PAPEL DA CROCHETAGEM SOBRE A DOR, AMPLITUDE DE
MOVIMENTO E NÍVEL DE ATIVIDADE DE PORTADORES DE
EPICONDILITE LATERAL
CROCHETAGEM ON ROLE OF PAIN, RANGE OF MOVEMENT AND LEVEL OF ACTIVITY OF PATIENTS WITH LATERAL EPICONDYLITIS
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Thiago de Mattos Mello; **
Henrique Baumgarth; ***
Marco Aurélio dos Santos Silva. *
Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS). Laboratório de Biomorfologia e Patologia Experimental (LBPE). Graduando em Fisioterapia (USS).
**
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS). Presidente da Associação Brasileira de Crochetagem (ABCROCH). Mestre em Educação e Desenvolvimento Humano.
***
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS). Laboratório de Biomorfologia e Patologia Experimental (LBPE). Mestre em Biologia Humana e Experimental (UERJ).
Autor correspondente:
Marco Aurélio dos Santos Silva. Laboratório de Biomorfologia e Patologia Experimental (LBPE) / Universidade Severino Sombra. Av. Expedicionário Oswaldo de Almeida Ramos, 280, Centro – Vassouras / RJ CEP: 27700-000. +55 (24) 8108-9190.
santos-silvabiomec@hotmail.com
RESUMO
Introdução: O efeito da Crochetagem sobre a dor e amplitude de movimento (ADM) do cotovelo de portadores de epicondilite lateral permanece pouco esclarecido. Objetivo: Avaliar o índice de dor, ADM e o nível de atividade após a técnica de Crochetagem. Metodologia: Contou com a participação de 3 indivíduos sendo 1 do sexo masculino e 2 do sexo feminino submetidos a 6 sessões de Crochetagem no Ambulatório de Fisioterapia Traumato-Ortopédica do Hospital Universitário Sul Fluminense (HUSF) onde antes e depois foram avaliados a dor, amplitude de movimento e nível de atividade. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. Foi utilizado o teste t de Student (p<0.05). Resultados: Nossos resultados mostraram que depois da utilização da Crochetagem houve uma diminuição significativa da dor (p<0.01) e aumento da amplitude de movimento (p<0.01). Quanto ao nível de atividade houve um aumento de 3 resultados que antes se apresentavam com nível de atividade bom para excelente e de 2 resultados de ruim para nível de atividade regular. Conclusão: De acordo com estes achados sugerimos que a Crochetagem é uma técnica eficaz para redução da dor, aumento da amplitude de movimento e nível de atividade de portadores de epicondilite lateral.
Palavras-chave: Fisioterapia; Epicondilite Lateral do Úmero; Amplitude de Movimento Articular; Dor.
ABSTRACT
Introduction: The effect of Crochetagem on pain and range of motion (ROM) elbow in patients with lateral epicondylitis still remains unclear . Objective: To evaluate the level of pain, ROM and activity level after Crochetagem technique. Methodology: It was attended by three individuals (one male and two females) submitted to six Crochetagem sessions in Outpatient Physical Therapy Trauma and Orthopaedic University Hospital South Fluminense (HUSF) where before and after the event were assessed pain, range movement and activity level. Data were expressed as mean ± standard error . It was used the Student t test (p<0.05). Results: Our results showed that after using Crochetagem there was a significant reduction in pain (p<0.01) and an increased range of motion (p<0.01). The level of activity had an increase of 3 results that before were presented as good to excellent, bad for two levels of regular activity, and 2 results from bad to regular level of activity. Conclusion: According to these findings, it was suggested that Crochetagem is an effective technique for reducing pain, increasing range of motion and activity level in lateral epicondylitis patients.
Key-Works: Physiotherapy; Lateral epicondylitis; Range of motion; Pain. INTRODUÇÃO
A epicondilite lateral (EL) é uma condição dolorosa provocada por uma entorse do músculo pronador redondo [1]. É um dos principais tipos de afecções musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho (AMERT) sendo uma causa comum de dor no cotovelo encontrado nos consultórios de ortopedia [2]. Se manifesta por uma dor localizada no epicôndilo lateral do úmero, a qual se irradia para a musculatura extensora da mão e punho [3]. A teoria descrita em 1979 por Nirschl e Pettrone é a mais aceita atualmente, onde a EL envolve a origem do músculo extensor radial curto do carpo e, em menor grau, a porção ântero-medial do músculo extensor dos dedos como resultado da aplicação de tração contínua por repetição, resultando em micro-rupturas da origem do músculo extensor radial curto do carpo seguida de fibrose e formação de tecido de granulação [4].
Os autores notaram que a anormalidade no tendão era degenerativa e não inflamatória. Essa terminologia é descritiva e reflete a preponderância de vascularização precária (infarto tecidual) e fibroblastos em tendão em degeneração por sobreuso. Vários estudos seguintes confirmaram os achados de Nirschl e Pettrone (1979). Em sua estada no Brasil, em 2000, Nirschl definiu essa entidade como sendo “o infarto do cotovelo”, afirmando que a base fisiopatológica da hipovascularização tecidual é semelhante no miocárdio e no músculo extensor radial curto do carpo [5].
A anamnese detalhada é a base para o correto diagnóstico da afecção. O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Pode localizar-se posteriormente ao epicôndilo [6].
Ao exame físico, o paciente apresenta dor localizada à palpação na origem dos extensores, muitas vezes determinando com precisão um ponto máximo de dor anterior e distal ao epicôndilo. O teste de Cozen reproduz a dor experimentada pelo paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a resistência com o cotovelo em 90° de flexão e o antebraço em pronação, refere dor no epicôndilo lateral. O teste de Mill é
realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, então, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado a resistir ao movimento, provocando dor no epicôndilo lateral. Gardner descreveu o “teste da cadeira”, no qual o paciente é instruído a erguer uma cadeira com uma mão com o antebraço em pronação e o punho em flexão palmar. A presença de forte dor no epicôndilo lateral indicaria epicondilite. Coonrad afirma que dor no epicôndilo lateral ao levantar uma xícara de café cheia seria patognomônico de epicondilite lateral. Kay em 2007 faz menção à dor que pode ser despertada pela extensão do dedo médio contra resistência “teste de Maudsley” [7].
O tratamento fisioterápico para a “epicondilite” lateral é bastante discutido e contraditório. Smidt em 2003 afirmou em um estudo que, embora exista grande número de estudos, não há evidência suficiente de melhora da epicondilite pela maioria dos métodos fisioterapêuticos, como laser terapeutico, eletroterapia, reforço muscular e técnicas de alongamento [8].
A Crochetagem é um método utilizado no tratamento das algias do aparelho locomotor, através da busca da remoção das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos, ou mio-aponeuróticos, com uso de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele [9]. O objetivo da técnica é o rompimento de pontos de fibrose percutânea (lise) entre as fáscias, geralmente provocados por cristais de oxalato concentrados em pontos nos planos aponeuróticos, que impedem o livre movimento entre as capas musculares, causando irritação muscular, tendinosa, ligamentar e até nervosa. A rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a Crochetagem no nível do “trigger point” sugerem a presença de um efeito reflexo, ou seja, o alívio da dor e suas conseqüências [9]. Os efeitos baseiam-se, inicialmente, nas observações empíricas e clínicas de Kurt Ekman e dos seus seguidores. Os efeitos podem ser divididos em ação mecânica, efeito circulatório e efeito reflexo (ou neurológico). Ação mecânica: recuperar e manter a extensibilidade do tecido conjuntivo ao promover o realinhamento e a remodelação das fibras de colágeno. Com isso, entende-se que ela pode resultar na recuperação e na manutenção da amplitude articular e na mobilidade capsular. Efeito circulatório: Willieme, em 1993, demonstrou, após observações feitas por meio de ultrassonografia, que uma sessão de Crochetagem do tendão de Aquiles provocou, em alguns indivíduos, uma lâmina hipoecogênica peritendínia, associada a uma discreta heterogeneidade da ecoestrutura interna do tendão. Esse fenômeno foi interpretado, por alguns radiologistas especializados em ultrassonografia muscular, como uma espécies de “limpeza” líquida no tendão. Efeitos reflexos: os efeitos da Crochetagem sugerem a presença de um efeito reflexo pela ação mecânica do gancho, que promove uma inibição pré-motoneurônio, que induz a menor descarga motora e consequente relaxamento muscular [9]. Entretanto, pouco se sabe sobre os efeitos da Crochetagem em pacientes com EL. O objetivo do presente estudo é investigar o efeito da Crochetagem sobre a dor e a amplitude de movimento do cotovelo de pacientes portadores de epicondilite lateral. Acreditamos que se estes efeitos aparecerem serão provocados pela repercussão indireta da diminuição de dor, aumento da amplitude de movimento para flexão de cotovelo do paciente frente a sua condição. METODOLOGIA
O estudo foi realizado no Ambulatório de Fisioterapia Traumato-Ortopédica do Hospital Universitário Sul Fluminense (HUSF), na cidade de Vassouras, Rio de Janeiro. Contou com a participação de 3 participantes sendo 1 do gênero masculino, com 32 anos de idade, e 2 do gênero feminino com idade média de 50 ± 2 anos, com diagnóstico de
epicondilite lateral com dor por mais de duas semanas. Todos os participantes receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) reservando-lhe o direito de aceitar ou não participar do estudo permitindo a exposição dos resultados observados e imagem. Este estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da USS sob protocolo 0156/2011-02.
Procedimentos experimentais Crochetagem
Foi utilizado um gancho (peça única) de aço inoxidável polido com um cabo de nylon, apresentando uma forma de duplo gancho com raios de curvaturas diferentes, com espátulas em ângulo bisoté, não invasivo, não perfurante e não doloroso (Conselho de Engenharia Arquitetura e Agronomia número 312045, datado 17/09/2008). A técnica de Crochetagem utilizada consistiu de seis (6) sessões, composta do participante posicionado sentado em uma cadeira com os pés paralelos, cotovelo e antebraço posicionado sobre a maca, com a espátula menor do gancho foi utilizado para: 1) raspar em torno do epicôndilo lateral sendo sete repetições com espaços de 1 cm de cada ponto por três vezes; 2) raspar com a espátula menor em torno da cabeça do rádio sendo sete repetições com espaços de 1 cm entre cada ponto; 3) ganchar com a espátula maior a musculatura extensora paralelamente para as duas direções. Estes três passos foram repetidos três vezes, e em seguida foi drenado com a espátula maior do gancho a musculatura extensora no sentido do retorno venoso durante sessenta vezes. Contando a sessão e a avaliação, a aplicação do experimento, em cada indivíduo, foi de aproximadamente 40 minutos de duração.
Análise da dor
A escala numérica visual da dor foi utilizada para avaliar a intensidade da dor no paciente. A escala foi utilizada antes e depois de cada atendimento, registrando com o grau de melhora ou piora da dor. O paciente foi questionado quanto ao seu grau de dor sendo que 0 (ausência total de dor) e 10 o (nível de dor máxima suportável) pelo paciente. A escala numérica da dor é graduada de 0 (zero) a 10 (dez) onde a classificação é a seguinte , 0 (zero) = Ausência da dor, 1 a 3 (um a três) = Dor de fraca intensidade, 4 a 6 (quatro a seis) = Dor de intensidade moderada, 7 a 9 (sete a nove) = Dor de forte intensidade, 10 (Dez) = Dor de intensidade insuportável (Figura 1).
Figura 1 – Escala visual numérica da análise da dor. Ransford AO, Cairns D, Mooney V. The pain drawing as an aid to the psychological evaluation of patients with low back pain. Spine.1976;1:1–127.
Avaliação da amplitude de movimento do cotovelo
Para investigar os efeitos da Crochetagem sobre a amplitude de movimento do cotovelo antes e depois do procedimento experimental acima descrito, foi avaliada, a
goniometria do cotovelo através de um goniômetro (CARCI ®, São Paulo/SP). Para mensurar o movimento de flexão do cotovelo, o braço fixo do goniômetro foi posicionado perpendicularmente a nível umeral. O braço móvel acompanhou o antebraço na execução do movimento em amplitude de movimento total.
Escala AMA (Associação Médica Americana)
A escala de atividades da Associação Médica Americana modificada por Bruce (1974) foi utilizada para identificar o nível de atividade dos pacientes depois da Crochetagem [10]. A escala AMA é baseada em 4 indicadores: a) amplitude de movimento (60 pontos); b) atividade de vida diária (20 pontos); c) dor (15 pontos); d) anatomia (5 pontos). Somam um total de 100 pontos onde é considerado excelente (96-100 pontos); bom (91-95 pontos); regular (81-90 pontos) e ruim (< 80 pontos).
Análise estatística
Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. Foi utilizado o teste t de Student considerando estatisticamente significante o valor de p<0.05. O software GraphPad InStat foi utilizado para análise da performance estatística (GraphPad InStat version 3.00 for Windows 95, GraphPad Software Inc.; San Diego, CA, USA).
RESULTADOS
Ao investigar o efeito da Crochetagem sobre a dor, nossos resultados demonstram que após a utilização da Crochetagem no cotovelo de pacientes portadores de epicondilite lateral houve uma diminuição significativa da dor (-29%; p<0.01) comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 2).
Gráfico 1 - Efeito da Crochetagem sobre a dor em pacientes portadores de epicondilite lateral. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. Foi utilizado o teste t de Student considerando estatisticamente significante o valor de p<0.05. O símbolo representa ** (p<0.01, antes vs depois; n=12).
Quanto ao efeito da Crochetagem sobre a amplitude de movimento para flexão do cotovelo, nossos resultados demonstraram que depois da utilização da Crochetagem no cotovelo houve um aumento significativo do grau de amplitude de movimento (19%; p<0.01) comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 3).
Figura 2 - Efeito da Crochetagem sobre a ADM para flexão do cotovelo em pacientes portadores de epicondilite lateral. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. Foi utilizado o teste t de Student considerando estatisticamente significante o valor de p<0.05. O símbolo representa ** (p<0.01, antes vs depois; n=12).
Baseado nos resultados da escala da Associação Médica Americana quanto ao efeito da Crochetagem sobre o nível de atividade, nossos resultados demonstram que depois da utilização da Crochetagem no cotovelo ocorreu uma alteração de 3 resultados que antes se encontravam em nível de atividade bom para excelente e de 2 resultados que se encontravam em nível de atividade ruim para regular. Evidenciando assim que, a Crochetagem foi capaz de melhorar o nível de atividade (Figura 4).
Figura 2 - Efeito da Crochetagem sobre a dor em pacientes portadores de epicondilite lateral. Os dados foram expressos em unidade arbitrária (UA). Os números significam: +3 (3 resultados de nível de atividade bom passaram para nível de atividade excelente); -3 (menos 3 resultados de nível de atividade bom); +2 (2 resultados de nível de atividade ruim passaram para nível de atividade regular); -2 (menos 2 resultados de nível de atividade ruim);
DISCUSSÃO
O tratamento fisioterapeutico eficaz para as disfunções do cotovelo ocasionadas pela epicondilite lateral continua sendo um assunto escasso na literatura. A epicondilite é altamente limitante e apresenta um perfil de grande quadro álgico associado a redução gradual da amplitude de movimento. Diferentes técnicas de fisioterapia são utilizadas no arsenal terapêutico com o objetivo de diminuir a dor e aumentar a amplitude para a flexão do cotovelo [1,11].
Estudos bem conduzidos ainda são necessários para comprovar a eficácia dos métodos de tratamento, como as várias formas de abordagem fisioterapêutica (laser, ultra-som, eletroterapia, reforço muscular e alongamentos), tratamento através das ondas de choque, o uso de toxina botulínica e injeções de sangue autólogo. As infiltrações com corticóides aliviam a dor somente em curto prazo, causam deterioração do colágeno e não alteram o curso da doença [12].
Nosso estudo apresentou a técnica de Crochetagem isolada e obteve resultados satisfatórios com a diminuição do grau de intensidade da dor, aumento da amplitude de movimento e melhora na atividade segunda a escala da Associação Médica Americana.
Um estudo demonstrou que a artroscopia é uma técnica eficaz e efetiva no tratamento das afecções do cotovelo de atletas. Ele observou que a maioria dos atletas submetidos a esta técnica retornam totalmente à atividade [11]. Em 2010, Miyazaki e seus colaboradores realizaram uma pesquisa em 20 pacientes operados pela técnica artroscópica, foram analisados na escala AMA onde 13 (65%) apresentaram resultados excelentes e 7 (35%) regulares [13]. Quando a cirurgia é indicada, o paciente deve ser orientado quanto à possibilidade de longa recuperação e persistência dos sintomas [1]. A maioria dos tratamentos cirúrgicos traz resultados satisfatórios entre 80% e 90% dos casos. Porém, são, na maioria das vezes, estudos de determinada técnica desenvolvida pelo próprio autor. Faltam estudos bem conduzidos para avaliar as diversas opções cirúrgicas, tanto abertas quanto artroscópicas. Quando a cirurgia é indicada, o paciente deve ser orientado quanto à possibilidade de longa recuperação e persistência dos
sintomas [12]. Em nosso estudo, não houve casos com indicação cirúrgica e nossos
resultados com a Crochetagem provocaram uma melhora no nível de atividade de acordo com a escala AMA dos participantes.
Em um estudo realizado na Dinamarca por Krasheninnikoff (1993) em 36 pacientes com epicondilite lateral, divididos em grupo laser e placebo, não foi encontrada diferença significativa para o alívio da dor entre os dois grupos [14].
Segundo estudo realizado por Ekstrom em 2002 os testes de provocação neural são procedimentos úteis de avaliação e a mobilização neural é uma intervenção eficaz para pacientes com epicondilite lateral, pois promovem aumento de ADM e diminuição da dor [15]. Em outro estudo Paugmali, aplicou a mobilização neural em indivíduos com epicondilite lateral e concluiu que esta é eficaz na diminuição do quadro álgico [16; 17]. Estes dados sugerem que as técnicas de terapia manual, nesses casos, apresentam melhores resultados quando comparados outros recursos físicos. Neste estudo, também observamos que imediatamente após a aplicação da técnica de Crochetagem havia um aumento da amplitude de movimento. Este aumento do grau de amplitude de movimento pode ser evidenciado pela redução do quadro álgico do cotovelo. Associado a estes resultados, a escala AMA, nos indica que o nível de atividade depende desta redução do quadro álgico com aumento da amplitude de movimento.
CONCLUSÃO
Os nossos estudos evidenciaram um aumento da amplitude de movimento com redução do dor do cotovelo associado ao aumento do nível de atividade. Estes dados sugerem que a Crochetagem provoca este efeito sobre o nível de atividade de forma dependente da redução da dor com aumento da amplitude de movimento. Assim, o
estudo indica resultados benéficos imediatos [18] da técnica de Crochetagem em
indivíduos portadores de epicondilite lateral e apresenta as evidências do uso da técnica no arsenal de recursos utilizados pela fisioterapia para o tratamento destes paciente.
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