DE UNICA À MÚLTIPLAS CERTIFICAÇÕES E/OU ACREDITAÇÕES: QUAL MODELO MAIS ALAVANCA A GESTÃO HOSPITALAR?

DE UNICA À MÚLTIPLAS

CERTIFICAÇÕES E/OU

ACREDITAÇÕES: QUAL MODELO MAIS

ALAVANCA A GESTÃO HOSPITALAR?

germano.rosa@ifmg.edu.br

Jose Carlos de Toledo (UFSCAR )

toledo@power.ufscar.br

Há muito se discute na literatura acerca do melhor modelo para alavancagem da gestão da qualidade hospitalar. Este artigo apresenta parte de uma pesquisa de doutoramento que se propôs a contribuir com a discussão, trazendo e analisando as eexperiências de sete hospitais mineiros na implementação de diferentes certificações, acreditações e múltiplas certificações e/ou acreditações por meio de estudos de casos que exploraram a visão dos gestores responsáveis pelos sistemas de gestão nas respectivas unidades de análise. Como resultado, reuniram-se informações importantes que responderam a questionamentos estabelecidos no início da pesquisa.

Palavras-chave: Certificações, acreditações, hospitais, estudos de casos

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1. Introdução

Há muito se debate na literatura acerca do melhor modelo de alavancagem do sistema de gestão hospitalar (e.g. RATCLIFFE, 2009; SHAW et al., 2010; SACK et al., 2011; TABRIZI; GHARIBI; WILSON, 2011). Nesse contexto, destacam-se principalmente a implementação de sistema de gestão da qualidade (SGQ) segundo o modelo ISO 9001 e os programas de acreditação nacionais e internacionais. Também há registros da implementação de outros modelos, como o sistema de gestão ambiental (SGA) ISO 14001 (WRIGHT; HANLEY; QUIGLEY, 2001; ARYA; DUNLOP; ZIGBY, 2005) e o sistema de gestão de riscos (SGR) ISO 31000 (KECLÍKOVÁ; BRIS, 2011; BRIS; KECLÍKOVÁ, 2012).

No entanto, não há consenso definitivo acerca de um melhor modelo de gestão hospitalar, havendo três correntes distintas: a que defende a certificação ISO 9001 (e.g. VAN DEN HEUVEL et al., 2005; VITNER et al., 2009); a que apoia a acreditação hospitalar (e.g. POMEY et al., 2010; TABRIZI; GHARIBI; WILSON, 2011; GREENFIELD et al., 2012; ALÁSTICO, 2014); e, ainda, a que indica a implementação integrada de diferentes normas (e.g. VOINEA; PAMFILIE, 2009; KECLÍKOVÁ; BRIS, 2011; BRIS; KECLÍKOVÁ, 2012).

Este artigo buscou contribuir com a discussão, trazendo e analisando experiências de sete hospitais sediados no Estado de Minas Gerais, abrangendo desde acreditação ou certificação única à múltipla certificação e/ou acreditação, procurando, por meio da interpretação dos gestores responsáveis pelos sistemas de gestão hospitalares, o posicionamento frente aos seguintes questionamentos:

a) Quais motivações induzem à busca da certificação/acreditação? b) Como são percebidos os benefícios esperados versus alcançados? c) Quais as principais barreiras para a certificação/acreditação? d) Qual o modelo mais propício para alavancar a gestão hospitalar?

2. Fundamentação teórica

Apresentam-se a seguir as principais normas ISOs (9001, 14001 e 31000), os programas de acreditação nacional (ONA) e internacionais (JCI, ACI e NIAHO) encontrados no mercado hospitalar brasileiro.

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2.1. Implementação de SGQ em conformidade com o modelo ISO 9001

Há pouca evidência publicada abrangendo o mérito da certificação ISO 9001 na melhoria da segurança e qualidade dos serviços hospitalares (SHAW et al., 2010; RAKHMAWATI; SUMAEDI; ASTRINI, 2014). Contudo, van den Heuvel et al. (2005) e Vitner et al. (2009) relataram vários benefícios oriundos de estudo de caso na Holanda e em Israel, respectivamente.

2.2. Implementação de SGA em conformidade com o modelo ISO 14001

A certificação ambiental visa garantir proteção ao meio ambiente, partindo do princípio de que as empresas se apresentam em conformidade com padrões aceitáveis de operação. Desse modo, o modelo ISO 14001 para SGA é considerado flexível, exigindo cumprimento de requisitos mínimos de desempenho ambiental (VEGINI et al., 2012).

De acordo com Wright, Hanley e Quigley (2001), o Hospital Memorial de Cambridge, localizado em Ontário, Canadá, foi o primeiro hospital da América do Norte a se certificar segundo o modelo ISO 14001 e, por meio do seu SGA, conseguiu diminuir a geração de lixo biológico, atingindo uma economia da ordem de $ 5.000 por ano em termos de custos de disposição, além de reduzir o consumo energético anual em 5%.

Também localizado em Ontário, o hospital geral St. Mary foi o segundo hospital da América do Norte a se certificar na norma ISO 14001. Das iniciativas realizadas cita-se um abrangente programa de reciclagem e reuso que evitou que cerca de 54% dos resíduos gerados fossem para o aterro, o que equivaleu na época a 302 toneladas de vidro, latas, plásticos, restos de alimento, baterias, cartuchos, computadores e outros componentes eletrônicos por ano. Também foram construídas novas áreas com previsão de economizar 26,5% de energia, com economia de $ 79.000 por ano. Além disso, o hospital estimula seus funcionários com recompensas financeiras em troca de hábitos de economia com transporte e desenvolveu programa para eliminação do uso de pesticidas e herbicidas (ARYA; DUNLOP; ZIGBY, 2005).

2.3. Implementação de SGR em conformidade com o modelo ISO 31000

Dentre as principais normas de gestão de risco, a ISO 31000 assume papel de destaque, devido ao reconhecimento internacional do organismo ISO, sendo declarada genericamente

4 aplicável a todas as formas de riscos, independentemente do contexto industrial (PURDY, 2010).

A definição de risco na norma ISO 31000 muda a preocupação de alguma coisa acontecer pela probabilidade de um efeito, em particular, de um efeito nos objetivos. A Figura 1 apresenta uma interpretação gráfica do conceito de risco segundo a norma ISO 31000.

Figura 1 - Interpretação gráfica de “risco” como efeito da incerteza sobre o objetivo

Fonte: Elaboração própria

Para Keclíková e Bris (2011), um hospital constitui um sistema de organização altamente complexa (tecnologia médica, procedimentos clínicos, fluxos de informação, pessoas e materiais), onde o misto de certo grau de desordem, caos e aleatoriedade financiam riscos físicos, químicos e biológicos que potencialmente propiciam a má assistência, acidentes de trabalho e ambientais. Por outro lado, um sistema bem ajustado pode promover uma melhor estabilidade e ordem ao ambiente. Com esse objetivo, os autores recomendam a gestão de riscos como instrumento de auditorias internas.

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2.4. A implementação do programa de acreditação nacional ONA

A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é uma entidade não governamental e sem fins lucrativos que visa atestar por meio da emissão de certificado a qualidade prestada pelos provedores de serviços de saúde no Brasil, priorizando a segurança do paciente (ONA, 2015). A acreditação, segundo o Sistema Brasileiro de Acreditação – SBA/ONA, tem como referência padrões estabelecidos e prescritos no Manual Brasileiro de Acreditação, composto por oito seções, cada qual com seus respectivos fundamentos e subseções, conforme mostra o Quadro 1.

Quadro 1 – Seções e respectivas subseções do Manual Brasileiro de Acreditação

6 A acreditação ONA pode se dar em três níveis, conforme diagnóstico da gestão hospitalar com o grau de cumprimento dos padrões e requisitos estabelecidos no Manual Brasileiro de Acreditação, conforme apresenta o Quadro 2.

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Quadro 2 – Resumo dos níveis de acreditação segundo o Manual Brasileiro de Acreditação

Fonte: Baseado em Alástico (2014)

Existem atualmente 245 hospitais acreditados pelo programa ONA em seus diferentes níveis, como mostra a Tabela 1.

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Tabela 1 - Distribuição do total de hospitais acreditados ONA por estado

Fonte: Elaboração própria com dados consultados em ONA (2016)

2.5 Implementação do programa de acreditação JCI

A Joint Commission International (JCI) foi fundada pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) em 1994, com missão de primar pela melhoria contínua da segurança e qualidade do fornecimento de serviços de saúde na comunidade internacional, através da capacitação de profissionais, consultoria, auditorias e acreditação. Já chegou a mais de 90 países, inclusive ao Brasil (JCI, 2015).

9 A JCI utiliza-se do Manual Internacional de Padrões de Acreditação como referência no processo de acreditação, organizado em 500 padrões de avaliação, agrupados em 11 seções distribuídas entre a assistência prestada aos usuários e a gestão dos processos hospitalares (PRICE, 2009 apud ALÁSTICO, 2014), como mostra o Quadro 3.

Quadro 3 – Organização das seções do Manual Internacional de Padrões de Acreditação JCI

10 No Brasil, o órgão responsável pela avaliação e concessão da acreditação JCI é o Consórcio Brasileiro de Acreditação – CBA (JCI, 2015), que já acreditou 28 hospitais. A Tabela 2 mostra a distribuições dos hospitais acreditados JCI por estado.

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Tabela 2 - Distribuição do total de hospitais acreditados JCI por estado

Fonte: Elaboração própria com dados consultados em CBA (2016)

2.6 Implementação do programa de acreditação ACI

O programa Accreditation Canada International (ACI) oferece serviços de acreditação a organizações de serviços de saúde nacionais e internacionais que tenham foco na qualidade. Utiliza-se da abordagem Qmentum, baseada numa estrutura de qualidade composta de oito dimensões (MITCHELL; NICKLIN; MACDONALD, 2012), conforme mostra o Quadro 4.

Quadro 4 – Organização das seções do Manual Internacional de Padrões de Acreditação JCI

Fonte: Adaptado de Mitchell, Nicklin e MacDonald (2012, p. 139)

No Brasil a única organização acreditadora ACI é o Instituto Qualisa de Gestão (IQG), que já acreditou 19 hospitais, cuja distribuição é mostrada na Tabela 3.

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Tabela 3 – Distribuição do total de hospitais acreditados ACI por estado

Fonte: Elaboração própria com dados consultados em IQG (2016)

2.7 Implementação do programa de acreditação NIAHO

Considera-se diferencial do programa National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations (NIAHO) a posse de requisitos de acreditação construídos sobre a plataforma mundialmente conhecida ISO 9001, sendo seu projeto direcionado à hospitais com gestão assistencial madura, exigindo atualmente a acreditação ONA em nível de excelência como pré-requisito (DNV GL, 2015).

Os focos e diferenciais do programa NIAHO são sumarizados no Quadro 5.

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Fonte: DNV GL (2015)

No Brasil, a organização autorizada a conceder a certificação NIAHO é a Det Norske Veritas Germanischer Lloyd (DNV GL) que já acreditou seis hospitais, todos localizados no Estado de Minas Gerais.

3. Procedimentos metodológicos

A abordagem empregada na pesquisa foi qualitativa, tendo sido adotado como método estudos de casos múltiplos e, como instrumento de coleta de dados, um questionário semiestruturado. A pesquisa se processou principalmente por meio de entrevistas com gestores responsáveis pelos sistemas de gestão hospitalares e análise de documentos internos. As unidades de análise foram escolhidas por conveniência (hospitais com certificação, acreditação ou com múltiplas certificações e/ou acreditações), constando de sete hospitais sediados no Estado de Minas Gerais.

Considera-se como “múltipla certificação e/ou acreditação” o constructo que admite as possibilidades de um hospital deter em coexistência temporal qualquer uma das três combinações exibidas na Figura 2.

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Fonte: Elaboração própria

4. Estudos de casos

São apresentados a seguir os sete casos realizados.

4.1. Apresentação

Foram realizados no total sete estudos de casos de outubro de 2015 a março de 2016. A amostra constou de quatro hospitais privados com fins lucrativos, dois hospitais filantrópicos e um hospital público universitário. O porte dos hospitais variou de pequeno à grande e o tempo de mercado de 12 a 88 anos. O Quadro 6 resume informações sobre os Casos, onde o número de cada Caso corresponde à ordem cronológica de sua respectiva realização.

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Fonte: Elaboração própria

4.2 Histórico das certificações e acreditações

Caso 1

O Caso 1 obteve a acreditação ONA em nível de excelência e a certificação NBR ISO 9001 em 2006. Em 2007, obteve-se a NBR ISO 14001, sendo cancelada em 2013 em função da acreditação ONA considerar requisitos ambientais. Em 2009 foi obtido selo de conformidade na norma de SGR AS/NZS 4360, sendo substituída pela NBR ISO 31000 em 2011. Em 2014 foi obtida a acreditação internacional NIAHO. Em 2015 a certificação NBR ISO 9001 foi cancelada para contenção de custos. Todas as certificações e acreditações tiveram auxílio de consultoria. A Figura 3 mostra a linha histórica das certificações e acreditações do Caso 1.

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Fonte: Elaboração própria com base na entrevista e documentos

Caso 2

A busca pela acreditação do Caso 2 começou em 2001, com esforços de preparação para acreditação ONA. Contudo, em 2010 o hospital participou do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADIS-SUS), sendo apadrinhado por um hospital filantrópico de excelência que utilizava a metodologia JCI, começando uma jornada pela busca dessa acreditação, já tendo alcançado 80% de conformidade de seus requisitos. O hospital passa por uma transição de gestão desde 2014, tendo como atual administradora a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) através de um projeto de reestruturação da gestão dos hospitais federais universitários. Espera-se que a EBSERH dê continuidade ao processo de acreditação do hospital, cujo plano diretor prevê a condição de acreditado até 2018. A Figura 4 mostra a linha histórica pela busca da acreditação do Caso 2.

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Figura 4– Linha histórica da busca das acreditações do Caso 2

Fonte: Elaboração própria com base na entrevista e documentos

Caso 3

O início da busca pela melhoria da qualidade do Caso 3 começou em 2006 com a preocupação da profissionalização da gestão. O proprietário do hospital já conhecia a qualidade da assistência hospitalar canadense, portanto, optou pela busca da acreditação ACI que exigia como pré-requisito a acreditação ONA. Em 2007 foram contratadas a certificadora e uma empresa de consultoria para diagnóstico e iniciação dos trabalhos. Em 2008 foi implementado o Programa 5S para trabalhar a cultura organizacional. Em 2009 obteve-se a acreditação ONA em nível pleno. Em 2011 obteve-se a acreditação internacional ACI e o Programa 5S foi desativado. Em 2013 obteve-se a acreditação ONA em nível de excelência. Em 2014 optou-se por cancelar a acreditação ACI a partir do reconhecimento internacional da ONA pela International Society for Quality in Healthcare (ISQua) e para contenção de custos. O Programa 5S foi reativado em função de sua importância. A linha histórica das acreditações é mostrada na Figura 5.

Figura 5– Linha histórica da busca pelas acreditações do Caso 3

Fonte: Elaboração própria com base na entrevista

Caso 4

A busca pela qualidade do Caso 4 começou em 2004 quando o hospital se encontrava em situação de endividamento e, por intervenção do Ministério Público, foi designada sua

18 administração à Fundação L’Hermitage, uma instituição de consultoria nas áreas de educação e saúde, para reestruturação administrativa.

Ao final da administração da Fundação L’Hermitage, a intenção inicial era buscar a acreditação ONA, contudo, constatou-se a impossibilidade de atendimento a determinados requisitos de segurança e de infraestrutura exigidos pela Resolução da Diretoria Colegiada – RCD 50, que demandavam altos investimentos com os quais o hospital não podia arcar. Assim, a certificação NBR ISO 9001 apresentou-se como uma alternativa para se construir e validar um sistema de gestão para garantir a qualidade da assistência e reduzir o desperdício acentuado de materiais e de medicamentos, sendo alcançada sua certificação em 2009. A Figura 6 apresenta a linha histórica de busca pela qualidade do Caso 4.

Figura 6– Linha histórica da busca pela qualidade do Caso 4

Fonte: Elaboração própria com base na entrevista

Caso 5

Em 2006 mudou-se a alta direção do hospital e a nova diretoria decidiu reverter a situação de endividamento e precariedade na qual o hospital se encontrava, contratando uma empesa de consultoria em conjunto com uma certificadora para realizarem uma auditoria diagnóstica, na qual levantaram-se todos os problemas para início dos trabalhos. A acreditação ONA em nível pleno ocorreu em 2008 e, em 2010, em nível de excelência. Em 2011, obteve-se a certificação NBR ISO 9001. As normas NBR ISO 31000 e NIAHO foram implementadas simultaneamente e suas certificações foram alcançadas em 2012. Em 2015 decidiu-se por cancelar as certificações ISOs para contenção de custos. A Figura 7 mostra a linha histórica da múltipla certificação e acreditação do Caso 5.

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Figura 7– Linha histórica da múltipla certificação e acreditação do Caso 5

Fonte: Elaboração própria com base na entrevista

Caso 6

A busca pela qualidade do Caso 6 tomou propulsão com a implementação de um SGQ baseado no Programa 5S com auxílio de uma consultoria especializada. Na sequência, o hospital se preparou para ser acreditado pela ONA, alcançando o nível acreditado em 2003. Em 2005 o hospital alcançou a acreditação ONA em nível pleno e, em 2008, alcançou o nível de excelência. O hospital se certificou na norma NBR ISO 9001 em 2010 como requisito para buscar a acreditação internacional NIAHO, alcançada em 2011. A Figura 8 mostra a linha histórica das múltipla certificação e acreditação do Caso 6, bem como o objetivo projetado para 2018.

Figura 8 – Linha histórica da múltipla certificação e acreditação do Caso 6

Fonte: Elaboração própria com base na entrevista

Caso 7

A decisão pela busca da acreditação surgiu do mapa estratégico do hospital estabelecido há 10 anos. O hospital obteve a acreditação ONA em nível acreditado em 2011 e, em 2015, em nível pleno. Projeta-se a acreditação em nível de excelência para 2018 e a acreditação internacional quando atingido o critério de elegibilidade, como mostra a linha histórica da Figura 9.

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Figura 9 – Linha histórica da busca da acreditação do Caso 7

Fonte: Elaboração própria com base na entrevista

5. Resultados analíticos

A análise dos estudos de casos foi realizada em correspondência às questões que se desejaram responder, definindo a situação de cada Caso, a motivação para a obtenção das certificações e/ou acreditações, a classificação dos resultados alcançados em vista dos esperados, as barreiras, os benefícios e a opinião sobre a melhor modelo de gestão hospitalar. O Quadro 7 apresenta tais informações sumarizadas.

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Fonte: Elaboração própria com base nas entrevistas

6. Análise dos resultados

Dentre as motivações para certificação e/ou acreditação, a mais frequente foi a necessidade de profissionalização da gestão, como preconiza o Institute of Medicine (2012).

Os hospitais maiores e de propriedade privada, como os Casos 1, 5 e 6 alegaram como motivação, entre outras coisas, a busca pela excelência e competitividade. O Caso 7 também alegou a busca pela excelência e, apesar do porte pequeno, o fato de ser dirigido por uma Fundação pertencente a uma grande empresa que atua na região explica a relevância da imagem organizacional. A competitividade entre instituições de serviços de saúde já foi observada por Raja, Deshmukh e Wadhwa (2007) sob o fenômeno de transformação da assistência da saúde de filantrópica para um serviço de cunho empresarial, estando sujeita, portanto, à lógica e às regras de funcionamento do mercado.

Em termos de resultados alcançados versus esperados, apenas o Caso 4 alegou insatisfação ligada ao aspecto da gestão de pessoas (motivação e participação), apesar de admitir melhorias significativas da certificação em vários outros aspectos. Os Casos 2 e 5 alegaram superioridade dos resultados alcançados, enquanto os Casos 1, 3, 6 e 7 consideraram-no satisfatório. Essa realidade parece confirmar que, por constituírem normas específicas para a área da saúde, os programas de acreditação oferecem melhores oportunidades de melhoria, concordando com os achados de Shaw et al. (2010).

Como barreira, os Casos relacionados à múltipla certificação e/ou acreditação (Casos 1, 3, 5 e 6) apontaram a indisponibilidade da integração das auditorias externas, o que poderia reduzir custos. Essa indisponibilidade ocorre, além da falta da polivalência dos auditores externos, também por exigência da organização ONA que suas auditorias sejam realizadas separadas de outros sistemas.

A dificuldade de envolver médicos nos processos de certificação e/ou acreditação (WARDHANI et al., 2009, POMEY et al., 2010) representa outra barreira recorrentemente apontada, seguida da magnitude dos investimentos necessários (SACK et al., 2011; ALÁSTICO, 2014).

Os hospitais menores e interioranos (Casos 3 e 7) apontaram a escassez e rotatividade profissional como importante barreira aos processos de acreditação e/ou acreditação,

23 principalmente relacionada à capitação de médicos para determinadas especialidades. A falta de atratividade das cidades interioranas é indicada como principal fonte de desmotivação. Os benefícios da certificação e/ou acreditação citados foram diversos, desde a diminuição de eventos adversos à excelência da assistência.

Dentre os sete Casos, apesar de apenas o Caso 2 adotar esta metodologia, quatro apontaram o programa de acreditação JCI como modelo de gestão hospitalar mais promissor, tendo sido a completude do seu conteúdo e padrões a justificativa mais frequente, também concordando com os achados de Shaw et al. (2010).

7. Considerações finais

De acordo com a análise dos estudos de casos, os programas de acreditação se mostraram mais oportunos para alavancar a gestão hospitalar, principalmente por considerarem o cumprimento da legislação como premissa, tendo sido indicado com maior potencial o programa JCI. Casos de múltipla certificação e/ou acreditação prevaleceram na amostra, indicando uma tendência dos hospitais localizados nas metrópoles, onde a concorrência é acentuada. As limitações desse trabalho decorrem do número reduzido de casos e natureza apenas qualitativa da pesquisa.

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AGRADECIMENTO

Os autores agradecem o apoio do Instituto Federal de Minas Gerais pela licença capacitação concedida ao primeiro autor e potencialmente à FAPEMIG pelo auxílio financeiro à divulgação dessa pesquisa.