al.Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Exacerbação Projeto Diretrizes AMB/CFM . SBPT e AMIB

• 7 a 10 dias

GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease- Update 2011- 2013.

P. Aeruginosa

Exacerbação da Bronquiectasia

• Hospitalização recentes.

• Frequente exacerbações com uso de

antibiótico(> 4 cursos por ano)

• Administração de antibióticos recente

(últimos 3 meses)

• Doença grave (VEF1 <30%).

• Uso de corticóide (> 10 mg de

prednisona diariamente nas últimas 2

semanas).

Deve ser

considerado na

presença de pelo

menos dois dos

seguintes achados:

Duração de Tratamento

Exacerbação da Bronquiectasia

• Sem pseudomonas – 10 dias • Com Pseudomonas – 14 – 21 dias

Vendrell M et al. Diagnosis and treatment of bronchiectasis. Archivos de bronconeumología

2008 Nov;44(11):629–40..

• Sem Pseudomonas – 10 dias • Com Pseudomonas – 21 a 28 dias.

Woodhead Mal et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections ESCMID. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1–59.

• Sem Pseudomonas – 10 dias • Com Pseudomonas – 14 dias

Figueiredo M et al. Manual de Bronquiectasias da SBPT 2012

• Sem Pseudomonas – 14 dias • Com Pseudomonas – prolongado

Haworth CS. Chapter 14. Antibiotic treatment strategies in adults with bronchiectasis. ERM

2011 Jun 1(52):211–22.

• 28 dias mehor que 10 dias

children and adults with bronchiectasis. Wurzel D et al. Short courses of antibiotics for

children and adults with bronchiectasis. The Cochrane Library 2011: DOI: 10.1002/14651858.CD008695.pub2

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Curta Duração

Possível

Desejável

Pesar risco

Avaliar a possibilidade

Convite Imperdível

Imagem

Referências

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