PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
ROSIRAN CARVALHO DE FREITAS MONTENEGRO
A ATENÇÃO DOMICILIAR AO IDOSO NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, REALIZADA PELA UNIDADE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR – UAD
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
PUC-SP
ROSIRAN CARVALHO DE FREITAS MONTENEGRO
A ATENÇÃO DOMICILIAR AO IDOSO NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, REALIZADA PELA UNIDADE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR – UAD.
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Serviço Social, sob orientação da Profª. Drª. Regina Maria Giffoni Marsiglia.
SÃO PAULO
Folha Linha Onde se lê Leia-se
Sumário 25 Rede de Atenção Pa Saúde Rede de Atenção à Saúde
23 29 (MINAYO, 2004, 2005) (MINAYO, 2000, 2010)
42 26 uma integral uma ação integral
45 16 mº nº
56 24 Acultura A cultura
70 5 sujeitos compartilham sujeitos pertencem a um mesmo grupo social, então compartilham
85 1 passoando passando
91 17 Minayo (2005) Minayo (2010)
96 17 aas ações as ações
99 13 na me na mesma
106 19 O quadro 8 (na página seguinte) O quadro 8
AGRADECIMENTOS
À Profª Dra. Regina Maria Giffoni Marsiglia, pela acolhida no momento em
que foi necessária a recondução das orientações, e pela disposição em compartilhar comigo seus conhecimentos e longa experiência no campo da saúde. Pela brilhante condução do Núcleo de Estudos e Pesquisa sobre Saúde e Sociedade, cujos conteúdos foram fundamentais no meu enriquecimento profissional. Pela paciência nas discussões e correções deste trabalho;
À Profª Dra. Maria Carmelita Yazbek, pela acolhida nos primeiros passos do
projeto de mestrado, além das ricas discussões promovidas em sua disciplina;
À Profª Dra. Raquel Raichelis Degenszajn, pela acolhida no Núcleo de
Estudos e Pesquisas sobre o Trabalho e Profissão, além da pronta atenção quando foi necessária a redefinição da orientação no mestrado;
À Profª Dra. Maria Lúcia Martinelli, pela forma serena e acolhedora no
momento da entrevista de seleção para o mestrado;
À Profª Dra. Ursula Karsch, pelas orientações iniciais desse percurso;
À Profª Dra. Maria Lucia Rodrigues, pelo incentivo e forma acolhedora na
condução de sua disciplina;
À Profª Dra. Marta Silva Campos, pelo carinho dispensado nas aulas de
Política Social, cujas referências, são fontes contínuas de minhas consultas. E pela participação na Banca Examinadora para Qualificação deste Trabalho, cujas reflexões foram norteadoras para o seguimento do mesmo;
À Profª Dra. Maria Olinda Santos Carreira, pela participação na Banca
Examinadora para Qualificação deste Trabalho, com excelentes contribuições, indagações, referências conceituais e partilha de vivências acadêmicas;
De modo geral, ao conjunto de Professores e Funcionários do Programa de
Estudos Pós Graduados em Serviço Social, pela pronta atenção e ricos
debates acadêmicos ocorridos durante o mestrado;
À CAPES, pelo incentivo financeiro, através da Bolsa de Estudos, sem a qual
Aos colegas da pós- graduação, pelas trocas e debates ocorridos nas várias atividades do programa, além das parcerias na realização das tarefas acadêmicas. Destaco o apoio e carinho dos amigos Valter Martins e Regiane
Peixoto, com os quais dividi pensamentos e incertezas.
Às instâncias da Secretaria Municipal de Saúde que permitiram a realização
dessa pesquisa, especialmente, o Comitê de Ética em Pesquisa, a Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste, as Supervisões de Saúde e as Unidades de Saúde, onde se encontram as UADs pesquisadas;
Aos sujeitos da pesquisa, pelo pronto retorno aos contatos e pelas inúmeras
contribuições que suas visões e opiniões suscitaram na análise do atendimento domiciliar realizado pela UAD;
À Equipe da UAD Vila Prudente, pela parceria cotidiana e instigadora de
muitas reflexões contidas neste trabalho, e pela contribuição no momento de testar o instrumento da pesquisa, a qual foi fundamental para o seu aprimoramento;
Finalmente, destaco os sentidos de minha vida:
Aos queridos pais (in memoriam), pelos ensinamentos e incentivos. E a todos
que compõem a nossa família, pelo amor, carinho e atenção.
Aos queridos Dennis, Bruna e Beatriz, fontes do meu amor, pela paciência, carinho e dedicação, nos momentos em que mais necessitei.
RESUMO
MONTENEGRO, R.C.F.
A Atenção Domiciliar ao Idoso no Município de São Paulo, realizada pela Unidade de Atendimento Domiciliar – UAD.
A presente dissertação tem como objeto a análise da atenção domiciliar ao idoso no Município de São Paulo, realizada pela Unidade de Atendimento Domiciliar (UAD). O foco é compreender um serviço que realiza Atendimento Domiciliar (AD), inserido em um contexto da política pública de saúde, voltado ao idoso com algum grau de dependência ou acamado. Objetivos: resgatar o processo histórico de implantação destes serviços; identificar aspectos relacionados ao funcionamento e a interface com outros níveis de assistência; identificar diretrizes que embasam a estruturação; analisar as concepções de atendimento domiciliar das equipes, suas perspectivas e sugestões de aprimoramento; identificar aspectos da relação da equipe com familiares e/ou cuidadores; e analisar a compreensão dos gestores sobre o tema. Tipo de Estudo e Metodologia: trata-se de um estudo descritivo, qualitativo em uma abordagem teórico-metodológica crítica e dialética. Foi precedido de pesquisa bibliográfica e documental sobre o tema. A pesquisa foi realizada em cinco UADs da Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste (CRS Sudeste), mediante três roteiros semiestruturados para as entrevistas: um sobre o perfil institucional, um sobre os profissionais da UAD e um para gestores. Foram entrevistados doze profissionais da UAD e três profissionais que atuam em nível de gestão local ou regional. As referências conceituais da análise foram: noção de cuidado, vulnerabilidade programática e Redes de Atenção à Saúde (RAS). Utilizou-se a técnica de análise de conteúdo (MINAYO, 2004), mediante os seguintes eixos: perfil institucional da UAD; perfil dos profissionais e dos gestores; o cotidiano do trabalho na UAD; a concepção de atendimento domiciliar das equipes; e a compreensão dos gestores sobre o atendimento domiciliar. Resultados: os idosos constituem a maioria da demanda das UAD. Estes serviços foram implantados na última década, motivados pela: racionalização de serviço e otimização de leitos hospitalares, no aspecto econômico; e, no aspecto social, pelo atendimento à demanda de idosos acamados. Na rede assistencial, não há referências que garantam atendimento integral ao paciente. Os profissionais reúnem esforços para uma atenção de qualidade, embora apresentem concepções diferentes entre si, identificadas nos processos de trabalho e principalmente, na relação profissional x cuidador, considerado ator chave nessa modalidade de assistência. Considerações Finais: Existe um número insuficiente de UADs e este serviço se justifica pela demanda existente e pela natureza das suas ações. Requer uma inserção efetiva na Rede de Atenção à Saúde, visando evidenciar as necessidades dos pacientes. Também a inserção nos espaços de deliberação da política pública de saúde, como possibilidade de retirar da obscuridade as necessidades dos idosos acamados e os desafios diários colocados para suas famílias.
ABSTRACT MONTENEGRO, R.C.F.
The Elderly Home Care Attention in Sao Paulo city by the Home Attendance Unity (UAD)
The present essay has as objective the analysis of the elderly home care attention in Sao Paulo provided by it’s Home Attendance Unity (UAD). The focus is to understand a service that, embedded into the health public policy, is oriented by the Home Attendance (AD) to the dependent and bedridden elderly. Objectives: study the historical implantation process of these services; identify the aspects related to the functioning and interface with different assistant levels; identify the guidelines that lay the foundation of the structure of the process; analyze the home attendance teams conceptions, its perspectives and refinement suggestions; identify the aspects of the team relation with the family and caretakers; and analyze the comprehension of the managers around the subject. Study and Methodology Orientation: it’s a descriptive and qualitative study based on a critical and dialectical methodology-theorist approach. It was preceded from documental and bibliographical research around the subject. The research was realized in five UAD of the Regional Health Southeast Coordination (CRS) following three semi-structured scripts to the interviews: one script with a institutional profile, one oriented to the UAD professionals and one to the managers. Twelve professionals from the UAD were interviewed and three of them perform local or regional management levels. Conceptual references of the analysis: notion of care, pragmatics vulnerability and Networks of Health Attention (RAS). It was used the analysis technique of the content (MINAYO, 2004), considering the following axes: institutional profile of the UAD; profile of the professionals and managers; UAD everyday work routine; the teams’ home attendance conceptions; managers comprehension around home attendance. Results: the elderly compose the majority of the UAD demand. These services were implemented in the last decade and were motivated by: services rationalization and optimization of hospital services, in the economic scope; and, considering the social scope, the bedridden elderly demand of attendance. In the network that provides assistance, there are no references that can guarantee a integral care and attendance to the patient. The professionals reunite efforts to always provide qualitative attention although they present different conceptions, specially in its relation with the care giver, which they consider the key actor in this assistance modality. Final Considerations: The UAD justifies itself through the existing demand and nature of its actions. It requires effective insertion in the Network for Health Attention aiming to make clear the patient needs. Also it requires the insertion in health public politic deliberation as a possibility of withdraw the obscurity of the bedridden elderly and the daily challenges set up to its families.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ABS Atenção Básica à Saúde
ACS Agente Comunitário de Saúde
AD Atenção ou Atendimento Domiciliar
ADT Assistência Domiciliar Terapêutica
AMA Assistência Médica Ambulatorial
AMA E Assistência Médica Ambulatorial Especializada
APS Atenção Primária à Saúde
ASPI Atenção à Saúde da Pessoa Idosa
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVD Atividades de Vida Diária
AVE Acidente Vascular Encefálico
CAP Caixas de Aposentadoria e Pensões
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CLT Consolidação das Leis Trabalhistas
CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil
CNS Conferência Nacional de Saúde
CRS Coordenadoria Regional de Saúde
CRASI Centro de Referência à Saúde do Idoso
DF Distrito Federal
DNT Departamento Nacional do Trabalho
EMAD Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar
ESF Estratégia de Saúde da Família
FSESP Fundação Serviço Especial de Saúde Pública
HCFMUSP Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HSPE Hospital dos Servidores Públicos Estaduais
HSPM Hospital do Servidor Público Municipal
IAP Instituto de Aposentadoria e Pensões
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
LOS Lei Orgânica da Saúde
MP Ministério Público
MS Ministério da Saúde
MT Ministério do Trabalho
NADI Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar
NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NEP Núcleo de Ensino e Pesquisa
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-americana da Saúde
OSS Organizações Sociais de Saúde
PA Pronto Atendimento
PACS Programa de Agente Comunitário de Saúde
PAI Programa Acompanhante do Idoso
PMSPI Política Municipal de Saúde da Pessoa Idosa
PNS Política Nacional de Saúde
PNSPI Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
PROHDOM Programa Hospital Domiciliar
PSF Programa de Saúde à Família
RAS Redes de Atenção à Saúde
RASI Redes de Atenção à Saúde do Idoso
RAU Redes de Atenção às Urgências
RBAS Rede Básica de Atenção à Saúde
REAI Redes Estaduais de Assistência ao Idoso
SAD Serviço de Atenção Domiciliar
SALTE Saúde, Alimentação, Transporte e Energia
SAMDU Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência
SEDH Secretaria Especial dos Direitos Humanos
SM Salário Mínimo
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UAD Unidade de Atendimento Domiciliar
UBS Unidade Básica de Saúde
USP Universidade de São Paulo
URSI Unidade de Referência Saúde do Idoso
LISTA DE FIGURAS E QUADROS Figura 1:
A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à saúde (MENDES, 2012)...77 Figura 2:
Mapa da Exclusão/Inclusão Social, SÃO Paulo, 2002. ...80 Figura 3:
Mapa da Atenção Domiciliar – Município de São Paulo, Município de São Paulo, 2012. ...82 Figura 4:
Mapa da Coordenadoria Regional Sudeste, São Paulo, 2012. ...83 Quadro 1:
Indicadores demográficos da Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste e da Cidade de São Paulo, no ano de 2000 e 2010 e um deles referente ao ano de 2006 e 2010. São Paulo, 2012. ...84 Quadro 2:
Indicadores Socioeconômicos da Coord. Regional de Saúde Sudeste, conforme o ano de disponibilidade do dado, pareados com os mesmos dados da Cidade de são Paulo. São Paulo, 2012. ...85 Quadro3:
Alguns Indicadores Epidemiológicos da Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste e da Cidade de São Paulo, em série de 2007 a 2009 ou 2010, conforme disponibilidade do dado. São Paulo, 2012. ...87 Quadro 4:
Estabelecimentos ou serviços de Saúde existente na Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste, 2012. São Paulo, 2012. ...88 Quadro 5:
Distribuição das UAD pesquisadas, segundo recursos humanos. São Paulo, 2012. ...97 Quadro 6:
Distribuição das UAD, segundo infraestrutura. São Paulo, 2012...98 Quadro 7:
Quadro 8:
Distribuição dos profissionais entrevistados, segundo tempo de profissão. São Paulo, 2012. ...106 Quadro 9:
Distribuição dos profissionais segundo realização ou não de capacitação em atendimento domiciliar. São Paulo, 2012. ...107 Quadro 10:
Distribuição dos gestores, segundo sua experiência com atendimento domiciliar. São Paulo, 2012. ...132
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 17
CAPÍTULO I: FUNDAMENTOS HISTÓRICOS E TEÓRICOS: ENVELHECIMENTO, PROTEÇÃO SOCIAL E ATENDIMENTO DOMICILIAR .. 25
1. Envelhecimento: aspectos demográficos e epidemiológicos ... 25
2. Proteção Social no Brasil: notas sobre a origem das políticas sociais e o percurso da proteção ao idoso ... 31
3. O SUS e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) ... 37
4. A Atenção Domiciliar... 43
4.1 Aspectos históricos... 43
4.2 Aspectos conceituais... 46
4.3 O Programa “Melhor em Casa”... 49
4.4 Cuidador e Família... 53
5. Debatendo um contraponto ao atendimento domiciliar... 56
6. Atenção Domiciliar ao Idoso na cidade de São Paulo... 60
6.1 Política Municipal de Saúde da Pessoa Idosa... 62
6.2 Estratégia Saúde da Família... 62
6.3 Unidade de Referência Saúde do Idoso (URSI)... 63
6.4 Programa Acompanhante de Idosos (PAI)... 64
6.5 Programa Hospital Domiciliar – PROHDOM... 65
6.6 Unidade de Atendimento Domiciliar (UAD)... 66
CAPÍTULO II: PRODEDIMENTOS METODOLÓGICOS... 69
1. Referências conceituais... 69
1.1 Noção de Cuidado... 69
1.2 Vulnerabilidade Programática... 71
1.3 Rede de Atenção Pa Saúde (RAS)... 75
2. Cenário da Pesquisa... 78
CAPÍTULO III: RESULTADOS... 93
1. Perfil Institucional da UAD... 93
1.1 Identificação e história... 93
1.2 Infraestrutura de funcionamento... 97
1.3 Cobertura e acesso... 99
1.4 Relação da UAD com outros setores, serviços e comunidade... 102
2. Perfil dos profissionais entrevistados... 106
2.1 Identificação... 106
2.2 Preparação técnica em atendimento domiciliar... 107
3. O cotidiano do trabalho na UAD... 108
3.1 Perfil dos pacientes... 108
3.2 A Atenção à Saúde no domicílio: dificuldades e facilidades... 109
3.3 Óbito no domicílio... 113
3.4 Trocando informações na equipe... 114
3.5 Sobre o aprimoramento do trabalho e a satisfação dos profissionais... 115
4. Concepção de atendimento domiciliar... 118
4.1 Importância do Atendimento domiciliar ... 119
4.2 Relação da equipe com os cuidadores... 121
4.2.1 Comunicações prévias às visitas... 122
4.2.2 Visão dos profissionais sobre o papel do cuidador... 124
4.2.3 Dificuldades e facilidades com o cuidador... 125
4.2.4 Encontro de cuidadores... 128
4.2.5 Descrevendo um “cuidador”... 129
5. A compreensão dos gestores sobre o atendimento domiciliar... 131
5.1 Perfil dos gestores e suas vivências em atendimento domiciliar... 131
5.2 Importância que os gestores atribuem ao atendimento domiciliar... 132
5.3 O papel do gestor... 134
5.4 O “recado” do gestor... 135
CONSIDERAÇÕES FINAIS... 138
REFERÊNCIAS... 145
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional tem se configurado como um fenômeno mundial sem precedentes, ocorrendo no mundo de forma lenta e gradual. Estima-se que, em 2050, os idosos representarão 20% da população mundial. No Brasil, essa transição demográfica ocorre de forma acelerada como mostram os dados do IBGE (2010): os maiores de 65 anos passaram de 5,9% em 2000 para 7,4% em 2010. As estimativas indicam que, daqui a 20 anos, os idosos brasileiros poderão chegar a 30 milhões.
Enquanto nos países desenvolvidos o envelhecimento passou a ganhar visibilidade após a superação de índices de pobreza, promovendo o desenvolvimento social, no Brasil, ocorre pareado com um conjunto de problemas sociais e de saúde que afetam outras faixas etárias a saber: a mortalidade infantil; as mortes maternas; as doenças infectocontagiosas e parasitárias, entre outros (PALLONI e PELÁEZ, 2003). O país também convive com índices elevados de desigualdades sociais e pobreza, marca do percurso histórico brasileiro.
Os resultados do envelhecimento, por um lado, são comemorados como conquistas que envolvem a melhoria no desenvolvimento social e a qualidade de vida e saúde dos idosos, e por outro, colocam o grande desafio de construção de políticas públicas que respondam às necessidades desse segmento populacional.
No Brasil, esse desafio parece ainda maior pela amplitude das lacunas sociais, pelas quais convive a população, especialmente, das camadas mais pobres. Isso certamente influencia na condição da velhice, a exemplo da educação precária, desemprego, baixos salários e analfabetismo. Somado a estes aspectos, a existência de um sistema de saúde que tenta se consolidar perante as imensas e diversas necessidades, tendo como ponto desfavorável a tradicional escassez de investimentos no setor.
os aspectos: econômico, cultural, social, e no nível das relações sociais estabelecidas ao longo da vida. Esse contexto influirá nas condições de saúde, bem como nas potencialidades de enfrentamento às suas necessidades. É necessário destacar que essas necessidades não podem ser vistas sob o prisma do indivíduo, responsabilizando-o pela sua condição.
Do ponto de vista gerontológico, o idoso é tratado sob a perspectiva da qualidade de vida e autonomia. Embora as limitações sejam vistas, de um lado, como fruto dos processos de adoecimento, e do outro, como um processo natural de envelhecimento. As limitações incidem sobre as capacidades de realizações das Atividades de Vida Diária (AVD), as quais, quando limitadas, tornam o idoso dependente de cuidados diários e muitas vezes, intensivos.
É nesse contexto que surgiu o interesse pelo presente estudo, o qual teve como objeto de análise, um serviço de saúde que realiza suas ações no âmbito domiciliar, compondo a rede de serviços do Município de São Paulo. O mesmo tem como principal demanda os pacientes idosos1.
O interesse pelo tema, inicialmente, se deu pela inserção profissional na Unidade de Atendimento Domiciliar (UAD) e foi se ampliando a partir da percepção das lacunas existentes na estruturação desses serviços, despertando uma série de indagações que serão expostas mais adiante.
A análise de um serviço de atendimento domiciliar - que tem na quase totalidade de sua demanda a população idosa - não poderia ser feita sem considerá-lo em um contexto de respostas das políticas públicas de saúde para esse segmento populacional.
Embora o interesse por estudos focando o envelhecimento seja grande, com inúmeras produções acadêmicas, considerou-se relevante esta pesquisa pela possibilidade de evidenciar um tipo de serviço de extrema importância ao idoso dependente e suas famílias. Esses geralmente ficam abandonados à própria sorte quando se deparam com situações
1 Refere-se à Unidade de Atendimento Domiciliar – UAD, serviço municipal, não exclusivo para idosos,
incapacitantes, merecendo cuidados de saúde específicos e carecendo de orientação, acompanhamento e apoio.
A cidade de São Paulo conta com 1,3 milhão de idosos2 (IBGE, 2010) e o uso de pesquisa para elucidar aspectos da Atenção Domiciliar (AD), sem dúvida, pretende contribuir na construção das respostas às necessidades dessa população. A relevância também se dá pela percepção cotidiana das dificuldades na consolidação desse tipo de serviço, tentando fomentar reflexões, criação de novas propostas e quem sabe, sensibilizar gestores.
Uma indagação geral que motivou esse estudo foi localizar o quanto das premissas legais colocadas nas normativas para o idoso, de fato, refletem em ações concretas. O estudo não responde a uma indagação tão ampla, mas foi o ponto de partida para se chegar à delimitação do objeto.
Abordando a atenção domiciliar3, o interesse era descobrir o que efetivamente existia nesse campo, sob a responsabilidade do Município de São Paulo. Sabe-se que a cidade reúne um conjunto de serviços ligados a universidades4, ou outros níveis do poder público, além dos serviços privados de Home Care, os quais não serão objetos do presente estudo.
Dentro da viabilidade de construção do objeto de estudo, optou-se por questionar como são desenvolvidos os processos de trabalho nas UADs. Como são realizadas essas atividades? Qual a percepção dos profissionais que atuam nessas equipes? Como se dá a inserção nessa modalidade de assistência e o que os profissionais identificam como avanço ou retrocesso na construção dos seus trabalhos? Qual a vinculação desse serviço com outros níveis de assistência? O que as equipes visualizam quanto à demanda e acesso?
Resgata-se a história, o funcionamento e as perspectivas desses serviços, dada sua importância como uma das respostas apontadas pelos estudiosos às necessidades do idoso dependente.
2 Para efeito desta pesquisa, serão consideradas idosas as pessoas com 60 anos ou mais.
3 Ação preconizada no Estatuto do Idoso e na Política Nacional de Saúde do Idoso.
4
O foco desse trabalho é a análise de uma modalidade de assistência à saúde, dentro da perspectiva das políticas públicas para o idoso, a qual realiza-se no âmbito domiciliar. Pretende-se visualizar as interfaces desse tipo de serviço na rede assistencial.
No decorrer do estudo ocorreram também inúmeras indagações que envolvem o paciente, o cuidador e a sua família. Porém, nessa primeira investida, optou-se por analisar a política na sua conformação institucional, a partir do olhar dos seus executores e de alguns profissionais em funções mais ligadas à gestão.
Assim, o estudo teve como objetivo geral: analisar o atendimento domiciliar ao idoso, realizado pela UAD. Esse foi desmembrado nos seguintes objetivos específicos:
Resgatar o processo histórico de implantação da UAD no Município de São Paulo;
Identificar aspectos relacionados ao funcionamento da UAD e sua interface com outros níveis de assistência;
Identificar as diretrizes que embasam a estruturação desses serviços;
Analisar a concepção das equipes da UAD sobre essa modalidade de assistência, as perspectivas que visualizam e as sugestões para aprimoramento;
Identificar aspectos da relação da equipe com familiares e/ou cuidadores;
Analisar a compreensão desses serviços sob a ótica dos gestores.
Optar pela análise de um serviço não diminui a responsabilidade na contextualização histórica e teórica, além da definição das bases ou referências conceituais que auxiliaram na compreensão do objeto de estudo.
Esta dissertação está organizada em três capítulos, descritos a seguir.
Na perspectiva do envelhecimento são abordados os principais elementos que corroboram a transição demográfica, como a melhora na qualidade de vida e a redução da fecundidade, somados a aspectos epidemiológicos da realidade brasileira.
Apresenta a conceituação de velhice na ótica da Gerontologia Social (MORAGAS, 2010), a abordagem do envelhecimento como “problemática social” nos termos de Teixeira (2008) e como elemento desafiador para as políticas públicas, segundo Berzins (2003), Giacomin (2012), Caldas (2004), Lima e Sangaleti (2010) e Palloni e Peláez (2003).
Compreendendo a política pública como o conjunto de respostas às demandas do coletivo (PEREIRA, 2009), é feita uma breve incursão sobre a proteção social no Brasil, trazendo o foco para o contexto de origem das políticas sociais e o percurso de construção dos marcos legais da política pública de proteção ao idoso: o Estatuto do Idoso e a Política Nacional do Idoso (PNI). Constam notas sobre a origem do Sistema Único de Saúde (SUS) e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI).
Nesse capítulo constam também alguns fragmentos conceituais e históricos da AD, os aspectos relacionados ao cuidador e família, além dos pressupostos do “Programa Melhor em Casa”, baseado na Portaria nº 2527/11 do Ministério da Saúde (MS), a mais recente norma técnica de suporte à implantação dos serviços de AD pelos municípios brasileiros. Por fim, o Capítulo apresenta a descrição dos serviços voltados ao idoso na cidade de São Paulo, reiterando-se que alguns destes serviços não são específicos para a população idosa, a exemplo da UAD.
As várias definições da AD se complementam e destaca-se aqui o que preconiza o MS:
[...] a instituição de serviço, ofertado por equipe multidisciplinar, preferencialmente com formação em saúde e envelhecimento, valorizando o efeito favorável do ambiente familiar no processo de recuperação de pacientes e os benefícios adicionais para o cidadão e o sistema de saúde (MS, 2010).
sob um enfoque teórico-metodológico crítico e dialético, precedido de pesquisa bibliográfica e documental.
Optou-se por pesquisar os profissionais de saúde da UAD e profissionais atuantes em coordenação local ou interlocução regional, cumprindo uma função, que no enfoque da pesquisa, estes foram denominados gestores. As entrevistas ocorreram mediante uso de roteiro semiestruturado, após a observância dos criteriosos preceitos éticos de pesquisa, submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
A análise teve como referência conceitual a abordagem da noção de cuidado, da vulnerabilidade programática e das Redes de Atenção à Saúde (RAS).
Para a noção de cuidado utilizam-se, principalmente, as reflexões de Samaja (2000), Boff (2004) e Ayres (2003, 2004). O cuidado tem um sentido amplo que vai além do aspecto individual e curativo. Envolve o compromisso com o outro, no aspecto coletivo e é entendido como estratégia de responsabilização dos diversos atores sociais na construção de práticas de saúde renovadoras.
Para a abordagem da vulnerabilidade programática utiliza-se as ideias de Ayres, et al (2009), Meyer, et al (2006), Sanchez e Bertolozzi (2007) e Val (2012). Trata-se de um conceito utilizado originariamente para a compreensão dos vários aspectos da epidemia de HIV/Aids e, posteriormente, sendo considerado importante base conceitual nas reflexões da saúde coletiva e na compreensão das instituições.
Entende-se a vulnerabilidade nos termos de Ayres (2009) como:
O movimento de considerar a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como resultado do conjunto de aspectos não apenas individuais, mas também coletivos, contextuais, que acarretam maior suscetibilidade e maior ou menor possibilidade de proteção (p.127).
Considera-se viável a utilização desse conceito nas avaliações das instituições ou programas de saúde, no sentido de identificar o quanto a instituição, a partir da sua estrutura e diversos recursos, consegue ou não, atingir seus objetivos programáticos e impactar as condições de saúde da população.5
Para a análise da inserção da UAD na composição da rede assistencial da SMS, foi de grande importância uma breve incursão sobre a abordagem das RAS, nos termos de Mendes (2011,2012).
Este autor desenvolveu um importante aprofundamento da noção de RAS, a qual foi definida, apoiando-se na Organização Mundial de Saúde (OMS) e na Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) como:
Organizações poliárquicas do conjunto de serviços de saúde, vinculadas entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela APS6, com responsabilidade sanitária e econômica pela população adscrita e gerando valor a essa população (MENDES, 2012, p.47).
Para melhor localização e conhecimento do cenário da pesquisa, discorreu-se nesse capítulo sobre alguns indicadores demográficos e epidemiológicos da Cidade de São Paulo, pareados com os dados da Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste (CRS Sudeste), o locus da pesquisa.
Também consta nesse capítulo, o plano de análise, o qual discorre sobre o percurso traçado nessa etapa do estudo. Cabe esclarecer a opção pela análise de conteúdo em uma abordagem da Triangulação de Métodos, compreendida como estratégia de utilização de diferentes métodos e instrumentos, com vistas a ampliar a dimensão de compreensão da realidade (MINAYO, 2004, 2005).
5 Um excelente exemplo de utilização desse conceito é a Tese de Doutorado de Luciane Ferreira do Val
que trata da Vulnerabilidade Programática das UBS do Município de São Paulo, diante do desafio da integralidade da Atenção às DST/HIV/Aids.
O Capítulo III apresenta os resultados da pesquisa, mediante a análise dos conteúdos distribuídos em cinco eixos elencados a seguir: perfil institucional do serviço de atendimento domiciliar; perfil dos profissionais; o cotidiano do trabalho; as concepções de atendimento domiciliar; e a compreensão dos gestores sobre o atendimento domiciliar.
Em cada grande eixo fez-se o desdobramento, procurando abordar da forma mais ampla possível todos os aspectos que envolvem essa modalidade de assistência. Exemplificando, trata-se dos aspectos de cobertura e acesso, preparação técnica para o trabalho, as dificuldades e facilidades na modalidade de assistência, superando o elenco de questões estruturais e buscando compreender desde os processos internos do trabalho, até aspectos relacionados à dinâmica com os cuidadores.
Os eixos sobre o cotidiano do trabalho e as concepções de atendimento domiciliar são centrais no entendimento desse serviço, destacando-se os aspectos que denotam um perfil de humanização da assistência por um lado, e concepções de cunho mais tradicional, menos flexível, por outro. Destaca-se o importante contributo dos profissionais e dos gestores no desejo de aprimoramento do trabalho que realizam.
A compreensão dos gestores vem corroborar o vazio e distanciamento que aparece no relato dos profissionais, confirmando-se o envolvimento destes sujeitos, prioritariamente, em tarefas burocráticas e administrativas, em detrimento de ações de fomento a discussões , reflexões e instrumentalizações técnicas junto às equipes de atendimento domiciliar.
CAPÍTULO I: FUNDAMENTOS HISTÓRICOS E TEÓRICOS: ENVELHECIMENTO, PROTEÇÃO SOCIAL E ATENDIMENTO DOMICILIAR
1. Envelhecimento: aspectos demográficos e epidemiológicos
Em uma visão gerontológica7, Moragas (2010) destaca algumas formas de conceituar a velhice:
A velhice cronológica8 definida nos países desenvolvidos por aquelas pessoas com 65 anos ou mais de idade. Culmina com a fase de afastamento do trabalho profissional e é calculada pelo transcurso do tempo.
Segundo o autor:
A vantagem da objetividade da idade cronológica transforma-se em inconveniente, quando fica comprovado a diferença de impacto do tempo para cada pessoa, de acordo com o que tenha sido a sua maneira de viver, sua saúde, suas condições de trabalho (MORAGAS, 2010, p.20).
A velhice funcional associa o termo velho ao sinônimo de “incapaz” ou “limitado”. A velhice não significa necessariamente incapacidade, na visão do autor. O mesmo defende a ideia de lutar contra essa visão, considerando ser mais uma representação social da velhice do que a realidade propriamente.
Também reconhece a existência das reduções da capacidade funcional, fruto do tempo, condição de qualquer organismo vivo. Em suas palavras: “as barreiras à funcionalidade do idoso são, com frequência, fruto das deformações e dos mitos sobre a velhice, mais do que o reflexo de deficiências reais” (p.22).
A visão da Velhice como etapa vital é considerada moderna e equilibrada por conceber que o tempo produz efeitos nas pessoas, as quais entram em uma etapa diferente das vividas anteriormente. Entretanto, “constitui um período semelhante ao das outras etapas vitais, como podem ser a infância ou a adolescência, mais estudadas por cientistas naturais e sociais” (p.22).
O autor diz ainda:
Um enfoque objetivo da velhice levará em conta o fato cronológico do decorrer do tempo e as demais dimensões da pessoa. É preciso conhecer a idade cronológica, mas também
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“A Gerontologia Social trata dos fenômenos humanos associados ao fato de envelhecer, processo inerente a todo ser humano” (MORAGAS, 2010, p.19).
as condições psíquicas, econômicas e sociais da pessoa, para que o conceito resultante represente a totalidade, e não somente aquela dimensão que impressione mais o observador (MORAGAS, 2010, p.23).
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial e irreversível, visto pela OMS como resultado de inúmeros fatores, dentre eles, o sucesso de políticas de saúde pública e sociais, considerando-o como um triunfo da humanidade no século XX. Esse fenômeno repercute no campo social e econômico, exigindo da sociedade e governos o conhecimento dos aspectos demográficos, culturais, sociais e de saúde, como subsídio à elaboração de políticas públicas que visem o pleno gozo de uma velhice saudável, vista como um fenômeno natural na sociedade.
Segundo Berzins (2003, p.21), baseada na Divisão de População da Organização das Nações Unidas (ONU,2002) , algumas considerações sobre a transição demográfica são colocadas como subsídio à elaboração dessas políticas:
O envelhecimento apresenta-se como jamais visto na história da humanidade;
Afeta homens, mulheres e crianças, devendo ser a solidariedade e a convivência entre as gerações, a base das ações na sociedade civil e Estados;
Vários setores da vida humana sofrem influência desse fenômeno: economia, saúde, previdência, lazer, cultura, aspectos sociais;
Esse fenômeno processa-se de forma gradual, contínua e irreversível com uma tendência a ser acentuado no século XXI.
O fenômeno envelhecimento, segundo a maioria dos estudos, deve-se principalmente: à queda da taxa de mortalidade, ao aumento da expectativa de vida e à redução das taxas de fecundidade.
Dados da ONU, citados em documento técnico do MS (2010), sobre a PNSPI, estimam que em 2050 a população idosa representará 20% da população mundial.
envelhecimento com questões sociais e intergeracionais, carecendo ainda de soluções, os quais são resumidos a seguir:
A desigualdade social que gera pobreza e incide fortemente entre os idosos;
A necessidade de um processo de desenvolvimento que além de assegurar a dignidade humana, promova a equidade intergeracional quanto à partilha de recursos;
A feminização da velhice, com reflexos nos arranjos familiares sobre a forma de cuidados;
As mudanças nos papéis sociais, reconfigurando a dinâmica familiar;
O envelhecimento com dependência, carecendo a figura do cuidador;
A redução da taxa de fecundidade, o que certamente incidirá sobre o aumento da carga de responsabilidade por filho na assistência aos pais;
A insuficiência de políticas públicas de apoio ao cuidador familiar, além da carência de recursos para abrigamento de idosos em condição de dependência e fragilidade;
A falta de garantias trabalhistas para o cuidado: fragilidades da família; redução das relações de troca e ajuda mútua entre pais e filhos; e inserção dos filhos no mercado de trabalho.
Teixeira (2008) situa o envelhecimento em uma perspectiva de “problemática social”, chamando a atenção de que há distinções no modo como as pessoas envelhecem e contrapondo-se às visões que tratam o envelhecimento de forma “universalizante” e “a-histórica”, sem considerar as vulnerabilidades da classe trabalhadora no acesso às riquezas produzidas, o que dificulta o acesso a uma velhice digna.
Em suas palavras:
Nessa perspectiva, circunstâncias socioeconômicas, e de forma mais ampla, a posição de classe, além de fatores psicológicos, culturais, genético-biológico, criam distinções no modo como se envelhece e situações que tornam o envelhecimento um fenômeno biopsicossocial (TEIXEIRA, 2008, p. 77).
contingente de idosos pobres apresenta maior incidência de doenças que vão limitar as suas capacidades funcionais (TEIXEIRA, 2008, p.136).
A autora afirma que:
A questão do envelhecimento decorre mais da diferença e das desigualdades de classe, da oposição entre exploradores e explorados, do que do conflito de gerações, de conflitos entre trabalhadores ativos e inativos ou de uma visão romanceada da velhice. (PAZ, 2001 apud TEIXEIRA, 2008, p. 81).
Complementa:
[...] o retrato da velhice do trabalhador pobre está longe da tão
propagada “idade do lazer” ou “terceira idade”. Os idosos mais
pobres vivem em famílias numerosas, 58,3% deles com cinco
ou mais membros, logo, a “síndrome do ninho vazio”, que gera
depressão, isolamento, também não se enquadra nessa realidade [...]. Os mais pobres (66,4%)9 são negros e estão concentrados nas regiões mais pobres do país: a Nordeste e a Norte, fruto das desigualdades sociais e regionais. (TEIXEIRA, 2008, p.142).
Nessa mesma perspectiva, Caldas (2004) enfatiza que “a sociedade destina ao velho seu lugar e seu papel, e o indivíduo é condicionado pela atitude prática e ideológica da sociedade em relação a ele”(p.52). Também Lima e Sangaleti (2010) insistem de que a velhice e suas consequências não devem passar por responsabilização do indivíduo, mas situar o envelhecimento no contexto estrutural, incluindo no caso dos cuidados, a corresponsabilização na gestão da velhice.
Pactua-se com o contido nas reflexões desses autores, compreendendo que a questão da velhice e sua proteção obedecem às marcas da história social dos países, e no caso do Brasil, marcas de desigualdade e pobreza que passam pelas condições das famílias em todas as suas gerações.
As representações da velhice estão intimamente ligadas ao padrão de consumo, produção e valores culturais que supervalorizam a juventude e estética. Felizmente, esse padrão tende a mudar a partir das organizações e lutas sociais por direitos e justiça social, com vistas à ampliação da noção de cidadania e uma velhice merecedora de respeito e dignidade humana.
Nos países desenvolvidos, o fenômeno do envelhecimento ocorreu em processo lento e gradual até o século XX, após adquirirem um padrão de desenvolvimento social elevado. Na América Latina e Caribe, esse processo se deu em economias frágeis com níveis elevados de pobreza e desigualdades sociais e econômicas.
O Brasil vive essa transição demográfica de forma acelerada. Isso exige do governo a implantação de políticas que respondam de forma adequada, cuidando não só da assistência propriamente, mas da percepção social e cultural sobre esse fenômeno. Deve também contribuir para uma convivência entre as gerações, pautada no respeito e princípios de cidadania (PALLONI e PELÁEZ, 2003).
Segundo dados do IBGE (2010)10 a população maior de 60 anos representa 11% da população brasileira. Considerando uma população de mais de 190 milhões de habitantes, trata-se de mais de 20 milhões de brasileiros.
Os maiores de 65 anos passaram de 5,9% em 2000 para 7,4% em 2010, revelando uma rápida alteração demográfica. A análise da Pirâmide Populacional publicada na mesma ocasião pelo IBGE revela este fenômeno. As estimativas populacionais indicam que nos próximos 20 anos esta população poderá chegar a 30 milhões. Com o aumento da expectativa de vida, a faixa etária com mais de 100 anos já totaliza mais de 24 mil brasileiros. Os dados revelam que na cidade de São Paulo vivem mais de um milhão e trezentos mil idosos.
Reiterando, no presente trabalho, considera-se como idosa a população acima de 60 anos, conforme parâmetro do MS, embora os países desenvolvidos considerem idoso a pessoa acima de 65 anos.
Os dados do IBGE (2010) mostram a predominância de mulheres no grupo de idosos: 55 % dessa população. Segundo Veras (2003, p.7), existem algumas hipóteses que explicam por que as mulheres vivem mais que os homens. Alguns fatores se manifestam diferentes no homem e na mulher, quais sejam: diferenças na exposição aos riscos de saúde; diferenças no
consumo de álcool e fumo, que contribui para as causas de morte das pessoas acima de 45 anos; diferenças na atitude frente às doenças (as mulheres buscam por assistência médica mais que os homens e têm uma melhor percepção de sua saúde); redução da mortalidade materna que era um dos problemas que contribuía para a morte prematura de mulheres.
No Brasil, verifica-se uma transição epidemiológica que consiste em uma alteração do padrão de morbidade e mortalidade da população. Esse fenômeno deve-se à diminuição progressiva de mortes por doenças infectocontagiosas que de 46% em 1930, passou para 5,3% em 2005, e o aumento de mortes por doenças crônicas, que em 2005, representava dois terços das causas de mortes . Indica também uma melhora no padrão de saúde da população, fator que contribui para o aumento da expectativa de vida (MS, 2010).
Dados do MS (2010) revelam que em 2008, as Doenças cerebrovasculares configuravam a primeira causa de morte da população, seguidas das doenças isquêmicas do coração e diabetes mellitus. Ambas sofrem influência direta do aumento da incidência de pessoas com hipertensão e diabetes, doenças predominantemente na faixa etária maior de 60 anos, sendo considerado um fator modificável através do controle, mediante ações preventivas e assistenciais.
Esse panorama demográfico e epidemiológico indica a necessidade de políticas públicas que atendam às necessidades desse segmento populacional nas áreas da saúde, educação, esporte, cultura e lazer.
Como já mencionado, vários aspectos de ordem econômica e social contribuem para o fenômeno, razão pela qual tem o envelhecimento sido tema de interesse de vários estudos e de iniciativas governamentais.
ao idoso. Segundo este autor, o envelhecimento visto como patológico estimula mais o combate do que sua compreensão.
2. Proteção Social no Brasil: notas sobre a origem das políticas sociais e o percurso da proteção ao idoso
As próximas linhas traçam uma breve análise sobre a origem das políticas sociais no Brasil, seguido dos percursos que originaram a proteção ao idoso. Essa abordagem se justifica pela necessária compreensão da constituição da política pública11 brasileira, no tocante à proteção social, especialmente, nos aspectos de saúde e cuidado da população idosa.
Conforme afirma Teixeira (2008):
[...] a constituição das políticas sociais públicas tem como pré-condição a problematização de necessidades sociais em cena pública, exceto nas ditaduras (um período longo da história brasileira) que se antecipam às demandas, mas mesmo assim ampliam direitos sociais, buscando legitimação ao regime de exceção, de modo a evitar que as lutas sociais eclodam na cena pública (p.151).
As transformações ocorridas no Brasil a partir de 1930 referem principalmente, ao processo de industrialização, redefinição do papel do Estado, o surgimento das políticas sociais e outras respostas às reivindicações dos trabalhadores (BRAVO, 2006). A política social brasileira carrega as marcas da sua formação histórica e social, fruto das relações capitalistas que se implantara nesse período, em uma convivência com padrões de organização social e política do passado, persistentes até os dias de hoje e com forte peso do colonialismo, escravismo e patrimonialismo. Refere-se a relações marcadas pela pouca atenção à noção de direito e desenvolvimento social; valorização dada pelo patrimônio; e contexto político dominado pelos interesses econômicos.
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Segundo Ianni (1979) e Carvalho (2012), esse período caracteriza-se pelo contexto político de transição do domínio de um Estado Oligárquico12 para um Estado Burguês, alterando assim as relações de dominação política e econômica. Do ponto de vista econômico, verifica-se o desenvolvimento da industrialização no país. O período de 1930 a 1945, segundo Ianni (1979), foi o período de implantação de uma política econômica nacionalista. Para Carvalho (2012) “o nacionalismo incentivado pelo Estado Novo, foi o principal instrumento de promoção de uma solidariedade nacional, acima das lealdades estaduais” (p.88).
Não é possível pensar as políticas sociais sem remeter à esfera das relações de produção e das políticas econômicas (SILVA, 2004). Segundo Behring e Boschetti (2010, p. 72-73), utilizando-se de análises de Ianni (1989), Prado Jr. (1991), dentre outros, no aspecto econômico, verifica-se fortemente as relações de dependência e subordinação. As elites dominantes no poder não têm uma tradição de compromissos com direitos de cidadania.
Observa-se no curso dessa história o papel importante das lutas sociais, que eram travadas no enfrentamento das condições sociais advindas das contradições e conflitos gerados no sistema capitalista. Trata-se da questão social que surge no Brasil na década de 20 e que até então, era considerada uma questão de polícia.
Carvalho (2012) aponta que no período de 1930 a 1937 o Brasil viveu ensaios de organização política dos operários, da classe média, dos militares, das oligarquias e das indústrias. Segundo ele, foi um período limitado com relação aos direitos políticos, porém com ampliação dos direitos sociais.
A classe trabalhadora, que sofria influência da imigração europeia, teve importância na conquista dos primeiros direitos sociais, embora as análises mostrem também que para as classes dominantes tratou-se de uma concessão, visando sua legitimação no poder, em uma postura paternalista e a predominância de um Estado Autoritário. Refere-se à Era Vargas e implantação do Estado Novo em 1937.
12 O Estado Oligárquico foi uma modalidade de Estado Burguês, porém determinado por uma economia
O conjunto de medidas trabalhistas e de proteção social caracterizou a origem da política social no Brasil na década de 30. Em 1923, através da Lei Eloy Chaves13, haviam sido criadas as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP), restritas a algumas categorias profissionais, essencialmente aquelas importantes no processo econômico.
Foram criados vários órgãos e departamentos, além da proteção social, voltada para os trabalhadores com vínculo formal de trabalho. Datam deste período o Departamento Nacional do Trabalho (DNT), as legislações trabalhistas, a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), Carteira de Trabalho, regulação da jornada de trabalho e ampliação das CAPs. Posteriormente, foram criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP)14, os quais reuniram as proteções de caráter securitárias, hoje entendidas como previdenciárias. As proteções referem-se à velhice, à maternidade, ao adoecimento, à morte, entre outros. (CARVALHO, 2012; IANNI, 1979).
Os autores também são unânimes em apontar que a origem da política social no Brasil também foi marcada pelo controle e repressão aos movimentos e organização dos trabalhadores. A criação dos sindicatos e sua legislação se deram com forte controle do Estado Autoritário de Vargas.
Segundo Carvalho (2012): “a proteção do Estado ao trabalhador sindicalizado modificava a situação de confronto direto existente anteriormente e aumentava o poder relativo dos operários” (p,117). Configura-se, portanto, um período marcante de conquistas em um misto de concessões determinadas por uma relação política autoritária e populista. Basta lembrar que Vargas é eternamente lembrado no Brasil como o “pai dos pobres”.
Ainda nesse percurso histórico, consta na literatura, a proteção do idoso, por meio das medidas securitárias que ocorreram no “Pacto Varguista”, com menções na Constituição de 1934 “a favor da velhice” e na Constituição de 1937 e 1946. Esse aparato não considerava o trabalhador rural. A
13 Lei 4.682 de 1923 que implantou sistema de aposentadorias e pensões para ferroviários (FALEIROS,
2012). 14
Segundo Teixeira (2008, p.157), “os IAP representam a nova direção na intervenção do Estado, que
deixa de ser mero regulador, normatizador, para se colocar como responsável pelas estruturas de
Constituição de 1967 considerava a previdência social “nos casos de velhice” e para os não contribuintes, prevalecendo o modelo filantrópico, mediante atestado de pobreza para qualquer atendimento. Nos anos 70, é instituída a Renda Mensal Vitalícia (RMV) de 50% do Salário Mínimo (SM), para os idosos com 70 anos ou mais que tivessem contribuído pelo menos um ano com a previdência social (FALEIROS, 2012, p.54-56).
Historicamente, o idoso, caracterizado como “improdutivo”, ficou à margem dos direitos sociais. A alteração desse panorama ocorre a partir da segunda metade do século XX (LIMA e SANGALETI, 2010).
As políticas públicas voltadas ao idoso no Brasil refletem o processo histórico vivido em nossa sociedade, na construção dos direitos e luta por cidadania, intensificado principalmente, na década de 80. Só a partir da Constituição Federal (CF) de 1988 - marcos da noção de cidadania e redemocratização no país – ocorre a construção de um Marco Legal, voltado à proteção social e de saúde para o idoso. Estas proteções são frutos das lutas deste segmento, em um contexto em que a legislação social segue uma construção lenta, gerando um distanciamento entre essa conquista e o efetivo atendimento às necessidades da população.
Teixeira (2008, p.191-192) elenca alguns aspectos da proteção social aos trabalhadores idosos que significaram ampliação e consolidação de direitos a partir da CF de 1988, quais sejam:
O conceito alargado de proteção social com a denominação de Seguridade Social – compreendendo um conjunto integrado de iniciativas dos poderes públicos e da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social;
Irredutibilidade do valor dos benefícios e caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação da comunidade, em especial dos trabalhadores, empresários e aposentados;
Garantia do reajustamento dos benefícios pelo salário mínimo;
Reajuste de pensão vitalícia para o valor de um salário mínimo, dentre outras.
A pessoa idosa tem assegurado em lei a obrigação do Estado e da sociedade com a sua a liberdade, respeito e dignidade humana. O idoso é concebido como sujeito de direitos civis, políticos, individuais e sociais, conforme a CF e as leis que a regulamentam.
A Lei 8842, de 1994, institui a PNI e marca o início desse aparato legal. Seguida pelo Decreto Nº 1948, de 1996, ambas reafirmam os direitos sociais da pessoa idosa, primando pela autonomia, integração e participação efetiva do idoso na sociedade. Estimulam parcerias e redes familiares e comunitárias no cuidado ao idoso. Reafirmam também o direito à saúde do idoso no âmbito dos níveis de atendimento do SUS.
Teixeira (2008), em suas reflexões sobre a PNI, considera esta um avanço por ampliar direitos desse segmento populacional, porém refere que a mesma se enquadra nas diretrizes internacionais de política social, quando, sob o argumento de descentralização de ações, “não prioriza o Estado como garantidor desses direitos, mas como normatizador, regulador, cofinanciador, dividindo as responsabilidades de proteção social com a sociedade civil” [...] (p.266).
A autora considera ainda que a valorização das redes de solidariedade familiares e comunitárias contidas na PNI, por ser apenas retórica, acaba por abandonar as famílias à própria sorte. Também discute que a priorização do idoso na família, constitui-se em mecanismos de desinternação, mas também, significa responsabilizar as famílias nos cuidados com os seus idosos, restringindo o papel do Estado apenas aos casos de extrema pobreza (TEIXEIRA, 2008, p.270).
atendimentos, responsabilizando-as pelos cuidados de seus idosos, crianças, deficientes, entre outros.
A Portaria Nº 1395 de 1999 estabelece a PNSPI, determinando a elaboração de planos, projetos e ações em conformidade com as diretrizes da mesma. Em 2002, a Portaria de Nº 702 do MS determina a criação de Redes Estaduais de Assistência ao Idoso (REAI) e define os aspectos da gestão e divisão de responsabilidades em consonância com a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS, 2002). Nesta Portaria são criados os critérios de cadastramento para os Centros de Referência à Saúde do Idoso (CRSI).
Em 2003 é aprovado o Estatuto do Idoso, Lei Nº 10.741 de 01 de outubro daquele ano. Considerado uma das maiores conquistas da população idosa no Brasil, esta lei tornou-se uma referência para as políticas públicas e os movimentos sociais deste segmento populacional. Trata dos direitos sociais em sua forma mais ampla, tendo como referencial, primeiro, o direito à vida, à liberdade e ao respeito à dignidade, seguido dos aspectos do trabalho, previdência e assistência social.
Laranja (2004), em artigo que analisa os capítulos do Estatuto do Idoso, considera que não basta incluir no ordenamento jurídico, direitos ou garantias, sem que haja mudança cultural em relação ao tema legislado. Entretanto, considera a aprovação do Estatuto como uma das etapas dessa conscientização da sociedade sobre a temática do idoso.
O Estatuto do Idoso reafirma princípios contidos na PNI - como a obrigatoriedade da família - e avança em definir responsabilidades do governo, criar instrumentos de fiscalização e controle social sobre estas ações (TEIXEIRA, 2008).
Teixeira (2008), em suas conclusões na crítica sobre a legislação de proteção ao idoso, afirma:
esporádica, eventual, inconstante, local) e pela divisão de responsabilidades com a sociedade civil (p.307).
3. O SUS e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI)
A política de saúde formulada no período de 30 era focada em condições sanitárias mínimas para as populações urbanas. Nesse período ocorreu o primeiro esboço de uma Política Nacional de Saúde (PNS), consolidado apenas no período de 1945 a 1950, quando a área da saúde passa a fazer parte das intenções do Plano SALTE15 em 1948, o qual previa investimentos para o setor (BRAVO,2006).
Segundo Bravo (2006) no período ditatorial instalado a partir de 1964, a intervenção do Estado foi marcada pelo binômio repressão/assistência em uma tentativa de suavizar as tensões sociais. A atuação burocratizada e modernizada servia à acumulação do capital e bem menos à real melhoria das condições de vida. Impõe-se a medicalização da vida social e o setor saúde passa a assumir características capitalistas.
Na década de 80, a sociedade brasileira vivenciou o processo de redemocratização, superando o regime ditatorial instalado em 1964. Viveu uma crise econômica profunda, com grande influência nas condições de vida e saúde da população.
A sociedade brasileira, marcada pelo distanciamento entre o desenvolvimento econômico e o desenvolvimento social, tem ao longo da sua história, o agravamento dos conflitos sociais, das desigualdades, culminando em pauperismo, condições precárias de saúde, entre outros aspectos da vida social.
A área da saúde, que tradicionalmente não era vista como um direito, entra em acentuada crise nas décadas 70 e 80, provocada por estas condições sociais, somadas à ocorrência de epidemias e ausência de serviços adequados em quantidade e qualidade.
Esse panorama foi decisivo na origem dos movimentos sociais urbanos, entre eles, o de saúde: organizado em conselhos, comissões de
saúde e associações; profissionais de saúde, articulados por suas entidades; e partidos políticos.
Nesse contexto, profissionais de saúde e população clamavam por uma Reforma Sanitária que reorganizasse essa política em todos os seus princípios, compatibilizando-se com os reais interesses da população. Tal movimento se objetivou na condução das propostas na VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), ocorrida em 1986, cujo relatório foi determinante nas propostas aprovadas na CF de1988. Os temas discutidos na Conferência foram: Saúde como um Direito; Reformulação do Sistema Nacional de Saúde; e Financiamento Setorial.
A CF de 1988, considerada a constituição cidadã, expressa direitos frutos destas lutas sociais, embora tenham sido inseridos mediante conflitos de interesses, significando ao final, avanços, de um lado, e retrocessos, de outro. Em seu artigo primeiro, expressa o direito de cidadania e dignidade da pessoa humana, eixo central que se verifica ao longo dos demais artigos.
O SUS criado nesta CF de 1988 foi regulamentado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, as quais tratam das diretrizes, princípios, organização dos serviços, financiamento e controle social.
O SUS tem como principais diretrizes e princípios: a universalidade, equidade, humanização, descentralização, hierarquização dos serviços, intersetorialidade e o controle social. Desde a instituição do seu marco legal até a atualidade, esta política vem sendo implantada com avanços e retrocessos, sofrendo as influências do modelo econômico neoliberal, que prima pela redução dos direitos sociais, subordinando o social ao econômico, conforme todas as análises contemporâneas sobre o tema. O SUS é uma das mais importantes políticas sociais brasileiras, compondo o tripé da Seguridade Social16, juntamente com as políticas de previdência e assistência social.
A política de saúde construída a partir da instituição do SUS faz um recorte para o idoso, conforme será destacado a seguir, com base em documento técnico da MS (2010).
A saúde aparece no Estatuto do Idoso como um elemento central, uma vez que pode exercer impactos importantes sobre a qualidade de vida, associada é claro, aos demais aspectos econômicos e sociais da vida humana.
O Capítulo IV do Estatuto trata do direito à saúde, elencando alguns papéis importantes a serem desempenhados pelo SUS.
O primeiro deles refere à atenção integral à saúde do idoso, mediante o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos. Estas ações deverão ser efetivadas pelos seguintes meios:
Cadastramento da população idosa em base territorial;
Atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios;
Unidades geriátricas de referência, com pessoal especializado nas áreas de geriatria e gerontologia social;
Atendimento domiciliar, incluindo a internação, para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por instituições públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e, eventualmente, conveniados com o Poder Público, nos meios urbano e rural;
Reabilitação orientada pela geriatria e gerontologia, para redução das sequelas decorrentes do agravo à saúde.
Inclui também a obrigatoriedade no fornecimento de medicamentos e outros insumos de uso continuado, importantes no tratamento, habilitação ou reabilitação do idoso. Aos idosos com deficiência ou limitação incapacitante é assegurado o direito a atendimento especializado. E no caso de internação, o idoso tem direito a acompanhante.
É papel das instituições de saúde atender aos critérios mínimos para o atendimento às necessidades do idoso, promovendo treinamento e a capacitação dos profissionais, assim como orientação a cuidadores familiares e grupos de autoajuda.
organização da sociedade civil, como os conselhos nos níveis municipal, estadual e nacional.
O Estatuto do Idoso veda a discriminação da população idosa por parte dos Planos de Saúde.
Em 2006 a Portaria nº 399 (MS), coloca a saúde do idoso como prioridade no “Pacto pela Saúde”, o qual inclui o “Pacto pela Vida”, inspirado no “Plano de Madri”, diretriz fruto da Assembleia Mundial para o Envelhecimento, organizada pela OMS em 2002 na cidade de Madri. Esse pacto de 2006 representa um compromisso com as diretrizes da OMS e culminou na reformulação da PNSPI, naquele mesmo ano.
A Portaria nº 2528 de 2006 institui a PNSPI, fazendo uma atualização da política anterior (Portaria 1395/99) e introduzindo um novo paradigma na formulação das ações de saúde. Aponta a necessidade de se considerar os aspectos funcionais envolvendo os idosos independentes, e a parcela mais frágil, com maior grau de dependência.
A PNSPI imprime como fundamentos os mesmos preconizados no “Plano de Madri”, a seguir elencados, segundo MS (2010, p.23):
Participação ativa dos idosos na sociedade, no desenvolvimento e na luta contra a pobreza;
Fomento à saúde e bem-estar, visando um envelhecimento saudável;
Criação de um ambiente propício e favorável ao envelhecimento;
Fomento a recursos socioeducativos e de saúde direcionados ao atendimento do idoso.
A atenção integral à saúde do idoso tem as seguintes diretrizes, decorrentes desse fundamentos:
Promoção do envelhecimento ativo e saudável;
Atenção integral à saúde da pessoa idosa;
Estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade da atenção;
Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa;
