R E S U M O Introdução: A hipersensibilidade do seio
carotídeo (HSC) é frequentemente sub-diagnosticada nos doentes com síncope inexplicada.
Objectivo: Avaliação do valor diagnóstico da
massagem do seio carotídeo em supino e em ortostatismo em doentes com síncope inexplicada.
Material e Métodos: Observação
consecutivamente de 824 doentes com síncope inexplicada referenciados de Outubro de 1997 a Outubro de 2000 a um centro de referência. Estudaram-se 386 doentes com idade superior a 42 anos (idade do doente mais novo com HSC). Cento e oito indivíduos assintomáticos com mais de 40 anos serviram de grupo controlo. A manobra do seio carotídeo foi executada após monitorização do sinal electrocardiográfico (ECG) e da curva de pressão arterial (PA) por Finapres, batimento a batimento, na posição de supino e após 45 min de ortostatismo passivo (head-up tilt a 70º) na ausência de reacção neurocardiogénica.
Resultados: Dos 386 indivíduos com mais de
40 anos referenciados por síncope inexpli-cada, seis foram excluídos por terem contra-indicação para a realização da massagem. Setenta e cinco (20 %) tiveram HSC [cardio-inibitória (28 %), vasodepressora (22 %) ou mista (50 % )]. Destes apenas 40 (53 %) tiveram o diagnóstico na posição de supino. O tipo de resposta foi semelhante nas duas posições. O grupo controlo apenas teve um caso de diagnóstico de HSC. O diagnóstico de HSC foi mais frequente no sexo masculino (66 homens/9 mulheres).
Prevalência e Perfil Clínico
da Hipersensibilidade do Seio Carotídeo
numa População com Síncope Inexplicada
[54]
JOÃOFREITAS,ROSASANTOS,ELSAAZEVEDO,MÁRIOCARVALHO Centro de Estudos da Função Autonómica do Hospital de São João, Porto, Portugal Serviço de Cardiologia do Hospital de São João e Faculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal
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A B S T R A C T
Carotid Sinus Syndrome in an Unselected Population of Eight Hundred Consecutive Patients with Syncope. Prevalence and Clinical Profile
Carotid sinus syndrome (CSS) is frequently underdiagnosed in patients with unexplained syncope or falls.
The goal of our study was to assess the value of carotid sinus massage (CSM) in an
unselected population with syncope, in the supine position and after prolonged orthostasis.
We observed 824 consecutive patients with unexplained syncope referred to our
Autonomic Laboratory between October 1997 and October 2000 (36 months). For the analysis we studied only patients aged over 42 years (the age of the youngest patient with CSS). One hundred and eight normal healthy subjects served as the control group. CSM was performed after beat-by-beat blood pressure and continuous electrocardiographic monitoring, during supine rest and after prolonged (45 min) orthostasis on a motor-driven tilt table (HTT).
Three hundred and eighty-six patients were selected (all more than 42 years old and with unexplained syncope). Six of them were excluded because of contraindication to CSM. Seventy-five patients (20 %) had CSS (28 % cardioinhibitory type, 22 % pure vasodepressor response and 50 % mixed type). Forty patients had CSS diagnosed in the supine position and 35 only after HTT. The response type was similar in both positions. The control group had only one Recebido para publicação: Novembro 2003 • Aceite para publicação: Abril 2004
Received for publication: November 2003 • Accepted for publication: April 2004
INTRODUÇÃO
E
m condições fisiológicas, a massagem do seio carotídeo provoca aferências com ponto de partida nos barorreceptores do seio carotídeo, chegando aos centros vasomotores e cardio-inibidores do tronco cerebral através do nervo glossofaríngeo (IX par). O ramo eferente do reflexo do seio carotídeo compreende fibras vagais (X par) e simpáticas cervicais que trans-mitem impulsos nervosos que consequentemen-te levam a uma resposta vagal exagerada (bra-dicardia transitória) e a uma redução no efluxo simpático (hipotensão transitória)(1).Existe hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) quando um doente tem síncope na au-sência de uma etiologia especificamente clara, e a massagem do seio carotídeo provoca uma assistolia superior a 3000 milisegundos (tipo cardioinibitória) e/ou uma diminuição da pres-são sistólica superior a 50 mmHg (tipo vasode-pressora), desde que exista reprodução de sin-tomas(2). Se não houver reprodução de sintomas
uma pausa superior a 5000 milisegundos, é se-guramente anormal.
Esta manobra é 96 % específica e 98 % sensível se os sintomas ocorrerem, mesmo numa população idosa e saudável(3).
A prevalência e características clínicas da HSC é mal conhecida e subdiagnosticada, par-ticularmente no nosso país, numa população com síncope ou queda de causa inexplicada.
OBJECTIVO
O objectivo deste trabalho foi clarificar es-tes factos, bem como avaliar o valor do diag-nóstico da massagem do seio carotídeo em su-836
INTRODUCTION
U
nder physiological conditions, massaging the carotid sinus produces afferent impul-ses from the baroreceptors in the carotid sinus that arrive at the vasomotor and cardioinhibi-tory centers of the brainstem via the glosso-pharyngeal nerve (cranial nerve IX). The effe-rent branch of the carotid sinus reflex contains cervical vagal (cranial nerve X) and sympathe-tic fibers that provoke an exaggerated vagal response (transient bradycardia) and reduced sympathetic outflow (transient hypotension)(1).Carotid sinus hypersensitivity (CSH) is said to exist when a patient has syncope of no ob-vious etiology and carotid sinus massage cau-ses asystole lasting more than 3000 millise-conds (cardioinhibitory type) and/or a fall in systolic blood pressure of over 50 mmHg (vaso-depressor type), together with reproduction of symptoms(2). A pause of over 5000 milliseconds
can be assumed to be abnormal even if symptoms are not reproduced.
This maneuver is 96 % specific and 98 % sensitive if symptoms occur, even in a healthy elderly population(3).
The prevalence and clinical characteristics of CSH are poorly understood and underdiag-nosed, particularly in Portugal, in patients with unexplained syncope or falls.
OBJECTIVE
The objective of this work was to clarify the above findings and to assess the diagnostic va-lue of carotid sinus massage in the supine and upright positions in patients with unexplained syncope.
Palavras-Chave
Síncope inexplicada; Hipersensibilidade do seio carotídeo; Teste de tilt
Key words
Unexplained syncope; Baroreflex; Carotid sinus hypersensitivity; Autonomic activity; Tilt test Conclusão: Na população idosa a
hipersensibilidade do seio carotídeo é causa frequente de síncope inexplicada, sobretudo no sexo masculino. A massagem do seio carotídeo na posição de supino é 100 % específica mas apenas 53 % sensível. Os centros que avaliam síncopes inexplicadas necessitam de monitorizar o ECG e a PA de um modo contínuo (batimento a batimento) e repetir a massagem do seio carotídeo na posição de stress ortostático.
positive response after HTT. CSS was more prevalent in males (66/9).
We concluded that in an elderly population CSS is a frequent cause of syncope or unexplained falls, particularly in men. CSM in the supine position is 100 % specific but only 53 % sensitive. Syncope centers should perform CSM with continuous blood pressure monitoring and after prolonged orthostasis.
pino e em ortostatismo em doentes com sín-cope inexplicada.
MATERIAL E MÉTODOS
Observação em 824 doentes com síncope, pré-síncope ou queda inexplicada, consecuti-vamente, referenciados desde Outubro de 1997 a Outubro de 2000 (36 meses) a um centro de referência para estudo de síncope de etiologia inexplicada. Entraram para o estudo doentes com idade superior a 40 anos (idade do doente mais novo com HSC foi de 42 anos). Cento e oito indivíduos assintomáticos, e sem factores de risco major para doença cardiovascular, com mais de 40 anos serviram de grupo con-trolo. Após monitorização e digitalização a 300 Hz do sinal ECG e da curva de pressão arterial
por Finapres®, batimento a batimento, com o
doente na posição de supino e após 45 min de ortostatismo passivo (head-up tilt a 70º), na
au-sência de reacção neurocardiogénica(4),
proce-deu-se à massagem alternada com dois minu-tos de intervalo de ambos os seios carotídeos,
durante 10 segundos(5).
O risco de evento cerebrovascular estimado
desta manobra é de cerca de 0,1 %(6, 7) numa
população não seleccionada de 5000 doentes. Apesar do baixo risco, foram excluídos do es-tudo, os doentes que apresentaram sopros ca-rotídeos ou que previamente tinham eco Dop-pler carotídeo com estenoses superiores a 70 % ou ainda antecedentes de acidente vascular ce-rebral ou isquémico transitório.
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METHODS
We observed 824 consecutive patients with unexplained syncope, psyncope or falls re-ferred to our Autonomic Laboratory between October 1997 and October 2000 (36 months). For the analysis we studied only patients aged over 42 years (the age of the youngest patient with CSS). One hundred and eight normal healthy subjects without major cardiovascular risk factors served as the control group. After electrocardiographic monitoring and digitaliza-tion at 300 Hz and beat-by-beat blood pres-sure monitoring with a Finapres device with the patient in a supine position and after 45 minutes of passive orthostasis (head-up tilt at
70º), if there was no neurocardiogenic reaction(4),
both carotid sinuses were massaged for 10
se-conds with an interval of 2 minutes(5).
The risk of a cerebrovascular event from
this maneuver is estimated at around 0.1 %(6, 7)
in an unselected population of 5000 patients. Although the risk is low, all patients who pre-sented carotid bruits or carotid stenosis of over 70 % from previous echo Doppler or with a history of stroke or transient ischemic attack were excluded from the study.
RESULTS
Of the 824 consecutive patients assessed for unexplained syncope in our laboratory, only 386 (47 %) were aged over 42 years (the age of the youngest patient with CSS).
Fig. 1 Resposta mista à massagem do seio carotídeo direito na posição de decúbito. Nota-se que existe uma pausa de cerca de 9 segundos seguido de vasodepressão.
RESULTADOS
Dos 824 doentes consecutivos que foram avaliados por síncope inexplicada no nosso la-boratório, apenas 386 indivíduos tinham mais de 40 anos (47 %). A idade do doente mais novo com HSC, foi de 42 anos.
Seis doentes (1,5 %) foram excluídos por te-rem contra-indicação para a realização da mas-sagem.
Setenta e cinco doentes com mais de 40 anos (20 %) tiveram resposta anormal à massa-gem do seio carotídeo. Existiu reprodução de sintomas em setenta e dois doentes.
A maior parte dos doentes que tiveram HSC, tiveram a forma mista (50 %) (Fig. 1), enquanto que a resposta cardioinibitória foi encontrada em 28 % dos doentes e a vasode-pressora pura em 22 % (Fig. 2).
Do grupo de doentes com HSC, 40 (53 %) tiveram o diagnóstico na posição de decúbito, sendo o ortostatismo prolongado responsável pelo aumento da sensibilidade do teste, pois nos restantes 35 doentes com HSC tiveram uma resposta normal à massagem do seio caro-tídeo na clássica posição de decúbito.
O tipo de resposta (cardioinibitória, vaso-depressora ou mista) foi semelhante nas duas posições.
Verificaram-se maior número de resultados positivos na massagem do seio carotídeo di-reito do que na massagem do seio carotídeo es-querdo (53/29). De notar que sete doentes tive-ram resultado positivo na massagem de ambos seios carotídeos.
Do grupo de 108 indivíduos com mais de 40 anos de idade e sem história de síncope ou queda inexplicada, que constituíram o grupo controlo, um teve diagnóstico de HSC com componente vasodepressor na massagem do seio carotídeo direito na posição de ortostatis-mo prolongado, não acompanhado de sintomas. No grupo de doentes estudado, o diagnós-tico de HSC foi mais frequente no sexo mascu-lino (66 homens/9 mulheres).
Todos os doentes diagnosticados com res-posta cardioinibidora foram aconselhados a im-plantação de pacemaker definitivo.
Os doentes que tiveram resposta vasode-pressora foram aconselhados a fazer tratamento convencional farmacológico e não farmacoló-gico da síncope neurocardiogénica.
Nos doentes com resposta mista foram aconselhados a fazer terapêutica para a car-dioinibição e vasodepressão.
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Six of these (1.5 %) were excluded because of contraindication to CSM.
Seventy-five patients (20 %) had an abnor-mal response to the massage, with reproduc-tion of symptoms in 72 of them.
The most common type of CSH (50 %) was the mixed form (Fig. 1), while a cardioinhibi-tory response was found in 28 % and pure va-sodepressor response in 22 % (Fig. 2).
Among the patients with CSH, 40 (53 %) were diagnosed in the supine position, but pro-longed orthostasis increased the sensitivity of the tests, as the other 35 patients with a nor-mal response in the classic supine position were only diagnosed after head-up tilt testing. The type of response (cardioinhibitory, va-sodepressor or mixed) was similar in the two positions.
There were more positive results following massage of the right carotid sinus than on the left (53/29). Seven patients had a positive re-sult on both sides.
Of the 108 individuals aged over 40 years with no history of syncope or unexplained falls who made up the control group, one was diag-nosed with CSH of vasodepressor type, but without symptoms, following massage of the right carotid sinus after prolonged orthostasis. In the patient group studied, diagnosis of CSH was more common in males (66/9).
All the patients diagnosed with cardioinhi-bitory response were advised to have a perma-nent pacemaker implanted.
Conventional pharmacological or non-phar-macological treatment for neurocardiogenic syncope was recommended for patients with vasodepressor response, and therapy for cardio-inhibition and vasodepression for those with mixed response.
Fig. 2 Vasodepressão após massagem do seio carotídeo direito na posição de ortostatismo prolongado. Notar a recuperação lenta mesmo após a colocação da mesa de tilt a 0º.
Fig. 2 Vasodepression after right carotid sinus massage in pro-longed orthostasis. Note the slow recovery, even after the table was returned to 0º tilt.
Como limitação do estudo temos que referir que a maior parte dos doentes foram perdidos no follow-up pois eram provenientes de outros centros. Dos 18 doentes que se mantiveram na nossa consulta, os sintomas desapareceram em cerca de 90 % dos doentes (apenas dois doen-tes mantiveram pré-síncope, nenhum com sín-cope) e em todos se verificou melhoria de sin-tomas.
DISCUSSÃO
O protocolo usado no nosso estudo é
seme-lhante ao usado em Newcastle(8), considerado
hoje o centro de referência mundial no estudo deste problema.
Este grupo(9) obteve resultados muito
se-melhantes ao nosso, apesar de ter estudado uma população mais idosa (superior a 55 anos) e o número de doentes excluídos por contra-indicação da massagem ter sido muito su-perior.
Os doentes idosos frequentemente referem os seus episódios sincopais como quedas aci-dentais simples, por vezes com consequências graves como traumatismo craniano e/ou frac-tura do colo do fémur. O diagnóstico de causas reversíveis como a HSC torna-se pois uma
ne-cessidade(10).
Recentemente foi publicado o estudo SAFE-PACE que avalia a eficácia da implan-tação de pacemaker definitivo em doentes com quedas ou síncope inexplicadas e HSC. O ramo do estudo em tratamento activo teve uma redução de 75 % de síncope, quedas e
trauma-tismos graves(11), o que vem confirmar que este
problema é frequente na população idosa e po-tencialmente reversível, devendo ser conside-rado em todos os doentes idosos com síncope ou quedas inexplicadas. O facto da maioria dos doentes deste estudo (SAFE-PACE) se terem perdido no follow-up, os doentes que se manti-veram em consulta quase todos melhoraram francamente com a abordagem terapêutica pro-posta.
CONCLUSÃO
Na população idosa a hipersensibilidade do seio carotídeo é causa frequente de síncope ou quedas inexplicadas, sobretudo no sexo mascu-lino. A massagem do seio carotídeo na posição clássica de decúbito é 99 % específica e 53 %
sensível. 839
A limitation of the study is that most of the patients were lost to follow-up, since they came from other centers. Of the 18 patients who remained with our center, symptoms dis-appeared in around 90 % (in two pre-syncope persisted, but none had syncope), and all ex-perienced improvement in symptoms.
DISCUSSION
The protocol used in our study is similar to
that used in Newcastle(8), which is considered
the world’s foremost center for the study of this condition.
The Newcastle group obtained very similar
results to ours(9), even though their study
popu-lation was older (over 55 years) and the num-ber of patients excluded by contraindication to massage was much larger.
Episodes of syncope in elderly patients, fre-quently described by the patients themselves simply as accidental falls, sometimes have se-rious consequences, such as cranial trauma and/or fracture of the neck of the femur. It is thus essential to diagnose reversible causes of
syncope such as CSH(10).
The recently published SAFE PACE trial assessed the efficacy of permanent pacing in patients with unexplained syncope or falls and CSH. The treatment arm showed a reduction of
75 % in syncope, falls and serious trauma(11),
which confirms that this is a common but po-tentially reversible condition in the elderly and should be considered in all elderly patients with unexplained syncope or falls. Although the majority of patients in the SAFE PACE trial were lost to follow-up, most of those who remained under treatment showed clear impro-vements with the proposed therapeutic ap-proach.
CONCLUSION
In the elderly, carotid sinus hypersensitivity is a common cause of syncope and unexplai-ned falls, particularly in men. Carotid sinus massage in the classic supine position is 99% specific and 53 % sensitive.
Centers that assess unexplained syncope should monitor ECG and blood pressure conti-nuously (beat-to-beat) and repeat the massage after prolonged orthostasis.
After correct diagnosis and treatment, these patients’ quality of life improves significantly.
Os centros que avaliam síncope inexplicada devem monitorizar o ECG e a PA de um modo contínuo (batimento a batimento) e repetir a massagem do seio carotídeo na posição de stress ortostático prolongado.
A qualidade de vida destes doentes após correcto diagnóstico e tratamento aumenta sig-nificativamente.
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Pedidos de separatas para: Address for reprints: JOÃO FREITAS
Centro de Estudos da Função Autonómica Hospital de São João
4200-319 PORTO-PORTUGAL E-mail: jfreitas@netcabo.pt
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