TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE COM EMPREGO DE
L-PRF: RELATO DE CASO CLÍNICO
Peri-implantitis treatment with adjunctive use of L-PRF: case report
Edisa de Oliveira Sousa1, Ana Carolina Leon Botelho1, Pablo Torquilho Duarte2, Camila Sessim2, Denise Gomes da Silva3, Carina Maciel Silva-Boghossian3
1 Acadêmica em Odontologia, Unigranrio, Duque de Caxias, Brasil. 2 Mestre em Periodontia, Unigranrio, Duque de Caxias, Brasil. 3 Doutor em Odontologia,Unigranrio, Duque de Caxias, Brasil.
Recebimento: 23/05/17 - Correção: 24/07/17 - Aceite: 06/09/17.
RESUMO
Com o aumento do número de indivíduos reabilitados com implantes dentários, novas complicações clínicas estão surgindo, incluindo as doenças peri-implantares. Várias terapias conservadoras e cirúrgicas têm sido propostas para o tratamento da peri-implantite. Estas abordagens cirúrgicas podem ser complementadas com métodos regenerativos, nos quais poderiam ser englobadas as terapias com fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF).
Objetivo: O objetivo deste estudo é relatar um caso clínico de peri-implantite tratado com o emprego de L-PRF após 12 meses a partir da intervenção.
Relato de caso: O paciente relatado apresentava três implantes instalados há 9 anos, que apresentavam médias de profundidade de sondagem e de nível clínico de inserção de 3,1 e 2,7 mm, respectivamente. O tratamento da peri-implantite consistiu em desbridamento com instrumentos manuais através de acesso cirúrgico e irrigados com clorexidina a 0,12%. Após estes procedimentos, os implantes receberam membrana de fibrina obtidas com a técnica para L-PRF. Após 12 meses, foi constatado redução das bolsas peri-implantares com redução de profundidade de sondagem para 2,3 mm e de nível clínico de inserção para 2 mm. No exame radiográfico, foi possível observar sinais radiográficos indicativos de preenchimento dos defeitos ósseos.
Conclusão: O tratamento utilizado para tratar o caso de peri-implantite relatado, mecânico com acesso cirúrgico e uso de L-PRF, apresentou bons resultados clínicos e radiográficos aos 12 meses.
UNITERMOS: Peri-implantite; L-PRF; agregado plaquetário; fibrina. R Periodontia 2017; 27: 91-98.
INTRODUÇÃO
Com o aumento do número de indivíduos reabilitados com implantes dentários, novas complicações clínicas estão surgindo, incluindo as doenças peri-implantares. Em especial, a peri-implantite, que traz um grande desafio de tratamento e prognóstico para os casos afetados (AAP, 2013). A peri-implantite é caracterizada pela perda dos tecidos de sustentação do implante em virtude de uma infecção bacteriana, podendo levar a falhas na osseointegração e consequente perda do implante (AAP, 2013). Ainda não há um protocolo único estabelecido no tratamento da peri-implantite. Porém, nos últimos anos, um dos recursos utilizados para o
tratamento da peri-implantite, associado ao desbridamento do implante, é a Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) (Oncu et al., 2016).
A L-PRF traz um novo conceito para o processo cicatricial de tecidos e tem sido amplamente utilizada na Odontologia (Marrelli & Tatullo, 2013; Padial-Molina et al., 2015; Oncu et al., 2016; Temmerman et al., 2016; Castro et al., 2017; Miron et al., 2017). Relatada pela primeira vez na França, por Choukroun e colaboradores (Choukroun et al., 2001), a L-PRF é uma matriz cicatricial autóloga. Suas plaquetas constituintes contêm um forte potencial regenerativo e, isoladas do sangue periférico, são uma fonte de fatores de crescimento com capacidade de estimular a proliferação celular, a remodelação da matriz e a angiogênese (Choukroun
et al., 2001). Os fatores de crescimentos encontrados na L-PRF são: Fator de Crescimento Transformador β1 (TGFβ1), Fator de Crescimento Derivado de Plaqueta (PDGF) e Fator de Crescimento Tipo Insulina (IGF) I e II (Dohan et al., 2006). Outros fatores que estão presentes no L-PRF são o Fator de Crescimento do Endotélio Vascular (VEGF), o Fator de Crescimento da Epiderme (EGF) e o Fator de Crescimento de Fibroblasto (FGF) (Nauth et al., 2010; Pavlovic et al., 2016).
A L-PRF nada mais é que o sangue centrifugado, sem nenhum aditivo. Seu protocolo consiste na obtenção de uma amostra de sangue, retirada sem anticoagulante em um tubo de 10 mL. Após, esta amostra é centrifugada imediatamente em 3000 rpm por 10 minutos ou a 2700 rpm por 12 min (Dohan et al., 2006; Castro et al., 2017). A ausência do anticoagulante faz com que, em poucos minutos, as plaquetas sejam ativadas e se inicia a cascata de coagulação (Dohan et al., 2006).
No tubo, com a amostra centrifugada, pode-se observar uma camada de glóbulos vermelhos na parte de baixo, no meio uma camada com o coágulo de fibrina e no fundo o plasma acelular (Dohan et al., 2006). A rede de fibrina formada é capaz de guiar a migração de células na sua superfície, protegendo feridas abertas e acelerando o processo de cicatrização (Dohan et al., 2006).
Do ponto de vista clínico, a utilização de L-PRF pode trazer algumas vantagens como levar a um tempo cirúrgico menor, a eliminação de um segundo sítio cirúrgico e de dificuldades inerentes à cicatrização de membranas e menor reabsorção durante cicatrização (Anuroopa et al., 2014). O L-PRF tem sido utilizado no preenchimento de defeitos infra-ósseos e de furca (Castro et al., 2017), e em diferentes técnicas cirúrgicas para recuperação estética periodontal (Anuroopa et al., 2014; Castro et al., 2017; Pamiño et al., 2017). No tratamento da peri-implantite, a L-PRF apresenta potencial para regenerar e estimular o crescimento ósseo ao redor do implante, bem como para colaborar na recuperação dos tecidos moles da região. Sendo assim, o presente trabalho objetivou relatar
um caso clínico de peri-implantite tratado com o emprego de L-PRF após 12 meses da intervenção.
Relato do caso
Paciente J. B. M. de 70 anos de idade, sexo masculino, hipertenso controlado, compareceu à clínica de Periodontia para avaliação e tratamento. Consentimento escrito e assinado foi obtido do paciente para publicação.
Após exame periodontal (Quadro 1) e radiográfico, o paciente foi diagnosticado com periodontite crônica e peri-implantite. Três implantes, instalados há 9 anos nas regiões dos elementos 14, 15 e 16, apresentavam sinais clínicos e radiográficos de peri-implantite (Figura 1). Considerando somente os dados clínicos dos implantes, foram encontradas as médias de profundidade de sondagem e de nível clínico de inserção (distância entre a margem gengival e o componente protético) de 3,1 e 2,7 mm, respectivamente. O porcentual de biofilme supragengival e de cálculo dental foi de 66,7% para ambos parâmetros, e de 55,6% para sangramento à sondagem (dados não apresentados no Quadro 1).
No exame radiográfico foi constatado radiolucidez nos elementos compatível com o diagnóstico de peri-implantite (Figura 1).
Tratamento
QUADRO 1. DADOS CLÍNICOS PERI-IMPLANTARES. Profundidade de sondagem (mm) Nível clínico de inserção (mm) Sangramento à sondagem (%) Biofilme supragengival (%) Cálculo dental (%) Supuração (%) Média 2,9 3,2 16,7 86,7 68 1,3 Mínimo 1 1 - - - -Máximo 10 8 - - -
O tratamento periodontal consistiu em raspagem e alisamento radicular em todos os elementos. No caso dos implantes, estes foram desbridados com instrumentos manuais através de acesso cirúrgico e irrigados com clorexidina a 0,12%. Após estes procedimentos, os implantes receberam membrana de fibrina obtidas com a técnica para L-PRF (Figuras 2-6). Assim, a obtenção das membranas de L-PRF foi iniciada com a venopunção, após prévia preparação asséptica da veia cubital mediana, e foram colhidos sete tubos de 9 mL
Figura 3. Centrifugação
Figura 4. Caixa de preparo de L-PRF
Figura 5. Coágulo obtido Figura 2. Obtenção de sangue periférico do paciente
de sangue total. Foram utilizados tubos de vidro sem adição de anticoagulantes (BD Vacuntainer®, Curitiba, Brasil). Os tubos foram posicionados imediatamente em uma centrífuga de bancada para hematócrito (NI 1811, Nova Instruments, SP, Brasil). O sangue foi centrifugado durante 10 minutos, com velocidade de 3000 rpm (aproximadamente 400 g) e obedecendo repouso de 10 minutos, ao abrigo da luz, obtendo a adequada separação dos elementos do sangue (Dohan et al., 2006). Para a determinação da velocidade de rotação (rpm), foi utilizada a fórmula que relaciona a força g (força g = RCF, Força Relativa de Centrifugação) com o raio do braço da centrifuga (rotor), em centímetros (Andriolo et al., 2014):
RCF = 1.118 x 10 -5x n 2 x r
Onde: n = velocidade de rotação R = raio de rotação
pequenos para preencherem os espaços entre os implantes (Figura 6 e 10). O restante das membranas obtidas foi colocado sobre a região e suturas com fio de seda foram realizadas nas proximais (Figura 11).
Acompanhamento
Após 12 meses da intervenção, foi constatado redução
Figura 7. Obtenção de membranas após a prensagem
Figura 9. Aspecto da região após raspagem do tecido de granulação – aspecto lateral
Figura 10. Aspecto da região após raspagem do tecido de granulação – aspecto oclusal Figura 8. Fragmentação de membrana com uso de tesoura Goldman-Fox reta
Figura 6. Posicionamento para prensagem
das bolsas peri-implantares com médias finais de profundidade de sondagem de 2,3 mm e de nível clínico de inserção de 2 mm (Figuras 13-15). Além disto, não foi observado sangramento à sondagem. No exame radiográfico deste período, foi possível observar sinais radiográficos indicativos de preenchimento dos defeitos ósseos (Figura 16).
Figura 12. Recobrimento da área tratada com membranas de L-PRF Figura 11. Preenchimento com L-PRF fragmentada
Figura 13. Sutura com pontos nas proximais Figura 14. Aspecto clínico após 12 meses de tratamento – sondagem do elemento
posicionado na região do 16
Figura 15. Aspecto clínico após 12 meses de tratamento – sondagem do elemento
posicionado na região do 15
Figura 16. Aspecto clínico após 12 meses de tratamento – sondagem do elemento
Figura 17. Radiografia periapical final
DISCUSSÃO
Anteriormente ao desenvolvimento da L-PRF, outras técnicas como a fibrina adesiva e o plasma rico em plaquetas (PRP) foram desenvolvidas, com o mesmo intuito, tornar o processo cicatricial mais rápido (Giannini et al., 2015; Kazemi & Fakhrjou, 2015; Khorshidi et al., 2016; Miron et al., 2017). Entretanto, os métodos produzidos através de laboratórios, tinham como grande desvantagem o risco de infecções cruzadas, além dos aspectos legais sobre o manuseio de componentes sanguíneos. Já com a evolução dos agregados, em sua segunda geração, houve uma simplificação no processo de obtenção e preparação, dispensando etapas laboratoriais e uso de aditivos (Ehrenfest et al., 2014). Assim, o preparo e o manuseio tornaram mais acessível seu uso e viável na prática odontológica. A técnica descrita no presente relato, utilizou a metodologia descrita por Choukron e colaboradores (Dohan et al., 2006).
O emprego de fibrina na inserção de implantes tem sido investigada com o intuito de melhorar ou de potencializar a osseointegração (Boora et al., 2015 ;Oncu & Alaaddinoglu, 2015; Oncu et al., 2016). Por outro lado, o emprego de L-PRF como adjuvante do tratamento da peri-implantite começa também a ser estudado (Lee et al., 2012; Hamzacebi et al., 2015). Esta proposta terapêutica tem sido investigada na tentativa de garantir ou mesmo melhorar os resultados clínicos da terapia mecânica do implante afetado por peri-implantite. No caso de doença peri-implantar aqui relatado, foi realizado o desbridamento dos implantes com acesso cirúrgico e emprego de L-PRF para preenchimento dos defeitos
ósseos. Os resultados apresentados, clínicos aos 12 meses de observação, são compatíveis com os achados de Hamzacebi et al.(2015). Naquele estudo, os autores demonstraram a efetividade do desbridamento associado ou não à L-PRF em 38 implantes em 19 indivíduos. Os autores observaram que no grupo que recebeu L-PRF, as médias iniciais de 6,3 mm reduziram para 3,3 mm aos 6 meses pós-terapia e que esta redução foi significativamente maior quando comparada ao grupo controle (sem L-PRF). Além disto, o ganho de inserção foi significativamente maior no grupo que recebeu L-PRF; e houve significativamente menor retração do tecido gengival no grupo tratado com L-PRF. Outro estudo (Lee et al., 2012) investigou em coelhos a aplicação de L-PRF no tratamento de defeitos ósseos peri-implantares. Os achados revelaram histologicamente maior contato entre o osso e o implante (BIC) após o tratamento das lesões com L-PRF comparado ao controle sem L-PRF.
Os achados clínicos e radiográficos aqui apresentados com o emprego de L-PRF podem ser justificados pelas propriedades apresentadas pela L-PRF, principalmente através de seus fatores de crescimento: TGFβ1, PDGF, IGFs I e II, VEGF, EGF e FGF (Dohan et al., 2006; Nauth et al., 2010; Pavlovic et al., 2016). Entretanto, é importante salientar que a L-PRF não apresenta o fator de crescimento do tecido ósseo, a proteína óssea morfogenética (BMP). Apesar disto, foi observado, através de evidências radiográficas, que é possível obtenção de preenchimento ósseo dos defeitos decorrentes da peri-implantite. Possivelmente, outros fatores de crescimento, comumente encontrados na L-PRF, possam apresentar atividade cruzada, promovendo estímulo aos osteoblastos. Estes eventos poderiam ser desencadeados por TGF-β1, IGFs I e II, EGF e FGF, que atuam no estímulo e regulação de múltiplos tipos celulares (Collett-Solberg & Cohen, 2000; Einhorn & Gerstenfeld, 2015; Pavlovic et al., 2016). Entretanto, independentemente desta discussão, o importante na proposta do uso de L-PRF como adjuvante no tratamento de lesões decorrentes da peri-implantite, é a obtenção de resultados clínicos satisfatórios de longo prazo. CONCLUSÃO
A estratégia terapêutica para o tratamento do caso de peri-implantite relatado, mecânico com acesso cirúrgico e uso de L-PRF, apresentou bons resultados clínicos e radiográficos aos 12 meses.
Agradecimentos
Este estudo foi apresentado como Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia/Campus Duque de
Caxias) pelas autoras Edisa de O. Sousa e Ana Carolina L. Botelho, e teve o apoio de Bolsas de Iniciação Científica da Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular – Funadesp/UNIGRANRIO, e da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro - FAPERJ.
ABSTRACT
Along with the increasing number of subjects receiving dental implants, new clinical complications are emerging, including peri-implant diseases. Different conservative techniques are being proposed to treat peri-implantitis. Such approaches include regenerative methods, in which leucocyte - and platelet - rich fibrin (L-PRF) is one of them.
Aim: The aim of this study is to present a follow up of a clinical case of peri-implantitis treated with the use of L-PRF.
Case report: The individual in this report had three dental implants installed 9 years before, presenting mean probing depth and clinical attachment level of 3.1 and 2.7 mm, respectively. The peri-implantitis treatment was performed by debridement of implants with manual instruments in a surgical approach, and irrigation with 0.12% chlorhexidine. After, implants received fibrin membrane obtained using the L-PRF method. At the 12 months follow up, it was observed a reduction in the probing depth and the clinical attachment level to 2.3 mm and 2 mm, respectively. Radiographic examinations showed indications of bone defect filling.
Conclusion: The employed treatment to treat peri-implantitis, mechanical with surgical approach and use of L-PRF, showed good clinical and radiographic results at 12 months of observation.
UNITERMS: peri-implantitis; L-PRF; aggregated platelet; fibrin.
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Endereço para correspondência: Carina Maciel Silva-Boghossian
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