Hospital de Santa Maria/Centro Hospitalar
Lisboa Norte
Clínica Universitária de Pediatria
Trabalho Final de Mestrado integrado em Medicina
Ano Lectivo 2013/2014
A febre em Pediatria: perspectiva de pais,
médicos e enfermeiros
Orientador: Dr. Francisco Abecasis
Marta Esteves Martins (nº10723)
RESUMO
Introdução: O objectivo deste estudo foi o de avaliar o conhecimento e actuação sobre a febre por parte dos pais e profissionais de saúde.
Materiais e métodos: Os dados foram obtidos através da aplicação de um questionário a uma amostra de pais que recorreram ao Serviço de Urgência (SU), a enfermeiros do SU e a médicos de Medicina Geral e Familiar e de Pediatria a exercer actualmente em Portugal.
Resultados: Foram obtidas 265 respostas de pais, 49 de enfermeiros e 525 de médicos. Quase metade dos pais (43%) considerou febre a partir de uma temperatura de 38ºC, valor igualmente apontado pela maioria dos médicos e enfermeiros. A primeira reacção dos pais perante uma criança febril é administrar medicação, sendo o paracetamol o fármaco mais utilizado (44%). Os enfermeiros consideram que uma criança com febre deve ser sempre tratada e que os antecedentes de convulsão febril são o factor mais decisivo para o início de terapêutica enquanto para os pediatras o mais importante é a presença de irritabilidade e desconforto. O efeito adverso mais temido da febre não tratada por parte de pais (74%) e enfermeiros (92%) é a convulsão ao passo que para os pediatras (97%) a irritabilidade é a principal consequência. Conclusão: As atitudes dos pais transparecem receio da febre e dos eventuais efeitos adversos. A abordagem perante a febre difere significativamente entre profissionais de saúde.
ABSTRACT
Introduction: The aim of this study was to evaluate the knowledge of parents and health care professionals about fever and their response to febrile children.
Methodology: Data was obtain through a questionnaire administered to a sample of parents whose children were admitted to the Emergency Room (ER), to nurses that work at the same ER and to family doctors and pediatricians, currently practicing in Portugal.
Results: We collected 265 answers from parents, 49 from nurses and 525 from doctors. Almost half of the parents (43%) considered fever a temperature above 38ºC, the same value referred by most nurses and doctors. The first reaction of parents to a febrile child is giving antipyretics; being acetaminophen the most used one (44%). Nurses think that a child with fever must be always treated and that a history of febrile seizures is the most decisive factor to initiate treatment. Contrarily, for pediatricians the most important factor is the presence of irritability and discomfort. The most feared effect of a fever without treatment to parents (74%) and nurses (92%) is a seizure. For pediatricians (97%), irritability is the main consequence.
Conclusions: Parents’ attitudes demonstrate fear of fever and its possible consequences. The approach to a febrile child is significantly different between health care professionals.
INTRODUÇÃO
A febre é uma manifestação clínica extremamente frequente em crianças, sendo uma das principais razões de vinda ao Serviço de Urgência (SU) em Pediatria1. Apesar de, na maioria dos casos, ter origem em doenças infecciosas relativamente benignas em idade pediátrica, a febre constitui por si só razão de preocupação e ansiedade para os pais1-3. Tal fenómeno tem sido descrito na literatura como “fobia da febre”3, resultado de desconhecimento e desinformação e que condiciona atitudes incorrectas na abordagem e valorização da febre por parte dos pais.4,6,8
Além disso, a “fobia da febre” tem sido reportada também entre profissionais de saúde, médicos e enfermeiros, contribuindo para a generalização de conceitos e ideias erradas e irrealistas sobre a febre e o seu tratamento.5-8
Em simultâneo, várias questões relativamente ao tratamento e abordagem da febre permanecem controversas e têm sido alvo de estudo e discussão entre especialistas. Resultados inconclusivos têm muito provavelmente contribuído para as diferentes abordagens e concepções por parte dos profissionais de saúde. Infelizmente, algumas dessas abordagens veiculam aos pais a ideia da febre como “perigosa”, com possíveis efeitos adversos graves e que, como tal, deve ser activamente tratada, independentemente do estado geral da criança.9-11 Este tipo de tratamento agressivo, não só aumenta a ansiedade dos pais, como estimula o uso de antipiréticos e o recurso a esquemas intensivos, com possível aumento de efeitos adversos, erros de dosagem e casos de intoxicação medicamentosa.4
Assim, e apesar de terem sido realizados alguns estudos sobre esta temática em vários países do Mundo, a maioria debruça-se sobre uma única população (pais ou médicos), não existindo muitos estudos que procurem comparar as concepções que pais e médicos têm da febre.14-19
Deste modo, pretendemos com este estudo compreender a perspectiva que pais, enfermeiros e médicos (de Medicina Geral e Familiar – MGF – e de Pediatria) têm da febre e verificar se os conhecimentos e abordagem da criança febril divergem significativamente entre eles.
MATERIAIS E MÉTODOS
Os dados foram obtidos com recurso à aplicação de 2 questionários diferentes, um dirigido aos pais e o outro dirigido aos profissionais de saúde (médicos de MGF,
pediatras e enfermeiros). Ambos foram construídos com base numa revisão da literatura disponível e em estudos semelhantes, tendo sido submetidos a testes piloto para validação.
O questionário dirigido aos pais incluía 19 perguntas: 7 items para caracterização sociodemográfica, 2 perguntas sobre a definição de febre e os seus efeitos adversos e 9 perguntas sobre a abordagem da febre: local e frequência de medição da temperatura, atitude perante uma criança febril, temperatura a que inicia terapêutica, fármacos administrados, via de administração, cálculo da dose e intervalo entre tomas. Incluía ainda uma pergunta sobre as fontes de informação que utilizam. Todas as perguntas eram do tipo escolha múltipla.
Este questionário foi distribuído a uma amostra de conveniência de pais acompanhantes de crianças que recorreram ao SU do Hospital de Santa Maria (HSM) e do Hospital Beatriz Ângelo (HBA) entre Dezembro de 2013 e Março de 2014. Os locais foram escolhidos de forma a optimizar a diversidade da amostra.
O questionário dirigido aos profissionais de saúde incluía 12 perguntas: 3 items para caracterização profissional (profissão, especialidade médica e anos de prática clínica), 2 perguntas sobre a definição de febre e os seus efeitos adversos e 6 perguntas sobre a abordagem da febre: local de medição da temperatura num lactente e numa criança, importância de vários factores para a decisão terapêutica (grau de febre, presença de outros sintomas, antecedentes pessoais de convulsão febril e gravidade da doença subjacente), temperatura que aconselha medicar, fármacos prescritos/recomendados e utilização de esquema de fármacos alternados. Todas as perguntas eram de escolha múltipla à excepção da pergunta 7 em que se pedia para classificar os 4 factores para iniciar terapêutica antipirética de acordo com o grau de importância atribuída, numa escala de 1 a 5 (sendo 1=nada importante e 5=muito importante). O último item era composto por 7 afirmações, tendo sido solicitado a classificação de cada afirmação de acordo com o grau de concordância com a mesma, numa escala de 1 a 5 (sendo 1=discordo completamente e 5=concordo completamente).
Este questionário foi divulgado electronicamente através de e-mail entre os enfermeiros do SU pediátrico de ambos os hospitais, entre os médicos de MGF através de 2 fóruns de discussão (MGF XXI e USF-NA) e entre os pediatras através da newsletter da Sociedade Portuguesa de Pediatria. O preenchimento foi efectuado com recurso a uma plataforma online, tendo sido registadas respostas entre Dezembro de 2013 e Abril de 2014.
Os questionários e o estudo foram aprovados pela Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar Lisboa Norte/Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e pela Comissão de Ética para a Saúde e Comissão de Investigação Clínica do HBA.
Tratamento e análise de dados: O tratamento estatístico dos dados obtidos foi
realizado recorrendo a software informático (Microsoft Excel®, RealStats®, GraphPad Prism 5®). Os dados foram submetidos a análise estatística descritiva (proporções, média, mediana e desvio-padrão). Para comparação entre grupos foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para as variáveis discretas e contínuas com distribuição não normal. Para as variáveis categóricas, as diferenças de proporções entre grupos foram testadas com o Teste do qui-quadrado e o Teste de Fisher. Admitiu-se significância estatística para um valor de p<0,05.
RESULTADOS
Dos questionários aplicados aos pais, obtivemos 270 respostas, 150 provenientes do HSM e 120 do HBA. Após revisão de todas as respostas foram anulados 5 questionários por preenchimento muito incompleto.
Em relação aos profissionais de saúde, registámos 49 respostas por parte de enfermeiros e 525 respostas por parte de médicos, dos quais 228 eram da especialidade de MGF e 291 de Pediatria. Das restantes 6 respostas, 4 pertenciam a Cardiologistas Pediátricos, uma a um Cirurgião Pediátrico e uma a um especialista em Saúde Pública, as quais optámos por não contabilizar.
Características demográficas: A amostra de pais era constituída por 83,8% de
indivíduos do sexo feminino e 15,5% do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 18 e os 58 anos e idade média de 34,7 anos. Em 90,9% dos casos, os pais eram de nacionalidade portuguesa, em 3% dos casos, de origem africana e noutros 3% dos casos, de origem brasileira. Relativamente ao número de filhos, 41,5% tinham 2 filhos, 34,7% tinham apenas 1 filho e 16,6% tinham 3 filhos ou mais. Quanto à escolaridade, a maioria dos pais tinha frequentado o Ensino Superior ou Secundário (Gráfico 1). Em cerca de metade dos casos (46,8%) a febre foi o motivo ou um dos motivos de vinda ao SU.
Como já referido, a amostra de profissionais de saúde era composta por 49 enfermeiros, 228 médicos de MGF e 291 pediatras. Os enfermeiros apresentavam em média 9,5 anos de exercício profissional, os médicos de MGF 10,5 anos e os pediatras 12,9 anos.
Febre – definição
Para 43,4% dos pais o valor de temperatura corporal (T) que definia a presença de febre foi de 38ºC e para 32,1% esse valor foi de 37,5ºC. Já 10,5% dos pais considerou valores inferiores (37ºC ou 36,5ºC) como febre. Por outro lado, os restantes 11,7% da amostra apontaram valores de temperatura superiores para definir febre (Gráfico 2).
Assim, a Tmédia considerada pelos pais como febre foi 37,8ºC.
De uma forma geral, também entre os profissionais de saúde a temperatura mais frequentemente referida foi de 38ºC, para praticamente todos os locais de medição (Gráficos 3 a 5). Mais especificamente, a Taxilar mais utilizada pelos 3 grupos foi a de
38ºC (73,5% dos enfermeiros, 51,8% dos médicos de MGF e 58,8% dos pediatras). Todavia, uma maior proporção de médicos de ambas as especialidades apontou valores
Gráfico 1 - Nível de escolaridade dos pais
mais baixos pelo que a Tmédia
referida pelos médicos (médicos de MGF: 37,75ºC; pediatras: 37,79ºC) foi inferior à referida pelos enfermeiros (37,97ºC); p=0,0001.
Quanto à Trectal: 40,8% dos
MGF e 47,1% dos pediatras identificaram os 38ºC enquanto apenas 28,6% dos enfermeiros concordaram com este valor. De facto, a Tmédia apontada
pelos médicos de MGF e pediatras foi de 38,12ºC e 38,19ºC, respectivamente ao passo que a Tmédia referida
pelos enfermeiros foi de 38,44ºC (p<0,0001).
Relativamente à Ttimpânica,
mais uma vez, uma maior proporção de enfermeiros respondeu valores mais elevados de temperatura. A
Tmédia respeitante aos
enfermeiros foi superior (38,2ºC) à dos médicos de MGF (37,91ºC) e à dos pediatras (38,03ºC); p <0,0001.
Ainda sobre aquilo que é a perspectiva dos médicos e enfermeiros sobre a definição de febre, a grande maioria concordou com a afirmação “A febre constitui um mecanismo fisiopatológico benigno que contribui para o funcionamento do sistema imunitário.” (Gráfico 6). No entanto, verificou-se uma diferença no grau de concordância entre pediatras e os restantes grupos. Assim, os pediatras expressaram um grau de concordância maior (cotação média: 4,59) em comparação, tanto com médicos de MGF
Gráfico 3 - Temperatura axilar que considera febre, por grupo profissional
Gráfico 4 - Temperatura rectal que considera febre, por grupo profissional.
Gráfico 3 - Temperatura timpânica que considera febre, por grupo profissional.
(cotação média: 4,43) como com os enfermeiros (cotação média: 4,27), p=0,0138 e p =0,009, respectivamente.
Local de medição: a maioria dos pais geralmente efectua a medição da temperatura
na axila (66,4%). Dos restantes, 15,8% medem a temperatura no recto, 9,8% no tímpano, 2,3% na região frontal e 1,5% na cavidade oral.
Em contrapartida, para os profissionais de saúde há, claramente, uma distinção no que toca ao local
mais apropriado para a medição da temperatura, de acordo com a idade da criança. Assim, quando questionados acerca do local onde medem/recomendam a medição num
lactente (<1 ano de idade), a maioria, tanto dos enfermeiros (53,1%), como dos médicos (67,5% dos médicos de MGF e 62,2% dos pediatras) referem o recto (Gráfico 7). Apenas 26,5% dos enfermeiros, 24,1% dos médicos de MGF e 31,3% dos pediatras recomendam a medição da temperatura axilar nesta faixa etária.
Já perante uma criança mais velha (>1 ano), as respostas apontam sobretudo para a axila como o local de referência (55,1% dos enfermeiros, 83,8% dos médicos de MGF e
Gráfico 4 - Grau de concordância com a afirmação enunciada, por grupo profissional.
Gráfico 5 - Local de medição da temperatura num lactente, por grupo profissional.
84,5% dos pediatras), indo de encontro àquilo que são os hábitos da maioria dos pais (Gráfico 8).
No entanto, há que destacar que, para ambos os grupos etários, há uma proporção de enfermeiros que prefere a temperatura timpânica (20,4% e 36,7% em caso de lactente e criança com >1 ano, respectivamente).
Atitude perante a febre
No caso de o seu filho apresentar febre, 66,4% dos pais disse que a sua primeira reacção é tentar baixar
a febre através da administração de medicamentos
(Gráfico 9). Pelo contrário, 9,4% dos pais referiu recorrer em primeiro lugar a métodos físicos para
diminuir a febre como um banho com água fria ou morna. Apenas 7,5% respondeu que liga à linha Saúde 24h ou ao seu médico assistente e somente 6% se desloca imediatamente ao Centro de Saúde ou Serviço de Urgência.
Ainda sobre a atitude dos pais foi questionada a frequência de medição da temperatura, tendo-se obtido uma grande variabilidade de respostas: 31,7% dos pais referiu medir a temperatura de 1h em 1h, 27,4% a cada 3/4h e 20% a cada 2h. É de salientar que 16,2% dos inquiridos respondeu que mede a temperatura do seu filho a cada 30min.
Uma vez que uma reacção frequente ao aparecimento da febre é a administração de medicação, procurámos identificar qual a temperatura a partir da qual os pais o fazem e compará-la com a temperatura que enfermeiros e médicos habitualmente recomendam medicar. Verificámos então que 48% dos pais medica a partir dos 38ºC assim como Gráfico 6 - Local de medição da temperatura numa criança > 1 ano, por
grupo profissional.
81,6% dos enfermeiros, 68% dos médicos de MGF e 70,4% dos pediatras. No entanto, 23% dos pais administram medicação para uma temperatura inferior (18,5% a partir dos 37,5ºC e 3,6% a partir dos 37ºC). Apenas 10% dos médicos de MGF e 3,8% dos pediatras recomendou terapêutica para temperaturas dessa ordem (nenhum dos enfermeiros o recomendou). Assim, a Tmédia a partir da qual os pais administram
medicação é inferior (37,96ºC) à dos enfermeiros (38,09ºC; p=0,0099), à dos médicos de MGF (38,07ºC; p=0,0007) e à dos pediatras (38,14ºC; p<0,0001).
A afirmação “Uma criança com febre deve ser tratada com antipiréticos independentemente do seu estado geral” reuniu consenso por parte dos enfermeiros
(67,3% disseram “concordar” ou “concordar completamente”), porém a maioria dos médicos, tanto de MGF como de Pediatria, discordaram (61,8% dos MGF e 63,6% dos pediatras) – Gráfico 10. Essa divergência foi confirmada pela diferença estatisticamente significativa entre a cotação média atribuída pelos enfermeiros (4,25) e a dos médicos (médicos de MGF: 2,47; Pediatras: 2,47); p<0,0001.
Relativamente à importância atribuída aos vários factores para iniciar terapêutica antipirética (Gráfico 11), obtivemos, para o grau de febre, uma pontuação média de 4,2 por parte dos enfermeiros, 3,97 por parte dos médicos de MGF e 3,60 pelos pediatras. A presença de outros sintomas concomitantes registou uma pontuação média de 4,19 pelos enfermeiros, 4,29 pelos médicos de MGF e 4,59 pelos pediatras. A existência de antecedentes pessoais de convulsão febril teve, em média, 4,56 pontos atribuídos pelos enfermeiros, 4,46 pontos pelos médicos de MGF e 3,96 pontos pelos pediatras. Por fim, a gravidade da doença subjacente foi, de todos, o factor com menos pontuação conferida pelos 3 grupos (3,75 pelos enfermeiros, 3,69 pelos dos médicos de MGF e 3,28 pelos pediatras).
Tratamento da febre
Para o tratamento da febre na criança, 43,6% dos pais dos referiram utilizar apenas o paracetamol, 7,3% apenas o ibuprofeno e 24,7% ambos os fármacos (Gráfico 12). Por outro lado, a maioria dos profissionais de saúde recomenda a administração dos 2 antipiréticos (73,5% dos enfermeiros, 56,1% dos médicos de MGF e 80,4% dos
pediatras). Contudo, uma maior proporção de médicos de MGF recomenda apenas o uso Gráfico 12 - Fármaco(s) que utiliza/recomenda para o tratamento da febre na criança, por
grupo
Gráfico 11 - Importância atribuída a cada factor para iniciar terapêutica; cotação média por grupo profissional
de paracetamol (43,9%) em comparação com os enfermeiros (25%) e pediatras (18,9%). É de destacar o facto de, em nenhum dos grupos, nem de pais nem de profissionais de saúde, se ter registado o uso de aspirina ou glucocorticóides para antipirexia.
Quanto à recomendação para utilização de um esquema alternado de 2 antipiréticos (paracetamol e ibuprofeno), 100% dos enfermeiros afirmou fazê-lo, dos quais 93,9% referiu utilizá-lo quando a febre não baixa com apenas 1 antipirético em dose apropriada e os restantes 6,1% utilizam-no sempre. Entre os médicos, a proporção de respostas positivas foi ligeiramente menor (78,1% de médicos de MGF e 81,4% de pediatras). Dos médicos que recomendam o esquema alternado, 94,4% dos médicos de MGF e 95,4% dos pediatras disse prescrevê-lo quando a febre não baixa com 1 único antipirético e os restantes quando consideram que a febre é muito alta. Somente 21,9% dos médicos de MGF e 18,6% dos pediatras negaram recomendar este esquema terapêutico.
Outro aspecto importante relacionado com o esquema terapêutico é o seu cumprimento no caso de a criança adormecer. Perante a afirmação “Uma criança com febre não deve ser acordada para a administração de medicação antipirética” a maior parte dos enfermeiros discordou (89,8%), atribuindo uma cotação média de 1,59 (Gráfico 13). Já entre os médicos, a proporção de respostas discordantes foi inferior (44,7% de médicos de MGF e 41,9% de pediatras), com cotações médias (MGF: 2,77; pediatras: 2,93) superiores à dos enfermeiros, p<0,0001.
Via de administração: Relativamente à via de administração, os pais recorrem mais
frequentemente à via oral (68,7%), sobretudo na forma de suspensão oral e somente 24,5% administra o antipirético pela via rectal (em forma de supositório).
A afirmação “A administração de antipiréticos por via rectal deve ser apenas usada quando a via oral não é tolerada.” obteve respostas discordantes pela maioria dos profissionais de saúde (65,3% dos enfermeiros, 57,5% dos médicos de MGF e 51,9% dos pediatras) – Gráfico 14. A cotação média dada pelos enfermeiros foi de 2,31, a dos médicos de MGF 2,63 e a dos pediatras 2,71, sendo que apenas se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre as cotações de enfermeiros e pediatras (p =0,0248).
Cálculo da dose: a maioria dos pais utiliza o peso para calcular a dose (68,7%),
porém registámos ainda uma percentagem significativa de pais que disse fazê-lo com base na idade (20,4%). Além disso, 72,1% dos pais referiu seguir as instruções do médico ou farmacêutico para saber que dose administrar, sendo que apenas 21,5% lê o folheto informativo para obter essa informação.
Frequência de administração: 54,3% dos pais administram o antipirético com
intervalos de 4 a 6h e 32,1% com intervalos superiores a 6h contudo, 11,32% dos pais admite administrar uma nova dose menos de 4h depois da última toma.
Terapêutica não farmacológica: apesar de apenas 9,4% dos pais da amostra
recorrerem a métodos físicos para diminuir a febre (ver acima), a grande maioria dos profissionais de saúde concorda com a sua utilização como complemento à terapêutica farmacológica. A afirmação “Os métodos físicos para baixar a febre como o banho ou a remoção de peças de roupa podem ser usados como complemento aos antipiréticos.”
obteve concordância por 93,9% dos enfermeiros, 92,5% dos médicos de MGF e 81,8% dos pediatras (Gráfico 15). No entanto, o grau de concordância foi significativamente maior entre enfermeiros (cotação média:4,65) comparativamente com MGF (cotação média:4,45; p=0,0155) e pediatras (cotação média:4,15; p<0.0001).
Efeitos adversos da febre sem tratamento
O efeito adverso mais referido pelos pais foi a convulsão, com 74% de respostas, seguido da desidratação (52,8%) e irritabilidade (50,2%). 7,2% dos pais associa a meningite e o aparecimento de lesões cerebrais à ocorrência de febre e 2,3% acredita que o coma é uma consequência possível (Gráfico 16). Para os enfermeiros, o principal efeito adverso é também a convulsão, apontada por 91,7%, sendo a irritabilidade e a desidratação mencionadas por 72,9% e 54,2% da amostra, respectivamente. Pelo contrário, entre os médicos de MGF o efeito adverso mais referido foi a irritabilidade, com 85,1% de respostas. Ainda assim, as convulsões foram igualmente apontadas por uma grande percentagem de médicos (77,2%) assim como a desidratação (71,9%). Em ambos os grupos, verificou-se que uma proporção de profissionais considera as lesões cerebrais e o coma como eventos passíveis de ocorrer em caso de febre não tratada (22,9% de enfermeiros e 19,7% dos médicos de MGF para as lesões cerebrais; 12,5% dos enfermeiros e 15,8% dos médicos de MGF para o coma).
Do ponto de vista dos pediatras, a irritabilidade foi, indubitavelmente, o efeito adverso mais vezes mencionado, com 96,7% de respostas. 49,3% da amostra referiu ainda a desidratação, sendo que neste grupo apenas 37,5% de indivíduos considerou as convulsões como possível consequência da febre não tratada. Também neste grupo, a
percentagem de respostas a favor da ocorrência de lesões cerebrais e coma foi menor do que nos restantes (6,8% e 4,3% respectivamente).
Ainda acerca das convulsões febris e do papel dos antipiréticos na sua prevenção, a afirmação:” A terapêutica antipirética numa criança permite prevenir o aparecimento de convulsões febris.” recebeu respostas concordantes por parte de 65,3% dos enfermeiros e 52,2% dos médicos de MGF enquanto apenas 17,2% dos pediatras concordaram com a mesma (Gráfico 17). Recorrendo à cotação média conferida pelos 3 Gráfico 16 - Efeitos adversos da febre não tratada segundo pais e profissionais de saúde.
grupos de profissionais, constatámos uma diferença tanto entre pediatras (cotação média:2,26) e médicos de MGF (cotação média:3,28) como entre pediatras e enfermeiros (cotação média:3,41); p< 0.0001.
Quanto à utilização dos antipiréticos na profilaxia dos efeitos adversos das vacinas, verificámos que tanto os enfermeiros (40,8%) como os médicos (85,1% dos médicos de MGF e 84,2% dos pediatras) discordaram da afirmação “O uso de antipiréticos para profilaxia de reacções adversas às vacinas deve ser recomendado”. No entanto, o grau de discordância foi maior entre médicos (cotação média MGF:1,73 e cotação média pediatras:1,76) do que entre enfermeiros (cotação média:2,71), p<0,0001.
Por último, quando questionados acerca da fonte de informação a que recorrem para obter esclarecimentos acerca da febre, 89% dos pais mencionaram o médico assistente e 20% o enfermeiro ou o farmacêutico. Apenas 9% dos inquiridos disse servir-se da internet com esse fim.
DISCUSSÃO
Este estudo permitiu-nos perceber melhor a perspectiva que pais, médicos e enfermeiros têm do conceito de febre e da abordagem de uma criança febril. Identificámos, efectivamente, algumas divergências importantes, não só entre pais e profissionais de saúde mas também entre os vários grupos profissionais.
Assim, os pais consideram febre a partir de uma Tmédia de 37,8ºC, valor muito
aproximado ao da Tmédia axilar referida pelos médicos de ambas as especialidades
(37,75ºC e 37,79ºC). Já os enfermeiros tendem a julgar como febre temperaturas ligeiramente mais elevadas (Tmédia axilar: 37,97ºC), não só na axila mas também nos
restantes locais de medição. Além disso, tanto médicos como enfermeiros, tendem a utilizar valores de referência superiores (>38ºC) quando a medição é efectuada no recto (em comparação com outros locais de medição).
Verificámos ainda que a maioria dos pais habitualmente mede a temperatura na axila o que vai, em parte, de encontro às recomendações de médicos e enfermeiros, segundo os quais, esse é o local mais apropriado para a medição da temperatura em crianças acima de 1 ano de idade. Porém, no caso de um lactente tanto médicos como enfermeiros preferem a temperatura rectal. Apesar das recomendações mais recentes20,21 (NICE guidelines, 2013; Italian Pediatric Society Guidelines, 2009) sugerirem a medição axilar para qualquer faixa etária, incluindo idade <1 ano, a maioria dos
médicos continua a preferir a temperatura rectal, talvez pelo facto de se acreditar ser este o método mais preciso e que fornece o valor mais aproximado da temperatura central.22 No entanto, vários outros factores devem ser tidos em conta, nomeadamente a variabilidade de acordo com a profundidade a que o termómetro é inserido e com a presença de fezes ou sangue23 e o risco de contaminação e lesões rectais24,25, além do desconforto para a criança24.
É de destacar o facto de existir uma maior proporção de enfermeiros que recomendam a medição a nível do tímpano em comparação com os médicos. Este facto pode estar relacionado com a utilização generalizada de termómetros timpânicos nos SU’s e nas enfermarias de Pediatria por parte das equipas de enfermagem e, portanto, não reflectir uma real preferência por este método.
À semelhança daquilo que tem sido reportado por vários estudos noutros países13,15, confirmámos que a atitude imediata dos pais é a de procurar diminuir a temperatura corporal, sobretudo através da administração de antipiréticos, e com a preocupação constante de verificar a eficácia dos mesmos (mais de metade dos pais mediam a temperatura com intervalos inferiores a 2h), repetindo a dose de antipirético a uma elevada frequência (54% administra a cada 4 a 6h e 11% a um intervalo inferior a 4h). Além disso, pudemos observar que a temperatura a partir da qual medicam uma criança febril (Tmédia:37,97ºC) foi apenas ligeiramente superior à temperatura considerada febre
(Tmédia:37,8ºC) e significativamente inferior à que médicos e enfermeiros apontaram
como referência. Todos estes aspectos sugerem que, de facto, a febre é vista pelos pais como indesejável e alvo de tentativas, mais ou menos intensivas, de a tratar.
Um dos aspectos mais interessantes deste estudo foi evidenciar a diferença na forma como os diferentes grupos de profissionais de saúde encaram o tratamento da febre. Na perspectiva dos médicos, tanto médicos de MGF como pediatras, uma criança com febre deve ser tratada com antipiréticos de acordo do seu estado geral, sendo a presença de outros sintomas como irritabilidade ou desconforto muito importante para a decisão de iniciar terapêutica farmacológica. Para os pediatras, este constitui mesmo o factor mais importante. Pelo contrário, os enfermeiros concordam que a febre numa criança deve ser tratada, mesmo que esta se mantenha com bom estado geral, e consideram como factor mais importante a existência de antecedentes pessoais de convulsão febril. A esmagadora maioria dos enfermeiros (90%) acha mesmo que se deve acordar uma criança febril para lhe administrar um antipirético. Tal facto está, muito provavelmente, relacionado com a ideia de que os antipiréticos previnem o
desenvolvimento de convulsões febris, noção que ainda subsiste no seio da comunidade médica5,27, apesar dos estudos mais recentes não o sustentarem26-30. Efectivamente, os nossos resultados mostraram que, ao contrário dos pediatras, os médicos de MGF e os enfermeiros acreditam ser esse um dos objectivos e mais-valias da terapêutica antipirética.
Tal como tem vindo a ser descrito em vários estudos12-16,31-33, o antipirético mais utilizado pelos pais é o paracetamol e, ainda que a maioria dos médicos e enfermeiros recomende a administração de paracetamol e/ou ibuprofeno, há uma grande percentagem de pais (44%) que recorre apenas ao paracetamol. Uma percentagem semelhante de médicos de MGF (44%) recomenda, igualmente, apenas a utilização de paracetamol, o que pode explicar esta preferência dos pais uma vez que são os médicos de MGF quem, na maior parte dos casos, faz o primeiro aconselhamento acerca da terapêutica antipirética. Felizmente, não registámos recurso ao ácido acetilsalicílico, nem por pais, nem por médicos ou enfermeiros, resultado favorável face ao recentemente relatado por Bertille et al., (França, 2013)31 e Chiappini et al., (Itália, 2012)32, em que 1% (n=6596) e 0,5% (n=388) dos pais, respectivamente, admitiu utilizar este fármaco como antipirético.
Apesar de não se ter comprovado, até à data, uma maior eficácia do regime de antipiréticos alternados, particularmente na melhoria dos sintomas associados e do estado geral da criança34, esta é uma prática relativamente generalizada32,35,36. Num estudo suíço17, Lava et al. (2012) relatou o uso deste tipo de esquema por 77% de pediatras (n=322), valor muito semelhante ao que registámos no nosso estudo por parte de médicos de MGF e pediatras (78% e 81%, respectivamente). Além de aumentar a probabilidade de confusão e erros de dosagem por parte dos pais, esta prática incute maior preocupação e ansiedade com o valor da temperatura e com a eficácia dos antipiréticos no desaparecimento objectivo da febre e não na melhoria sintomática da criança.
Outro ponto controverso é a via de administração preferível. Os estudos comparativos das duas vias de administração em geral não mostraram diferenças quanto à sua eficácia pelo que alguns autores consideram adequado o recurso a qualquer uma delas37,38. Todavia, em termos farmacocinéticos, a absorção do fármaco (paracetamol) por via rectal é comprovadamente mais prolongada e menos previsível, com maior variação dos picos de concentração e maior tempo de semi-vida39,40. Além disso, o doseamento com o supositório nem sempre é linear e fácil de realizar pelos pais4 pelo
que outros autores consideram que esta via deve ser reservada para os casos em que a via oral não é tolerada, dado o potencial risco de sobredosagem e toxicidade21,41. No nosso estudo, a via oral foi a mais frequentemente referida pelos pais, sendo que apenas um quarto recorre à via rectal. Tanto os enfermeiros como os médicos discordam com o recurso à via rectal apenas em caso de intolerância oral, sugerindo que consideram a via rectal uma opção de 1ª linha a par da via oral.
A maioria dos pais utilizam correctamente o peso para calcular a dose de antipirético, não obstante 20% dos pais ainda diz fazê-lo com base na idade e apenas um quarto lê o folheto informativo para saber a dose. Assim, e tendo em conta que mais de 70% dos pais segue as instruções do médico, importa averiguar se, realmente, os pais sabem calcular a dosagem ou se se limitam a administrar a quantidade que o médico indica no momento da consulta.
Apesar de, tanto médicos como enfermeiros, concordarem que o mecanismo da febre é benigno e contribui para o combate do organismo contra os agentes patogénicos, uma proporção preocupante (cerca de 20%) de enfermeiros e de médicos de MGF acreditam que a febre, sem tratamento, pode provocar lesões cerebrais e induzir coma (>10% de respostas).
A maioria dos pais (74%) teme especialmente o surgimento de convulsões caso a febre não seja tratada, preocupação que partilham com grande parte dos enfermeiros (92%) e médicos de MGF (77%). Estes resultados são semelhantes aos apresentados por Karwowska et al. 33 num estudo canadiano, no qual 70% dos pais, 62% dos enfermeiros e 92% dos médicos de MGF apontavam a convulsão como efeito adverso.
Em contrapartida, para os pediatras a principal consequência da febre não medicada é a irritabilidade, sendo a convulsão referida por uma proporção significativamente inferior de médicos (37,5%). Em comparação com os resultados de Karwowska et al.33, (92%) registámos uma proporção muito menor de pediatras que acredita nas convulsões como resultado da febre não medicada. Dado o estudo citado ter sido realizado em 2002, os nossos resultados podem corresponder a uma evolução da opinião dos pediatras, não existindo desde essa altura nenhum outro estudo para comparação.
Por último, destaca-se a percentagem de pais (89%) para quem o médico é a principal fonte de informação, o que reforça a importância dos médicos na transmissão de informação verídica e adequada que permita aos pais ter uma melhor abordagem da febre.
Limitações
O nosso estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente o recurso a amostras de conveniência, ainda que as mesmas detenham um n razoavelmente grande. Os médicos incluídos na amostra constituem cerca de 20% de todos os pediatras e 3% de todos os médicos de MGF a exercer actualmente em Portugal.
Os indivíduos que participaram podem estar mais interessados no tema do que aqueles que não preencheram os questionários, o que pode constituir um viés. Os resultados foram baseados em atitudes reportadas pelos participantes, podendo não corresponder exactamente à forma como actuam realmente na prática.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstra que a definição de febre é similar entre pais, médicos e enfermeiros, contudo a abordagem da febre difere significativamente nalguns aspectos importantes, designadamente, o local de medição da temperatura, indicações para a terapêutica antipirética e efeitos adversos da febre sem tratamento.
De uma forma geral, verificámos que as atitudes e crenças dos pais transparecem receio da febre e preocupação com eventuais efeitos adversos, associando, em especial, a febre com a ocorrência de convulsões. Simultaneamente, alguns desses receios são partilhados por enfermeiros e, no que diz respeito aos efeitos adversos, também pelos médicos de MGF. Ainda que os pediatras demonstrem deter conceitos e opiniões significativamente diferentes dos restantes, nem sempre isso se traduz numa abordagem diferente.
Este estudo demonstrou uma diferença significativa nas atitudes perante a febre entre médicos e enfermeiros, que deve ser alvo de reflexão para que não se perpetue a ideologia de “fobia da febre”. Os pediatras têm um papel fundamental na desmistificação da febre não só para os pais como para outros profissionais de saúde.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à equipa médica e de enfermagem do Serviço de Urgência Pediátrico do HSM e do HBA pela colaboração na realização do estudo.
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ANEXO 1 - Questionário aplicado aos pais
1. Idade:___ 2. Sexo: F M 3. Nacionalidade:____________________
4. Número de filhos: 1 2 ≥3 5. Idade do filho que acompanha:___ 6. Nível de escolaridade:
1º ciclo (4º ano) 2º ciclo (6º ano) 3º ciclo (9º ano)
Ensino secundário (12º ano) Ensino Superior
7. A febre foi a razão ou uma das razões pelas quais trouxe o seu filho ao Serviço de Urgência/Centro de Saúde?
Sim Não
8. A partir de que temperatura considera febre? (Assinale apenas 1 opção) 36,5°C 37°C 37,5°C 38°C 38,5°C 39°C 39,5°C
9. Qual o local onde costuma medir a temperatura? (Assinale apenas 1 opção) Axila
Boca Ouvido Recto Testa
10. Quando o seu filho tem febre de quanto em quanto tempo mede a temperatura? (Assinale apenas 1 opção)
A cada 30 min. De hora a hora 1 vez a cada 2h 1 vez a cada 3/4h 1 vez a cada 5h ou mais
11. O que faz quando o seu filho tem febre? (Assinale apenas 1 opção) Desloca-se ao Serviço de Urgência/Centro de Saúde de imediato Telefona ao médico assistente/linha saúde 24h
Dá-lhe um medicamento para a febre
Tenta baixar a febre dando um banho com água fria ou morna Espera que a febre passe
12. Qual o medicamento que costuma dar ao seu filho para a febre? (Assinale 1 ou mais opções) Paracetamol (Ben-U-ron®)
Ibuprofeno (Brufen®) Aspirina
Outro. Qual?_______________ Não costumo dar nenhum medicamento
13. A partir de que temperatura administra o medicamento? (Assinale apenas 1 opção) 37°C 37,5°C 38°C 38,5°C 39°C 40°C
14. Em que forma costuma dar o medicamento? (Assinale apenas 1 opção) Xarope
Supositório Comprimido
15. Como sabe qual a dose a administrar? (Assinale apenas 1 opção) Sigo as instruções do médico ou farmacêutico
Leio o folheto informativo Pergunto a familiares ou amigos
Pesquiso na internet, revistas ou outros meios de comunicação 16. O que tem em conta para calcular a dose? (Assinale apenas 1 opção)
O peso A altura A idade A temperatura
17. Qual o intervalo de tempo que deixa passar entre cada toma? (Assinale apenas 1 opção) <2h
2h-4h 4h-6h >6h
18. Quais as consequências que pensa que a febre pode ter numa criança? (Assinale uma ou mais opções) Desidratação Convulsões Irritabilidade/desconforto Meningite Coma Lesões cerebrais Cegueira Não sei
19. Onde adquiriu a informação de que dispõe sobre a febre? (Assinale uma ou mais opções) Médico de família/pediatra Farmacêutico Enfermeiro Familiares ou amigos Revistas ou livros Internet
ANEXO 2 – Questionário aplicado aos profissionais de saúde
1.Assinale a sua profissão: Médico – Interno Médico – Especialista Enfermeiro
2. Especialidade: Pediatria
Medicina Geral e Familiar Outra: ___________________
3. Indique o número de anos de prática clínica (desde a conclusão do curso): ____
4. Indique o local que utiliza/recomenda habitualmente para a medição da temperatura em lactentes (≤ 1ano de idade) Cavidade oral Tímpano Recto Axila Região frontal
5. Indique o local que utiliza/recomenda habitualmente para a medição da temperatura em crianças (> 1ano de idade). Cavidade oral Tímpano Recto Axila Região frontal
6. Indique para cada local de medição qual o valor de temperatura que utiliza como critério para definir febre. 37ºC 37,5ºC 38ºC 38,3ºC 38,5ºC 39ºC Recto Cavidade oral Axila Tímpano Região frontal
7. Classifique, de acordo com o grau de importância atribuída, cada um dos seguintes factores para iniciar terapêutica antipirética numa criança febril. (Considere 1=nada importante e 5=muito importante)
1 2 3 4 5
Grau de febre (temperatura medida)
Sintomas acompanhantes como desconforto ou irritabilidade Antecedentes pessoais de convulsões febris
Gravidade da doença que deu origem à febre
8. A partir de que temperatura costuma recomendar/prescrever antipiréticos a uma criança febril? 37°C 37,5°C 38°C 38,5°C 39°C 40°C
9. Qual ou quais os fármacos que prescreve/recomenda habitualmente para o tratamento da febre? (Assinalar uma ou mais opções)
Paracetamol Ibuprofeno Aspirina Corticóides
Outro. Qual? _________
10. Costuma recomendar a administração de 2 antipiréticos (por exemplo paracetamol e ibuprofeno) de forma alternada?
Sim, sempre.
Sim, se a febre não baixar com apenas um antipirético em dose apropriada. Sim, se a febre for muito alta.
Não.
11. Quais os possíveis efeitos adversos da febre não tratada? (Assinalar uma ou mais opções) Desidratação Convulsões Irritabilidade/desconforto Coma Lesões cerebrais Não sei
12. Assinale o seu nível de concordância com cada uma das seguintes afirmações: Discordo completamente Discordo Não concordo nem discordo Concordo Concordo completamente
A febre constitui um mecanismo
fisiopatológico benigno que contribui para o funcionamento do sistema imunitário. Uma criança com febre deve ser tratada com antipiréticos independentemente do seu estado geral.
Os métodos físicos para baixar a febre como o banho ou a remoção de peças de roupa podem ser usados como
complemento aos antipiréticos.
A administração de antipiréticos por via rectal deve ser apenas usada quando a via oral não é tolerada.
A terapêutica antipirética numa criança permite prevenir o aparecimento de convulsões febris.
Uma criança com febre não deve ser acordada para a administração de medicação antipirética.
O uso de antipiréticos para profilaxia de reacções adversas às vacinas deve ser recomendado.
