Colaboração terapêutica em acontecimentos úteis para a mudança: um estudo de caso

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Universidade do Minho

Escola de Psicologia

Fábio Alexandre Cardoso Carvalho

Colaboração terapêutica em

acontecimentos úteis para a mudança: um

estudo de caso

junho de 2019 UMinho | 2019 Fàbio Car valho Colabor ação t er apêutica em acont ecimentos út eis par a a mudança: um es tudo de caso

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Fábio Alexandre Cardoso Carvalho

Colaboração terapêutica em

acontecimentos úteis para a mudança: um

estudo de caso

Dissertação de Mestrado

Mestrado em Psicologia Aplicada

Trabalho efetuado sob a orientação da

Professora Doutora Eugénia Ribeiro

e da

Doutora Dulce Pinto

Universidade do Minho

Escola de Psicologia

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DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS

Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada.

Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho.

Licença concedida aos utilizadores deste trabalho

Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND

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Agradecimentos

À Professora Doutora Eugénia Ribeiro e à Doutora Dulce Pinto, pelas oportunidades de aprendizagem e crescimento que me proporcionaram ao longo do meu Mestrado e se terem constituído como figuras de referência e de suporte.

À minha mãe, por ter acreditado sempre em mim desde o início. Por sempre ter feito tudo ao seu alcance para me ajudar a ultrapassar os obstáculos e me ter dado os conselhos e a força de que tanto precisei. Espero que sintas que valeu a pena.

Aos meus avós, Brás e Helena pela atenção e carinho que sempre me deram. Obrigado pela vossa ajuda que me permitiu concluir esta etapa da minha vida académica.

A todo o meu grupo de amigos que me acompanhou desde sempre, por serem não só exemplos para mim, como sempre acreditaram e me motivaram a ir mais longe. À Helena Arriscado, pela companhia, pela boa influência que é sobre mim, pela amizade. À Catarina, por tudo.

A presente dissertação de mestrado beneficiou do apoio da Fundação BIAL, no âmbito do projeto de investigação com a referência 178/12.

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DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração.

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Colaboração terapêutica em acontecimentos úteis para a mudança: um estudo de caso

Resumo

Esta investigação teve como objetivo compreender como se caracterizou a colaboração terapêutica nos acontecimentos úteis para a mudança, identificados pela perspetiva da cliente e da terapeuta, ao longo de um caso clínico considerado de melhoria, mas sem ganhos terapêuticos clinicamente significativos. Foi utilizada uma metodologia de estudo de caso, tendo sido analisado um caso clínico cuja cliente foi diagnosticada com depressão major e a intervenção seguiu o modelo psicoterapêutico cognitivo-comportamental. Todas as sessões terapêuticas foram áudiogravadas e posteriormente transcritas e codificadas de acordo com o Therapeutic Collaboration Coding System. No final de cada sessão, foi administrada a versão portuguesa do questionário Helpful Aspects of Therapy a ambos os participantes para efetuar a recolha dos acontecimentos úteis de mudança. Os dados foram posteriormente analisados segundo o método de State Space Grid de modo a descrever quais os episódios interativos atratores. Os resultados mostraram que os acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da cliente e da terapeuta são de facto, representativos da colaboração terapêutica que se estabelece ao longo do processo terapêutico.

Palavras-chave: acontecimentos úteis; aliança terapêutica; colaboração terapêutica; mudança em psicoterapia.

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Therapeutic collaboration in significant events for change: a case study

Abstract

This research aimed to understand how therapeutic collaboration is characterized in the significant events that are useful for the change, identified by the perspective of the client and the therapist, throughout a clinical case considered as improved but not clinically significant. A case study methodology was used with a client with major depressive diagnosis and the intervention followed by the cognitive-behavioral psychotherapeutic model. All therapeutic sessions were audio-recorded and transcribed and subsequently coded according to the Therapeutic Collaboration Coding System. At the end of each session, the portuguese version of the Helpful Aspects of Therapy questionnaire was also administered to both participants to collect significant change events. The data was later analyzed using the State Space Grid method in order to describe which interactive episodes were the attractors. The results prove that the significant events identified by the perspective of the client and the therapist are in fact representative of the therapeutic collaboration that is established throughout the therapeutic process.

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vii Índice Introdução……….8 Metodologia ... 11 Participantes ... 12 Instrumentos ... 12 Procedimentos de recolha ... 14 Procedimentos de análise ... 14 Resultados ... 16

Episódios interativos atratores nas sessões terapêuticas ... 18

Episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis e remanescente das sessões, na perspetiva da cliente ... 19

Episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis e remanescente das sessões, na perspetiva da terapeuta ... 20

Episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis na perspetiva da cliente e da terapeuta ... 21

Discussão... 22

Referências ... 26

Anexo ... 29

Índice de figuras e tabelas Figura 1. Grelha de episódios interativos atratores na 1ª sessão dos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da cliente ... 16

Figura 2. Grelhas de episódios interativos atratores nas sessões terapêuticas ... 18

Figura 3. Grelhas de episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis na perspetiva da cliente ... 19

Figura 4. Grelhas de episódios interativos atratores no remanescente das sessões da cliente ... 20

Figura 5. Grelha de episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis na perspetiva da terapeuta ... 21

Figura 6. Grelha de episódios interativos atratores no remanescente das sessões da cliente ... 21

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COLABORAÇÃO TERAPÊUTICA EM ACONTECIMENTOS ÚTEIS

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De acordo com uma vasta variedade de modelos terapêuticos e diagnósticos, é evidenciada a correlação entre a aliança terapêutica e o resultado da terapia (Flückinger, DelRe, Wampold, Symonds & Horvath, 2012). De facto, a investigação em psicoterapia tem evidenciado que a aliança é um elemento psicoterapêutico crítico e que se constitui como uma propriedade de todas as relações de ajuda (Hatcher & Barends, 2006; Kraemer, Wilson, Fairburn, & Agras 2002; Safran & Muran, 2006). Segundo Flückinger e colaboradores (2012), em todo o trabalho terapêutico orientado por tratamentos estandardizados para desordens específicas, como é o caso da terapia cognitivo-comportamental, a qualidade da aliança que é estabelecida na intervenção clínica é essencial e irá predizer possivelmente o seu resultado. De modo congruente, Roos e Werbart (2013) associam a baixa qualidade da aliança com uma maior probabilidade de desistência do processo terapêutico pela cliente.

A aliança é atualmente reconhecida como um preditor moderado e robusto dos resultados psicoterapêuticos (Horvath, 2013) e é possível observar um interesse crescente pelos investigadores na literatura em psicoterapia (Horvath, DelRe, Flückinger & Symonds, 2011; Safran & Muran, 2006). Embora não exista uma definição unânime quanto ao conceito de aliança, a conceptualização de Bordin (1979) constitui a mais consensual entre investigadores (Hatcher & Barends, 2006; Horvath et al., 2011; Horvath, 2011; Ribeiro, 2009; Safran & Muran, 2006). Segundo este autor, a qualidade da aliança estabelece-se na medida em que cliente e terapeuta são capazes de colaborar em tarefas e objetivos terapêuticos, bem como pela qualidade do vínculo que entre eles é estabelecido. De facto, o desacordo entre terapeuta e cliente ao nível das tarefas e/ou objetivos da terapia, fragiliza a qualidade da aliança terapêutica e surge frequentemente associado ao insucesso ou desistência da psicoterapia (Roos & Werbart, 2013). A conceptualização proposta destacou a interdependência de fatores técnicos e relacionais (Safran & Muran, 2006), no sentido em que a aliança emerge da parceria e colaboração mútua entre cliente e terapeuta (Bordin, 1994).

Hatcher e Barends (2006) reforçaram a proposta de Bordin (1979) propondo a aliança como uma medida de envolvimento mútuo, que na sua essência, seria melhor compreendida pela qualidade do relacionamento e colaboração entre o cliente e o terapeuta. Com efeito, a colaboração subjacente à aliança, resulta da contribuição mútua da díade (Ferreira, Ribeiro, Pinto, Pereira & Pinheiro, 2015) e deste modo, Horvath e Bedi (2002) sugerem a colaboração como uma sequência de interações em que cliente e terapeuta usam e desenvolvem as contribuições verbais um do outro. Na mesma linha de pensamento, o conceito de colaboração foi definido por Ribeiro (2009) como “uma coordenação de ações do terapeuta e do cliente, enquadradas momento-a-momento na conversação terapêutica” (p.171). Assim, a psicoterapia apresenta-se como um processo de carácter colaborativo, pelo que é

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possível de assumir que o cliente, assim como o terapeuta, possuem um papel ativo para a mudança terapêutica (Corrêa, Ribeiro, Pinto & Teixeira, 2016).

No sentido de melhor compreender este processo colaborativo entre a díade e quais as interações que promovem a mudança em psicoterapia, E. Ribeiro, A. P. Ribeiro, Gonçalves, Horvath e Stiles (2013) desenvolveram o Therapeutic Collaboration Coding System – TCCS. O modelo de colaboração proposto por Ribeiro e colaboradores (2013), foi concebido com o intuito de articular a colaboração entre o cliente e o terapeuta, com a mudança do primeiro, que ocorre em contexto terapêutico. Este sistema possibilita a análise ao nível dos micro-processos psicoterapêuticos, permitindo a análise da conversação terapêutica e a observação da influência direta e imediata das interações que ocorrem ao longo de cada sessão. Os autores do sistema, entendem a mudança como uma forma de desenvolvimento (Ribeiro et al., 2013). De facto, a colaboração pode ser compreendida como uma negociação do diálogo terapêutico, entre os elementos da díade, que evoluí ao longo de um contínuo dinâmico (Ribeiro et., al, 2013; Strong, Sutherland & Ness, 2011). Neste sentido, os autores adaptaram o conceito original de Vygotsky (1978) de Zone of Proximal Development - ZPD, importando para a psicoterapia por Leiman e Stiles (2001), de Therapeutic Zone of Proximal Development – TZPD, definindo-a como definindo-a distâncidefinindo-a entre o nível de desenvolvimento definindo-atudefinindo-al do cliente e o nível de desenvolvimento potencial que o cliente poderá obter ao colaborar nas sessões com o terapeuta (Ribeiro et al., 2013). Segundo o modelo, as intervenções do terapeuta podem ser eficazes se este respeitar o nível de desenvolvimento do cliente (Ribeiro et al., 2013), contudo, se o terapeuta persistir em conduzir o cliente para além dessa zona sem que este o acompanhe, as intervenções irão revelar-se ineficazes, existindo a possibilidade de ocorrer um retrocesso na terapia (Gabalda & Stiles, 2009).

A psicoterapia, quando eficaz, produz mudanças significativas e é possível que essas mudanças sejam estimuladas e discutidas durante as sessões psicoterapêuticas (Gonçalves, Ribeiro, Mendes, Matos & Santos, 2011). Para melhor compreender como ocorre a mudança em psicoterapia, Elliot (1985) propôs a investigação dos acontecimentos úteis.

A investigação dos acontecimentos úteis parte de uma pesquisa mais abrangente dos processos de mudança, com o objetivo de ultrapassar a dicotomia entre estudos baseados em resultados e estudos baseados no processo, ao investigar o “como” e “porquê” da mudança que ocorre em psicoterapia (Elliott, Slatick & Urman, 2001; Sousa & Vaz, 2017). Elliott (1985) é reconhecido como o impulsionador da linha de investigação dos acontecimentos úteis e os seus estudos representam uma abordagem específica, orientada para os acontecimentos identificados pelo cliente no processo terapêutico. De acordo com Toukmanian e Rennie (1992), a investigação dos acontecimentos úteis é a unidade de

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análise adequada para a investigação em psicoterapia, pois considera extratos da sessão e o respetivo par de falas da díade.

O racional adjacente ao conceito dos acontecimentos úteis, é o de que existem momentos específicos na terapia que representam um desenvolvimento crescente, nos quais o progresso se revela mais evidente, quando comparado com o remanescente da sessão terapêutica (Timulak, 2007). São frações das sessões terapêuticas – uma resposta, uma reação específica, intervenção e/ou interação – que se repercutem profundamente na experiência do indivíduo e são possivelmente os momentos de trabalho mais produtivo nas sessões terapêuticas (Elliott & Shapiro, 1992; Timulak, 2007). Os acontecimentos úteis foram interpretados por Elliot e Shapiro (1992) como uma “janela” para o processo de mudança, podendo estes, potencialmente, contribuir para o êxito da terapia.

Segundo Elliot (2010), os acontecimentos úteis podem ser identificados recorrendo a diferentes metodologias que permitem questionar o cliente sobre o que este considerou útil para o seu processo de mudança em psicoterapia. O autor sugere que podem ser realizados dois procedimentos, designadamente: i) realização de uma entrevista ao cliente no final de cada sessão, recorrendo a um guião de quatro a oito questões abertas; ii) ou como alternativa, e a utlizada no caso clínico do presente estudo, a administração de um questionário pós-sessão como o Helpful Aspects of Therapy – HAT (Llewelyn, 1988). Neste instrumento, é solicitado ao cliente que descreva o que foi mais útil e importante para si na sessão que acabou de completar (Elliot, 2010).

A forma de atingir o conhecimento proporcionado pelos acontecimentos úteis, concentra-se em três tarefas principais: i) compreender e descrever com precisão os acontecimentos que ocorrem dentro das sessões terapêuticas; ii) o contexto em que ocorrem; iii) e os respetivos impactos (Elliott & Shapiro, 1992). Diferentes tipos de acontecimentos úteis têm sido identificados por vários autores (Timulak, 2010). De acordo com Timulak (2010), o tipo de acontecimento identificado está tipicamente associado com o tipo de impacto benéfico que este gerou no cliente, em determinada sessão. O impacto é entendido como o efeito que o acontecimento despoleta no cliente imediatamente após a intervenção ou sessão terapêutica (Elliott, 1985) e representa a experiência chave do cliente (Timulak, 2007). Normalmente são precedidos por tensões entre a díade, em que, por sua vez, surgem pontos de viragem e avanço na relação terapêutica (Sousa & Vaz, 2017).

O cliente é, de facto, uma fonte de informação privilegiada quanto à forma como é experienciada a psicoterapia (Bedi, Davis & Williams, 2005; Elliott, 1989; Elliott & Shapiro, 1992) e a investigação nos processos de mudança deverá considerar a sua perspetiva. Contudo, as intervenções do terapeuta são também potencialmente decisivas ao estimular o papel ativo do cliente no decurso da terapia. Tome-se

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como exemplo o estudo de Constantino, Morrison, MacEwan e Boswell (2003) quanto às práticas psicoterapêuticas focadas na aliança, em que se observou que os participantes salientaram a colaboração como crucial, mas enfatizaram também o papel do terapeuta enquanto promotor da aliança. Posto isto, a perceção de ambos quanto aos acontecimentos úteis aparenta ser vantajosa (Timulak, 2010). A investigação em psicoterapia tem mostrado que clientes e terapeutas discordam ocasionalmente quanto à qualidade da aliança, relativamente a uma mesma sessão, e parece razoável supor que também possuam perspetivas divergentes quanto aos acontecimentos que são percebidos como úteis para o processo de mudança (Bedi et al., 2005).

Estes acontecimentos constituem uma componente fundamental da terapia e informam quanto ao de que relevante acontece nas sessões. A análise da informação sobre a vivência deste processo de mudança, esclarece não só quanto ao seu significado, mas também informa como esta mudança é percebida (Timulak, 2010) e qual a relação existente com a colaboração terapêutica. O foco nos acontecimentos úteis constitui não só uma estratégia direcionada para melhor compreender o processo de mudança em psicoterapia, como possibilita a identificação de intervenções mais colaborativas e eficazes, independentemente da abordagem terapêutica utilizada (Côrrea et al., 2016; Elliott, 2010).

Neste sentido, na presente investigação considerámos quer a perspetiva da cliente, como uma fonte de informação privilegiada quanto à experiência em psicoterapia (Elliott, 1989; Elliott & Shapiro, 1992), quer a perspetiva da terapeuta sobre os acontecimentos úteis. Mais especificamente, o nosso objetivo foi caracterizar a colaboração terapêutica em acontecimentos úteis de mudança identificados pela perspetiva de ambos, em comparação com o remanescente da sessão, num caso clínico considerado de melhoria, contudo sem ganhos terapêuticos clinicamente significativos.

Deste modo, a investigação procurou responder às seguintes questões: a) Como se desenvolve ao longo do caso clínico a colaboração terapêutica?

b) Como se caracteriza a colaboração terapêutica estabelecida nos acontecimentos úteis de mudança, identificados pela perspetiva da cliente e pela perspetiva da terapeuta?

Metodologia

O caso clínico analisado no presente estudo foi selecionado da base de dados de um projeto de investigação mais amplo, o Projeto ColPsi “Como a colaboração em psicoterapia se torna terapêutica: um estudo dos processos interativos e psicofisiológicos em casos de sucesso e de insucesso terapêutico”. O estudo foi desenvolvido no Centro de Investigação em Psicologia da Universidade do Minho (CIPsi) e financiado pela Fundação Bial (Bolsa 178/12).

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Participantes

Cliente. A cliente, à data do acompanhamento, tinha 32 anos, era solteira e licenciada. Os

principais motivos que levaram a cliente à consulta foram: i) uma relação familiar desajustada; ii) priorizar os outros colocando-se continuadamente em segundo plano; iii) dedicação excessiva ao trabalho; iv) relação conflituosa com a chefia; v) evitamento de pensamentos e confrontações com os outros. Foi atribuído à cliente o diagnóstico de Perturbação Depressiva Major, por se verificar o preenchimento dos critérios mínimos de sintomatologia depressiva clinicamente significativa. Apesar da cliente ter manifestado algumas melhorias, os ganhos terapêuticos não foram clinicamente significativos e manteve-se na população clínica, aferido através da versão portuguesa do Outcome Questionnaire-45.2 (OQ-45.2; Machado & Fassnacht, 2015). Este é um instrumento frequentemente utlizado para avaliar a mudança em psicoterapia. De facto, tendo como referência um Reliable Change Index (RCI) de 15 pontos e um cutoff de 62 pontos como proposto para a versão portuguesa do OQ-45 (Machado & Fassnacht, 2015), a cliente obteve um RCI de 26 pontos, contudo, na última sessão terapêutica permaneceu acima do valor de cutoff com 81 pontos.

Terapeuta e terapia. A quando da realização da intervenção, a terapeuta tinha 49 anos de

idade e 22 de experiência em psicoterapia, sendo doutorada na área. A intervenção seguiu o modelo psicoterapêutico cognitivo-comportamental. A terapia decorreu ao longo de 16 sessões, com periocidade semanal e duas sessões de follow-up.

Juízes. A codificação da colaboração terapêutica de todas as sessões terapêuticas foi realizada

pelos elementos do Grupo de Investigação em Relação Terapêutica (GIRT) da Universidade do Minho, nomeadamente uma estudante de mestrado e uma outra estudante de doutoramento. As juízas receberam treino no Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS; Ribeiro et al., 2013) orientado pela autora do instrumento e por uma estudante de doutoramento com treino no sistema, prévio à codificação. Por sua vez, os acontecimentos úteis das sessões terapêuticas foram identificados por três estudantes de mestrado em psicologia.

Instrumentos

No âmbito do projeto de investigação de cuja base de dados o presente caso clínico foi selecionado, foram administrados diversos instrumentos de avaliação, contudo, apenas os relevantes para o presente estudo foram descritos nesta dissertação.

Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS; Ribeiro et al., 2013), é um instrumento

utilizado para a codificação da colaboração terapêutica. O instrumento tem como unidade de análise o par de falas da terapeuta e da cliente, ou seja, cada interação que decorre momento-a-momento de

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forma a determinar a colaboração que é estabelecida entre a díade. A codificação de cada interação tem em consideração o contexto imediato, ou seja, a interação prévia entre ambos os elementos da díade terapêutica, e o contexto global da sessão (Ribeiro et al., 2013).

No que diz respeito às intervenções da terapeuta, estas poderão ser codificadas como: suporte no problema; suporte na inovação; ou desafio. Após a intervenção desta, é desencadeada uma experiência na cliente que se irá refletir na sua resposta, seguindo-se uma resposta da cliente de invalidação, validação ou ambivalência, mediante a intervenção da terapeuta relativamente à TZPD atual da cliente. Se invalidada a intervenção da terapeuta, por se situar fora da TZPD, é dada uma resposta de desinteresse ou de risco intolerável pela cliente, verificando-se assim um episódio não colaborativo. Se validada a intervenção por se enquadrar dentro da TZPD, a cliente irá refletir na sua resposta uma experiência de segurança ou risco tolerável, ocorrendo um episódio colaborativo. Ainda é possível que se verifique um outro tipo de resposta, a ambivalência. Quando a cliente responde ao nível da ambivalência, esta oscila entre indicadores de validação e invalidação numa mesma resposta, ou seja, a cliente aceita inicialmente a perspetiva introduzida pela terapeuta, mas apresenta de imediato uma perspetiva contrastante. Poderá terminar a sua resposta ao nível da segurança, mantendo assim a sua perspetiva habitual, ou movendo-se na TZPD em direção à inovação. Em função da interação que se tenha verificado entre a díade, é possível inferir onde se situa a cliente em relação à TZPD.

No total, é possível identificar 15 tipos de episódios interativos que identificam a natureza colaborativa da interação entre a díade, ao longo de uma sessão terapêutica. O primeiro estudo de fidelidade do instrumento TCCS (Ribeiro et al., 2013) revelou um acordo inter-juízes elevado ao nível das intervenções da terapeuta (κ = .92) e das respostas da cliente (κ = .93).

Helpful Aspects of Therapy (HAT; Llewelyn, 1988; versão portuguesa adaptada de Sales et

al., 2007). É um questionário pós-sessão utilizado na identificação de acontecimentos significativos úteis durante uma sessão de psicoterapia. Este instrumento permite ao cliente identificar o acontecimento e descrever o seu impacto, ou seja, de que modo este foi útil para si e para o seu processo de mudança, e situar esse acontecimento no tempo da sessão.

O HAT é constituído por duas questões de resposta aberta: 1) “De todos os acontecimentos desta sessão, qual o ajudou mais, ou foi mais importante para si?” e 2) “Poderia descrever de que forma é que este acontecimento o ajudou, ou foi importante para si, para que é que lhe serviu?”. A perceção da cliente ou da terapeuta, é também cotada pelo instrumento numa escala tipo Likert que varia entre 1 – “nada importante” a 5 – “extremamente importante”, quanto à forma como o acontecimento

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identificado a ajudou no processo de mudança. As respostas relatadas no HAT permitem posteriormente identificar na sessão, contextualizar e mapear o acontecimento útil de mudança.

Procedimentos de recolha

Ambas as partes, terapeuta e cliente do Serviço de Psicologia da Universidade do Minho, concordaram previamente em colaborar com o projeto. Foi assinado o consentimento informado no qual permitiam a recolha dos seus dados de acordo com os procedimentos da investigação, nomeadamente o preenchimento de questionários e gravação das sessões em formato audiovisual. Importa salientar que a cliente foi acompanhada gratuitamente.

De forma a possibilitar a codificação das sessões terapêuticas com o TCCS, foram transcritas na totalidade as sessões recorrendo às gravações audiovisuais. Contudo, devido à ausência de áudio das sessões 10, 14 e 15, não foi possível a sua transcrição.

Para a recolha dos acontecimentos úteis, foram administradas as duas versões do questionário HAT, na versão da cliente e na versão da terapeuta, no final de cada sessão. A versão da terapeuta, foi adaptada a partir da versão original para a cliente. O preenchimento do questionário foi realizado de forma independente pelos dois elementos da díade, sendo posteriormente colocado num envelope selado e entregue à investigadora por forma a assegurar a confidencialidade dos participantes.

A análise que se seguiu dos acontecimentos úteis, considerou no seu todo 27 acontecimentos úteis, sendo que destes, 18 foram identificados pela perspetiva da terapeuta e nove pela cliente. Na perspetiva da terapeuta foram identificados acontecimentos úteis nas sessões 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 13 e 16, sendo que em algumas sessões foram identificados mais do que um acontecimento útil. Exemplo disto são as sessões 2, 3, 6, 8 e 13. No que diz respeito à perspetiva da cliente, esta identificou acontecimentos úteis nas sessões 1, 2, 3, 5, 6, 11, 13 e 16, sendo que apenas na primeira sessão identificou mais do que um acontecimento útil. De forma a possibilitar a análise, nas sessões terapêuticas em que foram identificados mais do que um acontecimento útil pelas perspetivas, os dados foram condensados de modo a serem considerados como um acontecimento útil singular na sessão terapêutica. Assim, foram considerados no presente estudo um total de 12 acontecimentos úteis na perspetiva da terapeuta e oito acontecimentos úteis na perspetiva da cliente.

Procedimentos de análise

A análise seguiu uma metodologia qualitativa dedutiva. Em primeira instância procedeu-se à análise dos dados relativamente à caracterização da colaboração terapêutica tendo como referência o TCCS (Ribeiro et al., 2013), ao longo de todo o caso clínico. Com base nas codificações previamente realizadas das sessões relativamente à colaboração terapêutica com recurso ao TCCS, foram calculados

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índices globais de colaboração (de frequência relativa), bem como índices dos episódios interativos, intervenções da terapeuta e respostas da cliente.

A análise dos acontecimentos úteis identificados na perspetiva da cliente e na perspetiva da terapeuta como importantes para o processo de mudança, foram estudados na sua totalidade e de forma individual quanto à sessão respetiva. Neste sentido, foram utilizadas as respostas às questões cinco e seis do questionário HAT que remetem para a localização e duração do acontecimento útil identificado, na sessão terapêutica. Posto isto, foi posteriormente efetuada uma abordagem mais específica de forma a conhecer os episódios interativos que ocorreram durante esses acontecimentos, identificados na sessão, que permitiram a análise da colaboração terapêutica e posteriormente realizar um paralelismo com o que acontece no remanescente de cada sessão terapêutica.

Para representar a colaboração terapêutica e possibilitar a identificação de padrões de colaborativos, foi realizada uma análise com recurso ao método de State Space Grid – SSGs (Lewis, Lamey & Douglas, 1999). Esta metodologia foi desenvolvida por Marc Lewis (1999) e aplicado originalmente por Alex Lamey (1999) na sua investigação para analisar o comportamento socio-emocional das crianças em desenvolvimento (Lewis et al., 1999; Lamey, Hollenstein, Lewis & Granic, 2004).

A utilização deste método permite a visualização e manipulação de dados em duas séries temporais bivariadas, de forma ordinal ou categórica que constituem um Sistema Dinâmico. No presente estudo, as duas séries de dados corresponderam à intervenção da terapeuta e à resposta da cliente. Como premissa desta metodologia, é possível a representação das interações em tempo real, momento a momento entre as variáveis, num número limitado de estados possíveis, designado por State Space (Lewis et al., 1999). A representação das duas séries de dados surge graficamente numa grelha que permite observar e descrever os processos de mudança ou estabilidade (Lamey et al., 2004). Deste modo, revelou-se adequado a ser utilizado para a descrição da colaboração terapêutica que se estabeleceu ao longo das sessões. Uma vez que na prática psicoterapêutica, cliente e terapeuta interagem reciprocamente e repetidamente ao longo do tempo, estes produzem um padrão que se poderá, ou não, repetir em momentos específicos, nomeadamente durante os acontecimentos úteis.

Neste estudo, as grelhas foram criadas com recurso ao software Gridware (Version 1.1) desenvolvido por Lamey e colaboradores (2004) e foram constituídas por 15 células. No eixo y do State Space foram representadas as três possíveis intervenções da terapeuta, nomeadamente, o suporte no problema, o suporte na inovação e o desafio. O eixo x correspondeu às cinco possíveis respostas da cliente às intervenções da terapeuta, nomeadamente a resposta de segurança, de risco tolerável, de

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ambivalência, de risco intolerável e de desinteresse. Os episódios interativos entre a díade, são representados nas células ocupadas no State Space, por pontos nas células correspondentes. Quando uma nova interação acontece é criado um novo ponto, e ambos ficam conectados por uma linha (Ribeiro, Bento, Salgado, Stiles & Gonçalves, 2011), o que permite observar a direção em que se moveu a colaboração terapêutica. Como referido, o sistema possuí um número finito de estados possíveis e deste modo, irá estabilizar em determinados estados, frequentemente denominados por atratores (Granic & Hollenstein, 2003), saturando a 80% da sessão (Lewis et al., 1999) o que permitiu observar os episódios interativos atratores nas sessões e nos acontecimentos úteis. A título de exemplificar esta descrição, é apresentada a Figura 1 que diz respeito à grelha obtida na 1ª sessão referente aos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da cliente, com os episódios interativos atratores devidamente identificados. Estas grelhas permitiram a análise dos episódios interativos verificados entre a díade nos acontecimentos úteis identificados por ambas as perspetivas, bem como no remanescente das sessões terapêuticas.

Figura 1. Grelha de episódios interativos atratores na 1ª sessão dos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da cliente

Resultados

Os resultados obtidos no presente estudo foram analisados de modo descritivo e compreensivo. Numa primeira etapa, e de forma a responder às questões de investigação serão apresentados os dados

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obtidos que permitiram caracterizar a colaboração terapêutica ao longo do caso clínico e posteriormente, durante os acontecimentos úteis e no remanescente da sessão, na perspetiva da cliente e da terapeuta. Adicionalmente, será efetuada a caracterização dos episódios interativos atractores nos acontecimentos úteis das duas perspetivas consideradas.

De acordo com os objetivos estabelecidos procurou-se identificar os episódios interativos atratores que se verificaram nos acontecimentos úteis identificados, bem como no remanescente dessas mesmas sessões. Com o intuito de permitir uma visão geral de todos os dados, os episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da cliente, da terapeuta, dos respetivos remanescentes das sessões e das sessões terapêuticas na íntegra, foram compilados na Tabela 1. Tabela 1.

Atratores nos acontecimentos úteis, remanescente das sessões e sessões na íntegra

Sessão 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 16 AÚC SP-S D-S SP-S D-S - D-S SP-S - - - D-S D-A - D-RT SP-S RSC SP-S SP-S D-S D-S - D-S D-S D-RT - - - SP-S D-S - D-S D-A SP-S D-S D-A AÚT SP-S SP-S D-S D-S D-S SP-S SI-S D-S SP-S - SI-A D-A D-RI D-S

D-A SI-S D-RI D-A

RST SP-S SP-S D-S D-S SP-S D-S D-RT D-S D-S - SP-S D-S D-RT SP-S D-S D-S D-RT D-S D-RT D-A SP-S Sessão Total SP-S SP-S D-S D-S SP-S D-S D-RT D-S SP-S D-S SP-S D-S SP-S D-S D-RT D-A D-RI D-S D-S D-RT D-S SP-S

Nota. AÚC = Acontecimentos úteis da cliente; RSC = Remanescente da sessão da cliente; AÚT = Acontecimentos úteis da terapeuta; RST

= Remanescente da sessão da terapeuta; SP-S = Suporte no Problema - Segurança; SI-S = Suporte na Inovação - Segurança; SI-A = Suporte na Inovação - Ambivalência; D-S = Desafio - Segurança; D-RT = Desafio - Risco Tolerável; D-A = Desafio - Ambivalência; D – RI = Desafio - Risco Intolerável.

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Episódios interativos atratores nas sessões terapêuticas

Considerando as sessões terapêuticas na sua íntegra, foram identificados no total 22 episódios interativos atratores nas 13 sessões terapêuticas analisadas. Verificamos que na sua grande maioria, os episódios interativos predominantes como atratores foram os de desafio – segurança (n = 10; 45.45% do total dos atratores identificados) e de suporte no problema – segurança (n = 7; 31.82%). De facto, o episódio interativo desafio-segurança é aquele que mais frequentemente surge como atrator, quando comparado com os restantes identificados, sendo inclusive o único que se constou como atrator nas sessões 3, 5, 11 e 13 (30.76% das sessões terapêuticas). Observe-se que os restantes episódios interativos identificados como atratores ao longo do caso clínico, foram de intervenções de desafio por parte da terapeuta, com a cliente a responder ao nível do risco intolerável (n = 3; 13.63%), ambivalência (n = 1; 4.55%) e risco intolerável (n = 1; 4.55%). Os episódios interativos em que a intervenção da terapeuta foi no sentido de incentivar a cliente a inovar a sua perspetiva, nomeadamente o suporte na inovação, nunca foi identificado como um atractor das sessões terapêuticas ao longo de todo o caso.

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Episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis e remanescente das sessões, na perspetiva da cliente

Relativamente à perspetiva da cliente, esta identificou como acontecimentos úteis para o seu processo de mudança, momentos da sessão terapêutica em que a díade interagiu sobretudo ao nível da segurança por parte da cliente, ou seja, ao nível do seu desenvolvimento atual, com a predominância de episódios atratores em que as intervenções da terapeuta foram de suporte na problemática (n = 4; 40.00%) e de desafio (n = 4; 40.00%). O suporte no problema verificou-se particularmente nas sessões iniciais do acompanhamento, nomeadamente na 1ª e 2ª sessão, em que a terapeuta suportou a perspetiva problemática que a cliente trouxe para a terapia. Saliente-se que na 1ª sessão, o acontecimento útil identificado pela cliente englobou também como atrator o episódio interativo desafio - segurança, sugerindo que a terapeuta desafiou a perspetiva da cliente imediatamente após o início do acompanhamento psicoterapêutico. De facto, este episódio interativo não se constitui como atrator do acontecimento útil identificado na 2ª sessão. Contudo, constitui-se como o único atrator das sessões precedentes, nomeadamente na sessão 3 e 5. Do mesmo modo, embora a cliente tenha identificado momentos em que a colaboração se desenvolveu no seu nível de segurança, nas sessões 11 e 13 verificaram-se atratores em que as respostas foram de ambivalência e de risco tolerável, respetivamente, às intervenções de desafio por parte da terapeuta.

Quanto ao remanescente das sessões da cliente, o padrão de episódios interativos que se observaram como atratores, foi bastante similar aos observados nos acontecimentos úteis. Verificou-se que nas sessões 1, 2, 3, 5, 11 e 16 os episódios interativos presentes nos acontecimentos úteis surgem como atratores no remanescente da sessão, nomeadamente, os episódios de suporte no problema – segurança e desafio – segurança.

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Figura 4. Grelhas de episódios interativos atratores no remanescente das sessões da cliente

Episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis e remanescente das sessões, na perspetiva da terapeuta

No que diz respeito aos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da terapeuta, estes foram também pautados por episódios interativos atratores em que as intervenções da terapeuta foram de desafio da perspetiva da cliente, contudo, verificou-se uma maior diversidade de respostas nos episódios interativos que se observaram como atratores. No total foram identificados 17 episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da terapeuta, ao longo das 13 sessões. O atrator que mais frequentemente se verificou foi o episódio interativo desafio – segurança (n = 5; 29.41% dos atratores observados) seguido pelo atrator suporte no problema – segurança (n = 4; 23.52%). Contudo, não foram predominantes da colaboração estabelecida nestes momentos, verificando-se também o atrator desafio – ambivalência (n = 3; 17.64%), desafio – risco intolerável (n = 2; 11.76%) e curiosamente, verificam-se episódios interativos atratores em que a intervenção da terapeuta foi de suporte na inovação com a cliente a responder ao nível da segurança (n = 2; 11.76%) e ambivalente (n = 1; 5.88%). De facto, até à 6ª sessão, é possível observar que a terapeuta identificou como úteis para a mudança momentos em que a cliente respondeu ao nível da segurança. Contudo, nas sessões que precedem, da 8ª até à 16ª sessão, a colaboração oscilou entre episódios colaborativos e não colaborativos. Em relação ao remanescente das sessões da terapeuta, os episódios interativos de desafio – segurança (n = 9) e suporte no problema – segurança (n = 6) predominaram como atratores até à 8ª sessão, revelando-se assim semelhantes ao padrão observado de atratores nos acontecimentos úteis na perspetiva da terapeuta. No entanto, nas sessões 9, 12 e 13, embora os episódios interativos atratores das intervenções da terapeuta tenham sido ao nível do desafio, verificaram-se respostas da cliente ao nível do risco tolerável e da ambivalência.

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Figura 5. Grelha de episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis na perspetiva da terapeuta

Figura 6. Grelha de episódios interativos atratores no remanescente das sessões da cliente

Episódios interativos atratores nos acontecimentos úteis na perspetiva da cliente e da terapeuta

Relativamente à análise inter-sujeitos, ou seja, quando são comparados os episódios interativos que foram atractores das sessões na perspetiva da cliente e da terapeuta é possível identificar semelhanças entre ambos. Embora a perspetiva da cliente e da terapeuta tenha identificado um número diferente de acontecimentos úteis, o que se reflete nos resultados apresentados na tabela 1, verifica-se uma convergência relativamente ao tipo de episódios interativos que caracterizaram os acontecimentos

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úteis em ambas as perspetivas. De facto, a cliente identificou acontecimentos úteis em apenas oito sessões, em contrate com a terapeuta que identificou 12 acontecimentos úteis. Contudo, observa-se que em ambas as perspetivas, foram identificados momentos da terapia em que os atratores foram episódios interativos em que as intervenções da terapeuta foram de desafio e/ou suporte no problema, com a cliente a responder ao nível da segurança. Tome-se como exemplo as sessões 1, 2, 3, 5, 6 e 16 da perspetiva da cliente em que os atratores foram episódios cuja a sua resposta foi ao nível da segurança e as sessões 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 da perspetiva da terapeuta. Importa salientar nenhuma das perspetivas identificou um acontecimento útil para a mudança na sessão 7. Nos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da terapeuta verificaram-se atratores em que os episódios interativos foram de intervenções da terapeuta ao nível do suporte na inovação (n = 3), com a cliente a responder ao nível da segurança nas sessões 5 e 12 e ambivalente na sessão 8. Estes dados contrastam com a perspetiva da cliente, em que esta intervenção não se constituiu como um atractor em nenhuma das sessões.

Discussão

O presente estudo teve como objetivo caracterizar a colaboração terapêutica que é estabelecida nos acontecimentos úteis de mudança, identificados pela perspetiva da cliente e pela perspetiva da terapeuta. Os resultados mostraram que a colaboração terapêutica estabelecida nos acontecimentos úteis é representativa da colaboração terapêutica na sessão, pois os episódios interativos que se constituíram como atratores em ambas as perspetivas, são frequentemente comuns àqueles que se verificaram no remanescente das sessões terapêuticas, no presente caso clínico.

Considerando a evolução da colaboração terapêutica no decorrer do caso clínico do presente estudo, os resultados sugerem uma manutenção do mesmo tipo de episódios interativos enquanto atratores das sessões terapêuticas, ao longo das treze sessões consideradas. De facto, desde a primeira à última sessão os atratores identificados, foram sobretudo episódios em que a terapeuta suportou ou desafiou a perspetiva da cliente, com a última a responder sobretudo ao nível da segurança. Assume-se, portanto, que a maioria das interações entre a díade ocorreu dentro da TZPD. Quando a cliente e terapeuta trabalham dentro da TZPD, o trabalho é considerado mais produtivo e mais proveitoso para a ocorrência de mudança (Ribeiro et al., 2013). A terapeuta utilizou intervenções de suporte e de desafio para ajudar a cliente a avançar na sua TZPD, compreendendo a problemática da cliente e promovendo a revisão da sua perspetiva, em detrimento de uma mais adaptativa para si.

No total das sessões terapêuticas consideradas, o episódio interativo desafio – segurança apenas não se constituiu como atrator nas sessões 1, 8 e 16. Por outro lado, as restantes sessões, foram pautadas por atratores com intervenções da terapeuta ao nível do suporte no problema, com a cliente

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novamente a validar a intervenção e a experienciar um sentimento de segurança, sendo este o segundo atrator mais frequente do caso clínico considerado. Deste modo, a díade manteve-se relativamente ao mesmo nível em relação à TZPD e colaborou mutuamente, algo considerado crucial para a êxito da terapia (Bordin, 1979; Horvath et al., 2011; Hatcher & Barends, 2006). Por outro lado, apenas em três das 13 sessões consideradas são identificados outros episódios interativos atratores para além dos dois anteriormente mencionados. Nas sessões 4, 9 e 12 verificaram-se respostas por parte da cliente de risco tolerável (4ª e 12ª sessão) e de ambivalência e risco intolerável (9ª sessão) nas intervenções de desafio por parte da terapeuta. Desta forma, é possível observar que a terapeuta procurou trabalhar perto do nível de desenvolvimento potencial da cliente, tentando persistentemente desafiar a perspetiva problemática da cliente ao longo da psicoterapia, mas esta, embora se tenha movimentado na TZPD não avançou no sentido de abandonar o seu nível de desenvolvimento atual para o seu nível de desenvolvimento potencial (Ribeiro et al., 2013). Ao considerarmos a mudança como um processo desenvolvimental (Ribeiro et al., 2013) podemos observar que, de facto, ao longo da psicoterapia a cliente não adotou uma perspetiva totalmente funcional para si o que por consequente demonstra que não se moveu para o seu nível de desenvolvimento potencial. Este resultado pode ser representativo do motivo pelo qual o caso analisado foi considerado de melhoria, mas sem ganhos clinicamente significativos. Curiosamente, os episódios atratores que caracterizam a colaboração terapêutica são idênticos aos observados anteriormente em casos de insucesso (Ferreira et al., 2015) e drop-out (Ferreira et al., 2015; Pinto, Sousa, Pinheiro, Freitas & Ribeiro, 2018). A díade interagiu sobretudo dentro da TZPD e verificou-se a predominância de episódios colaborativos, nomeadamente o suporte no problema – verificou-segurança, bem como um padrão colaborativo de intervenções de desafio por parte da terapeuta que foram aumentando ao longo do processo terapêutico, enquanto as intervenções de suporte no problema desceram e a intervenção de suporte na inovação surgiu apenas ocasionalmente.

De modo congruente, na análise realizada aos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da cliente e da terapeuta, foi identificado um padrão de episódios interativos atratores similar ao observado nas sessões terapêuticas. De facto, os episódios que se constituíram frequentemente como atratores nos acontecimentos úteis, de ambas as perspetivas, foram também as interações de suporte no problema – segurança e desafio – segurança.

A perspetiva da cliente considerou como acontecimentos úteis para a mudança, momentos em que a colaboração terapêutica se situou sobretudo dentro da TZPD, próximos do seu nível de desenvolvimento atual. Aliás, nesta perspetiva, dos oito acontecimentos úteis identificados ao longo do acompanhamento psicoterapêutico, verificaram-se sobretudo episódios interativos atratores em que as

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respostas da cliente foram ao nível da segurança. Apenas na sessão 11 ocorreu um episódio interativo atrator que insinua que o trabalho terapêutico ocorreu no limite da TZPD e em que a terapeuta se situou num nível de desenvolvimento posterior ao da cliente, nomeadamente o episódio desafio – ambivalência. Contudo, o episódio interativo desafio – segurança, também foi considerado atrator neste mesmo acontecimento útil. Isto indica possivelmente que a terapeuta convidou a cliente a olhar para a sua experiência a partir de uma perspetiva proposta, o que parece ter sido inicialmente aceite, mas retornou novamente à sua perspetiva habitual (Ribeiro et al., 2013). Os resultados sugerem que a adoção de uma perspetiva mais adaptativa em relação àquela que a cliente trouxe para terapia, foi, portanto, escassa e corrobora a ausência de ganhos clinicamente significativos no presente caso.

Por outro lado, na perspetiva da terapeuta, foram selecionados momentos em que a colaboração terapêutica oscilou entre dentro e fora da TZPD, com a terapeuta à frente. Nas primeiras sessões da terapia, foram observados episódios interativos atratores dentro da TZPD, com resposta de validação da cliente às intervenções da terapeuta de suporte na problemática. No entanto, após a 5ª sessão observou-se uma maior diversidade de episódios interativos que observou-se constituíram como atratores nos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da terapeuta, face aos identificados pela perspetiva da cliente. Tome-se como exemplo os episódios interativos cuja intervenção da terapeuta foi de suporte na inovação. Estes, nunca se constituíram como atratores na análise do presente estudo aos acontecimentos úteis identificados pela perspetiva da cliente. Verificamos ainda que, nas sessões finais da terapia, destacaram-se os episódios atratores nos acontecimentos úteis, fora da TZPD. Saliente-se a 9ª e a 13ª sessão em que os atratores foram episódios de desafio – ambivalência e desafio – risco intolerável.

Estes dados levam-nos a acreditar que a terapeuta considerou úteis para a mudança momentos em que a colaboração terapêutica foi mais próxima do nível de desenvolvimento potencial da cliente e verificando-se adicionalmente interações fora da TZPD, com a cliente a invalidar as intervenções da terapeuta, percebidas como demasiado exigentes para o seu nível de desenvolvimento atual. Assim, a perspetiva da cliente quanto ao que foi útil na sessão para o seu processo de mudança, parece ter divergido da perspetiva da terapeuta, o que vai de encontro ao referido na literatura (Bedi et al., 2005; Horvath et al., 2011).

Em suma os dados mostraram que os episódios interativos que se verificaram como atratores nos acontecimentos úteis, foram identificados frequentemente como atratores da sessão sugerindo que o padrão colaborativo foi semelhante e que os acontecimentos úteis permitiram capturar o que de importante acontece na sessão para o processo de mudança em psicoterapia. Deste modo, a

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investigação dos acontecimentos úteis permite não só adquirir conhecimento teórico das interações terapêuticos mais eficazes, como permite a sua aplicação na prática clínica.

No que diz respeito às limitações do presente estudo, deverá ser considerada a falta da transcrição e codificação de algumas sessões terapêuticas devido à ausência de áudio nas gravações videográficas efetuadas, nomeadamente nas sessões 10, 14 e 15. Consequentemente, a identificação dos acontecimentos úteis pela díade nas referidas sessões não foi considerada, existindo assim a possibilidade de estarem em falta dados pertinentes para a compreensão da colaboração terapêutica do presente caso clínico. Nesse sentido, os resultados obtidos no estudo deverão ser interpretados como exploratórios, o que impede a generalização dessas interpretações.

Adicionalmente, importa referir que o conhecimento prévio pelas juízas de que se tratava de um caso de melhoria, mas de recuperação não clinicamente significativa, o que poderia ter enviesado o processo de codificação. Porém, o elevado acordo inter-juízes sugere que a referida limitação terá sido, em grande parte, debilitada.

Por fim, para investigações futuras seria útil replicar este estudo com outros casos clínicos com diferentes modelos, diagnósticos e resultados terapêuticos, de forma a proporcionar a realização de uma comparação entre os padrões de colaboração terapêutica estabelecidos nos acontecimentos úteis e ao longo do processo terapêutico.

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Anexos