Identificação: 57 anos, feminina, casada, do lar, natural e procedente de Campos dos Goytacazes

Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Sessão Clínica –– 12/03/201812/03/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Dr. Fernando

Orientador: Prof. Dr. Fernando MarottaMarotta JuncáJuncá Relatora:

Relatora: DrªDrª Maria Fernanda Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa Fernandes Duarte Costa (R2)(R2) Debatedor: Dr. Thiago Siqueira

Caso clínico

Caso clínico

Identificação: 57 anos, feminina, casada, do lar, natural e procedente de

Campos dos Goytacazes

Queixa principal: Queimação

HDA: Há seis meses, paciente relata início de dor epigástrica, em

queimação, sem relação com alimentação e sem fatores atenuantes. Refere que foi prescrito Omeprazol 20 mg/dia, sem melhora do quadro. Evoluiu após 2 meses com plenitude pós prandial e saciedade precoce associadas. Nega emagrecimento significativo. Nega vômitos, disfagia ou odinofagia. Nega emagrecimento significativo. Nega vômitos, disfagia ou odinofagia.

HPP: HAS (de longa data) em uso regular de Losartana 50 mg/dia

Cirurgias: Apendicectomia há 30 anos Hemotransfusão prévia: Ø

História familiar: Pai falecido por IAM.

História social: Ex-tabagista (20 anos/maço – parou há 5 anos). Nega

EXAME FÍSICO

Paciente acordada, lúcida, orientada, normocorada, hidratada, anictérica e

acianótica.

ACV: RCR 2T BNF sem sopro; FC: 63 bpm; PA: 130x90mmHg
AR: MV audível bilateralmente, sem RA; FR:16 irpm

Abdome: atípico, peristalse presente, flácido e indolor à palpação

superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis e Traube timpânico.

EXAMES COMPLEMENTARES

EDA: Gastrite enantematosa erosiva plana antral, de

moderada intensidade. Lesão elevada, séssil, com

base larga, que mede

aproximadamente 30 mm em Hb/HT 11,3/34,3 VCM 96,3 Leuco 7.100 Eosin 4% Bas 1% Segmen 56%

seu maior eixo, com superfície mucosa lisa,

regular e de coloração idêntica a mucosa adjacente, localizada ao

nível da região limítrofe entre a pequena curvatura

alta e parede posterior do corpo alto. Segmen 56% Linf 36% Plaq 168.000 AST (31) UI/L 17 ALT (32) UI/L 19

Lipase (até 300 UI) 90

Amilase (até 110 UI) 86

CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

Discussão Clínica

IDENTIFICAÇÃO: 57 anos, feminina, casada, do lar, natural e procedente de Campos dos Goytacazes.

QUEIXA PRINCIPAL: “Queimação”

HDA: Há seis meses, paciente relata início de dor epigástrica, em queimação, sem relação com alimentação e sem fatores atenuantes. Refere que foi prescrito sem relação com alimentação e sem fatores atenuantes. Refere que foi prescrito Omeprazol 20 mg/dia, sem melhora do quadro. Evoluiu após 2 meses com

plenitude pós prandial e saciedade precoce associadas. Nega emagrecimento significativo. Nega vômitos, disfagia ou odinofagia.

HPP: HAS (de longa data / não sabe precisar)

Medicamentos: Losartana 50 mg/dia

Cirurgias: Apendicectomia há 30 anos Hemotransfusão prévia: Ø HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido por IAM

Discussão Clínica

HITÓRIA SOCIAL: Ex-tabagista (20 anos/maço – parou há 5 anos). Nega etilismo.

EXAME FÍSICO: Paciente acordada, lúcida, orientada, normocorada, hidratada, anictérica e acianótica.

ACV: RCR 2T BNF sem sopro; FC: 63 bpm; PA: 130x90mmHg AR: MV audível bilateralmente, sem RA; FR:16 ipm

AR: MV audível bilateralmente, sem RA; FR:16 ipm

ABDOME: atípico, peristalse presente, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis e Traube timpânico.

MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis

EXAMES LABORATORIAIS
Hb: 11,3
HT: 34,3
VCM: 96,3
LEUCO: 7.100
EOSIN: 4%

Discussão Clínica

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA



Gastrite enantematosa erosiva plana antral, de moderada intensidade. Lesão elevada, séssil, com base larga, que mede intensidade. Lesão elevada, séssil, com base larga, que mede aproximadamente 30 mm em seu maior eixo, com superfície mucosa lisa, regular e de coloração idêntica a mucosa adjacente,

localizada ao nível da região limítrofe entre a pequena curvatura alta e parede posterior do corpo alto.

Discussão Clínica

Queixa principal: Queimação

Dispepsia

DRGE

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

DOENÇA BILIAR

GASTRITES

DISPEPSIA FUNCIONAL

USO DE DROGAS

Discussão Clínica

DISPEPSIA:

NEOPLASIAS...

GASTRITES

GASTRITES

DRGE

DOENÇA BILIAR

Discussão Clínica

DISPEPSIA

PLENITUDE PÓS PRANDIAL

SACIEDADE PRECOCE

DOR OU QUEIMAÇÃO EPIGÁSTRICA
DOR OU QUEIMAÇÃO EPIGÁSTRICA

QUANDO INDICAR ENDOSCOPIA??

TRATAMENTO H.PYLORI??

Discussão Clínica

Discussão Clínica

VOLTANDO AO CASO CLÍNICO...

Mulher, 57 anos

Dor epigástrica em queimação não relacionada a alimentação

Não melhora com tratamento farmacológico

Evolui com plenitude pós-prandial

Evolui com plenitude pós-prandial

Saciedade precoce

Nega emagrecimento

Nega vômitos

Nega disfagia e odinofagia

Tabagista

Hipótese Diagnóstica

SARCOMAS GÁSTRICOS(GIST)

 São tumores originários do mesênquima  3% das neoplasias gástricas malignas  Acomete pacientes na faixa dos 60 anos  Maioria classificados como benignos

Clínica:

Sangramento intestinal

Dor abdominal

Dispepsia

Marcadores:

CD-117( ou proto-oncogene Kit

Outros: CD-34/ PDGF

Hipótese Diagnóstica

SARCOMAS GÁSTRICOS(GIST)

Diagnótico:

Endoscópico

TC

USG endoscópica + Biópsia
USG endoscópica + Biópsia

Tratamento:

Ressecção cirúrgica

Mesilato de imatinibe
Sunitinibe

Diagnóstico Diferencial

GASTRITES

O termo gastrite é reservado para a inflamação da mucosa gástrica

comprovada histológicamente

Gastrites crônicas:

• Gastrite antral pelo H.pylori

• Pangastrite crônica pelo H.pylori

• Pangastrite crônica pelo H.pylori

• Gastrite crônica autoimune

Gastrites aguda:

•

Gastrite erosiva aguda

• Gastrite aguda pelo H.pylori

Outras formas de gastrite

• Gastrite linfocítica

• Gastrite eosinofílica

Diagnóstico Diferencial

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

Aumento da acidez

•

H. pylori

•

Gastrinoma

•

Mastocitose, leucemia basofílica

•

Mastocitose, leucemia basofílica

Fraca defesa da mucosa

•

AAS/ AINES

•

Isquemia

•

Álcool, tabaco



Favorável: Epigastralgia, dispepsia

Diagnóstico Diferencial

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Mais comum em homens > 50 anos( adenocarcinoma subtipo intestinal)

Em mulheres jovens, predomina o subtipo difuso

Principais fatores de risco

Baixo nível sócio econômico/ Grupo sanguíneo A/ Infecção pelo H.pylori/ Gastrite

crônica atrófica/ Anemia perniciosa/ Tabagismo/ Cirurgia gástrica prévia/ crônica atrófica/ Anemia perniciosa/ Tabagismo/ Cirurgia gástrica prévia/ H.familiar.

Classificações: Borrmann/ Lauren/ Borders

Diagnóstico

EDA com biópsias, escovado e citologia do lavado gástrico

 Favorável: Dor epigástrica, lesão elevada na endoscopia, tabagismo

Condução do caso

DISPEPSIA > 45a

EDA alterado biópsia da lesão

Se GIST Se adenocarcinoma Ressecção cirúrgica Estadiamento

CONDUÇÃO DO CASO

SÍNDROME DISPÉPTICA

• Altamente frequente

• Sintomas digestivos como dor epigástrica, eructação,

náusea, vômito, plenitude pós-prandial, saciedade precoce,

náusea, vômito, plenitude pós-prandial, saciedade precoce,

distensão e flatulência

EXAMES COMPLEMENTARES

EDA: Lesão elevada, séssil, com base larga, com superfície

mucosa lisa, regular e de coloração idêntica a mucosa

adjacente, entre a pequena curvatura alta e parede posterior

EXAMES COMPLEMENTARES

• Limitações da biópsia pela EDA: amostra não suficiente, não

alcança submucosa

SEED: defeito de enchimento com

aparência submucosa

,

com cerca de 4 x 3 cm, localizado no fundo gástrico.

TC de abdome superior: estômago distendido por líquido,

apresentando

lesão

com

densidade de partes moles

,

regular, com epicentro na parede da pequena curvatura

gástrica, de

aspecto submucoso

,

abaulando a mucosa

gástrica

e

apresentando

componente

exofítico

que

comprime discretamente o corpo pancreático.

Ausência de

linfonodomegalias.

EXAMES COMPLEMENTARES

LESÃO SUBMUCOSA

• Lesão submucosa ou subepitelial

• Protusão recoberta de mucosa

normal

LESÃO SUBMUCOSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• TC: método inicial de escolha para caracterização, avaliar

extensão e presença de metástase

• EDA: não consegue distinguir entre tumores intra e

• EDA: não consegue distinguir entre tumores intra e

extramurais; bióspias por endoscopia geralmente não obtêm

material adequado para diagnóstico definitivo

• USG endoscópico: identifica camada de origem, possibilita

amostragem guiada

CONDUÇÃO DO CASO

GIST

• Representam 1% dos cânceres gastrointestinais primários

• Origem das células de Cajal

• Mais comumente localizados no estômago e delgado proximal

• Geralmente assintomáticos

• Sintomas inespecíficos: queimação, plenitude, saciedade

precoce

GIST

• Metástase hepática e peritoneal

• Ressecção completa com margens

• Prognóstico:

tamanho,

localização,

índice

mitótico,

comprometimento de margens

EVOLUÇÃO

Estadiamento

TC de abdome e pelve de estadiamento: Sem evidência de implante secundário nos órgãos sólidos da cavidade abdominal, linfonodomegalias ou ascite. Manipulação cirúrgica do estômago, com espessamento tecidual parietal posterior na transição do corpo⁄fundo de aspecto inespecífico.

Atualmente assintomática em acompanhamento com

Oncologia Clínica

REFERÊNCIAS

Endoscopic ultrasound for the characterization of subepithelial lesions of the

upper gastrointestinal tract. Mary Lee Krinsky, DO. UpToDate.

Epidemiology, classification, clinical presentation, prognostic features, and

diagnostic work-up of gastrointestinal stromal tumors (GIST). Jeffrey Morgan, MD. UpToDate.

Risk of progression for incidental small subepithelial tumors in the upper

gastrointestinal tract. Ji Hyun Song, Sang Gyun Kim, Su Jin Chung, Hae Yeon Kang, Sun Young Yang, Young Sun Kim. National University Hospital Healthcare Kang, Sun Young Yang, Young Sun Kim. National University Hospital Healthcare System, Gangnam Center, Seoul, Korea

Menon, Laila, and Jonathan M. Buscaglia. “Endoscopic Approach to

Subepithelial Lesions.” Therapeutic Advances in Gastroenterology 7.3 (2014): 123–130. PMC. Web. 10 Mar. 2018.

HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.]