A Cardiotoxicidade Associado A Radioterapia
Hélio de Freitas
1, Leandro de Abreu Vieira
2.
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Faculdade IPEMED de Ciências Médicas,[email protected]
2
Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, [email protected]
1. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
O tratamento Radioterápico de lesões mamárias pode comprometer significadamente o coração?
2. LEVANTAMENTO DE HIPOTESES
O sistema cardiovascular pode sofrer alterações devido ao tratamento com radioterapia de câncer de mama, principalmente a mama esquerda. Este efeito é conhecido como cardiotoxicidade e se acomete em semanas, meses ou anos após a irradiação.
3. JUSTIFICATIVA
A sobrevida dos pacientes em tratamentos oncológicos aumentou em até 90% em alguns casos devido ao avanço da radioterapia. Porém, eventos adversos cardíacos podem estar relacionados ao tratamento radioterápico do câncer de mama. Estes efeitos podem estar relacionados ao acumulo de dose e seu fracionamento. Estima-se entre 10% a 30% no período de 5 a 10 anos após o tratamento. A importância do acompanhamento desses pacientes através de exames regulares seja pelo Sistema Único de Saúde (SUS), convênios ou particulares pode prevenir o risco de morte por causas relacionadas ao coração e permitir uma boa qualidade de vida aos pacientes.
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar as possiblidades de minimização da cardiopatia;
• Garantir equilíbrio entre os benefícios do tratamento com o risco de danos cardíacos;
• Avaliar a existência da cardiotoxicidade pós-radioterapia pelo oncologista responsável;
•
A importância ou não de se submeter a uma rigorosa avaliação cardíaca apontada pelo radio oncologista.5- RESUMO
Este trabalho tem como fundamento demostrar que a cardiotoxicidade, é um dos efeitos adversos mais significativos resultante do tratamento radioterápico em pacientes oncológicos e responsável por uma considerável taxa de mortalidade. O dano celular, reversível ou não, que conduz à insuficiência cardíaca é uma característica da cardiotoxicidade produzida especialmente ao tratar câncer de mama e em especial a mama esquerda. Doenças pericárdicas, arritmias e isquemia miocárdica destacam-se, pela sua maior frequência e gravidade, a ocorrência de insuficiência cardíaca com disfunção sistema cardiovascular são igualmente nocivas. É indispensável para os enfermos, a identificação precoce da lesão cardiovascular, pois a precisão e a rapidez de um diagnóstico desfavorável ao paciente lhe permitirá um tratamento adequado juntamente com um plano de monitorização realista a sua situação. A estreita cooperação de médicos oncologistas e cardiologistas se faz necessária para o sucesso e equilíbrio do tratamento. Análise de resultados, recomendações para acompanhamento após Radioterapia, e a metodologia para a realização deste estudo descritivo e quantitativo se expressa no descorrer do assunto.
6- PALAVRAS-CHAVE
Radioterapia; Neoplasia de mama; Cardiotoxicidade
7- INTRODUÇÃO
Um dos efeitos adversos mais significativos do tratamento de radioterapia em casos oncológicos é a cardiotoxicidade, sendo responsável por uma considerável taxa de mortalidade entre pacientes tratados com câncer de mama, destancando
principalmente a mama esquerda em questão. Com base nas informações fornecidas pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), e outras referências citadas, estudos relatam que o número de pacientes com câncer de mama e tratados com radioterapia sofrem potenciais danos ao coração. Entre os eventos lesivos no sistema cardiovascular, destaca-se pela sua maior frequência e gravidade, a ocorrência de insuficiência cardíaca incluindo hipertensão arterial, doenças pericárdicas, arritmias e isquemia miocárdica. Um grupo multidisciplinar de especialistas se faz necessário para criar novas estratégicas e propor recomendações baseadas em evidências, que permitirão um tratamento adequado a estes pacientes. A conscientização do paciente em procurar realizar consultas com o oncologista e o cardiologista no decorrer do tratamento de radioterapia já é um precioso começo para um estreito equilíbrio dos riscos.
8- DESENVOLVIMENTO
Metodologia
Para a realização deste estudo descritivo e quantitativo, primeiramente foi feita uma pesquisa na literatura disponível, na qual foi analisada a cardiotoxicidade em tratamentos radioterápicos de mama. Também foi realizado um levantamento bibliográfico, a partir de uma pesquisa feita na biblioteca da faculdade IPEMED. Foram utilizados acervos de sites como Instituto Nacional de Câncer (INCA) e trabalhados acadêmicos que permitiram agregar conhecimento para a construção do trabalho.
Referencial teórico
A Radioterapia consolidou-se nas últimas décadas como um pilar no tratamento curativo de câncer de mama. Os avanços tecnológicos permitiram uma maior precisão do alvo de tratamento, trazendo maior eficácia à prática clínica. O objetivo da radioterapia é atingir células doentes, preservando-se ao mesmo tempo, as células sadias adjacentes. O tratamento pode ser utilizado com o objetivo curativo ou paliativo, e o processo de aplicação dependerá da técnica escolhida, do regime de tratamento e da dose total prescrita. Todo o processo de preparação do tratamento, conhecido como planejamento, será desenvolvido por uma equipe multidisciplinar composta por
diversos especialistas. Essa equipe deve decidir a forma mais apropriada para tratar o paciente. Pode-se elencar duas principais sub modalidades contidas na Radioterapia: A Teleterapia, cujo princípio baseia-se na irradiação por meio de fontes que estão distantes do paciente; e a Braquiterapia, quando se utilizam fontes dentro ou muito perto da doença a ser tratada (Nolasco, 2013). Essas sub modalidades de Radioterapia podem ser exclusivas ou associadas a outras soluções terapêuticas que contribuam para a finalidade do tratamento. Pode-se citar a quimioterapia, a cirurgia e a imunoterapia como alternativas que poderão ser combinadas a radioterapia (INCA, 1993).
Segundo SALVAJOLI (2011), o fator de limitação da dose mais importante é a tolerância dos tecidos normais adjacentes. Tecidos com rápido índice de retorno mostram efeitos precoces à radioterapia, enquanto nos tecidos de menor índice de retorno acontecem efeitos tardios a radioterapia. A dose total destinada ao controle tumoral pode variar de acordo com a técnica escolhida, a localização, o tipo tumoral e o estadiamento da doença. Existem várias abordagens terapêuticas dentro da radioterapia que podem ser utilizadas para o controle de lesões mamárias. Importante dizer que a Teleterapia é mais utilizadas, mas não a única.
De acordo com SALVAJOLI et al. (2013), “Existem esquemas de doses e fracionamento utilizado, muito embora a maioria dos grandes centros mundiais use de 45 Gy a 50 Gy de dose total com 1.8 cGy a 2.0 cGy por Fração”.
Faz-se adequado aqui mencionar que, hoje a citação acima, já tem sido fortemente substituído pelo regime de hipofracionamento, 16 x 270 ou 16x266 seguido do boost em 3 a 4 frações.
A radioterapia tem um papel fundamento no tratamento do câncer de mama, pois elas são estruturas complexas constituídas por tecidos glandular, adiposo e conjuntivo, além de vasos sanguíneos, linfáticos e fibras nervosas como se apresenta na FIG.1.
Legenda: Anatomia
Fonte: Radioterapia em Oncologia, 2013.
A neoplasia de mama é considerada a principal causa de morte entre as mulheres. A radioterapia, portanto, tem sido muito utilizada nas últimas décadas como um meio de tratamento. Contudo, o emprego frequente de radioterapia para o tratamento de doenças mamárias fez emergir o problema da cardiotoxicidade. Ela pode se desenvolver dentro de dias, meses ou anos após a radiação. (SALVAJOLI, 2013) A cardiotoxicidade torna-se mais provável quando um grande volume de músculo cardíaco é exposto à uma alta dose de radiação.
O sistema cardiovascular ou sistema circulatório humano é responsável pela circulação do sangue, de modo a transportar os nutrientes e o oxigênio por todo o corpo. O sistema cardiovascular é formado pelos vasos sanguíneos e o coração. A radioterapia usada no tratamento de câncer de mama pode vir a provocar algum tipo de alteração no sistema cardiovascular vindo a causar o que chamamos de cardiotoxicidade. Ela pode vir a reduzir a qualidade de vida do paciente e aumentar o risco de morte por causas relacionadas ao coração. (ONCONEWS, 2019)
As doenças cardiovasculares nos pacientes com câncer de mama são eventos cada vez mais frequentes em decorrência de avanços na terapêutica oncológica que resultaram tanto na melhora da qualidade de vida como no aumento da sobrevida dos pacientes. Nas últimas décadas, os progressos no tratamento oncológico resultaram também na maior exposição dos pacientes a fatores de risco cardiovasculares com potencial de cardiotoxicidade.
Neste contexto, é fundamental na prática clínica uma cooperação estreita entre cardiologistas e oncologistas, de forma a equilibrar os riscos. O volume e a dose absorvida por este na área cardíaca irradiada, é o principal determinante da
doença cardíaca induzida pela radiação (DCIR).
É essencial que todo paciente que planeja obter um tratamento radioterápico tenha o risco avaliado e que seja traçado uma estratégia de monitoramento da função cardíaca, um acompanhamento período da função ventricular. Um diálogo aberto entre duas especialidades cardiologista e oncologista se faz fundamental para uma assistência de excelência ao paciente. (ONCONEWS, 2019)
A radiação atinge o pericárdio (o tecido que cobre o coração), o miocárdio (o próprio músculo cardíaco), as válvulas cardíacas, as artérias coronárias e o sistema elétrico do coração, pois as doses altas acometidas através da irradiação poder vir a causar um dano ao sistema cardiovascular (ANNALS OF ONCOLOGY, 2010) como podemos citar abaixo:
• Artrite coronária – aterosclerose prematura
Desenvolve-se geralmente entre 10 a 15 anos depois da terapia radioativa. • Pericardite aguda e pericardite crônica:
Geralmente se desenvolve de 6 a 12 meses após a radioterapia podendo ser de curto prazo (aguda) ou crônica
• Miocardite e ICC (fibrose (fibrose intersticial difusa) difusa):
Insuficiência cardíaca congestiva (perda da capacidade do coração de bombear sangue), doença das válvulas cardíacas.
Doses elevadas de radioterapia torácica são utilizadas geralmente como terapia adjuvante ou após cirurgias conservadoras em pacientes com câncer de mama; terapia adjuvante ou definitiva em pacientes com câncer de esôfago ou pulmão e como terapia complementar ao tratamento sistêmico do linfoma. A doença cardíaca induzida pela radiação (DCIR) pode envolver qualquer estrutura cardíaca.
O volume da área cardíaca irradiada é o principal determinante da DCIR. Em um estudo realizado entre 1971 e 1976, ainda com técnicas antigas de radioterapia, foram comparados os efeitos da radiação em pacientes com neoplasia de mama e, as que receberam maiores doses e volumes de irradiação cardíaca apresentaram um aumento de três vezes de morte por causas cardiovasculares. As pacientes submetidas a menor exposição cardíaca à radiação apresentaram risco semelhante à população em geral.
Recomendações para acompanhamento após Radioterapia
Todos os pacientes submetidos a radioterapia torácica devem ser avaliados quanto aos fatores de risco habituais para doença cardiovascular. Sugere-se que todos sejam avaliados com ecocardiograma transtorácico prévio ao início do tratamento, para identificação de anomalias preexistentes.
Achados de patologia avaliados com ecocardiograma transtorácico prévio ao início do tratamento, para identificação de anomalias preexistentes.
No seguimento dos pacientes expostos a radioterapia deve-se procurar modificar fatores de risco a doença cardiovascular como:
• Estimular a alimentação saudável • Controle de peso,
• Controle da pressão arterial, • Cessação do tabagismo,
• Estimular pratica de exercício físico.
Os pacientes devem ser orientados quanto à questão da importância de se consultar com um cardiologista durante e após tratamento, para que o risco dessas toxicidades seja minimizado como demostra na tabela. Sugestão esta que necessita de um estudo de viabilidade.
Fig. 2. Screening cardíaco antes e após radioterapia. Antes da Radioterapia
Ecocardiograma transtorácico basal para detectar alterações estruturais
Seguimento anual
História cardiovascular e exame físico
Ecocardiograma transtorácico se detectado sopros Investigação cuidadosa de sintomas
Seguimento em cinco anos
Ecocardiograma transtorácico para pacientes assintomáticos de alto risco
Avaliação não invasiva de doença coronariana com ecocardiografia de stress ou imagem com ressonância magnética cardíaca
Repetir ecocardiograma transtorácico a cada cinco anos
Seguimento em 10 anos
Ecocardiograma transtorácico para pacientes assintomáticos de não alto risco Repetir ecocardiograma a cada cinco anos
As três principais estratégias empregadas para redução de toxicidade cardíaca são: reduzir dose de radiação; reduzir campo e volume de radiação e usando as novas formas de aplicação da radioterapia. Novas técnicas incluem Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), em que são utilizadas imagens tomográficas de três dimensões acopladas a uma programação computadorizada que controla o sistema dinâmico de radioterapia. Esta estratégia propicia que as doses de radioterapia sejam “esculpidas” em três dimensões usando de forma exata o desenho de áreas a serem tratadas e protegidas. É necessário mencionar que, não é uma exclusividade do IMRT. Tratamentos por 3DCRT também são assim.
Outra técnica é a radioterapia guiada por imagem (IGRT), que surgiu da necessidade de localizar de forma mais precisa o tumor ou os órgãos internos, acometidos pela doença, no momento do tratamento, de modo que ocorra uma melhor correlação com as imagens de referência. O objetivo da IGRT é garantir com a maior precisão possível que o tumor estará dentro do campo de irradiação em todos os dias do tratamento, uma vez que eles podem mudar de posição entre os tratamentos, ou ainda em um mesmo tratamento. Isso pode ocorrer devido aos movimentos respiratórios, ao preenchimento ou esvaziamento de alguns órgãos, ou mesmo por pequenas alterações de posicionamento de um dia para o outro. A IGRT envolve radioterapia conformada guiada por imagem, como tomografia, ultrassom e raios X, realizados diariamente na sala de tratamento, antes do procedimento radioterápico. A imagem obtida é comparada com a imagem realizada no processo de planejamento e então
são feitos os ajustes necessários. Isso permite maior precisão no tratamento, poupando os tecidos normais adjacentes. Em alguns casos, os médicos implantam pequenos marcadores no tumor, ajudando a visualizar a movimentação do tumor ou dos órgãos.
Dos 22 casos que evoluíram com um segundo tumor primário, 12 casos localizaram-se na mama; O tempo médio dos eventos após o término do tratamento radioterápico foi de 55,6 meses, os tipos de eventos cardíacos registrados nos pacientes foram: três (37,5%) casos de arritmias, dois (25%) casos de Insuficiência Cardíaca Congestiva, um (12,5%) caso de infarto agudo do Miocárdio e um (12,5%) caso de arteriosclerose.
Legenda: Patologias causadas por irradiação
Fonte: Inca 2014.
9 - CONCLUSÃO
Este trabalho permitiu apresentar no contexto da cardiotoxicidade efetivada em mulheres com neoplasia de mama que se submeteram à tratamento de radioterapia, que é imprescindível equilibrar os riscos cardiotóxicos com os benefícios da terapia
aplicada. O estreitamento entre cardiologistas e oncologistas é essencial para uma cooperação na prática clínica. O monitoramento de função cardíaca, deve ser uma estratégia essencial para todo paciente na qual seja submetido à um tratamento com potencial cardiotóxico, e que tenha o seu risco cardiovascular monitorado e avaliado por uma equipe multidisciplinar, com uma abordagem que engloba a ciência básica, oncológica e cardiovascular. Efeitos tardios a nível cardiovascular após o uso deste método terapêutico incluem cardiomiopatia, isquemia, arritmias, hipertensão arterial, doenças pericárdicas. Resumidamente, a cardiotoxicidade induzida por tratamentos radioterápicos deve ser encarada como um problema se saúde publica.
Neste contexto, é cada vez mais importante o estabelecimento de uma parceria dinâmica entre governo, comunidade médica destacando-se a área da Oncologia e da Cardiologia, de forma a reduzir o risco de mortalidade e melhorar a qualidade de vida destes indivíduos, sem interferir, se possível, no tratamento específico.
REFERÊNCIAS
ONCOGUIA. A Equipe Multidisciplinar no Serviço de Radioterapia. Disponível em:http:// www.oncoguia.org.br/conteudo/equipemultidisciplinar/4618/698/Acesso em: 21 abr.2019
INCA. Radioterapia. Disponível em:
"http://www.inca.gov.br/%20conteudo_view.%20asp?ID=100.%20Acesso"=100. Acesso em:21 abr. 2019
REVISTA SOCESP. Radioterapia e Cardiotoxicidade. Disponível em:
http://socesp.org.br /revista/edicoes-anteriores/volume-27-n4-outubro-dezembro-2017/radioterapia-e-cardio toxicida de/115/71/. Acesso em 24 mai.2019
INSTITUTO DE RADIOTERAPIA. Planejamento Radioterápico. Disponível em: http://
wwwirmev.com.br/orientaco es/planejamento-radioterápico. Acesso em: 21 abr. 2019 HOSPITAL SANTA LUCIA. I Congresso de Oncologia. Disponível em:
https://rvmais.iweventos.com.br/temas/oncobrasilia/arquivos/palestras/25-11/11h10%20-%20JULIANO%20-%20Mama%20Hipofracionada.pdf
SALVAJOLI, João Victor;SOUHAMI,Luis;FARIA,Sergio Luiz. Radioterapia em
Oncologia. 2°ed.São Paulo:Editora Atheneu,2013.1276 p.
