PsicoterapiaInterpessoal TIP. 1º Encontro Formação APIP

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PsicoterapiaInterpessoal

TIP

1

1 º

º

Encontro Forma

ç

ão APIP

C

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1º Manual TIP

Klerman G, Weissman, MM, Rounsaville B, Chevron E. Interpersonal Psychotherapy of Depression.

New York, Basic Books, 1984. Início dos anos 80: primeiros manuais de psicoterapia

instrumento de investigação

homogeneidade das intervenções comparação de dados

inicialmente sobre depressão

2 grupos investigam a psicoterapia da depressão (década de 70) cognitiva – Center for Cognitive Therapy – Filadelfia – Aaron Beck

interpessoal – Boston, New Haven e New York – G Klerman & Weissman M

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Introdução

Modelo TIP – Klerman et al

Tempo limitado, semanal, ambulatório Foco nas relações interpessoais actuais

Intervenção na formação do sintoma e disfunção social por depressão Não interfere nos traços de personalidade

Enfoque pluralista

não doutrinário, modelo biopsicossocial

empírico, experiência clínica, evidência experimental psiquiatria interpessoal e psicologia social

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Indicação inicial

depressão Major (ñ BIP, ñ psicótica, acontecimentos vida)

Indicações actuais

perturbação distímica bulimia nervosa

depressão recorrente (TIP – M) perturbação bipolar

fobia social

perturbação pânico dismorfofobia

somatização crónica

perturbação personalidade border-line consumo substâncias Populações específicas adolescentes idosos Grupos

Indicações

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• Antecedentes infantis de perda e depressão adulta • Stress e acontecimentos de vida e depressão

• Suporte social protector da depressão

• Relações de intimidade e protecção contra depressão • Conflitos conjugais crónicos

• Dificuldades interpessoais na depressão

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Modelos conceptuais da TIP

Bowlby (1988):

“working model” relacional Harry Stack Sullivan (1953):

distorções paratáxicas (modificáveis)

Psicodinâmica e Terapia Centrada Terapia cognitiva e comportamental Terapia sistémica - comunicação

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Modelos conceptuais da TIP

Attachment – necessidades, vinculação (segura, insegura ambivalente, insegura evitante)

Comunicação – depende da vinculação, causalidade circular, conteúdo expresso/afecto associado

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Medroso

(desorganizado) (desorganizado)

Evitante

Outro

-

-Preocupado

Preocupado

(ambivalente) (ambivalente)

Seguro

Outro +

Pr

ó

prio

-

-Pr

Pr

ó

prio +

Modelos

Horowitz & Bartholomew, 1991

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Relação doente-terapêuta

em TIP

• Avaliar vínculo

• Formular hipóteses interpessoais

• Compreender funcionamento interpessoal na vida habitual • Informar sobre resistência

• Planear fim da psicoterapia • Predizer outcome

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Tarefas essenciais em

TIP

1. Criar ambiente terapêutico e boa aliança terapêutica 2. Reconhecer padrão da comunicação inter-pessoal 3. Identificar os padrões disfuncionais de comunicação 4. Ajudar a desenvolver rede suporte social

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Avaliação inicial

História psiquiátrica (e médica) Vinculação: consciência do estilo

qualidade da narrativa descrição dos outros relação terapêutica Estilo comunicação:

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Inventário Inter-Pessoal

Nome ………. Idade. ………….

Nome do outro importante ………... (associar a início da depressão?) Relação do outro com o doente (expectativas, problemas, comunicação) Relato do problema pelo doente...

Área (s) a clarificar: ...………....

Área problema acordada: Luto … Disputa …Transição de papel... Défice IP … Vinculação: Segura... Insegura... Evitante...

consciência do estilo comunicativo próprio: bastante... média... pouca... qualidade da narrativa: bastante afecto... pouco afecto... sem afecto... descrição dos outros: tridimensional... bidimensional... sem detalhe... relação terapêutica: fácil... dependente... difícil...

Guião de perguntas gerais:

Reacção dos pais a bons resultados académicos? Reacção dos pais quando era magoado (a)? Reacção dos pais quando se zangava? Pedir ajuda aos pais? Outras figuras prestadoras de cuidados parentais? Relação com irmãos ao longo do

crescimento? Obtenção de suporte social? Resolução de problemas inter-pessoais? Lidar com perdas? Lidar com rupturas relacionais? Cuidar dos outros? Modo como se zanga? Modo como fica em stress?

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Formulação Inter-Pessoal

Factores Biológicos Genética Tóxicos Doenças físicas Tratamentos somáticos Factores Sociais Relações Íntimas Suporte Social Factores Psicológicos Vinculação Personalidade Mecanismos de Coping Indivíduo Único Crise Interpessoal Problemas IP Luto Conflitos Transição papel Défice IP

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Fase inicial TIP 1-2 sessões

A. Lidar com a depressão Rever sintomas

Dar nome ao síndrome

Explicar depressão e tratamento Dar o papel de doente

Avaliar necessidade de medicação

B. Relacionar depressão com contexto interpessoal Rever as relações actuais e passadas (Inventário IP) Interacção relações importantes

Expectativas mútuas e grau de satisfação Mudanças desejadas nas relações

C. Identificação da área problema

Associação área problema e depressão Objectivos terapêuticos

Factores relacionais e como mudá-los D. Explicar TIP estabelecer contrato

Ponto de vista do terapeuta

Área problema de acordo comum Descrição da TIP

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Fase intermédia TIP 3 – 12 sessões

A. Lidar com a relação terapêutica

B. Manter foco numa área TIP específica

C. Explorar expectativas e avaliações do doente

D. Intervenções TIP: clarificação, incidentes inter-pessoais, expressão do afecto

E. Solução de problemas: brainstorming, implementação, monitorização

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Fase final TIP 13 – 14 sessões

A. Rever progresso

B. Antecipar futuros problemas

C. Reforçar positivamente ganhos do doente

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Técnicas

Técnicas usadas em TIP

1. Clarificação e Escuta Activa 2. Análise da Comunicação 3. Incidentes Interpessoais 4. Uso do Afecto 5. Role Playing 6. Solução de Problemas 7. TPC

8. Uso da Relação Terapêutica

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Objectivos

1. Facilitação do processo de luto

2. Ajudar a restabelecer interesses e relações substitutos Estratégias

1. Rever sintomas depressivos

2. Relacionar sintomas com morte de pessoa significativa 3. Reconstruir relação com o falecido

4. Descrever a sequência dos acontecimentos antes, durante e após morte

5. Explorar sentimentos associados (negativos e positivos) 6. Modos possíveis de envolvimento com outros

Áreas problema

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Área problema

Conflitos inter-pessoais

Objectivos

1. Identificar o conflito 2. Escolher plano de acção

3. Modificar expectativas e falhas de comunicação para solução satisfatória

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Estratégias

2. Relacionar sintomas com conflitos latentes ou claros com outros importantes

3. Determinar estado do conflito:

a. renegociação: acamar para facilitar resolução

b. impasse: aumentar desarmonia para reabrir renegociação c. dissolução: assistir ao afastamento

4. Compreender discordâncias de papéis relacionados com disputa

a. assunto em discussão

b. diferenças nas expectativas e valores c. quais as opções

d. probabilidade de alternativas

e. recursos disponíveis para a mudança 5. Semelhanças com outras relações

a. ganho do paciente

b. assumpções por detrás do comportamento do paciente 6. Factores de manutenção do conflito

Áreas problema

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Área problema

Transição de papel Objectivos

1. Ajudar a aceitar a perda do antigo papel 2. Aceitar lado positivo do novo papel

3. Aumentar auto-estima por maior controlo do novo papel Estratégias

1. Rever sintomas depressivo

2. Relacionar sintomas com dificuldade em lidar com novo papel 3. Rever aspectos positivos e negativos no velho e novo papel 4. Explorar sentimentos sobre o que foi perdido

5. Explorar sentimentos sobre a transição 6. Explorar oportunidades do novo papel 7. Avaliar o que foi perdido realisticamente 8. Encorajar ventilação dos sentimentos

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Área problema

Défices inter-pessoais Objectivos

1. Reduzir isolamento social

2. Encorajar formação de novas relações Estratégias

2. Relacionar com isolamento ou vazio

3. Rever relações anteriores (negativo e positivo) 4. Explorar padrões repetitivos relacionais

5. Abordar aspectos positivos e negativos da relação com terapeuta e paralelismos com outros

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A. Discutir final do tratamento

B. Terminação como processo de separação com sentimentos apropriados

C. Reconhecimento de competências adquiridas

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Validação

TIP é eficaz nas Perturbações do Espectro Depressivo (Depressão major, distímia, depressão recorrente)

Guidelines APA para depressão: 1993

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Evidência de Eficácia

1º estudo TIP

Klerman et al, 1974

Tratamento de 8 meses

Ínicio em 1967 e sem manual estandardizado e formação unitária Falta de operacionalização diagnóstica

150 doentes depressivas com resposta à amitriptilina e 50% redução sintomas 6 condições criadas ao longo dos 8 meses

Conclusões: antidepressivo reduziu as recaídas, a TIP melhorou função social (tardiamente)e não influiu nas recaídas, maior eficácia para

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Evidência de Eficácia

1ª verificação

RCT, N=81 (85% ♀)

TIP, Amitriptilina, TIP+Amitriptilina, psicoterapia inespecífica de controlo

Weissman MM et al, 1979

TIP semanal, por 16 semanas e segundo manual com técnicos treinados Tratamento agudo da depressão (diagnóstico pelo RDC)

Avaliação após 1 ano

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Conclusões

1ª verificação de eficácia da TIP

1. Os 3 tratamento activos foram melhores

2. TIP e amitriptilina sem diferença no tratamento da fase aguda (a acção da amitriptilina foi 1 a 2 semanas mais rápida)

3. TIP+Amitriptilina melhor que qualquer uma isolada e com menor taxa de dropouts e mais tardiamente

4. TIP melhor nos sintomas emocionais e cognitivos 5. Amitriptilina melhor nos sintomas vegetativos 6. Após 1 ano TIP melhor na adaptação social

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Evidência de Eficácia

Confirmação de efectividade

Estudo NIMH-TDCRP

National Institute of Mental Health

Treatment of Depression Collaborative Research Program

Elkin I et al, 1989

RCT, N=250, ,multicêntrico, Depressão Major (RDC), ñ BIP, ñ psicótica TIP, TCC, Imipramina+Apoio clínico, Placebo+Apoio clínico

TIP, TCC, semanais, 16 semanas, segundo manual, técnicos muito treinados (11,4 anos mínimo de experiência clínica), supervisão, pelo menos 12 sessões de psicoterapia efectiva/doente ou 15 semanas de duração

Manejo clínico por psiquiatras com muita experiência e com mesma frequência Imipramina+Apoio clínico ≈Terapia combinada...?

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Conclusões

1. Todos os tratamento reduziram os sintomas e melhoraram funcionamento social, mesmo o placebo (remissão em 66% do

total dos doentes às 16 semanas)

2. As formas activas foram melhores que o placebo na depressão 3. Imipramina+Apoio clínico: a mais eficaz (no início)

4 Placebo+Apoio Clínico: a menos eficaz

5. Às 12 semanas as 3 formas activas eram iguais na redução da depressão e no funcionamento global

6. Os dropouts no placebo foram 2 vezes > TIP 7. TIP: menos dropouts

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1. TIP=Imipramina para depressão ligeira a moderada

2. TIP pouco melhor que TCC para depressão grave (Hamilton>20)

3. Depressão grave com disfunção funcional importante prediz melhor resposta à TIP e Imipramina

4. Menos disfunção cognitiva prediz melhor resposta à TCC e Imipramina 5. Menos disfunção social prediz melhor resposta à TIP

Conclusões

Dicotomização por gravidade depressiva Preditores de resposta (Sotsky et al, 1991)

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Conclusões

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Conclusões

Remissões completas e recaídas (Shea et al, 1992)

1. 43 % dos doentes que entraram em TIP remitiram (HAM-D<7) 2. 55% dos que completaram TIP remitiram

3. 23% terminaram prematuramente (depressão mais grave inicial)

Recaídas aos 18 meses: 1. TCC: 36%

2. TIP: 33%

3. Imipramina mais apoio clínico: 50% 4. Imipramina e apoio clínico: 33%

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Evidência de Eficácia

-

Prevenção de recaídas

( Frank et al, 1990; Kupfer et al, 1992)

Conclusões

• Imipramina reduz as recaídas, TIP-M não é tão eficaz

• O tratamento combinado imipramina – TIP não reduz recaídas

• TIP foi superior ao placebo em atrasar aparecimento das recaídas Método

Remissão obtida com imipramina e TIP → randomização pelos 5 braços Remissão

da fase aguda Imipramina + TIP

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Evidência de Eficácia

Meta-análise (4 variantes)

TIP vs Med, TIP+Med vs Med, TIP vs placebo, TIP vs TCC Feijo de Mello et al, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005

13 RCTs com TIP em Doenças do Espectro Depressivo 1974 a 2002; selecção de 13 entre 23 ensaios

Outcomes de eficácia: remissão, variação de sintomas depressivos entre inicial e final, não haver recorrência

Índice de aceitabilidade: dropouts Critérios de inclusão:

RCTs entre TIP, AD ou outras Psicoterapias Diagnóstico por método estandardizado

Duração definida do ensaio (agudo≤4 m, manutenção≥6 m, profilaxia) Antidepressivos: tricíclicos, SSRI, RIMA (150 mg imipramina ou equivalente) TIP > controlo: RR (remissão) ou Média Ponderada (diferença sintomas)

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Meta-análise 1

TIP vs Antidepressivo

9 estudos

947 doentes (TIP: 488; Medicação: 459) Outcome: remissão, não recorrência

Tratamento agudo: 43% vs 51% - ñ sig

Tratamento manutenção: 52.8% vs 59.6% - ns

Tratamento de profilaxia: 36.4% vs 67.9% - ns

Dropouts: 31.7% vs 33.3% - ñ sig

Dropouts: 13% vs 23.2% - ñ sig Dropouts: 16.6% vs 28.6% - ñ sig

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Meta-análise 2

TIP+ Antidepressivo vs Antidepressivo

8 estudos

Outcome: remissão, não recorrência

Tratamento agudo(remissão): 76.8 % vs 67.7 % - ñ sig

Tratamento manutenção (remissão): 60.5% vs 60.8% - ñ sig

Tratamento de profilaxia (não recorrência): 78 % vs 67.9 % - ñ sig Dropouts: 23.2% vs 44.8% - ñ sig

Dropouts: 14% vs 23.2% - ñ sig Dropouts: 28.1% vs 28.7% - ñ sig

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Meta-análise 3

TIP vs Placebo

9 estudos

653 doentes (TIP: 653; Placebo: 316)

Outcome: remissão, diminuição de sintomas depressivos, não recorrência

Tratamento agudo (remissão): 68.1 % vs 48.7 % - ñ sig

Tratamento de profilaxia (não recorrência): 36,4% vs 15,4% - p < 0.05 Tratamento agudo (diminuição de sintomas): - 3.57 na TIP – p < 0.05

Dropouts: 19.2% vs 37.7% - p < 0.05

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Meta-análise 4

TIP vs TCC

3 estudos

204 doentes (TIP: 102; TCC: 102) Outcome: remissão

Tratamento agudo(remissão): 56.1% vs 47.1 % - ñ sig

Dropouts: 26.6% vs 37.1% - ñ sig

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Meta-análise (4 variantes)

TIP vs Med, TIP+Med vs Med, TIP vs placebo, TIP vs TCC Feijo de Mello et al, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005

Conclusões

1. TIP é mais eficaz que placebo e e menos dropouts

2. TIP + Antidepressivo e somente Antidepressivo semelhantes em eficácia e aceitação (dropouts)

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Estudo de Caso

Área-problema: conflitos interpessoais Técnicas do terapêuta

Respostas do doente

(43)

Stuart S, Robertson M: Interpersonal Psychotherapy: A Clinician's Guide. London, Edward Arnold

Oxford University Press, 2003

Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL.

Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. Basic Books, New York, NY, 2000

Wifley DE, Mackenzie KR, Welch R, Ayres V, Weissman MM (eds.). Interpersonal Psychotherapy for Group.

Basic Books, New York, NY, 2000 Schramm E.

Psicoterapia Interpesonal. Masson, Barcelona, 1998

(44)

Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pilkonis PA, Leber WR, Docherty JP, Fiester SJ,

Parloff MB. National Institute of Mental Health Treatment

of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989; 46(11): 971-982

Weissman MM, Prusoff BA, DiMascio A, Neu C, Goklaney M, Klerman GL:

The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes. Am J Psychiatry 1979; 136:555-558

Sotsky SM, Glass DR, Shea MT, Pilkonis PA, Collins JF, Elkin I, Watkins JT, Imber SD, Leber WR, Moyer J, Oliveri ME.

Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy:

Findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 1991; 148(8), 997-1008

Feijo de Mello M, Mari JJ,Bacaltchuk J, Verdeli H, Neugebauer R.

A systematic review of reserach findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders.

Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 225:75-82

ARTIGOS

Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al: Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 1990;47:1093-1099.

Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, et al: Five-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 1992; 49:769-773

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http://www.iptedinburgh.org/Main

http://www.interpersonalpsychotherapy.org

FORMAÇÃO E CONTACTOS

CURSO DE 20 HORAS