INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
REABSORÇÃO RADICULAR COMO EFEITO DELETÉRIO
DO MOVIMENTO ORTODÔNTICO
WATSON DE OLIVEIRA PAIVA
FEIRA DE SANTANA 2010
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
REABSORÇÃO RADICULAR COMO EFEITO DELETÉRIO
DO MOVIMENTO ORTODÔNTICO
WATSON DE OLIVEIRA PAIVA
Monografia apresentada ao programa de especialização em ortodontia do ICS-FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO – FEIRA DE SANTANA como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Orientador: Prof. Ms. Dieter Pimenta Kuenhitzsch
FEIRA DE SANTANA 2010
DEDICATÓRIA
À minha família: Mara, minha esposa, meus filhos, Luiza, Gabi e Huguinho, pelo carinho e alegrias em todos os momentos.
AGRADECIMENTO
Aos colegas do curso de Especialização, Amabile, Andréia, Fabrício, Juliana,
Leonardo, Marcos, Maurício, Arilson, pela amizade e convivência;
Aos funcionários Márcia, Marcio, Olivia, Magali, Ednalva, Cleidiana, pela atenção e pelos serviços prestados;
Ao Prof. Dr. Alexandre Medeiros Vieira, coordenador do curso
de pós-graduação em Ortodontia, pela dedicação ao ensino e pelos conhecimentos transmitidos para minha formação como especialista;
Ao Prof. Ms. Dieter Antonio Pimenta Kuenhitzsch, pelo incentivo e ensinamentos
que me foram transmitidos, pela orientação desta monografia;
Enfim, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a obtenção deste título.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus, através de sua obra prima, a vida, que me estimula a buscar de forma divertida o conhecimento, aprimorando-o e compartilhando-o altruisticamente.
Ao meu prezado mestre Jorge Antonio Ferreira Marques, por sua dedicação ao estudo e por transmitir toda essa sabedoria com incansável paciência, rumo à satisfação plena de ideais profissionais e humanos.
RESUMO
O estudo proposto versa sobre reabsorção radicular e os fatores mecânicos que ocasionam esse fenômeno. O objetivo do estudo é analisar as atitudes orientadas pela literatura atual na prevenção e/ou minimização dos efeitos causados pelos fatores mecânicos no uso do aparelho ortodôntico. A pesquisa avaliou os tipos de fatores causadores da reabsorção radicular relacionando-os aos fatores mecânicos e os modos de prevenção encontrados na literatura, bem como maneiras para minimizar os efeitos da reabsorção radicular causadas pelo uso do aparelho ortodôntico.
Palavras-Chave: Reabsorção Radicular. Tratamento ortodôntico. Fatores Mecânicos. Prevenção.
ABSTRACT
The proposed study deals with root resorption and mechanical factors that cause this phenomenon. The study is to analyze the attitudes targeted by the current literature on the prevention and / or minimizing the effects caused by mechanical factors in the use of braces. The research examined the types of factors causing resorption relating them to mechanical factors and brought the ways of prevention in the literature as well as ways to minimize the effects of root resorption caused by the use of braces.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Classificação dos níveis de reabsorção radicular 13 Figura 2 – Forma atípica da raiz como fator de risco 17
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Fatores gerais que influenciam a reabsorção radicular 15 Quadro 2 – Fatores locais que influenciam a reabsorção radicular 16
Quadro 3 – Movimentos Ortodônticos 18
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 REVISÃO DA LITERATURA 12
2.1 REABSORÇÃO RADICULAR 12
2.2 FATORES QUE INFLUENCIAM NA REABSORÇÃO RADICULA 14
2.3 FATORES MECÂNICOS DA REABSORÇÃO RADICULAR 18
3 PROPOSIÇÃO 24
4 DISCUSÃO 25
4.1 ATITUDES PARA UMA CONDUTA PREVENTIVA 25
4.2 DIMINUIINDO O RISCO DOS FATORES MECÂNICOS 29
4.3 CONTENÇÃO E PÓS-TRATAMENTO 32
5 CONCLUSÃO 35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36
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1 INTRODUÇÃO
A reabsorção radicular é um fenômeno que geralmente ocorre ligado aos procedimentos ortodônticos, principalmente quando é necessário o uso de aparelhos fixos. Nesse caso, a reabsorção é relacionada a fatores mecânicos e à movimentação dos dentes pelo uso da força que os aparelhos possivelmente (dependendo do tipo de mecânica) causariam sobre alguns dentes.
Segundo Brezniak e Wassertein (1993), apesar de vários estudos para predizer o fenômeno da reabsorção radicular, sua origem ainda permanece obscura. Susceptibilidade individual, predisposição genética, fatores sistêmicos, local e anatômico associados com o tratamento ortodôntico, são comumente citados no processo de reabsorção. Esses autores assim definem reabsorção radicular: “é como um fenômeno de causa desconhecida, que freqüentemente está associada ao tratamento ortodôntico, sem, entretanto, comprometer a longevidade dos elementos dentários envolvidos, mas podendo comprometer os benefícios de uma terapêutica bem sucedida”. Barther e Sims (1981) discordando, afirmam que “é incerta a longevidade do elemento dentário associado à reabsorção radicular”.
Visto dessa forma, é possível compreender que o estudo ora proposto, visa estudar as atitudes orientadas pela literatura atual na prevenção e/ou minimização dos efeitos causados pelo tratamento ortodôntico. Os objetivos que nortearam essa pesquisa foram fazer uma revisão de literatura sobre reabsorção radicular; Confrontar autores que discutem a reabsorção radicular na clínica ortodôntica; Avaliar as medidas preventivas que a literatura dispõe hoje para minimizar os efeitos causados pelos fatores mecânicos no uso do aparelho ortodôntico.
A metodologia utilizada foi um estudo completamente teórico, realizado com revisão de literatura. Para tanto, utilizou-se de artigos publicados em revistas científicas e reconhecidos no universo acadêmico, bem como sites também científicos para embasar todo o estudo. Analisados os artigos, os resultados foram apresentados de forma dissertativa.
A estrutura do trabalho foi organizada em capítulos, contando como capítulo primeiro a introdução, onde é esclarecido para o leitor o tema, a proposição e os objetivos do estudo. No segundo capítulo trata do conceito de reabsorção radicular, de como ocorre, os fatores que ocasionam e em particular os fatores mecânicos, alvo da pesquisa. No terceiro e último capítulo são expostos os métodos de prevenção, as formas para minimizar os efeitos do uso da mecânica e o pós-tratamento com a contenção.
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Foi possível entender que, quando falamos dos fatores mecânicos que provocam a reabsorção radicular, é impossível não falarmos dos outros fatores, pois os fatores mecânicos e biológicos estão associados pela susceptibilidade do paciente e que é necessário investigar desde a anamnese de cada indivíduo particularmente. O diagnóstico para se chegar à melhor forma de tratamento só pode ser definido se esses fatores forem analisados conjuntamente. Resolver sobre o tipo de mecânica está intimamente ligado aos resultados que se espera e a susceptibilidade que este paciente apresenta. Desde esse momento, a prevenção já está acontecendo, porque o caminho do tratamento ou o redirecionamento deste caminho já pode ser previsto. No pós-tratamento, o momento de restaurar é certo. Porém, se esse paciente foi bem monitorado, nas suas necessidades e susceptibilidade de ocorrência de reabsorção não haverá problemas graves. Indicações positivas também foram observadas com o uso do hidróxido de cálcio para restaurar a saúde dentária.
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2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 REABSORÇÃO RADICULAR
A reabsorção radicular é um fenômeno que geralmente está associado ao tratamento ortodôntico, apesar dos fatores envolvidos ainda não estarem completamente elucidados e não envolverem apenas o movimento dentário ortodôntico.
Segundo Almeida (1989, p. 305), parece existir uma interação entre fatores biológicos e mecânicos do tratamento que determina a etiologia da reabsorção radicular. Contudo, nenhuma associação conclusiva entre um ou mais fatores foi identificada.
Selow et. al. (2006) explica que radiograficamente é observado o arredondamento do ápice radicular gerado pelas forças que os movimentos ortodônticos produzem principalmente os de extrusão, torque e intrusão. E ainda acrescenta dizendo que os fatores que estão relacionados nas reabsorções radiculares podem ser classificados em mecânicos e/ou biológicos.
O processo de reabsorção no entendimento de Selow at. al. (2006) ocorre quando a dentina é exposta na região do ligamento periodontal, sendo reconhecida pelo organismo como uma proteína estranha devido ao fato da camada de cemento ser frágil e fina. Com a movimentação ortodôntica, esta camada é rompida levando à exposição da dentina e fazendo com que os osteoclastos cheguem rapidamente à região.
De acordo com Silva Filho; Meireles e Ferrari Junior (1998) a reabsorção radicular acontece quando, ao aplicar uma força ao dente, cria-se no lado de pressão um estreitamento da membrana periodontal e ação compressiva idêntica sobre seus limites, a superfície radicular e óssea. Como o cemento é menos vulnerável a esta compressão, o osso é reabsorvido, o dente movimenta e a membrana periodontal volta a sua dimensão original.
Braga e Platchech (2005) esclarecem que as superfícies radiculares dos dentes não são normalmente reabsorvidas, pois são protegidas por pré-cemento e cementoblastos. Estas células não possuem receptores para mediadores dos processos inflamatórios como citocinas e interleucinas e para hormônios que aceleram ou diminuem o processo contínuo da remodelação óssea. Sendo assim, pode-se concluir que os cementoblastos são surdos para os mediadores da reabsorção óssea. Essa proteção natural é responsável pela manutenção, defesa e reparação da raiz, estabelecendo a integridade dos tecidos duros dos dentes. Quando essa proteção celular sofre injúria, por exemplo, o surgimento do tecido de hialinização produzirá o desenvolvimento de um processo reabsortivo.
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Nessa perspectiva, Selow et. al. (2006, p. 2) acrescenta que as reabsorções radiculares conseqüentes aos movimentos ortodônticos são classificadas em superficiais e inflamatórias. As superficiais se apresentam somente como lesões microscópicas, as quais podem ser reparadas. Já as inflamatórias são oriundas de evolução das reabsorções de superfície, sendo transitórias quando a duração e a intensidade das forças aplicadas forem breves e nesse caso, a reabsorção restringe-se ao cemento e é passível de reparo. Quando houver uma continuidade mais prolongada das forças e estas conduzirem à reabsorção mais agressiva, esta pode ser classificada como progressiva.
Hamley (1941 apud PAIVA et. al. 1998) trazem para a literatura os níveis de severidade das reabsorções, dizendo que elas podem, também, ser classificadas em: suave, moderada, média e acentuada. A suave apresenta apenas um arredondamento do ápice; a moderada se caracteriza por uma pequena perda apical, ou seja, menos de um terço da raiz; a média quando atinge um terço da raiz; e a acentuada se ultrapassa mais de um terço da raiz. Malmgren et. al. (1982) avaliaram a freqüência e o grau de reabsorção radicular em incisivos traumatizados que haviam sido tratados ortodonticamente. Neste artigo, definiram uma escala de reabsorção radicular, registrada com escores que variavam de 0 a 4 ( fig. 1). Essa escala é amplamente utilizada em diversos estudos que visam à avaliação da presença e do grau da reabsorção radicular em dentes tratados ortodonticamente ou não. Concluíram que os dentes traumatizados e que apresentavam sinais de reabsorção radicular antes do tratamento ortodôntico apresentam maior tendência de sofrer reabsorção durante o tratamento.
Figura 1 – Classificação dos níveis de reabsorção radicular:
Figura 1 - Classificação dos níveis de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico, sugerida por Levander e Malmgren, em 1988. 1 = reabsorção mínima (contorno apical irregular);2 = reabsorção moderada (≤ 2 mm); 3 = reabsorção severa (> 2 mm < 1/3 da raiz); 4 = reabsorção extrema (> 1/3 da raiz).
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Selow et. al. (2006,) analisa que a evolução da reabsorção ocorre da seguinte maneira: primeiramente, ocorre encurtamento com formações pontiagudas na região do ápice. Em resposta aos movimentos intrusivos e extrusivos do dente no alvéolo é formada uma microlesão no tecido periodontal que pode desencadear ou intensificar a inflamação, podendo levar a uma regularização do ápice e, conseqüentemente, ocorre a reabsorção e a diminuição da raiz. O processo só será suspenso quando a regularização do contorno do ápice for estabelecida.
2.2 FATORES QUE INFLUENCIAM NA REABSORÇÃO RADICULAR
Os fatores que mais influenciam o surgimento da reabsorção radicular são apresentados por Capelozza Filho e Silva Filho (1998) como sendo variáveis genéticas, fisiológicas e anatômicas. Para esses autores, elas constituem fatores gerais e locais que predispõe a reabsorção radicular.
Almeida et. al. (1989) afirmaram que a presença de reabsorção radicular envolve não apenas o potencial inerente a cada indivíduo, mas também uma complexa combinação de fatores biológicos além de distúrbios metabólicos. Também, concluíram que desequilíbrios endócrinos, respostas alérgicas, fatores genéticos e nutricionais, além de distúrbios metabólicos provocados por traumas prévios ou períodos prolongados de hipotermia, podem estar associados a fatores que desencadeiam o processo de reabsorção radicular. Outro fator relevante da reabsorção radicular apical seria em relação aos dentes tratados endodonticamente e aos dentes com vitalidade pulpar, quando submetidos à movimentação ortodôntica.
Nesse caso, um quadro sobre os fatores gerais explica com mais precisão essas variáveis:
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QUADRO 1 – FATORES GERAIS QUE INFLUENCIAM A REABSORÇÃO RADICULAR FATORES GERAIS QUE INFLUENCIAM A REABSORÇÃO RADICULAR
GENÉTICA SEXO NUTRIÇÃO CRONOLÓGIC
O SISTÊMIC OS ESTADO DE SAÚDE ALERGIA BIOLÓGIC OS/HISTOL ÓGICOS A genética parece influenciar de um modo ainda não claramente definido a reabsorção radicular Embora a reabsorção radicular idiopática seja maior nas mulheres, frente ao tratamento ortodôntico muito estudos não encontraram diferenças entre sexos. O desequilíbri o nutricional é fator de relevância na reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico, especialme nte na quantidade de cálcio e vitamina D da dieta. Os adultos parecem mais susceptíveis a reabsorção radicular, ocorrendo alterações. Estas alterações criam dificuldades ao movimento dentário e predispõem à reabsorção, mesmo sem tratamento ortodôntico. O homônio da patireóide desempen ha um papel important e no metabolis mo ósseo, sobre as células alvo. A higidez do paciente é altamente desejável durante o tratamento ortodôntico. A Atenção no momento da anamnese às doenças sistêmicas deve, portanto ser rotina. Indivíduos com reações alérgicas exacerbadas podem ser mais predispostos à reabsorção. A susceptibili dade individual é considerad a um dos fatores mais relevantes de ocorrência de reabsorçõe s radiculares , e independe m do tratamento ortodôntic o. FONTE: ADAPTAÇÃO – CAPELOZZA FILHO E SILVA FILHO (1998, p. 106)
Visto os fatores gerais que podem ocasionar a reabsorção radicular é necessário observar os fatores locais que estão ligados também a causalidade e que necessitam de observação cuidadosa para o tratamento ortodôntico.
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QUADRO 2 – FATORES LOCAIS QUE INFLUENCIAM A REABSORÇÃO RADICULAR FATORES LOCAIS QUE INFLUENCIAM A REABSORÇÃO RADICULAR TIPO DE MÁ OCLUSÃO HÁBITOS TRAUMA PRÉVIO ESTÁGIO DE DESENVOLV. RADICULAR FORMA RADICULAR ESTADO DE SAÚDE BUCAL Não há correlação entre as más oclusões catalogadas do modo clássico e reabsorção radicular. Tratamentos difíceis, longos e de objetivos amplos, quase heróicos, são muito predispostos a reabsorção radicular. Os hábitos como onicofagia e pressão atípica de língua, podem ser considerados capazes de acentuar a reabsorção radicular. Dentes com histórico de trauma prévio e sinais de reabsorção radicular são dentes com predisposição à reabsorção frente a um tratamento ortodôntico. Embora possa haver problemas quando o manejo é inadequado, dentes com ápice aberto seriam dentes menos susceptíveis à reabsorção. A avaliação da forma radicular através de radiografias é muito importante no pré-tratamento. “Higidez absoluta” seria sempre desejável e pode geralmente ser exigida em pacientes jovens.
FONTE: ADAPTAÇÃO – CAPELOZZA FILHO E SILVA FILHO (1998, p. 106)
Chaves e Vilella (2002) complementam dizendo que as características que influencia na reabsorção radicular e que o movimento dentário ortodôntico de dentes com raízes incompletamente formadas parece não ser tão prejudicial quanto para os dentes com ápices fechados.
Em um trabalho de Levander e Malgren (1988) estes encontraram que raízes com ponta em forma de pipeta ou com ponta abaulada (como se já tivessem tipo a ponta reabsorvida) (Fig. 2) eram potencialmente mais predispostas à reabsorção. As raízes em forma de pipeta teriam um risco grande e as raízes em ponta abaulada um risco moderado de apresentar reabsorção severa (> 2 mm < 1/3) ao final do tratamento ortodôntico.
Ao encontrar este tipo de alteração na forma radicular, atitudes preventivas mais intensas deverão ser adotadas, diminuindo o tempo para tomada das radiografias de controle durante o tratamento ortodôntico.
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Figura 2- Forma atípica da raiz como fator de risco:
Figura 2 - Levander e Malmgren sugerem como fator de risco a forma atípica de raiz. No
esquema : A) raiz curta, B) raiz abaulada, C) raiz tortuosa, D) raiz em forma de pipeta.
As raízes podem ser classificada quanto a forma geométrica em romboidal, triangular e retangular. Levander, Malmgren (1988) descreveram as formas atípicas de raiz que constituem fatores de risco a reabsorção durante o tratamento ortodôntico. Dentre os diferentes tipos morfológicos, as raízes triangulares, as raízes em forma de pipeta e as raízes tortuosas propiciam uma maior concentração da força por área do ligamento periodontal na região apical (fig. 2), possibilitando que lesões na camada cementoblástica ocorram com maior freqüência e gravidade, o que implicará em uma redução do comprimento dentário. Na raiz retangular (fig. 2), a força dissipa-se melhor na estrutura dentária, no ligamento periodontal e na estrutura óssea vizinha, acarretando menor chance de reabsorção radicular (CONSOLARO, 2002).
Esses autores ainda afirmam que as alterações da morfologia radicular são freqüentemente associadas ao processo de reabsorção durante o tratamento ortodôntico, dentre essas alterações pode-se selecionar: raízes em forma de gargalo de garrafa, dilaceração radicular, dentes invaginados, taurodontia, forma radiculares em pipeta, incisivos laterais conóides e raízes pontiagudas, raízes estreitas e raízes previamente arredondadas. Além disso, observaram que dentes com raízes curtas exibiam também correlações com as reabsorções radiculares e consideraram que dentes com raízes longas requerem forças de maior intensidade durante o movimento dentário e, portanto, também apresentam risco de serem reabsorvidas durante o tratamento ortodôntico.
Braga Platcheck (2005) discutem argumentando sobre as doenças endocrinopatas, explicando que embora, hipoteticamente, as alterações endocrinológicas como hipotireoidismo, hipertireoidismo e hiperpituitarismo sejam capazes de influenciar na
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reabsorção radicular, não há comprovação científica, mesmo sabendo que alguns pacientes, não submetidos ao tratamento ortodôntico, apresentam susceptibilidade a este processo, principalmente aqueles que sofrem de algum distúrbio sistêmico.
2.3 FATORES MECÂNICOS DA REABSORÇÃO RADICULAR
Os fatores mecânicos estão centrados na força utilizada no tratamento ortodôntico que tem o objetivo de promover o movimento dentário. Selow (2006) observou que durante o movimento ortodôntico, há a formação de duas áreas: uma de pressão em que ocorre reabsorção óssea e outra de tensão onde há neoformação óssea, devido a um desequilíbrio na estrutura do ligamento periodontal.
Conforme explica Paiva et. al. (1998), os movimentos usados na ortodontia são os de rotação, inclinação, extrusão, translação, torque e intrusão.
QUADRO 3 – MOVIMENTOS ORTODÔNTICOS
MOVIMENTOS ORTODÔNTICOS E CONSEQUÊNCIAS
ROTAÇÃO INCLINAÇÃO EXTRUSÃO TRANSLAÇÃO TORQUE INTRUSÃO
Reabsorção da raiz em um dos lados de pressão. As reabsorções ocorrem principalmente no terço médio da raiz, porque em geral, o ligamento periodontal nessa área é estreito quando comparado ao cervical e ao apical. Pode causar reabsorção óssea com uma conseqüente formação de zona hialinizada seguida de uma formação óssea compensatória entre a raiz e o osso alveolar. Estiramento e deslocamento mais duradouros dos feixes supra alveolares ocorrem em maior intensidade do que das fibras principais dos terços médio apical. Presença de uma área de hialinização logo no início do movimento. Durante o movimento inicial de torque, a região de pressão situa-se próximo à porção média da raiz, pois o ligamento periodontal é mais largo no terço apical do que no terço médio. Ocorre grau maior de reabsorção radicular com esse movimento. As estruturas de apoio estão sob pressão e permanecem, aparentemente, sem áreas de tensão.
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Segundo Parker e Harris (1998 apud SANTOS e MOROSOLLI, 2007, p. 4) as forças intrusivas são consideradas prejudiciais às superfícies radiculares porque a força da raiz concentra pressão no ápice cônico. Os mesmos autores descreveram que quando combinados, o movimento intrusivo e o torque radicular lingual foram os principais fatores indutores de reabsorção radicular apical externa.
Para promover o movimento dentário é utilizada a força, e para que exista a força, no caso do tratamento ortodôntico, é necessário conhecer os instrumentos que a promove. Esses instrumentos mudaram muito nos últimos anos, afirma Capelozza Filho e Silva Filho (1998), sejam na base receptora, os barquetes, ou nos elementos ativos e nos fios ortodônticos.
Admite-se que o grau de comprometimento radicular correlaciona-se com a mecanoterapia aplicada. Somente um estudo comparou a reabsorção radicular resultante de aparelhos fixos e removíveis concluindo que o uso de aparelhos fixos são mais ofensivos às raízes. Ketcham (apud BREZNIAK e WASSERSTEIN et al, 1997) afirmou que a função normal é perturbada pelo efeito de esplintagem da mecânica fixa por um período longo, o que pode provocar reabsorção. Stuteville (apud BREZNIAK e WASSERSTEIN et. al. 1997), por outro lado, sugeriu que os movimentos de vai-e-vem causados pelos aparelhos removíveis são mais prejudiciais às raízes.
De modo geral acredita-se que a técnica de arcos leves de BEGG induz menor reabsorção radicular do que a técnica EDGEWISE apesar da reabsorção nas raízes dos incisivos superiores ter sido observada durante o terceiro estágio da técnica de BEGG. Malmgren e Col (apud BREZNIAK e WASSERSTEIN et. al. 1997) sugeriram que não existiam diferenças entre estas técnicas, mas encontraram uma freqüência de reabsorção radicular significantemente maior (48%) em incisivos superiores traumatizados quando intuídos pela técnica de BEGG do que quando intruídos pela técnica EDGEWISE (43%).
É sugerido que o aumento na força à medida que o espaço fecha com o tempo (atração) pode estimular uma resposta tecidual mais fisiológica e, conseqüentemente, diminuir o potencial de reabsorção radicular. (BREZNIAK e WASSERSTEIN et. al. 1997).
Linge e Linge (apud BREZNIAK e WASSERSTEIN et. al. 1997) constataram um aumento significante na magnitude da reabsorção no lado onde foram usados elásticos e sugeriram que as forças de vai-e-vem resultantes da função combinada aos elásticos são responsáveis pela reabsorção radicular dos incisivos. Foi relatado, também, que os elásticos de classe III usados para o preparo de ancoragem, aumentaram a reabsorção radicular na raiz distal do primeiro molar inferior.
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De acordo com Macfadden e Vonder Ahe (apud BREZNIAK e WASSERSTEIN et. al. 1997), não há diferenças na extensão da reabsorção radicular em pacientes tratados com ou sem extrações. As extrações seriadas sem tratamento ortodôntico complementar provocaram um menor grau de reabsorção radicular, comparado com as extrações seriadas finalizadas com tratamento ortodôntico ou com extração de quatro pré-molares seguida por mecanoterapia fixa.
Brezniak e Wassserstein (et. al. 1997) dizem que a expansão rápida da maxila, associada à tração cervical, tem sido apontada como causadora de reabsorção radicular severa nos primeiros molares superiores. Estes autores afirmam que parece não existir movimento dentário seguro. Provavelmente, a intrusão é o movimento que causa maior dano para as raízes envolvidas, mas a inclinação, o torque, o movimento de corpo e a expansão palatina também podem estar implicados. Os relatos sobre reabsorção durante os movimentos dentários de corpo são controversos. De acordo com Reitan (apud BREZNIAK e WASSERSTEIN et. al. 1997), a distribuição do estresse ao longo das raízes durante o movimento dentário de corpo é menor do que a concentração de forças no ápice resultante da inclinação. Assim, o risco de reabsorção radicular devido ao movimento de corpo pode ser menor do que a reabsorção proveniente do movimento de inclinação.
Nessa perspectiva é pertinente analisar os tipos de força, sendo elas: Magnitude da força ortodôntica; Intervalo de aplicação de força; Tipos de força, Duração da força.
Magnitude da força - A magnitude depende do aparelho portador da força, do movimento a ser executado, da área radicular total envolvida, da quantidade de osso de suporte e das características do periodonto de sustentação e proteção. Em outras palavras, esta força teria que ser quantificada de modo individual, provavelmente constituindo tarefa impossível, por exigir conhecimento e controle absoluto de todas as variáveis envolvidas no processo.
Em termos práticos, isto mostra que seria importante considerar a magnitude da força aplicada apenas como um fator e que sua ação específica, ou em outras palavras, a resultante compressiva na área radicular, depende do sistema (aparelho) no qual ela é inserida para agir e de qual o movimento que se deseja obter. Admitindo que a magnitude da força seja um fator importante para uma mecânica eficiente, com boas respostas clínicas e preservação da saúde do dente e do periodonto, os ortodontistas deveriam se preocupar com a quantidade de força a ser utilizada.
Intervalo de aplicação de força - O intervalo de aplicação da força parece ser um fator mais importante em relação à reabsorção radicular, que a magnitude de força. Os resultados
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de dois estudos realizados por Capelozza Filho e Silva Filho (1998), mostraram que forças controladas e reativadas semanalmente de 50, 100 e 200 cN provocaram respostas com grande variação individual, tanto para quantidade de movimento como para reabsorção radicular. Além disso, não houve correlação entre aumento da quantidade de força aplicada e extensão ou gravidade nas áreas de reabsorção radicular. Isto indica que a maior fonte de variação não está relacionada à magnitude da força, mas sim a resposta metabólica.
Em termos de prática clínica, isto significa estar predisposto a programar reaplicação de força em indivíduos suspeitos ou identificados como predispostos à reabsorção radicular, a intervalos de tempo superiores àqueles considerados rotineiros. Em nosso país parece claro que a maioria dos ortodontistas trabalha com 21 dias de intervalo, embora 15 dias e 30 dias possam ser também considerados intervalos usuais. Numa situação de risco, dobrar este tempo usualmente adotado parece atitude consistente com o conceito de que respeitar a individualidade da resposta metabólica significa proteger o indivíduo predisposto da reabsorção radicular.
Tipo de força – Capelozza Filho e Silva Filho (1998) dividem a força em dois tipos como consta no conceito clássico: contínua ou intermitente. Consideram estes, importante acrescentar uma variação da intermitente, que seria a força interrompida e ainda a força ortopédica mecânica pelas suas características muito próprias.
A força contínua - como o próprio nome define, seria expressa através de uma carga de valor constante que agiria sobre o dente ou grupo de dentes durante todo o tempo. Trabalhos recentes têm mostrado que é difícil obter força contínua se esta definição for seguida ao pé da letra. Especificamente em um destes trabalhos, a magnitude da força inicial de 50 cN, aplicada através de um braço de força tipo alavanca e que era avaliada toda semana, mostrou durante os primeiros sete dias uma redução média de 24%, caindo para 38 cN. Uma vez reavaliada, mostrou em todo o experimento (sete semanas) e para todos os dentes testados, redução semelhante.
Atualmente recursos mais sofisticados como as molas Ni-Ti, são capazes de gerar força de ação contínua e valor constante. Porém, provavelmente muitas das conclusões obtidas na literatura com “força contínua” usaram sistemas que, embora mantivessem a força atuante de modo contínuo, portavam carga descontínua que diminuía com o tempo. Talvez esta forma fosse melhor definida como “contínua interrompida”.
A Força Intermitente e Força Interrompida - seria uma força contínua, interrompida por períodos de repouso. Ela estaria associada constantemente aos aparelhos móveis e a alguns recursos auxiliares ao tratamento com aparelhos fixos, como os elásticos
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maxilares. Do ponto de vista prático e para facilitar o entendimento consideramos razoável admitir uma subdivisão para força intermitente, que chamaríamos de interrompida. Dentro desta ótica, entre todas as forças a interrompida é considerada a mais favorável.
A preferência por este tipo de força intermitente que passamos a chamar de interrompida, é especialmente dirigida àquela força que se caracteriza por ser ativa durante um determinado tempo e depois se dissipa, criando um período de repouso onde o dente que foi movimentado é apenas mantido em posição. Este período de repouso propicia melhores condições para a resposta metabólica exigida pelo movimento dentário, permitindo melhor proliferação e atividade celular nos tecidos de suporte e criando condições mais favoráveis uma nova resposta quando o aparelho for reativado.
Força Ortopédica Mecânica - a força ortopédica mecânica, aqui assim chamada para caracterizar sua introdução por aparelhos ortodônticos, é por definição pesada. Seria aplicada através de aparelhos específicos como arcos extra bucais, máscara facial e expansores fixos, com objetivo de atuar sobre o esqueleto do paciente, embora com óbvias e mais explícitas respostas dentárias. O potencial iatrogênico destes aparelhos é maior, mas sua ação pouco estudada em relação à reabsorção radicular.
As exceções sãopara expansão rápida da maxila que já tiveram sua ação investigada, inclusive de modo comparativo. Estes aparelhos são desenhados e ativados para exercer a verdadeira força ortopédica. O objetivo é favorecer hialinização total na superfície vestibular das raízes dos dentes suportes, de tal modo que pela ausência de vida celular e conseqüente impossibilidade de movimentação dentária, as forças pesadas introduzidas tenham efeito esqueletal.
Do ponto de vista prático, seria importante considerar o potencial iatrogênico deste procedimento antes de sua adoção. Parece claro que um paciente com predisposição à reabsorção já evidenciada não seria candidato a este procedimento realizado de modo isolado, sem assistência cirúrgica. Considerando o fator idade, a expansão rápida da maxila é um procedimento cujo nível de agressividade aumenta quando realizado após o final do crescimento sutural. Isto justifica a predileção por abordagem ortopédica em idade mais precoce.
Duração da força - este tópico está diretamente relacionado à duração do tratamento. É nesta questão que a maioria dos pacientes adquiria reabsorção radicular significativa, eram casos submetidos a longos tratamentos. Eram casos graves onde a discrepância extrapolava a capacidade de correção da Ortodontia e exigia intervenção cirúrgica não adotada, ou eram casos tocados sem rumo, por responsabilidade do paciente e ou do profissional.
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A gravidade da má oclusão guarda correlação com reabsorção radicular porque vai exigir um tempo de tratamento maior e recursos mecânicos mais abrangentes, e ou compensatórios, como os elásticos inter-maxilares. É importante reconhecer as limitações anatômicas que os pacientes apresentam e que serviriam de limite para nossas pretensões. Os pacientes com problemas esqueletais mais severos têm arquitetura óssea diferente, com ossos alveolares mais estreitos e criando limitantes intransponíveis para um tratamento ortodôntico seguro. Não respeitá-los, ignorando a hipótese cirúrgica, significa provocar reabsorção radicular e outros problemas ao tecido de suporte.
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3 PROPOSIÇÃO
O estudo monográfico proposto discorre sobre as atitudes orientadas pela literatura atual na prevenção e/ou minimização dos efeitos causados pelos fatores mecânicos no tratamento ortodôntico. Fazendo uma revisão da literatura sobre reabsorção radicular confrontando autores que pesquisam sobre essa temática na clínica ortodôntica.
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4 DISCUSSÃO
4.1 ATITUDES PARA UMA CONDUTA PREVENTIVA
A análise dos fatores de risco de reabsorção radicular disponível na literatura pesquisada demonstrou que o ortodontista deve ter o máximo de controle sobre as variáveis (idade, sexo e saúde em geral); locais (características da má oclusão) e mecânicos (magnitude, tipos e duração da força aplicada), pois os níveis apresentados de reabsorção radicular são variados. Isso significa que o nível de reabsorção apresenta-se variável de indivíduo para indivíduo, contrariando o conceito de que a reabsorção severa provocada no tratamento ortodôntico estaria freqüentemente relacionada à falta de habilidades do ortodontista na manipulação do aparelho e dos procedimentos clínicos relacionados. Diante disso, Capelozza Filho e Silva Filho concluem:
Ao admitir que a reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico está fora do controle do ortodontista por depender de fatores não totalmente conhecidos e presos à susceptibilidade do indivíduo, admitimos que todo o paciente é de risco. Nesta perspectiva a adoção de procedimentos preventivos em relação a este fenômeno, a reabsorção radicular, é obrigatório, sob pena de sermos negligentes. (1998, p. 111).
Diante dessa afirmação, a prevenção é iniciada desde a anamnese, procedimento que revela o histórico de cada paciente, informações colhidas e que devem ser processadas sob a ótica da investigação de susceptibilidade à reabsorção radicular. No caso da saúde geral, o que deve ser considerado é a presença de distúrbios metabólicos, distúrbios endócrinos e respostas alérgicas exacerbadas. Nesses casos, o mais indicado é solicitar ao médico do paciente o tipo de tratamento a que este está sendo submetido, para que o ortodontista possa cercar este paciente dos cuidados necessários. Seria um relatório sobre a relação que a doença e o tratamento podem ter com as reações fisiológicas que o tratamento ortodôntico irá exigir.
Prates et. al. (2002) afirmaram que:
A reabsorção radicular pode ser uma conseqüência do tratamento ortodôntico, mas nem sempre decorre exclusivamente dessa intervenção profissional, podendo ocorrer em graus bastante variáveis em função de vários fatores biológicos e/ou mecânicos envolvidos nas respostas biológicas de cada paciente. (p. 54).
Outra informação importante na anamnese é a predisposição familiar. Saber se alguém da família já fez tratamento ortodôntico e como foi seu histórico quanto a predisposição para a reabsorção radicular. Verificar também quanto à história de trauma na face atingindo os
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dentes, tipo de trauma e o tempo da ocorrência. Dentes envolvidos devem ser analisados de modo específico. De acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1998):
A combinação de trauma com reabsorção radicular e tratamento ortodôntico predispõe ao agravamento do problema. Se o dente traumatizado estiver, após um período de tempo (1 ano), sem resposta radicular negativa, provavelmente temos um dente sem predisposição. Condutas adotadas para dentes traumatizados ou avulsionados como tratamento endodôntico usualmente executados com hidróxido de cálcio, devem ser avaliados realisticamente. Se após este tratamento a reabsorção externa apareceu ou continuou, este dente é de alto risco. Caberia ao ortodontista discutir com os pais do paciente a situação, sempre muito individual, enfatizando quando for cabível, que todo, ou seja, oclusão, funcional e esteticamente, e a aparência facial, não podem ser sacrificados em nome de poupar um dente geralmente condenado, de uma agressão que aceleraria sua perda, mas traria ganhos potencialmente mais significativos. (p. 111).
Os hábitos também são considerados fatores de risco. Para os autores citados no parágrafo anterior: “A onicofagia e o pressionamento atípico de língua são capazes de predispor à reabsorção radicular antes do tratamento ortodôntico, isto é significativo e poderia indicar susceptibilidade. Do ponto de vista prático seria muito importante eliminar o hábito antes do tratamento ortodôntico” (p. 111).
No caso de pacientes adultos, Capelozza Filho e Silva Filho (1998) indicam que o profissional deve questioná-los sobre seus objetivos com o tratamento ortodôntico, por causa das limitações impostas pela idade, o que aumenta os riscos de reabsorção radicular. Esses autores ainda acrescentam, chamando atenção também para os casos de tratamento ortodôntico em mulheres adultas em idade de menopausa: “os tratamentos de reposição hormonal merecem a mesma abordagem investigativa sugerida para os portadores de distúrbios endócrinos. Osteoporose costuma ser um problema adicional nesta fase ou após ela. Esse é um agravante para o tratamento ortodôntico e fator de risco de reabsorção radicular” (p. 58).
Para Valadares Neto; Albamaz e Almeida (2002) importante é ressaltar que, a natureza multifatorial e assintomática da reabsorção radicular não atestam um poder de predição totalmente seguro, tendência confirmada pela ampla variação de resultados encontrados. Dessa maneira, a adoção de um protocolo que vise predizer, classificar ou monitorar a ocorrência das reabsorções radiculares é imprescindível à prática ortodôntica moderna. Por exemplo, o controle radiográfico após seis a nove meses de tratamento com aparelho fixo constitui uma medida imprescindível para predizer o risco de reabsorção ao longo do tratamento ortodôntico. Reabsorções severas, nesta fase do tratamento, indicam um risco de reabsorção extrema, enquanto que a ocorrência do contorno irregular traduz em risco mínimo.
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As medidas preventivas indicadas na literatura por autores como: Silva Filho; Brezniak; Wasserstein; Soares de Meireles; Ferrari Junior; Capelozza Filho entre outros, são as seguintes: anamnese, documentação ortodôntica adicional, planejamento do tratamento, avaliações durante o tratamento, métodos para identificar os pacientes susceptíveis à reabsorção radicular, diagnóstico de reabsorção radicular, controle do risco da mecânica, contenção e pós-tratamento.
A documentação ortodôntica é obrigatória e no conceito de Capelozza Filho e Silva Filho (1998) essa documentação deveria ser acrescida obrigatoriamente de radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores, tomados pela técnica do paralelismo. Essa técnica é recomendada por introduzir menor variação dimensional, aspecto obviamente importante quando a avaliação do comprimento radicular está em foco. Os incisivos são os dentes geralmente escolhidos por ocuparem o primeiro lugar na lista da vulnerabilidade à reabsorção radicular.
Uma das maneiras de se identificar a reabsorção radicular em um paciente é através de um exame radiográfico. O exame pode identificar uma área radiolúcida com bordas irregulares localizada em diferentes áreas da raiz. Por isso o controle radiográfico de pacientes que passam por tratamento ortodôntico – ou de pacientes que sofreram alguma lesão por trauma – é de extrema importância. É preciso fazer um controle com radiografias iniciais, intermediárias e finais, para detectar alguma possível alteração. O maior empecilho, quando falamos no exame radiológico para a detecção da reabsorção radicular é que o exame só consegue detectar a reabsorção quando ela já se encontra em um nível avançado.
O professor da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB) da USP Alberto Consolaro desenvolveu um método que permite diagnosticar a reabsorção radicular através de um exame de sangue. A reabsorção da raiz ocorre quando o sistema imunológico do organismo produz anticorpos que destroem as proteínas do leite. Esses anticorpos circulam pela corrente sangüínea, permitindo que apenas uma gota de sangue seja capaz de detectá-los. O teste também poderia ser feito com saliva ou lágrima, que também seriam capazes de detectar os anticorpos. O exame desenvolvido pelo professor Alberto Consolaro poderia ser aplicado pelo cirurgião dentista no próprio consultório e funcionaria como os exames feitos á base de uma gota de sangue para medir o nível de glicose em pacientes diabéticos. Esse método possibilitaria que o dentista diagnosticasse a reabsorção radicular ainda em sua fase inicial, aumentando as chances de solucionar o problema de outra maneira que não fossea extração do dente.
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È importante solicitar as radiografias, pois a documentação inicial destas raízes poderá ser comparada posteriormente no trans-tratamento e vai permitir avaliar a forma radicular destes dentes. A demonstração de susceptibilidade de reabsorção ainda no pré-tratamento ortodôntico é importante para a tomada de atitudes preventivas, como por exemplo, diminuir o tempo para tomada das radiografias de controle durante o tratamento ortodôntico.
Nessa perspectiva, Massler e Malone chamam a atenção:
Para realizar observação mais eficiente sobre o grau de reabsorção radicular nos exames iniciais de pacientes que serão submetidos ao tratamento ortodôntico será necessário um bom método para prever a tendência de reabsorções em cada paciente. Inúmeros outros fatores podem influenciar este comportamento, de forma que, caso não sejam identificadas reabsorções prévias, estas poderão também ser observadas durante ou ao final do tratamento e, portanto, o risco não deve ser desprezado em nenhuma hipótese. (apud CHAVES e VILELLA, 2002).
Após o período de anamnese e da análise da documentação inicial é hora de planejar o tratamento. Nesse momento Silva Filho (1993, p. 67) sugere que:
A somatória da relação e gravidade da má oclusão, tempo de tratamento e outras variáveis podem potencializar a reabsorção. O ortodontista deve considerar quantos desses eventos estarão presentes no tratamento indicado por ele e especular sobre sua interação com outros fatores negativos (idade) ou positivos (saúde periodontal perfeita) descobertos na anamnese. Um conjunto de fatores negativos cria um risco maior que apenas um ou dois fatores negativos somados aos outros positivos.
Silva Filho (1993), ainda sugere considerar a penetrância dos fatores de risco. Uma predisposição hereditária, por exemplo, é muito mais grave que a perspectiva do uso de elástico intermaxilar durante algum tempo. Deve-se, segundo o autor, ponderar os riscos, talvez seja possível reduzi-lo, através de controles radiográficos mais curtos e mudança de objetivos, simplificando ou alterando o método de execução de tratamento. É importante informar ao paciente dos riscos, para que ele possa entender e assumir a co-responsabilidade.
Nenhuma mecânica, por menor que sejam as forças exercidas, estará livre de desencadear reabsorção. O controle radiográfico das raízes dos incisivos centrais superiores e inferiores, o grupo mais susceptível de dentes, pode detectar a presença de reabsorção, e indicar qual a susceptibilidade individual do paciente. Como todo o paciente é de risco e toda mecânica capaz de desencadear reabsorção, parece imprescindível a adoção do método radiográfico para o diagnóstico de caráter preventivo antes, durante e pós-tratamento.
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4.2 DIMINUINDO O RISCO DOS FATORES MECÂNICOS
Realizadas as radiografias de controle e detectando o nível de reabsorção radicular, deve-se adotar os procedimentos cabíveis. Esses procedimentos dependerão da gravidade da reabsorção encontrada e da estimativa de risco para o final do tratamento.
De acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1998) é possível alterar a rotina clínica que vinha sendo aplicada ao paciente e que provocou a reabsorção, seguindo as regras citadas por esses autores:
Utilizar a força leve e contínua ou interrompida. Ambas parecem ter efeito similar sobre as raízes, mas há evidências que a interrompida seja mais segura, principalmente em pacientes susceptíveis. Verificar a magnitude da força que se está usando é importante, pois muitos profissionais fazem previsão de usar uma força e acabam usando magnitudes diferentes daquela que pensam estar usando.
Levander e Cols. (apud CHAVES E VILELLA, 2002, p. 140) verificaram que a utilização de intervalos maiores de ativação das forças ortodônticas mostrou-se eficaz em prevenir o progresso de reabsorções durante o tratamento ortodôntico. Outro método citado por Reitan e Rygh (apud CHAVES E VILELLA, 2002, p. 140) aconselha que para evitar reabsorções extensas deve-se incluir a utilização de forças leves e interrompidas.
Tavares e Sampaio (apud CHAVES E VILELLA, 2002, p. 140) sugerem que a inclusão de dentes com reabsorções prévias apenas numa fase mais avançada do tratamento ortodôntico, parece reduzir ao mínimo os riscos de continuidade do processo de reabsorção. Caso sejam detectadas as reabsorções maiores do que 2 mm durante o curso do tratamento, Ritter e Cols (apud CHAVES e VILELLA, 2002) consideram necessário um replanejamento da terapêutica com sacrifícios dos objetivos iniciais; uma interrupção temporária (60 a 90 dias) está indicada quando são identificadas reabsorções de até 2 mm; e o tratamento deve ser definitivamente interrompido frente à reabsorção que envolvam além de 1/3 da raiz.
Conforme Capelozza Filho e Silva Filho (1998) os aparelhos programados e as ligas modernas para os fios ortodônticos criam complexos mecanismos, onde calcular a força liberada sobre a estrutura radicular pode ser muito complicado. Em casos de susceptibilidade comprovada, os autores indicam que diminuir o número de variáveis e controlá-las da melhor maneira possível seria o ideal. Outra sugestão é adotar intervalos de aplicação de forças adequados à situação. Este fator é o mais importante dentre àqueles aqueles que estão sendo introduzidos pelo tratamento ortodôntico através do aparelho.
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Com o repouso concedido de acordo com o recomendado é provável que o tratamento recomece com as zonas reabsorvidas em reparação e com tecidos circundantes normais. Com uma mecânica de forças espaçadas a exigir resposta metabólica menos eficiente, é provável que o tratamento evolua de modo mais seguro.
Capelozza Filho e Silva Filho (1998) Concluem dizendo que do ponto de vista prático, as ações mecânicas no reinício do tratamento após o período de repouso, deveriam ser replanejadas de acordo com a susceptibilidade encontrada. Definir o tempo de troca dos arcos, os tipos de seqüencia de fios a serem utilizados, a quantidade e o intervalo de aplicação das forças de tração, retração ou compressão. Monitorar este paciente de modo particular, considerando sua sensibilidade, quantidade de movimento e mobilidade dentária. Controlar radiograficamente noventa dias após o reinício do tratamento para testar a eficácia do novo método de tratamento adotado.
Brezniak et. al. (1997)trazem variadas formas e cuidados para lidar com a reabsorção radicular:
1. O paciente ou seus pais (no caso de menores) devem ser informados sobre o encurtamento do ápice radicular (reabsorção radicular), passível de ocorrer como conseqüência do tratamento ortodôntico. Sua incidência é altamente imprevisível. 2. Radiografias periapicais:
a) As radiografias periapicais iniciais constituem elementos de diagnóstico importantes da documentação ortodôntica pré-tratamento e assumem especial importância na confrontação da reabsorção pré e pós tratamento.
b) Visto que é impossível prever o início da reabsorção radicular, são indicados controles radiográficos periódicos. As radiografias periapicais dos incisivos devem ser tomadas pelo menos todos os anos após a instalação do aparelho.
c) As radiografias pós-tratamento representam uma parte essencial da documentação ortodôntica para avaliar e integridade dente-osso após o tratamento, e sobre a qual o paciente deve ser informado.
3. Tempo de Tratamento:
O tratamento ortodôntico deve iniciar-se o mais cedo possível. Já que as raízes em desenvolvimento exibem menor susceptibilidade à reabsorção e os pacientes jovens apresentam melhor adaptação muscular às mudanças oclusais. Os adultos possuem uma capacidade adaptativa menor e requerem forças mecânicas mais rígidas, aplicadas por um tempo maior.
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4. As forças ortodônticas devem ser leves e intermitentes.
5. Quando a reabsorção radicular é detectada durante o tratamento ativo, os objetivos finais devem ser reavaliados. Deve-se tomar uma decisão sobre suspender o tratamento ou atingir seu objetivo final. Quando necessário, a aplicação de forças deve ser interrompida e/ou um plano de mordida pode ser usado para desocluir os dentes. 6. Os hábitos como onicofagia ou pressionamento lingual atípico devem ser eliminados,
uma vez que foi comprovado que a reabsorção radicular é mais intensa nesses pacientes.
7. Todos os tipos de movimento dentário podem estimular a reabsorção radicular. A intrusão parece ser o mais prejudicial.
8. Os traumas oclusais e movimentos de vai e vem são potencialmente prejudiciais às raízes, e é sugerido que o tratamento deve terminar em oclusão correta.
9. É essencial reconhecer que o movimento dentário ortodôntico pode ter limites anatômicos e fisiológicos. Se os objetivos do tratamento estiverem aquém dessas limitações, a intervenção cirúrgica deve ser requerida.
10. Dentes com raízes reabsorvidas podem servir como pilares para próteses, desde que o comprimento de suas raízes exceda o comprimento da coroa clínica.
11. O efeito ortopédico na fase inicial do tratamento ortodôntico tem um menor potencial destrutivo sobre as raízes, se comparado com o efeito dento-alveolar em uma fase mais tardia da mecanoterapia.
12. Na escolha do aparelho a ser usado durante o tratamento, o risco de reabsorção radicular deve ser considerado em relação à eficiência do aparelho e os objetivos individuais do tratamento.
13. O tempo de tratamento deve ser o mais breve possível, desde que se atenha a outros princípios importantes.
14. Os dentes traumatizados devem ser tratados com cautela, uma vez que eles são mais propensos à reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico.
15. Os dados do exame médico e tendências familiares são valiosos, principalmente em casos de extensa ou severa reabsorção radicular.
16. Se a reabsorção radicular continuar após a remoção do aparelho ou durante a contenção, aconselha-se a terapia subseqüente do canal com hidróxido de cálcio. A obturação com guta percha deve ser considerada como a terapia definitiva somente após a reabsorção radicular ter cessado.
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17. Recomenda-se a obtenção de radiografias periapicais de todas as unidades dentárias quando se recebem casos transferidos de outros ortodontistas.
Todas essas condutas devem ser analisadas com muito cuidado pelo ortodontista, visto que o seu único interesse deve ser o de trazer bons resultados para seus pacientes, minimizando o quanto for possível o nível de reabsorção radicular.
4.3 CONTENÇÃO E PÓS-TRATAMENTO
Normalmente, a reabsorção, conforme afirmam Selow et al (2006) é cessada com a remoção do aparelho ortodôntico. Aliado ao período de repouso promovido pela suspensão da força ocorre o processo de reparo. Porém, são as radiografias que ao término do tratamento mostrarão a reabsorção radicular provocada pelo tratamento.
A literatura, na leitura de Capelozza Filho e Silva Filho (1998) reconhece que a reabsorção radicular provocada pelo tratamento ortodôntico tende a interromper quando o sistema de forças é removido. Remover o aparelho e colocar a contenção significa estabelecer o ponto final no processo de reabsorção e o ponto inicial do processo de reparação. Os autores afirmam que o reparo progressivo das superfícies reabsorvidas por cemento celular é contínuo ao período de repouso estabelecido com a remoção do aparelho. Áreas onde só o cemento foi atingido teriam seu contorno reparado e aquelas mais profundas, onde a dentina foi atingida, seriam recobertas, mas manteriam um defeito no contorno.
Os vários tipos de dentes têm tendências diferentes à reabsorção radicular. Dentes examinados após o tratamento ortodôntico mostram evidências de reabsorção, sendo os dentes superiores mais vulneráveis do que os inferiores. Os incisivos são os dentes mais afetados, sendo a extensão de movimento nestes dentes, geralmente maior do que em outros devido à má oclusão, função e estética, uma vez que a estrutura radicular e a sua relação com o osso e membrana periodontal tendem a transferir forças principalmente para o ápice. Os dentes mais freqüentemente afetados, de acordo com a severidade os incisivos centrais e laterais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares, segundos pré-molares inferiores e superiores (BREZNIAK; WASSERSTEIN, 1993).
Desse modo, pacientes que tenham terminado seu tratamento com reabsorção radicular apical moderada (2 mm) não terão nenhum tipo de problema relacionado a este aspecto. Isto é verdadeiro desde que a contenção adotada não interfira com o período de repouso que presumivelmente deveria ser criado nesta fase do tratamento. No geral, em termos práticos,
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dentes com reabsorção radicular teriam que ser monitorados com maior atenção no período de contenção e com zero de permissividade para desvio da normalidade.
QUADRO 4: CONDUTAS A SEREM ADOTADAS PÓS-TRATAMANTO Risco De Reabsorção severa ao final do tratamento Risco De Reabsorção extrema ao final do tratamento
CONDUTAS A SEREM ADOTADAS
Ausência de reabsorção ou reabsorção mínima RISCO PEQUENO RISCO
PEQUENO Manter o mesmo regime de tratamento.
Reabsorção moderada RISCO REGULAR RISCO PEQUENO
Necessário período de repouso;
Comunicar a susceptibilidade ao paciente e reavaliar a anamnese
Seguir tratamento após essas providências com maior
intervalo de aplicação de força e maior atenção a fatores locais de risco;
Repetir controle radiográfico depois de 90 dias.
Reabsorção
severa RISCO AUTO
Descanso obrigatório de 90 dias; Fazer radiografia panorâmica para;
checar demais dentes Reavaliar anamnese;
Considerar interrupção do tratamento ou discutir a possibilidade de simplificá-lo, alterando os objetivos para reduzir tempo e quantidade de mecânica;
Manter controle radiográfico a cada 90 dias.
Reabsorção extrema
Descanso de 90 dias;
Fazer radiografia panorâmica para checar demais dentes
Reavaliar anamnese;
Adotar obrigatoriamente a interrupção ou simplificação do tratamento. FONTE: ADAPTAÇÃO CAPELOZZA FILHO E SILVA FILHO, 1998.
Quando o paciente conclui o tratamento ortodôntico, explica Selow (2006, p. 3), com reabsorções severas ou extremas, caracterizam situação muito desconfortável. Ainda que a premissa para o pós-tratamento seja a mesma descrita aqui para reabsorção moderada, ou seja, o processo estabiliza e o prognóstico em longo prazo seja bom, as vantagens aferidas com o tratamento são seriamente questionadas.
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Diante disso, a situação é embaraçosa para o profissional. Cruz e Chaves Cruz (2008) esclarecem que:
A reabsorção radicular é considerada uma das principais causas de litígio nos Estados Unidos. Porém, algumas medidas podem ser tomadas para evitar maiores problemas, tais como: sempre esclarecer previamente ao paciente (por escrito) acerca dos riscos inerentes ao tratamento ortodôntico, e dentro desses riscos se encaixa as reabsorções radiculares. Fazer uma boa anamnese e solicitar tomadas radiográficas de controle. Na ocorrência de reabsorção radicular sugere-se fazer um registro por escrito dos principais fatores e providências a serem tomadas, e sempre que precisar embasar-se na literatura científica. (p. 67).
No caso de grandes reabsorções após a retirada do aparelho ortodôntico ocorreria a mobilidade. Perda radicular significa perda de crista óssea e possível mobilidade. Capelozza Filho e Silva Filho (1998) aconselham que: Se a mobilidade não regredir no pós-tratamento, contenção, primeiro uma móvel e se esta não resolver, a fixa, seria indicado. E se a reabsorção persistir após o final do tratamento, os autores explicam que provavelmente ela estaria ligada a trauma oclusal e ou contenção ativa. O primeiro passo seria eliminar o trauma e deixar a contenção passiva. Isto pode ser complicado se a posição do dente ou dos dentes problema for potencialmente instável. Nesse caso, o acompanhamento desses pacientes a intervalos mais curtos e checar radiograficamente a evolução após suas providências. Se ainda assim, a resposta não for positiva e a reabsorção continuar, o tratamento do canal com hidróxido de cálcio é hipótese curativa levantada na literatura. O objetivo do uso deste material, que deveria ser substituído freqüentemente e mantido até o defeito ser reparado, é ativar as células do mesênquima circundante, criando atividade mitótica e diferenciando- as em osteoblastos e cementoblastos que pudessem interromper o processo e reparar superficialmente a área reabsorvida.
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5 CONCLUSÃO
A reabsorção radicular está intimamente ligada ao tratamento ortodôntico sendo praticamente impossível de ser evitado. Portanto, para o ortodontista resta tomar todas as precauções para controlar os níveis de reabsorção.
A literatura dispõe de muitas indicações para prevenção que tem seu início com a anamnese do paciente, sua documentação que tem como objetivo fazer o diagnóstico e em seguida reconhecer o nível de susceptibilidade deste quanto à reabsorção radicular.
Durante o tratamento, o controle é fundamental, radiografias periódicas vão mostrar a evolução do tratamento e os níveis de reabsorção para que o ortodontista possa tomar as atitudes cabíveis diante do quadro que se apresentar. Esse controle individual é necessário para que se faça avaliação da evolução do tratamento e poder, se necessário replanejar o tratamento.
No pós-tratamento os cuidados continuam, pois é o período de contenção e de avaliação dos resultados. Verificar se após a retirada do aparelho ortodôntico, a reabsorção radicular cessa, pois quando isso não acontece o profissional deve verificar os níveis de reabsorções para tratar os dentes afetados.
Apesar de vários fatores (gerais, locais, mecânicos) contribuírem para a evolução da reabsorção radicular, aqui o estudo evidenciou os fatores mecânicos e a literatura disponível com indicações para prevenir a reabsorção e os efeitos deletérios do uso da força no tratamento ortodôntico. Diante desse estudo, são evidentes as sugestões de vários autores, que contribuindo com vasta experiência discutem o tratamento individualizado, pois os fatores mecânicos podem provocar a reabsorção radicular, porém quando esse paciente já trás uma disposição hereditária, ou se ele sofreu algum trauma, ou mesmo por questões de idade, saúde em geral existe uma predisposição os cuidados devem ser dobrados e o controle deve ter inicio na anamnese.
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