Ultrassonografia na avaliação pós operatória da neoplasia de 4reóide

(1)

Ultrassonograﬁa na avaliação pós

operatória da neoplasia de 4reóide

Centro de Medicina Intervencionista Guiada por Imagem-‐ HIAE Núcleo de Diagnós4co e Intervenção de Tireoide-‐HIAE

(2)

USPO 4reóide

• 1.Instrumentação

• 2.Contexto

• _{3.Protocolo
de
exame}

• _{4.Indicações}

5.Resultados e lesões alvo

• _6.Conclusão

(3)

1.Instumentação -‐ Transdutores

• _{Transdutores
de
alta
frequencia}

• _Lineares

• _{4-‐7
MHz}

• _7-‐12MHz

• _10-‐17MHz

• _{Importante
–
a
melhor
frequencia
depende
do}

(4)

2.Contexto

• _{Apesar
da
maioria
dos
pacientes
com
câncer}

bem diferenciado de 4reóide ter um rela4vo

bom prognós4co, alguns pacientes

apresentam-‐se com doenca localmente

avançada.

• _{Mais
de
22%
dos
pacientes
com
CDT,

tem}

extensão direta do tumor com invasão dos

tecidos locorregionais.

Surgery 1980;140(4):514–7.

(5)

2.Contexto

•  A presença de invasão extra4reoideana é um dos principais fatores de risco para o

desenvolvimento de recorrência do CDT, bem como do aumento de mortalidade por esta

doenca.A maioria dos indivíduos que morrem de CDT, tem signiﬁcantes complicações locais

advindas do avanço local da doença, como obstrução de vias aéreas,invasão vascular e hemorragia.

•  World Journal of Surgery 2000;24(8):942-‐51.

(6)

3.Protocolo de Exame

•  1.Análise detalhada do caso, com leitura de todos os exames de imagem antes de entrar no

exame;Fundamental dosagens de 4reoglobulina; •  2.U4lizar transdutores lineares de alta

frequência, de preferencia pelo menos duas frequências diferentes;

•  3.Movimentos pequenos e suaves, par4cularmente na loja 4reoideana ;

(7)

Cadeias Ganglionares

(8)

3.Protocolo de Pesquisa Pos

operatoria

•  1.Leito 4reoideano – cadeia VI, e

VII(compar4mento central) pesquisa de recorrência no leito cirúrgico de CBT ,cujas

condições de exame são prejudicadas por ﬁbrose e com mudança da conﬁguração anatômica da

região cervical;

•  2. Pesquisa de invasão de outras cadeias; •  3. Pesquisa demais estruturas ;

•  4.Lembrar sempre que os reparos anatômicos cervicais das cadeias são horizontais-‐ bifurcação caromdea, osso hióide e car4lagem cricóide.

Chir Ital. 2007 May-‐Jun; 59(3):287-‐90. Radiology. 2008 Nov; 249(2):429-‐44.

(9)

Pontos Crí4cos

•  1.DTC representa de 60-‐90% das neoplasias malignas da 4reóide localmente avançadas;

•  2.Os sí4os de invasão mais frequentes relacionados a cadeia VI – compar4mento central :nervo laríngeo recorrente,musculatura e traquéia;

•  Outros sí4os possíveis são: veia jugular interna , art.caró4da e esôfago.

•  Tratamento cirúrgico com terapia coadjuvante são os tratamentos de escolha.

Surg Oncol. 2003 Aug; 12(2):91-‐9.

(10)

Resultados

• 

5

•  Vantagens do estadiamento pré operatorio com exa4dão: •  1.Menor tempo cirurgico;

•  2.Alta sensibilidade para localizar lesão alvo;

•  3.Dissecção anatômica guiada sob visão direta, podendo serem guiadas por ultrassonograﬁa ;

•  4.Lesões do compar4mento medial ,nível VI tem acesso cirúrgico dincil no pós operató4o;

•  5.Compar4mento lateral tem comprome4mento menor, devendo os linfonodos seres explorados em todos os seus detalhes,nestes niveis e de forma obje4va, incluindo , avaliacao com Doppler colorido.

Chir Ital. 2007 May-‐Jun; 59(3):287-‐90.

Surgery. 2002 Dec; 132(6):924-‐8; discussion 928-‐9.

(11)

5.Resultados

• _{Relatórios
de
forma
obje4va,
são}

fundamentos do exame pós operatório de

4reóide.

• _{Considerar
a
Ressonância
Magné4ca
com}

contraste uma boa alterna4va no

prosseguimento da inves4gação, visto que os

linfonodos comprome4dos apresentam realce

caracterís4co de contraste, o que facilita a

(12)

Lesão alvo – cadeia VI

Lesao recidiva mais frequente -‐ Nodulo hipecogenico de textura heterogenea, muitas vezes com microcalciﬁcacoes, na topograﬁa da loja 4reodeana , cadeia VI

(13)

Lesão Alvo

A B

A-‐ Recidiva de Tumor Papilifero no Medias4no superior(setas)

B-‐Recidiva de Tumor Papilifero de Tireoide na loja 4reoideana Esquerda(nivel VI).

(14)

Tireoidectomia A e B

nodulo em topograﬁa de cadeia IV – seta

A-‐Corte transversal –loja 4reoideana esquerda livre

B-‐ Corte longitudiinal –

(15)

•  Linfonodo nivel II, hipoecóico, eixo anteroposterior aumentado, endurecido à palpação.,

(16)

5.As caracterís4cas malígnas

(17)

5.Caracterís4cas de linfonodos

acome4dos

• _{1.Quando
palpável
-‐
endurecido}

• _{2.Topograﬁa
nível
VI(compar4mento
central
)}

• _{3.Tireoglobulina
sérica

aumentada}

(18)

•  Recomendações para exames: -‐  Pré-‐op: USG cervical de rotina

* TC, RM, esofagoscopia e laringotraqueoscopia

à Se suspeita clínica direcionada(ex: invasão de estruturas)

-‐  Acompanhamento: Tireoglobulina e USG cervical Ø  TG + e USG -‐ à TC / RM (incluindo tórax)

* Opções: cintilograﬁa, PET-‐CT

Ø  Se linfonodo no USG à PAAF e dosagem de TG no aspirado

(19)

U4lização de exames adicionais

•  Avaliação por ressonancia magnética e PET-‐FDG são úteis em tumores que apresentam baixa avidez pelo iodo e

localização retrofaríngea.

•  RM: Nódulos heterogêneos, frenquentemente císticos, que podem ser hiperintenso em T1 e T2 (reﬂetindo níveis de

tireoglubulina ou conteúdo hemático)

Am J Rad 2010; 195: 1197-‐1203

SUV: 4,5 SUV

A

(20)

6.Conclusão

:

•  1.USG cervical pós operatória é um exame

fundamental no acompanhamento do paciente para o diagnostico de recidiva locorregional. •  2.Presença de linfonodos nas cadeias IV, VI e

VII deve levantar maior suspeita do examinador.

•  3.Todos os linfonodos devem ser avaliados

quanto a suas características para se estimar o risco de malignidade.

(21)

6.CONCLUSÃO

•  4.Podemos fazer a diferença u4lizando a ultrassonograﬁa

no pos operatorio do CDT;

•  5.Conhecer o caso-‐ 4rar história , tempo de cirurgia e

exames de dosagem de Tireoglobulina;

•  6.Conhecer o arsenal tecnológico disponível

•  7. Interagir com o médico assistente de forma posi4va de

maneira a potencializar as competências;

•  8.A nova ultrassonograﬁa tem como maior ferramenta a

convergência tecnológica e a soma de informações.

(22)

Bibliograﬁa

•  1. Breaux Jr GP, Guillamondegui OM. Treatment of

locally invasive

•  carcinoma of the thyroid: how radical? American

Journal of

Surgergy 1980;140(4):514–7.

2. Nishida T, Nakao K, Hamaji M. Diﬀeren4ated thyroid

•  carcinoma with airway invasion: indica4on for tracheal

resec4on based on the extent of cancer invasion.

Journal of Thorac and.Cardiovascular Surgery

(23)

Bibliograﬁa

•  3. Kebebew E, Clark OH. Diﬀeren4ated thyroid cancer: ‘‘complete’’

•  ra4onal approach. World Journal of Surgery 2000;24(8):

•  942–51.

•  4. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognos4c factors

•  for thyroid carcinoma. A popula4on-‐based study of 15,698 cases

•  from the surveillance, epidemiology and end results (SEER) •  program 1973–1991. Cancer 1997;79(3):564–73.

(24)

Bibliograﬁa

•  5.Johnson NA, Tublin ME. Postopera4ve surveillance of diﬀeren4ated thyroid carcinoma: ra4onale, techniques, and controversies. Radiology. 2008 Nov; 249(2): 429-‐44.

6.Cunha N, Rodrigues F, Curado F, Ilhéu O, Cruz C, Naidenov P, Rascão MJ, Ganho J, Gomes I, Pereira H, Real O, Figueiredo P, Campos B, Valido F. Thyroglobulin detec4on in ﬁne-‐needle aspirates of cervical lymph nodes: a technique for the diagnosis of metasta4c diﬀeren4ated thyroid cancer. Eur J Endocrinol. 2007 Jul; 157(1):101-‐7

•  7.Maia et al. Nódulos de Tireóide e Câncer Diferenciado de Tireóide: Consenso Brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51(5):867-‐893.

•  8.Chammas MC, et al. Linfonodos cervicais: um dilema para o ultrassonograﬁsta. Radiol Bras. 2004; 2004; 37(5): 357-‐364.

•  9.Mihailovic et al. MRI versus ¹³¹ I Whole-‐Body Scin4graphy for detec4on of

lymphonode recurrences in diﬀeren4ated thyroid carcinoma. Amer J Radio. 2010; 195: 1197-‐1203.

(25)

(26)

Questao 1

•  1.Este ﬁlme refere-‐se ao exame pós-‐ operatório de uma paciente 4reoidectomizada.

•  Pergunta-‐se:

•  Qual a cadeia estudada: •  A-‐V

•  B-‐II •  C-‐III •  D-‐IV •  E-‐VI

(27)

Caso 2-‐ Exame pós operatório de

4reóide

N: VI N: VI

(28)

Questão 2

•  Com relação a lesão iden4ﬁcada na cadeia VI,em paciente em pós operatório de CDT, deve ser

considerada:

•  A-‐achado normal

•  B-‐Provavel recidiva e devemos considerar a PAAF •  C-‐Linfonodo não suspeito

•  D-‐Baixa chance de recidiva

•  E-‐O aspecto sugere comprome4mento por sarcoidose

(29)

Caso 3

N: IV

(30)

Questão 3

•  Com relacao aos linfonodos justapostos

iden4ﬁcados na cadeia IV, em paciente em pós-‐ operatorio de 4reóide:

•  A-‐Achado normal

•  B-‐Linfonodos suspeitos de recidiva de CDT

•  C-‐Necessario RM ou PET para conﬁrmar suspeita •  D-‐O aspecto sugere linfoma

•  E-‐O padrao é habitualmente associado a tuberculose

(31)

Questão 4

• _{Com
relação
a
metástases
de
CDT,
assinale
a}

alterna4va correta-‐

•  A-‐ A metastase cervical preferencial é na cadeia II

•  B-‐O linfonodo metastá4co, não tem caracterís4cas diferentes dos linfonodos normais

•  C-‐A cadeia preferencialmente acome4da é a VI

•  D-‐O Doppler não apresenta nenhuma diferença em relação ao linfonodo normal

•  E-‐A Ressonância Magné4ca não tem nenhum valor quando a 4reoglobulina é posi4va e o ultrassom é nega4vo

(32)

Questão 5

• _{As
principais
caracteris4cas
dos
linfonodos}

metastá4cos do CDT são –

•  A-‐hipoecogenicidade, macrocalciﬁcações,eixo ântero-‐posterior aumentado e contornos imprecisos

•  B-‐hiperecogenicidade, microcalciﬁcações, eixo ântero-‐posterior reduzido e contornos bem deﬁnidos

•  C-‐hiperecogenicidade, macrocalciﬁcações, eixo ântero-‐posterior reduzido e contornos bem deﬁnidos

•  D-‐hipoecogenicidade, microcalciﬁcações,eixo ântero-‐posterior aumentado e contornos imprecisos

•  E-‐hipoecogenicidade, microcalciﬁcações,eixo ântero-‐posterior reduzido e contornos imprecisos

(33)

Ultrassonografia na avaliação pós operatória da neoplasia de 4reóide

Ultrassonograﬁa na avaliação pós

operatória da neoplasia de 4reóide

USPO 4reóide

•

1.Instrumentação

•

2.Contexto

•

3.Protocolo de exame

•

4.Indicações

5.Resultados e lesões alvo

•

6.Conclusão

1.Instumentação -­‐ Transdutores

•

Transdutores de alta frequencia

•

Lineares

•

4-­‐7 MHz

•

7-­‐12MHz

•

10-­‐17MHz

•

Importante – a melhor frequencia depende do

2.Contexto

•

Apesar da maioria dos pacientes com câncer

bem diferenciado de 4reóide ter um rela4vo

bom prognós4co, alguns pacientes

apresentam-­‐se com doenca localmente

avançada.

•

Mais de 22% dos pacientes com CDT, tem

extensão direta do tumor com invasão dos

tecidos locorregionais.

2.Contexto

3.Protocolo de Exame

Cadeias Ganglionares

3.Protocolo de Pesquisa Pos

operatoria

Pontos Crí4cos

Resultados

5

5.Resultados

•

Relatórios de forma obje4va, são

fundamentos do exame pós operatório de

4reóide.

•

Considerar a Ressonância Magné4ca com

contraste uma boa alterna4va no

prosseguimento da inves4gação, visto que os

linfonodos comprome4dos apresentam realce

caracterís4co de contraste, o que facilita a

Lesão alvo – cadeia VI

Lesão Alvo

5.As caracterís4cas malígnas

5.Caracterís4cas de linfonodos

acome4dos

•

1.Quando palpável -­‐ endurecido

•

2.Topograﬁa nível VI(compar4mento central )

•

3.Tireoglobulina sérica aumentada

U4lização de exames adicionais

6.Conclusão

:

6.CONCLUSÃO

Bibliograﬁa

Bibliograﬁa

Bibliograﬁa

Questao 1

Caso 2-­‐ Exame pós operatório de

4reóide

Questão 2

• 

• 

• 

_{3.Protocolo
de
exame}

• 

_{4.Indicações}

• 

_6.Conclusão

1.Instumentação -‐ Transdutores

• 

_{Transdutores
de
alta
frequencia}

• 

_Lineares

• 

_{4-‐7
MHz}

• 

_7-‐12MHz

• 

_10-‐17MHz

• 

_{Importante
–
a
melhor
frequencia
depende
do}

• 

_{Apesar
da
maioria
dos
pacientes
com
câncer}

apresentam-‐se com doenca localmente

• 

_{Mais
de
22%
dos
pacientes
com
CDT,

tem}

• 

_{Relatórios
de
forma
obje4va,
são}

• 

_{Considerar
a
Ressonância
Magné4ca
com}

• 

_{1.Quando
palpável
-‐
endurecido}

• 

_{2.Topograﬁa
nível
VI(compar4mento
central
)}

• 

_{3.Tireoglobulina
sérica

aumentada}

Caso 2-‐ Exame pós operatório de

• 

_{Com
relação
a
metástases
de
CDT,
assinale
a}

alterna4va correta-‐

• 

_{As
principais
caracteris4cas
dos
linfonodos}