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esumoO deslocamento ou migração do implante dentário para o seio maxilar é uma ocorrência não desejável que deve sofrer intervenção cirúrgica. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de remoção de um implante dentário impulsionado para o interior do seio maxilar. Paciente sexo feminino, 62 anos, com um implante dentário deslocado para o interior do seio maxilar, apresentando sinusite crônica e odor fé-tido ao espirrar. Para remoção cirúrgica do implante, foram programados: antissepsia, anestesia, incisão, descolamento e osteotomia com broca em alta rotação sob irrigação de soro fisiológico estéril. A remoção do implante foi realizada com o auxílio da pinça Healstead. Concluiu-se que o domínio teórico-prático das condutas e dos tratamentos específicos à situação é indispensável.
Palavras-chave: seio maxilar; implante; planejamento cirúrgico.
A
bstRActThe displacement or migration of the dental implant to the maxillary sinus is an undesirable occurrence that must undergo surgery. The objective of this study was to report a case of removal of a dental implant driven into the maxillary sinus. Patient female, 62, with a dental implant moved into the maxillary sinus, with chronic sinusitis and foul odor when sneezing. Surgical removal of the implant was scheduled, antisepsis, anesthesia, incision, detachment and osteotomy with drill at high speed under saline. Implant removal was performed using the Halstead tweezers. It was concluded that the theoretical and practical mastery of specific management and treatment of the situation is essential.
Keywords: maxillary sinus; implant; surgical planning.
Remoção de implante dentário no
interior do seio maxilar: relato de caso
Removal of dental implant into the
maxillary sinus: a case report
José Maurício de Souza Cruz Veloso Filho1, Regina Cristina Lima da Silva1, Eric Barbosa de Camargo1,
Mayenne Sarah Dantas Amed2, Raphael Carvalho e Silva3, Felipe Leite Colett1,
Celso Eduardo Sakakura1
1Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas, Centro Universitário da Fundação Educacional de
Barretos (UNIFEB) – Barretos (SP), Brasil.
2Programa de Pós-graduação em Implantodontia, Faculdade de Odontologia do Amazonas (IAES) –
Manaus (AM), Brasil.
3Faculdade de Odontologia do Amazonas, IAES – Manaus (AM), Brasil.
Autor para correspondência: José Maurício de Souza Cruz Veloso Filho – Rua Marques de Paranaguá, 155, apto 201, Condomínio Laura – CEP: 69058-550 – Manaus (AM), Brasil – E-mail: veloso.mauriciofilho@gmail.com
Recebido em: 05/08/2015
Introdução
O seio maxilar está localizado na região entre as cavidades orbital e nasal, apresentando-se como o maior dos seios paranasais, sendo o primeiro a se desen-volver (GOSS, 1998). Apresenta uma forma piramidal com a base voltada para a parede lateral da cavidade nasal, com o ápice voltado para o processo zigomáti-co da maxila (DI NARDO et al., 1998). Sua forma e seu tamanho podem variar de acordo com o tipo facial do indivíduo, a raça e o número de dentes presentes (MADEIRA, 1997), sendo revestido por uma mucosa fina aderida ao periósteo, chamada de membrana de Schneiderian (STEVÃO, 2001).
A descrição do tamanho do seio maxilar do adulto é praticamente a mes-ma em toda a literatura, com medida de 34 mm no sentido anteroposterior, 33 mm de altura e 23 mm de largura (SALIM, 2004; MARIANO et al., 2006).
Radiograficamente, apresenta-se como uma área radiolúcida, com formato arredondado ou oval, devido à presença de ar no seu interior em condições nor-mais, tendo uma fina camada radiopaca em sua periferia (SILVA et al., 2009).
Seu grande volume está associado à fragilidade capilar e à proximidade com os ápices de alguns dentes superiores, permitindo que, em determinadas circuns-tâncias, forme-se um acesso direto entre o seio e a cavidade bucal (REZENDE e HEITZ, 1990).
Um fator contribuinte para essa aproximação é a evidente pneumatiza-ção do seio maxilar, que ocorre após extrações dentárias, devido à perda de estímulo, comprometendo a qualidade e a quantidade óssea. Como resultado, uma reabsorção do processo alveolar ocorre, reduzindo sua altura e espessura.
Além disso, na maxila posterior, a capaci-dade osteoclástica do periósteo adjacente à membrana sinusal é ativada após a perda dentária, produzindo a pneumatização do seio maxilar (GALINDO et al., 2005).
Muitos dos casos de corpos estra-nhos no seio maxilar têm sido resultado de injúrias penetrantes por traumas diver-sos (projéteis por arma de fogo, pedaços de vidros, pedras, madeira, etc.) e iatro-genias (dentes, raízes de dentes, cemento dental, pedaços de dentes fraturados, pas-ta de impressão, cones de gupas-ta percha, amálgama dental e implantes dentários (SANDU et al., 1997).
A elaboração de um planejamento adequado, levando em consideração as dife-rentes situações clínicas, é essencial para que sejam diminuídas as chances de acidentes e/ou complicações trans ou pós-operatórias (NARY FILHO et al., 2011).
Para minimizar a ocorrência, deve-se fazer anamnedeve-se detalhada e criteriosa, exame físico cuidadoso e solicitação de exames complementares. Dentre os radiográficos, a ortopantomografia é o mé-todo mais empregado para o diagnóstico. No entanto, a tomografia computadorizada oferece nitidez e visão tridimensional ade-quada e torna-se indispensável para uma avaliação e condução adequada do caso (SANDU et al., 1997; TUNG et al., 1998).
O conjunto de dados contribui para as hipóteses diagnósticas e só a partir destas será decidida a conduta adequada. Além disso, o planejamento prévio, em caso de ato operatório, possibilita me-lhor desempenho do profissional, menor tempo cirúrgico e, em consequência, re-sultados mais satisfatórios (SANTIAGO et al., 2010). O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico, demonstrando a remoção de um implante dentário impul-sionado para o interior do seio maxilar.
Relato de caso
Paciente do gênero feminino, leu-coderma, 62 anos de idade, compareceu à clínica da Faculdade de Odontologia do Amazonas do Instituto Amazônia de Ensino Superior (IAES), na Espe-cialização em Implantodontia, para a colocação dos implantes na região infe-roposterior do lado esquerdo. A paciente relatou ter conhecimento da presença de um implante dentário deslocado para o interior do seio maxilar, apresentan-do sinusite crônica e oapresentan-dor fétiapresentan-do ao espirrar. Durante anamnese a paciente relatou ser portadora de hipertensão. No exame clínico intraoral, constatou-se prótese implanto-suportada insatisfató-ria (Figuras 1A e B).
Foram solicitados os exames complementares hematológicos, risco cirúrgico e radiográfico, com ortopan-tomografia (Figura 2A) e ortopan-tomografia computadorizada (Figura 2B).
Observou-se o implante deslocado para o interior do seio maxilar, fraturas de 3 implan-tes, barra do protocolo superior e próteses fixas mal adaptadas, raiz residual do elemento 35 e extração indicada do elemento 37. Realizou-se a prescrição medicamentosa pré-operatória de Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 h durante 3 dias, com dose de ataque de 1 g, 1 h antes da intervenção cirúrgica.
Após antissepsia do campo opera-tório, realizou-se o bloqueio dos nervos infraorbitários esquerdo e direito, do na-sopalatino, do palatino maior direito e esquerdo e do nervo alveolar superior pos-terior, lado direito. Iniciou-se uma incisão linear na região dos implantes já instalados na maxila, a fim de obter melhor visuali-zação dos implantes fraturados (Figura 3).
Figura 2. (A) Aspecto radiográfico de ortopantomografia. (B) Aspecto tomográfico por tomografia computadorizada.
B A
Figura 1. (A) Aspecto clínico intraoral. (B) Aspecto clínico intraoral/oclusal.
B A
Figura 9. Janela óssea. Após total descolamento e
visualiza-ção dos mesmos (Figura 4), com auxílio da broca trefina realizou-se a remoção dos três implantes comprometidos (Figuras 5 a 7).
Estendeu-se o deslocamento do retalho mucoperiostal total, expondo a
pa-rede lateral do seio maxilar. Por meio da peça reta e broca esférica diamantada nº 6 (Microdont, São Paulo, Brasil) (Figura 8) em constante irrigação com soro fisioló-gico, iniciou-se a osteotomia criando uma janela óssea (Figura 9).
Figura 4. Visualização dos implantes.
Figura 5. Remoção dos implantes fraturados com a broca trefina.
Figura 6. Broca trefina com implante no seu interior.
Figura 7. Implantes já removidos.
Figura 8. Broca em peça reta na parede lateral do seio.
O implante foi visualizado com foco de infecção e tecido de granulação, facil-mente localizado na face posterior do seio maxilar, sendo removido com o auxílio da pinça Healstead (Figuras 10A e B).
Feita irrigação abundante com soro fisiológico 0,9% e limpeza total da
ca-Figura 11. Limpeza da cavidade.
Figura 10. (A) Visualização do implante. (B) Remoção do implante do interior da cavidade.
A
B
Figura 12. Sutura oclusiva nos tecidos moles.
Figura 13. Implantes removidos.
vidade (Figura 11), as bordas da ferida cirúrgica foram coaptadas com fio de seda 3.0 (Technew, Rio de Janeiro, Brasil), em sutura oclusiva (Figura 12).
Dessa forma, removeram-se três implantes fraturados e um implante no seio do maxilar (Figura 13).
As medicações pós-operatórias prescritas foram Novamox (amoxicilina 875 mg + 125 mg de clavulanato de po-tássio), Diprospan (5 mg de dipropianato + 2 mg de fosfato dissódico), 1 ampola I.M. (glúteo) e Dipirona sódica 500 mg de 6 em 6 h nas primeiras 24 h. A remoção da sutura e o pós-operatório foram execu-tados após 10 dias (Figura 14).
Uma proservação radiográfica foi realizada após 15 dias (Figura 15).
Discussão
Corpos estranhos nos seios paranasais são incomuns, sendo, na maioria, resultado de injúrias penetrantes após acidentes auto-mobilísticos, iatrogenias ou outros traumas. Assim, quando ocorrem, autores alegaram haver relatos descritos na literatura de com-plicações como aspergilose e infecções fúngicas (MURTHY et al., 1994).
Segundo Sims (1985), a permanência de corpos estranhos no interior do seio ma-xilar pode ocasionar inúmeros transtornos ao paciente, desde os de natureza infeccio-sa, como a sinusite, até o estabelecimento de comunicação buco-sinusal permanente (LEE, 1978; PETERSON et al., 2005). Sendo assim, a indicação de sua remoção se faz necessária para prevenir tais compli-cações. No entanto, discordando, Miloro
et al. (2005) alegaram que a presença de um corpo estranho nos seios paranasais raramente resultará em complicações sé-rias, apesar de ser tecnicamente possível a migração desses corpos para os seios et-moidais ou esfenoidais.
Segundo Killey et al. (1964), o atra-so do tratamento nem sempre precipita em doença sinusal aguda imediata e, al-gumas vezes, esse intervalo assintomático pode durar meses. No entanto, Patel et al. (1994) relataram que, nos casos de deslo-camento acidental de dentes para o interior do seio maxilar, o tratamento mais aceitá-vel é a sua remoção, prevenindo futuras infecções e, se possível, durante o mesmo procedimento cirúrgico.
Nakamura et al. (2004) assegura-ram que diferentes técnicas cirúrgicas podem ser empregadas para remoção de corpos estranhos no interior do seio ma-xilar, entre elas a endoscopia, técnica menos invasiva, e a de Caldwell-Luc, cujo acesso é feito no local da comunicação com maior desgaste da região. Contudo, ambas apresentam suas vantagens e des-vantagens. De acordo com Couto Filho et al. (2002), deve-se avaliar o risco benefi-cio e a habilidade do profissional para a execução de tais técnicas.
Smiler (1997) e Raiser (2001) afirmaram que a maioria dos autores uti-liza a técnica de Caldwell-Luc como acesso ao seio maxilar, por oferecer um amplo espaço para a remoção de corpos estranhos. Por isso a escolha dessa téc-nica cirúrgica em nosso caso clínico. A técnica de Caldwell-Luc foi desenvolvida por George Caldwell, nos Estados Uni-dos, e Henri Luc, na França, em 1890. Cable et al. (1981), Unger et al. (1986) e Ohba et al. (2000) garantem que, desde sua introdução, seu uso tem sido aceito como meio de acesso ao seio maxilar, permitin-Figura 14. Pós-operatório após 10 dias.
do a inspeção, o diagnóstico e o tratamento das enfermidades que o acometem.
De Freitas et al. (1988) e Al-Be-lasy et al. (2004) afirmaram que essa técnica é utilizada para o tratamento da sinusite crônica maxilar irreversível, a remoção de raízes dentárias e corpos estranhos, a excisão de pólipos antro-coanais, mucoceles, pioceles, tumores e cistos odontogênicos e a reparação de fístulas oroantrais. Aplica-se ainda a refe-rida técnica no acesso ao assoalho orbital e à fossa pterigopalatina e na redução de fraturas, como relatado no caso.
Para a correção desses possíveis acidentes, a técnica mais comumente des-crita foi a de Caldwell-Luc. Anavi et al. (2008) relataram que essa técnica é segura e efetiva para o tratamento das complica-ções decorrentes do seio maxilar, como foi constatado no caso. Discordando dos autores supracitados, Bleach e Milford (1997) afirmaram, com base na litera-tura, que casos de assimetria facial, da criocistite, lesão nervosa, desvitalização dentária, fístulas oroantrais, epistaxe, in-júrias à periórbita, danos à musculatura extrínseca do olho e hemorragia orbitária são passíveis de acontecer durante o aces-so de Caldwell-Luc, como foi observado.
DeFreitas e Lucent (1988) e Ste-fansson et al. (1988) demonstraram os efeitos decorrentes dos acessos tipo Cal-dwell-Luc. Citaram, por exemplo, as possibilidades de recorrência das pato-logias sinusais, as sequelas cicatriciais, como alterações na mucosa gengival, ocorrência de fístulas buco-sinusais, alte-rações de sensibilidade como parestesias, hiperestesias e nevralgias, assim como a manutenção de quadros inflamatórios. Zapala et al. (1992) relataram haver riscos de lesões a estruturas nobres adjacentes, como o próprio ducto lacrimal.
Da observação de estudos na área de otorrinolaringologia, em que se preconiza o uso de acessos via endoscopia, evitando grande osteotomia de parede anterior Ikeda et al. (1996) e Narkio-makela e Qvarnberg (1997) verificaram uma diminuição do número de complicações pós-operatórias em relação às abordagens tradicionais tipo Caldwell-Luc. Sendo assim, parece claro que parte da morbidade associada às ci-rurgias sinusais relaciona-se, em parte, à abordagem da parede anterior da maxila. Talvez essa constatação tenha estimulado a adoção de técnicas alternativas, como a própria cirurgia endoscópica, ou osteoto-mia mais conservadoras.
Costa et al. (2007) realizaram a remoção de corpos estranhos, que foram introduzidos no seio maxilar por meio do canal radicular, pelo acesso endonasal, por intermédio de uma cirurgia endoscó-pica pela abertura natural do seio maxilar e confirmam que esse método resulta em uma menor morbidade e menor incidên-cia de complicações.
No entanto, Gassen et al. (2007) e Tostes et al. (2002) compreenderam que a técnica de Caldwell-Luc continua sendo o procedimento cirúrgico mais emprega-do na patologia maxilar, pois, além de permitir a melhor visibilidade das lesões, proporciona melhor acessibilidade ao seio. Por isso a escolha dessa técnica para realização do caso clínico apresentado.
Conclusão
A realização de uma anamnese completa, uma análise clínica e por ima-gem de cada paciente, o conhecimento anatômico, um plano cirúrgico cuidadoso e o uso de técnicas e instrumentos cirúrgi-cos adequados devem ser prioridade para o cirurgião médico dentista na prevenção de acidentes e complicações.
Levando em consideração o gran-de número gran-de complicações relacionadas com o deslocamento de corpos estranhos para o seio maxilar, torna-se prudente por parte do cirurgião-dentista a busca constante pelo aperfeiçoamento e pela capacitação, com o objetivo de apresen-tar o completo domínio teórico-prático das formas de prevenção, assim como das condutas e dos tratamentos específicos à situação em questão.
Mesmo com o advento da cirurgia endoscópica, a técnica cirúrgica de Cal-dwell-Luc ainda permite uma abordagem bastante segura e com muita eficiência desses seios da face, devendo sempre ser lembrada no planejamento cirúrgico, quando se deseja explorar essa relevante estrutura anatômica.
Cabe ao profissional conhecer e res-peitar seus limites de atuação e habilidades, jamais devendo ultrapassá-los, evitando agir de modo inconsequente, o que pode-ria causar problemas graves ao paciente e comprometer o seu lado profissional.
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