Relato de caso / Case report
Procedimentos laboratoriais na confecção de prótese sobre implante
utilizando o sistema tubo-parafuso
Laboratory procedures on the manufacture of implant-supported prostprosthesis using
the tube-screw system
Renato de Freitas1
Iana Barreto2
João Paulo Corrêa Barros3
Rodrigo Gomes4
Manoel Agostinho Campos Junior5
Carlos Augusto Ramos de Carvalho6
Resumo
A utilização dos implantes osseointegrados teve um progresso significativo nos últimos 30 anos, promovendo um grande impulso da Implantodontia na área odontológica. No entanto, com a cres-cente utilização desses implantes, começaram a surgir problemas relacionados com a estética e me-cânica dos componentes protéticos, principalmente em reabilitações extensas, nas quais a posição dos implantes não permite a realização de próteses parafusadas. Passou-se, então, a buscar uma solução para corrigir o posicionamento destes implantes sem que a reversibilidade do tratamento fosse perdida, já que as próteses cimentadas não possuem essa característica. O sistema tubo-para-fuso ou de parafusamento lateral é uma excelente opção para solucionar os casos de implantes mal posicionados, visto que conciliam as vantagens estéticas e mecânicas das próteses cimentadas com a reversibilidade e manutenção das próteses parafusadas, permitindo satisfazer as expectativas do paciente e do profissional. Assim, no intuito de facilitar a execução e disseminação da técnica, o pre-sente trabalho tem por objetivo mostrar o passo a passo laboratorial para a confecção de uma próte-se sobre um implante mal posicionado, utilizando o sistema tubo-parafuso da empresa Odontofix®.
Descritores: Implantes dentários, próteses e implantes.
Abstract
The use of osseointegrated implants had a significant development in the last 30 years, providing a new direction for implantology. However, as the use of these implants increased some esthetic and mechanical problems have been observed, especially in extensive works where the position of those implants did not allow screw retained prostheses. Therefore, it was started a search for ways to cor-rect the positioning of these implants without compromising the reversibility of the treatment, which is not a characteristic of cemented prosthesis. The tube-screw technique or lateral fixation screw is an excellent option to solve clinical cases of poorly placed implants, because merge the advantages of aesthetic and mechanical cemented prosthesis with the reversibility and maintenance of the screwed prosthesis, allowing to satisfy the expectations of the patient and the professional. Therefore, to facilitate the implementation and dissemination of the technique, the aim of the present study was to demonstrate the laboratorial step-by-step for the manufacture of a prosthesis over misplaced implant, using the tube-screw system of Odontofix®.
Descriptors: Dental prosthesis, implant-supported dental prosthesis, dental implants.
1 Dr. em Prótese Dentária FOB-USP, Prof. Assistente do Depto. de Prótese - FOB-USP.
2 Esp. em Prótese Dentária, FUNBEO-USP.
3 Ms. em Reabilitação Oral – FOB-USP, Esp. em Prótese Dentária - FUNBEO-USP.
4 Esp. em Periodontia - FOB-USP , Prof. da clinica Via Oral.
5 Esp. em Dentística, Prof. da clinica Via Oral.
6 Dr. em Dentística – FOB-USP, Prof. do Curso de Esp. em Implantodontia – FOB-USP.
E-mail do autor: phdcar@gmail.com Recebido para publicação: 16/05/2013 Aprovado para publicação: 09/07/2013
Fr
eitas R, Barr
eto I, Barr
os JPC, Gomes R, Campos Jr
. MA, Carvalho CAR.
Introdução
Desde o surgimento do protocolo de colocação de implantes, proposto por Brånemark4,5 (1974 e 1980), a
Implantodontia cresceu significativamente como uma nova modalidade de tratamento reabilitador dentro da prática odontológica2. Originalmente desenvolvido para
pacientes portadores de próteses totais instáveis, o pro-tocolo de Brånemark era uma prótese parafusada sobre cinco ou seis implantes para reabilitação da arcada infe-rior1,2,6. A indicação dos implantes para pequenos
espa-ços protéticos12,25,27,29 fez com que houvesse a evolução
dos conceitos restaurativos na área, levando ao apareci-mento da prótese implantossuportada cimentada21,23,26.
Os questionamentos quanto à escolha do mecanismo de retenção das próteses sobre o pilar começaram a apare-cer com a prática desta nova modalidade. Afinal, o que é melhor: cimentar ou parafusar?7,9,10,11,13,17,18,19,24
Ambas possuem vantagens e desvantagens que o reabilitador deve ter em mente na hora de selecionar os componentes adequados para solucionar seus casos clí-nicos. Enquanto a prótese cimentada permite uma adap-tação mais passiva e menor comprometimento estético, a prótese parafusada possui grande vantagem no que diz respeito à reversibilidade do tratamento e facilidade de manutenção periódica7,13,14,22, o que faz com que a
escolha do tipo de retenção seja determinada pela pre-ferência pessoal, como o domínio da técnica, especifici-dade do caso e, muitas vezes, pela prioriespecifici-dade de se obter reabilitações orais reversíveis13.
Para determinar o tipo de retenção da prótese, en-tretanto, é necessário que seja realizado um minucio-so exame clínico, observando regiões de tecido mole e de osso, a fim de fazer um correto diagnóstico da área onde os implantes serão instalados. O profissional deve solicitar exames de imagens específicos, como radiogra-fias panorâmicas, tomograradiogra-fias computadorizadas20 ou
mesmo modelos de prototipagem8. É muito importante
a execução de um planejamento reverso, ou seja, definir o tipo de prótese a ser colocada antes da cirurgia, bem como confeccionar um guia cirúrgico de acrílico, estável e rígido3 para facilitar a colocação dos implantes.
Quando alguns passos clínicos são negligenciados, ou mesmo devido às limitações anatômicas, traumas ou reabsorção óssea, ocorre uma situação em que os im-plantes não são instalados de forma satisfatória para a realização da restauração protética. Ancorados de forma inclinada, além de dificultar a confecção de próteses pa-rafusadas, podem promover uma estética desfavorável, comprometer a saúde gengival, limitar os procedimen-tos de higienização local30 e fazer com que o paciente
apresente problemas de função e fonética28 .
Alguns componentes protéticos são capazes de re-verter situações em que implantes localizados desfavora-velmente não possibilitariam restaurações protéticas com um bom resultado final. Um desses componentes é o
ci-lindro calcinável, que pode ser totalmente plástico (e que, posteriormente, será fundido na liga metálica de escolha), totalmente metálico e encontrado na forma híbrida, com uma cinta metálica e o corpo plástico. Esses componentes podem ser preparados como dentes naturais a fim de me-lhorar o local de saída do parafuso protético15,16.
Outros componentes são os pilares intermediários angulados. Apresentam-se, basicamente, em angula-ções de 17° e 30° e, dependendo do fabricante, também pode encontrar angulação de 15°. Entretanto, por pos-suírem angulações pré-definidas, esses componentes, às vezes, não são capazes de compensar totalmente o mal posicionamento dos implantes13,14,15. O uso de
interme-diários angulados na região anterior também pode fazer com que ocorram alguns problemas estéticos, devido à presença do ombro cervical extenso. Quando a parte su-perior do implante fica muito próxima da gengiva mar-ginal, expõe a cinta metálica desses componentes14,15,22.
Uma possibilidade de tratamento em casos de im-plantes mal posicionados é a combinação de componen-tes para prócomponen-teses cimentadas nos implancomponen-tes inclinados (munhão preparável) com componentes para próteses parafusadas nos implantes bem posicionados15. A
utili-zação de encaixes de semi-precisão é uma opção para minimizar esse problema, mas algumas desvantagens devem ser consideradas, como a difícil confecção labo-ratorial, as distâncias mésio-distal e interoclusal, o núme-ro de etapas clínicas, o aumento do custo e a perda da reversibilidade.
Uma alternativa ainda pouco utilizada para implantes mal posicionados, que conciliam as vantagens estéticas e mecânicas das próteses cimentadas com a reversibilidade e manutenção das próteses parafusadas, é o sistema de encaixe de precisão chamado tubo-parafuso, de parafuso lateral ou de parafuso transversal12,13,14,15,22,28. Trata-se de
um mecanismo de retenção que utiliza o parafusamento lateral das próteses implantossuportadas sobre um pilar personalizado. Este pilar é encerado corrigindo a angu-lação do implante, permitindo que o preparo do término cervical acompanhe a forma da anatomia do tecido gen-gival. Durante o enceramento, a rosca para o parafuso é adaptada na parede lingual do pilar e o nicho é fundido junto ao enceramento da infraestrutura da coroa15.
Esta técnica está indicada em casos que necessitam da correção da inclinação de implantes para vestibular quando não for possível utilizar os componentes angu-lados para a correção estética da cinta metálica no sulco peri-implantar ou quando não queremos lançar mão da técnica cimentada, e pode ser utilizada tanto em próteses unitárias, como em múltiplas. É contraindicada quando a inclinação do implante está para a palatina ou lingual, visto que o parafuso emergiria na face vestibular15,16.
Diversas empresas têm fabricado o sistema tubo--parafuso, no entanto, ainda é novidade para muitos
profissionais que, por desconhecimento da técnica, ain-da não a colocam em prática. Assim, visando facilitar a disseminação dessa nova técnica no meio odontológico, este trabalho tem por objetivo expor o passo a passo laboratorial na confecção do sistema tubo-parafuso com um componente pré-fabricado, do momento da obten-ção do modelo à aplicaobten-ção da porcelana. Para isto, foi utilizado o sistema tubo-parafuso de uma marca espe-cífica, a Odontofix®, bem como um modelo de trabalho
cujo implante na região do elemento 11 apresentava-se com inclinação vestibular.
Proposição
O objetivo da apresentação deste caso clínico labo-ratorial é apresentar soluções pela técnica de tubo-para-fuso em situações com limitações protéticas. Além disso, visa ilustrar todas as etapas laboratoriais da confecção de uma prótese tubo-parafuso para facilitar a difusão desta técnica entre os protéticos.
Caso clínico
Um paciente compareceu à Clínica Via Oral no in-tuito de reabilitar, com prótese sobre implante, o incisi-vo central superior direito. O paciente apresentava um implante Cone Morse com indexador da marca SIN®
vestibularizado na região do elemento 11 e, após a mol-dagem de transferência dos arcos superior e inferior, o componente cilindro calcinável com base metálica (SIN®)
foi selecionado. A escolha foi feita devido ao fato des-te componendes-te ser preparável, podendo ser encerado e posteriormente fundido na posição correta. Para a con-fecção do parafusamento lateral, foi utilizado o Sistema Tubo Parafuso pré-fabricado da Odontofix®, composto
por um cilindro calcinável e uma rosca e parafuso fabri-cados em cobalto-cromo (Figura 1).
No laboratório, o cilindro calcinável com base metá-lica (SIN®) foi encaixado no análogo presente no modelo.
Utilizando cera para escultura verde e regular (ASFER®),
o protético realizou o enceramento do cilindro em for-mato de incisivo central (Figuras 2 e 3). Em seguida, uma matriz com silicona de condensação ZetaLabor (Zherma-ck®) foi confeccionada e posicionada no modelo (Figura
4), no intuito de obter a forma do dente encerado, e que servirá como guia durante toda a confecção da pró-tese, permitindo que o munhão e a infraestrutura, ao serem esculpidos, sejam proporcionais ao tamanho do dente. Realizou-se, então, o escavamento da cera (Figu-ra 5) pa(Figu-ra dar forma ao munhão (ou núcleo), corrigindo a inclinação vestibular do implante, e a rosca do tubo--parafuso de cobalto-cromo foi fixada na região palatina (Figuras 6 e 7) do mesmo com cera vermelha (ASFER®).
A matriz foi frequentemente posicionada em cima deste novo enceramento para verificar se estava dentro dos limites anatômicos do incisivo central.
Com o enceramento pronto, iniciaram-se os
proce-dimentos de inclusão e fundição. O munhão foi fixado sobre uma base de cera vermelha (ASFER®) e
posiciona-do dentro de um anel de plástico para inclusão. Neste anel, foi colocado revestimento HeatShock (Polidental®),
sendo a mistura feita com 45g de pó e 14 ml de líquido. O ciclo de aquecimento do revestimento durou cerca de 20 minutos em 950º C, retirando o anel em 850º C. Não é aconselhado o uso de maçarico com ponta única, e sim com saída divergente ou mais conhecida como chu-veiro. Neste ponto, a cera já havia sido derretida, obten-do o negativo obten-do munhão. O metal utilizaobten-do para fazer a fundição foi o Fit Cast – SB Plus (Talmax®), uma liga
sem berílio, composta por: Ni (60,75%), Cr (25%), Mo (10%), Si (2%) e Ti (< 1%). Aqueceu-se o metal até as pastilhas perderem sua definição, em uma temperatura de fundição de 1250º C, e a centrífuga, então, foi de-sarmada, sendo o braço da centrífuga com velocidade entre 425 e 450 RPM. A temperatura de fusão da rosca do tubo-parafuso Odontofix® é de 1340ºC, desta forma
não foi notado problemas de deformação do material. Deixou-se esfriar naturalmente o revestimento para a desinclusão do trabalho, e, em seguida, realizado o aca-bamento da peça com jateamento de óxido de alumínio, usinagem com brocas diamantadas e polimento final com borrachas de polimento (Dedeco®).
Sobre o munhão devidamente acabado e polido (Fi-gura 8), foi confeccionado um casquete de resina Dura-lay® vermelha (pois a cera não se adapta ao metal) com
um orifício na região da rosca. O cilindro calcinável do sistema Odontofix® foi posicionado na rosca e fixado
com o parafuso para permitir que o enceramento fosse feito sem que o cilindro estivesse solto (Figura 9). Em cima do casquete, realizou-se o enceramento da futura infraestrutura metálica com a mesma cera verde (AS-FER®) anteriormente utilizada no munhão e a fixação do
cilindro com a mesma cera vermelha (ASFER®) utilizada
na rosca (Figura 10). A matriz inicial ainda foi utilizada como referência durante o enceramento. Com a infraes-trutura perfeitamente esculpida, o parafuso foi removi-do para a inclusão e fundição.
Como feito no munhão, fixou-se a infraestrutura na cera vermelha (ASFER®), sendo posteriormente
posicio-nada no anel de plástico e incluída com revestimento HeatShock (Polidental®) nas mesmas proporções (Figura
11). A cera foi derretida no forno a 950°C, obtendo-se o negativo da infraestrutura. O metal utilizado para fun-dição foi o Fit Cast – SB Plus (Talmax®), sendo feitos os
mesmos procedimentos anteriormente detalhados. Foi feito o acabamento da infraestrutura (Figura 12) com usinagem com disco de Carborundum e, em se-guida, pedras montadas de óxido de alumínio, primeira-mente de alta granulação e depois para finalizar pedra com fina granulação.
A infraestrutura foi, então, provada no modelo (Figu-ra 13) e no paciente, verificando-se perfeita adaptação. A cor foi selecionada no consultório e o trabalho voltou para
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o laboratório para aplicação da porcelana. A porcelana utilizada foi a Duceram Kiss (Degudent®), iniciando a 1ª
queima do opaco em 400°C até chegar em 960°C, em velocidade de 55°/min. Após o tempo de 2 minutos de espera, começa o resfriamento. A 2ª queima do opaco iniciou-se em 400°C até chegar em 950°C (diminuindo sempre 5-10°). A 1ª queima da porcelana iniciou-se em
430°C até chegar a 925°C, esperando 5 minutos para es-friar (não pode ter esfriamento rápido com o metal). A 2ª queima da porcelana iniciou-se em 430°C até chegar em 920°C. Por último, foi aplicado o glaze, queimando bem baixo, sem vácuo, iniciando em 430°C até chegar em 905°C (Figuras 14,15 A-B e16 A-B).
Figura 1 - Tubo-parafuso pré-fabricado da Odontofix®. Figura 2 - Enceramento para confecção da matriz. Vista vestibular.
Figura 3 - Enceramento para confecção da matriz. Vista palatina. Figura 4 - Matriz de ZetaLabor (Zhermack®).
Figura 5 - Matriz em posição para verificar o tamanho. Figura 6 - Adaptação da rosca no núcleo. Vista palatina.
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Figura 7 - Adaptação da rosca no núcleo. Vista lingual. Figura 8 - Núcleo metálico. Vista palatina.
Figura 9 - Confecção de casquete de resina duralay e encaixe do tubo-
-parafuso. Figura 10 - Verificação do tamanho com a matriz.
Figura 11 - Inclusão da infraestrutura metálica. Figura 12 - Acabamento e polimento.
Figura 13 - Infraestrutura metálica. Vista palatina. Figura 14 - Aplicação da porcelana.
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Esses procedimentos foram realizados com excelên-cia pelos técnicos de laboratório Onésimo Júnior e Adal-berto Santo (Bauru/São Paulo) e as fotos feitas e cedidas, gentilmente, pelo Prof. Dr. Carlos de Carvalho.
Discussão
A dupla possibilidade de restauração das próteses sobre implantes, cimentadas ou parafusadas, constan-temente nos coloca frente à seleção do que melhor aplica-se aos pacientes individualmente1. Guichet et al.17
(2000) afirmaram que a grande maioria dos pacientes preferem uma restauração do tipo cimentada por apre-sentar-se semelhante ao dente natural, sem o orifício para o parafuso oclusal. Este tipo de restauração permite uma adaptação mais passiva e menor comprometimento estético, no entanto, não proporciona ao tratamento re-abilitador a possibilidade de recuperação da restauração em casos de possíveis falhas e dificulta a manutenção periódica no consultório12, pois não é possível fazer o
reaperto das conexões sem que haja a fratura da coroa no momento de sua remoção17. Segundo Shigemura et
al.22 (1996), a técnica cimentada é mais simples, mas é
um procedimento de alto risco.
Figuras 15 (A-B) - Prótese finalizada. Vista vestibular e palatina.
Figuras 16 (A-B) - Prótese finalizada. Vista vestibular e palatina.
A
A B
B
A introdução das próteses parafusadas trouxe para o clínico uma maior tranquilidade, decorrente da pos-sibilidade de removê-las a qualquer momento. Alguns autores28 afirmam que as próteses implantossuportadas
são tradicionalmente confeccionadas com perfuração oclusal para retenção através de parafusamento, visto que essas permitem a realização de protocolos de ma-nutenção onde são executados procedimentos como re-aperto de parafusos, remoção da prótese para limpeza e até mesmo troca de componentes intermediários e pa-rafusos. Isso reduz os problemas originados pela fadiga natural dos componentes e facilita o controle da saúde dos tecidos peri-implantares, proporcionando longevida-de aos implantes.
Para Freitas12 (2007), as próteses parafusadas
tam-bém possuem grande vantagem no que diz respeito à re-versibilidade de tratamento e facilidade de manutenção, mas tem como desvantagens apresentarem a oclusão e estética prejudicadas pelo orifício de acesso ao parafuso de retenção, além de provocarem maiores tensões in-desejadas ao osso e aos componentes protéticos. A uti-lização do parafusamento lateral facilita o alinhamento do arco, a retenção, a estabilidade e a reversibilidade, comparada com as outras técnicas26. Alguns autores re- Freitas R, Barr
eto I, Barr
os JPC, Gomes R, Campos Jr
latam sucesso na utilização deste sistema para reabilita-ção unitária em implantes posicionados para vestibular. Afirmam ainda que a técnica pode ser empregada para a substituição de componentes angulados quando não for possível a correção estética da cinta metálica no sulco peri-implantar15,26. Esse sistema pode ser utilizado desde
próteses unitárias até reabilitações extensas, vir combi-nado com união dente a implante, entre outros12, além
de possibilitar, também, o preparo do término cervical personalizável acompanhando a anatomia gengival14,15.
No caso clínico descrito neste trabalho, após a con-fecção dos modelos de estudo, observou-se que o im-plante do elemento 11 apresentava-se inclinado para vestibular. A escolha convencional para este caso seria a combinação da prótese cimentada com a prótese pa-rafusada. No entanto, as características de reversibilida-de e facilidareversibilida-de reversibilida-de manutenção seriam perdidas, o que causaria um grande prejuízo. Além disso, a utilização de pilares convencionais para próteses parafusadas iria au-mentar a fragilidade da porcelana no terço incisal. Nes-te conNes-texto, foi proposto o sisNes-tema tubo-parafuso para este implante, através da utilização cilindro calcinável com base metálica transformado em munhão persona-lizado, combinando assim, as vantagens estéticas e de correção de inclinações das próteses cimentadas com a reversibilidade e manutenção das próteses parafusadas, sendo, portanto, uma ótima opção de tratamento.
Vale ressaltar que esta técnica só foi possível pelo fato do implante apresentar inclinação para vestibular, o que permitiu a colocação do sistema tubo-parafuso na face palatina. Quando a inclinação dos implantes é para a lingual, este sistema não pode ser utilizado, pois pode ter seu parafuso de retenção saindo na face vestibular. Uma outra observação é no que diz respeito ao compo-nente a ser utilizado como base para a confecção deste sistema, podendo ser UCLA ou munhão15,28. A utilização
do cilindro calcinável também foi possibilitada em vir-tude do paciente apresentar implantes cone morse da marca SIN® com indexador, pois não é possível utilizá-lo
em casos que possuem implantes cone morse sem index da marca Neodent®, que não têm o sistema cilindro
cal-cinável indexado, impossibilitando a confecção de pila-res personalizáveis13.
O sistema tubo-parafuso ainda é pouco utilizado no tratamento de implantes mal posicionados ou que re-queiram um desmonte do sistema de forma periódica devido aos problemas periodontais, deficiências físicas, entre outras causas. Talvez em virtude do custo labora-torial mais elevado ou por desconhecimento suficiente da técnica para sua realização. Além disso, é de suma importância que o profissional tenha uma formação interdisciplinar e uma perfeita simbiose protesista-cirur-gião para que se obtenham resultados desejáveis após um planejamento bem executado entre ambas as par-tes16. Outro fator importante para o sucesso do trabalho
é a escolha de um profissional competente e experiente
para a realização do processo laboratorial, visto que esta é uma técnica diretamente dependente de uma execu-ção precisa e de qualidade pelo técnico em prótese den-tária13.
Sendo assim, em um planejamento das próteses unitárias, parciais e/ou múltiplas, deve-se primeiramente optar pelo sistema de retenção ideal (cimentada ou pa-rafusada) que melhor se adapte àquela situação clínica sobre as diferentes plataformas de assentamento dos im-plantes de hexágono externo, hexágono interno ou cone morse, devido aos diferentes comportamentos biome-cânicos destes implantes. Por sua vez, faz-se necessário o conhecimento dos componentes protéticos variados disponíveis no mercado de acordo com cada empresa, a fim de se definir o tipo de prótese a ser confeccionada ou, até mesmo, valer-se de técnicas alternativas como a dos encaixes tubo-parafuso, com a grande vantagem de manter a reversibilidade como fator decisivo de sucesso a longo prazo de uma prótese fixa implantorretida16.
Conclusão
Na busca de um tratamento de excelência, do ponto de vista funcional e estético, a técnica do tubo-parafuso ou de parafusamento lateral foi selecionada permitindo que o orifício do parafuso se mantivesse na parede pa-latina da restauração, conciliando a estética satisfatória de uma prótese cimentada com a total reversibilidade e facilidade de manutenção da prótese parafusada.
Apesar desta técnica ainda ser pouco utilizada, mais por desconhecimento dos profissionais do que pela sua ineficácia, é perfeitamente viável a sua utilização para a correção de implantes que apresentam-se vestibulariza-dos e/ou quando não for possível utilizar pilares angu-lados, em virtude da exposição da cinta metálica desses componentes em áreas estéticas.
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