Morte subita - uma rara manifesta~ao da disfun~ao do n6dulo sicnusal

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Morte subita -

uma rara

manifesta~ao

da

disfun~ao

do n6dulo si

c

nusal

EDUARDO M. ANDREA, LEONARDO FERRAZ, MARTHA R. ANDREA, WASHINGTON A. MACIEL, ROSANE DE OLIVEIRA LOPES, STANS MURAD NETTO

RESUMO

If

relatado um caso de morte subita (MS) registrada atraves de e1etrocardiografia dinamica (Holter) e demonstrada como uma rara manifestaftio da disfunftio do n6dulo sinusal.

E

destacada a fundamental importancia do metodo para avaliar os fatores precipitantes da arritmia fatal.

DESCRITORES: Morte subita - N6dulo sinoatrial.

A Morte Subita Cardiaca (MS) tem assumido, nos ultimos anos, grande importancia no cotidiano medico, estando seu estudo orien-tado para os mecanismos arritmo-genicos com 0 objetivo de um

diag-n6stico precoce e, consequentemen-te, uma terapeutica preventivall_.

Tais aspectos, infelizmente, nao tem sido totalmente definidosl2_,

"Na MS, 0 evento deve ser nao violento, atraumatico, inesperado, geralmente instantaneo e uniforme-mente fatal em ate 1 hora ap6s 0 inicio dos sintomas. Se a morte mio foi presenciada, 0 paciente devera ter sido visto vivo nas ultimas 24 ho-ras para que a morte seja conside-rada uma Morte Subita 13".

o

advento da eletrocardiografia dinamica (Holter) permitiu a docu-menta~ao eletrocardiogrcifica dos principais eventos arritmicos preci-pitantes da MS.

A MS estudada em varias series document ad as no Holterl, 2, 3, 4, 5,

6, 12 evidenciou as taquiarritmias ventriculares (f1utter/fibrila~ao), co-mo 0 evento terminal mais comum,

geralmente em coronariopatia ou cardiomiopatia dilatada, e as bra-diarritmias como eventos incomuns.

RELATO DO CASO Relatamos um caso de MS docu-mentado no Holter cujo even to final foi uma bradiarritmia (parada sinu-sal ap6s surto de taquicardia idio-ventricular sustentada monom6rfi-ca) em paciente com hipertensao ar-terial leve e gastrite cronica.

MATERIAL E METODO

o

paciente WSB, 60 ailos, mascu-lino, foi monitorizado pelo Holter com grava~ao de 24 horas continuas (no Holter Dynamis 2100 de 2 canais

de eletrocardiogama mais 1 canal de tempo anal6gico ou relativo, e mar-cador de eventos para sintomas). A indica~ao para 0 exame foi a

investi-ga~ao de dor precordial atipica.

Portador de gas trite cronica, evi-denciada pela endoscopia digestiva, apresentava eletrocardiograma, RX de torax e ultrassonografia abdomi-nal normais. 0 ecocardiograma uni e bidimensional demonstrou leve

di-minui~ao da com placencia ventricu-lar esquerda com cavidades ventri-culares e atriais normais.

A analise da grava~ao foi feita no analisador DMI, modelo Cardio-View, com impressao termica, apre-sentando ritmo basal sinusal com freqiiencia variando de 60 a 130 ppm. A grava~ao iniciada as 09:05 hs. apresentou os seguintes eventos arritmicos de maior significancia: Medicos do RITMOCOR: Centro de Diagn6stico Cardiol6gico Ltda. e do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro.

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Rev. Bras. Marcapasso e Arritmia, 4(1): 120-128,1991 121

Fig. I - Extrasistole Ventricular (Ev), ocasionanda um batimento dissociado, isto e, a onda P sinusal ( ~) nao tem re/a(;Oo com a camplexa QRS (Ev).

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Fig. 2 - Extrasistolia atrial (EA).

Fig. 3 - Extrasistolia Ventricular (Ev) e atrial conduzindo com aberrancia tipo Bloqueio de ramo direito (EAA).

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122 Eduardo M. Andrea et alii - Morte subita - uma rara manifesta~ao

Fig. 5 - ExtrasislOlia atrial (x) ocasionando uma Fibrilafdo Atrial Aguda, por atingir 0 per(odo vulneravel atrial - (fen6meno P sobre Ta) - A fibrifafdo atrial apresenta alta resposta ventricular (media de 140 ppm).

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Fig. 6 - Salda espontdnea da Fibrilafdo Atrial que perdurlJU por 2 minutos.

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Rev. Bras. Marcapasso e Arritmia, 4(1): 120-128, 1991 123

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Fig. 8 - Aceleraftio da freqiiencia sinusal (cicio = 560 mseg), freqiiencia de 107 ppm, seguido de Extrasistolia Ventricular (Ev) e Taquicardia Atrial Ntio Sustentada (A), seguido de Taquicardia Ventricular Ntio Sustentada com freqiiencia de ]00 ppm (cicio = 600 mug), logo menor que a taquicardia sinusal. Os batimentos 2, 3 e 4 apresentam condu{:tio atrial retrograda (x). No 6? complexo QRS (6) aparece uma onda P sinusal (P). A medida entre esta onda P (P) e a ultima onda P sinusal ( <9 ) antes da Extrasistole Ventricular (Ev) mede 9 vezes 0 cicio sinusal, caracterizando um provtlve/ Bloqueio Sino Atrial de alto grau. Este evento associado a acelera{:tio da freqiiencia sinusal facilita 0 aparecimento da Taquicardia Ventricular.

Fig. 9 - Inicio da Taquicardia Ventricular (complexos QRS largos I, 2, 3, 4, 5 .. .) com freqiiencia de 100 ppm (cicio =600 mseg) - menor que a freqiiencia sinusal de 120 ppm (cicio = 500 mseg). Entre 0 ultimo impulso sinusal e 0 primeiro da Taquicardia Ventricular M uma pausa de 640 mseg caracterizando um prov6vel Bloqueio Sino Atrial (vide legenda da fig. 8). os complexos 2, 3, 4 e 5 da Taquicardia Ventricular apresentam condu{:tio ventriculo : atrial 1:1 ( ~ ).

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Fig. 10 - Taquicardia Ventricular que perdura por II minutos (continua{:tio da fig. 9), com condu{:tio ventriculo: atrial 2:1, isto f, cada 2 complexos QRS (2 e 3; 4 e 5) somente ] deles apresenta condu{:tio relrograda atrial (complexos QRS 3 e 5).

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Fig. 13 - Batimentos de escape ventricular (V) com condufao atrial retrograda ( ~) (jig. 13A), apresentando cic/os longos (2360 mseg) alternando com provavel r(tmo de escape juncional (fig. 13B) com aberrancia tipo Bloqueio de Ramo Direito Bradicardia dependente (Bloqueio de fase 4) apresentando cic/os longos (380 a 3400 msg).

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11 :21 hs. - Fibrilac;ao atrial

ini-ciada por extrasistolia atrial, com

resposta ventricular nipida (media 150 ppm), perdu ran do por 1 minuto (Figuras 5 e 6)

03;30 hs - Surto unico de

taqui-cardia atrial nao sustentada (19 on-das P) (Figura 7).

04:30 hs - Surto de taquicardia

idioventricular monom6rfica nao sustentada (6 complexos QRS), nu-rna freqii<~ncia de 100 ppm (Figura 8).

04:31 hs. - Surto de taquicardia

idioventricular monom6rfica nao

sustentada, numa freqiiencia de 100

ppm, perdurando cerca de 12 minu-tos, com conduc;ao ventricular atrial

1:1 (Figura 9) e 2:1 (Figura 10). 0

inicio do surto ocorreu durante a acelerac;ao da freqiiencia sinusal

as-sociada a provavel bloqueio sino-atrial.

4:42 hs. - Parada da atividade

eletrica sinusal por taquicardia ven-tricular (Figura 11) par 3 minutos, apresentando batimentos de escape ventricular (Figura 12) e funcionais com aberrancia tipo bloqueio de

ra-mo direito (Bloqueio de fase 4).

Vi-de figura 13.

04:45 hs. - Escapes atriais com

freqiiencia variando de 2 a 8 ppm

(Figura 14), ate a total parada da

atividade eletrica sinusal e dos focos automaticos do corac;ao.

04:57 hs. - Parada total da

ativi-dade eletrica cardiaca.

Durante toda a gravac;ao obser-vou-se extrasistolia atrial com con-duc;ao atrio ventricular normal (Fi-gura 2) e aberrante tipo bloqueio de ramo dire ito (Figuras 4 e 5) numa media de 10 ectopias por hora; e, extrasistolia ventricular bifocal

(Fi-guras 1 e 3), numa media de 3

ecto-pias por hora.

Nao houve rela~o de qualquer

sin-toma durante a gravac;ao, nem rela-c;ao dos eventos arritmicos com es-forc;o fisico ou isquemia miocardica.

DISCUSSA.O

o

sistema Holter contribuiu

va-liosamente para 0 estudo da MS.

Ate seu advento - a MS s6 era

do-cumentada em Unidades Corona-rianas ou atraves de equipes para-medicas em ambientes

extra-hospi-talares, 0 que s6 permitia avaliar os

momentos finais da MS.

Atualmen-te, com 0 aperfeic;oamento

tecno-16gico e 0 pensamento voltado para

esta molestia, 0 Holter apresenta

fundamental impartancia sendo ca-paz de avaliar os fatores precipita-dores, momentos antes da arritmia fatal, com grande detalhe.

Varias series de MS

documenta-das pelo Holter!' 2, 3, 4, 5, 6, !2 foram

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Rev. Bras. Marcapasso e Arritmia, 4(1): 120-128,1991

comum entre elas, a presen~a da ta-quiarritmia ventricular (flutter/

fibri-la~ao/Torsade de Pointes) como

even to final, sendo as bradiarritmias urn achado pouco comum, entre elas: bloqueio atrio ventricular de diversos graus, bloqueio sino atrial, ritrno juncionallento, etc._. Consta-ta-se, tarnbem, nessas series que a coronariopatia e a doen~a mais fre-quente, seguida pela cardiomiopatia dilatada_

A doen~a do n6dulo sinusal se

manifesta, geralmente, como: bra-dicardia sinusal, parad~ sinusal, blo-queio sino-atrial, sfndrome taqui-cardia- bradicardia, taq uicardia reentrante sino-atriaI9_-1O_•

Na maior serie mundial de MS (84 casos)l2, ·somente 17 pacientes (23%), apresentaram bradianitmia,

sendo os bloqueios atrio ventricu-lares a causa mais frequente e na maioria associada a epis6dios isque-micos. Urn unico caso relatado de bloqueio sino-atrial nao e associado a isquemia miocardica. A maio ria dos pacientes (57 casos), cerca de 77% foram taquiarritmias ventricu-lares (17% Torsade de Pointes e

60% flutter/fibrila~ao ventricular).

o

nosso caso mostra uma forma bastante incomum de MS, por cinco motivos:

1) 0 evento inicial ocone ap6s pro-vavel bloqueio sino-atrial;

2) 0 evento final e uma bradiar-ritmia;

3) A bradiarritmia ocone ap6s uma taquicardia idio-ventricular sus-tentada;

4) A MS foi a primeira manifesta-crao de uma severa disfunmanifesta-crao do N6dulo Sinusal; e,

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5) 0 fato ocorreu durante 0 sono_

o

paciente apresentava hiper-tensao arterial, entretanto sem evidencia de hipertrofia ventri-cular esquerda ou coronariopatia por exames complementares (RX t6rax, ecocardiograma e eletrocardiograma normais). Em conclusao, 0 caso nos mostra atraves da Morte Subita uma forma de manifestacrao da Disfuncrao do N6dulo Sinusal.

AGRADECIMENTOS Agradecemos aos medicos Ricar-do Migliano e Paulo Carlette pel a analise computadorizada da fita cas-sete gravada no caso relatado.

Sudden death: a rary manifestation of sinus node dysfunction

ANDREA, E .. M.; FERRAZ, L.; ANDREA, M. R.; MACIEL, W. A.; OLIVEIRA, R.; MURAD NETTO, S.

SUMMARY

A case of sudden death during Holter recording was registered and is reported. The demise was due

to a manifestation of sinus node dysfunction as evidenced by the recording. Holter is fundamental in contributing

to search for precipitating factors in fatal arrhythmias.

HEADINGS: Death, sudden - Sinoatrial node.

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