Teoria da mente afetiva e cognitiva na doença de Parkinson

UNIVERSIDADE DO ALGARVE

FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS

TEORIA DA MENTE AFETIVA E COGNITIVA NA DOENÇA DE PARKINSON

Marta Filipa Matias Teixeira

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Neurociências Cognitivas e Neuropsicologia

Trabalho efetuado sob a orientação de: Professora Doutora Alexandra Reis

UNIVERSIDADE DO ALGARVE

FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS

TEORIA DA MENTE AFETIVA E COGNITIVA NA DOENÇA DE PARKINSON

Marta Filipa Matias Teixeira

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Neurociências Cognitivas e Neuropsicologia

Trabalho efetuado sob a orientação de: Professora Doutora Alexandra Reis

Teoria da Mente Afetiva e Cognitiva na Doença de Parkinson

Declaração de Autoria de Trabalho

Declaro ser o(a) autor(a) deste trabalho, que é original e inédito. Autores e trabalhos consultados estão devidamente citados no texto e constam na listagem de referências incluída.

Universidade do Algarve, __ /__ / ____

Assinatura: ________________________________________________

Copyright © Marta Filipa Matias Teixeira

A Universidade do Algarve tem o direito, perpétuo e sem limites geográficos, de arquivar e publicitar este trabalho através de exemplares impressos reproduzidos em papel ou de forma digital, ou por qualquer outro meio conhecido ou que venha a ser inventado, de o divulgar através de repositórios científicos e de admitir a sua cópia e distribuição com objetivos educacionais ou de investigação, não comerciais, desde que seja dado crédito ao autor e editor.

Aos meus Pais.

“Perseverance, secret of all triumphs.”

Agradecimentos

Seria interessante afirmar que realizei este trabalho todo de raiz sem qualquer tipo de auxílio mas também seria uma afirmação extremamente falsa. E felizmente por isso. Porque assim significa que tive a ajuda preciosa de inúmeras pessoas. Pessoas que perderam minutos, horas e até mesmo dias das suas vidas para me apoiar, orientar, motivar e ajudar na construção deste marco da minha vida académica.

Assim sendo, quero agradecer:

À Professora Doutora Alexandra Reis. Obrigada pelas críticas, sugestões e orientações. Mas sobretudo, obrigada pela paciência e auxílio.

À Dr.ª Maria José Fernandes. Agradeço todos os momentos de reflexão que me fez ter e também a abertura com que recebeu o meu projeto no seu serviço.

A todo o Serviço de Neurologia do CHA-Faro por aceitar a investigação e pela incessante procura de doentes com o diagnóstico clínico pretendido. O meu mais sincero obrigado.

À Dr.ª Helga Nunes. Alguém fundamental na realização deste trabalho. Alguém que sem o seu enorme esforço e dedicação este trabalho não teria sido realizado. Alguém que nunca me deixou baixar os braços. Alguém que irá ter sempre um lugar especial no meu coração.

Ao Diogo Fernandes. Meu amigo, companheiro e namorado. Obrigada pelas inúmeras horas de companhia, pela constante motivação, preocupação, ajuda e por nunca desistires de mim. Mesmo em silêncio, sem proferir uma única palavra, serás sempre o meu porto de abrigo.

À Salomé Morais. A minha companheira de guerra. Aquela que nunca deixou de agarrar a minha mão durante todo o meu percurso académico e que deu o seu tudo por mim nesta última etapa. A amiga que levo para a vida.

À Bruna Nair. Uma amiga que nunca se cansou de ouvir as minhas lamentações e incertezas, e que tinha sempre algo positivo para me dizer, uma palavra amiga para confortar e guiar.

Por fim,

Aos Meus Pais. Obrigada. Não estaria onde estou sem a luta incansável que têm batalhado. Mas um obrigado ainda maior por me ensinarem a lutar como vocês. Não há batalha que não vá vencer na minha vida. Isso, deve-se a vocês.

Resumo

O termo Teoria da Mente (TM) refere-se à capacidade de atribuir estados mentais aos outros seres humanos de forma a predizer, descrever e explicar comportamentos com base nos estados mentais atribuídos. Através de diversas investigações com populações clínicas, a TM tem vindo a ser corroborada e as áreas cerebrais frontais e pré-frontais têm ganho destaque como sendo os substratos neurológicos da TM para ambas as componentes, afetiva e cognitiva. No presente estudo, pretendeu-se avaliar a TM, afetiva e cognitiva, em doentes com diagnóstico de doença de Parkinson (DP) devido ao comprometimento cognitivo frontal que caracteriza esta doença.

Avaliou-se o desempenho da TM através de uma tarefa experimental (Tarefa Luki), apresentada em computador aos participantes, divididos em dois grupos: experimental versus controlo. Foi pedido que estes identificassem a resposta correta baseando-se nas pistas disponíveis: frases apresentadas no topo do ecrã, direção do olhar e expressão facial do Luki, e direção do olhar e expressão facial da imagem a que o Luki se refere. Avaliou-se, igualmente, o funcionamento executivo de ambos os grupos, através de quatro provas: Trail Making Test, Prova de Memória de Dígitos, Prova de Fluência Verbal e Frontal Assessment Battery.

No que diz respeito à relação entre a TM e a DP, os resultados demonstram que a nível da acuidade existem diferenças significativas entre os grupos. No que concerne ao tempo de resposta não existem alterações no grupo experimental comparativamente ao grupo de controlo, na medida em que não são evidenciadas diferenças significativas de desempenho entre os grupos. No que concerne à avaliação do funcionamento executivo, é possível verificar um melhor desempenho por parte do grupo de controlo, sendo observadas diferenças significativas.

Termos-Chave: Teoria da Mente; Doença de Parkinson; Funcionamento Executivo; Sintomatologia Depressiva; Cognição Social.

Abstract

Theory of Mind (TM) refers to the ability of mental state attribution to others human beings, making it possible to predict, describe and explain behaviors based on the attributions made. Throughout several investigations with clinical populations, TM as been supported as well as the neurological substrates linked to affective and cognitive TM, including frontal and pre-frontal areas. In the present study, the main goal was to evaluate TM, both affective and cognitive component, in subjects with Parkinson’s disease, due to the frontal nature of the cognitive damage in the disease.

The experimental task (Luki’s Task) was presented on a computer screen to the participants, experimental versus control, and they were asked to identify the correct answer based on available clues, such as, sentences, eye’s gaze and facial expression from Luki, and eye’s gaze and facial expression of the image Luki is referring to. It was also assessed the executive functioning in both groups. For this assessment four tests were utilized: Trail Making Test, Digit Span, Verbal Fluency and Frontal Assessment Battery.

The results regarding the relation between theory of mind and Parkinson’s disease, which was the main goal of the investigation, showed that there are significant differences between groups on the accuracy level. Regarding the response time there are no differences between the groups. Concerning the evaluation of the executive functioning, the results showed significant differences between groups in general, with a better performance by the control group.

Keywords: Theory of Mind; Parkinson’s disease; Executive Functioning; Depressive Symptoms; Social Cognition.

Índice Geral

Índice de Tabelas ... I Índice de Gráficos ... II Índice de Anexos ... III Abreviaturas ... IV 1. Introdução ... 1 2. Enquadramento Teórico ... 4 3. Metodologia ... 13 3.1. Amostra ... 13 3.2. Instrumentos ... 14 Caracterização Sociodemográfica ... 14

Beck Depression Inventory - II (BDI) ... 14

Mini-Mental State Examination (MMSE)... 15

Avaliação das Funções Executivas ... 15

Avaliação da Teoria da Mente ... 18

3.3. Procedimento ... 19

4. Resultados ... 22

4.1. Avaliação das Funções Executivas ... 22

Trail Making Test ... 23

Prova de Memória de Dígitos... 23

Prova de Fluência Verbal ... 24

Frontal Assessment Battery ... 24

4.2. Sintomatologia Depressiva e as Funções Executivas ... 25

4.3. Avaliação da Teoria da Mente ... 26

Tempo de Resposta ... 27

Acuidade... 29

4.4. Sintomatologia Depressiva e Teoria da Mente ... 33

4.5. Funções Executivas e Teoria da Mente ... 34

5.1. Avaliação das Funções Executivas ... 36

5.2. Sintomatologia Depressiva e as Funções Executivas ... 38

5.3. Avaliação da Teoria da Mente ... 39

5.4. Sintomatologia Depressiva e Teoria da Mente ... 41

5.5. Funções Executivas e Teoria da Mente ... 42

6. Conclusão ... 44

7. Referências Bibliográficas ... 46

Índice de Tabelas

Tabela 1: Médias e desvio padrão dos dados sociodemográficos do Grupo Experimental e Controlo – Idade (anos), Educação (anos), Pontuação no MMSE e Pontuação no BDI ... 14 Tabela 2: Valores Médios das Provas de Avaliação das Funções Executivas, Comparação de Grupo (Teste Mann-Whitney)... 22 Tabela 3: Valores Médios em segundos das Medidas da Tarefa Luki e Comparação entre Grupos (Teste Mann-Whitney) ... 27 Tabela 4: Correlação de Pearson (r) entre as Medidas de Tempo de Resposta da Tarefa de Luki ... 29 Tabela 5: Valores Médios de acertos das Medidas da Tarefa Luki e Comparação entre Grupos (Teste Mann-Whitney) ... 31 Tabela 6: Correlação de Pearson (r) entre as Medidas de Acertos da Tarefa Luki ... 32 Tabela 7: Correlação de Pearson (r) entre Funcionamento Executivo e as Medidas de Tempo de Resposta da Tarefa Luki ... 35

Índice de Gráficos

Gráfico 1: Percentagem do Grau de Sintomatologia Depressiva Experienciada por Grupo………25 Gráfico 2: Percentagem de Respostas Corretas nas Medidas da Tarefa Luki……....30

Índice de Anexos

Anexo A: Ilustração da Tarefa Luki……….52

Anexo B: Autorização da Unidade de Investigação do Centro Hospitalar do Algarve……….53 Anexo C………...54

Abreviaturas

Af1 – Teoria da Mente Afetiva de 1ª Ordem Af2 – Teoria da Mente Afetiva de 2ª Ordem AC – Acuidade da Resposta

BDI – Beck Depression Inventory

Cog1 – Teoria da Mente Cognitiva de 1ª Ordem Cog2 – Teoria da Mente Cognitiva de 2ª Ordem DP – Doença de Parkinson

FAB – Frontal Assessment Battery FV – Prova de Fluência Verbal

FVF – Fluência Verbal Fonológica FVS – Fluência Verbal Semântica MD – Prova de Memória de Dígitos MMSE – Mini-Mental State Examination TM – Teoria da Mente

TMT – Trail Making Test

TMTA – Trail Making Test Parte A TMTB – Trail Making Test Parte B TR – Tempo de Resposta

1. Introdução

A tentativa de compreender os substratos neurológicos envolvidos no comportamento social pode facultar uma caracterização aprofundada do chamado “cérebro social” e todas as investigações realizadas dentro desta temática dizem respeito ao estudo da cognição social. A cognição social é caracterizada como um constructo que guia o comportamento automático e voluntário, eliciado ou direcionado para os outros seres-humanos (Kennedy & Adolphs, 2012). Este constructo necessita da intervenção de diversos processos cognitivos para que exista uma compreensão e um armazenamento apropriado das informações a nível pessoal, tal como das informações relativas a outros seres-humanos (Babiloni & Astolfi, 2014). A capacidade para reconhecer e manipular pistas com relevância social, reagindo perante estas de forma a criar uma resposta comportamental (automática ou voluntária), requer um sistema neurológico que realize o processamento dos sinais sociais percecionados e que execute a ligação entre as perceções e as motivações, emoções e comportamentos adaptativos (Adolphs, 2001). Aquando o processamento de pistas sociais, de forma a ser possível realizar a formação de comportamentos no ambiente social, é necessária a utilização de capacidades que são consideradas específicas dentro do domínio social, como por exemplo, pensar sobre o que outra pessoa está a pensar (Kennedy & Adolphs, 2012). Desta forma, no comportamento social humano é fundamental a utilização de meta representações (Leslie & Frith, 1987), e esta capacidade começa a emergir à medida que se desenvolve a teoria da mente (Premack & Woodruff, 1978).

A Teoria da Mente (TM) refere-se à capacidade de atribuir estados mentais a outros seres humanos de forma a predizer, descrever e explicar comportamentos com base nos estados mentais atribuídos (Premack & Woodruff, 1978). A TM pode ser caracterizada como um agregado de duas componentes, a componente afetiva que diz respeito à crença sobre sentimentos, e a componente cognitiva que se refere à crença sobre crença (Poletti, Enrici, & Adenzato, 2012), que além de distintas nos seus objetivos, também envolvem mecanismos neuronais diferenciados (Gopnik & Wellmann, 1992). As duas componentes em conjunto explicam a forma como um indivíduo adota a perspetiva de outro indivíduo (Gopnik & Wellmann, 1992).

A TM é uma capacidade que permite criar teorias acerca das crenças, desejos e emoções de outros indivíduos, sendo possível compreender e predizer os seus comportamentos (Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011), e para tal é necessária uma ligação com o funcionamento executivo (Sabbagh, Xu, Carlson, Moses, & Lee, 2006). O desenvolvimento do funcionamento executivo é fundamental na elaboração de

inferências sobre estados mentais, na medida em que esta construção é um processamento abstrato e complexo (Sabbagh et al., 2006).

Nas últimas décadas, diversas investigações têm demonstrado a existência de sistemas neuronais específicos subjacentes às capacidades da teoria da mente. Sucintamente salientam-se os seguintes sistemas, o complexo formado pelo sulco temporal superior posterior, junções temporoparietal adjacentes, estriado, córtex orbitofrontal, amígdala, precuneus, e o córtex pré-frontal dorsolateral e dorsomedial (Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011; Poletti, Enrici, & Adenzato, 2012). Dentro das áreas cerebrais envolvidas na TM, os investigadores têm dado particular destaque às áreas frontais e pré-frontais na medida em que existe uma forte associação destas áreas com a mediação de informação afetiva, estímulos emocionais e comportamento social (Shamay-Tsoory, Harari, Aharon-Peretz, & Levkovitz, 2010). Assim sendo, considera-se útil a investigação da teoria da mente em populações que possam adquirir um comprometimento ao nível desta capacidade durante o percurso de vida do indivíduo, tal como é o caso de populações com comprometimento neurológico adquirido com a idade ou doença ao nível dos substratos supracitados, e.g., doentes com diagnóstico de doença de Parkinson (DP).

O Parkinson é uma doença neurodegenerativa que se caracteriza por sintomas motores, como a bradicinésia, o tremor em repouso, a rigidez e a instabilidade postural. Existem, também, alterações cognitivas no que concerne principalmente à memória, funções executivas, funções visuoespaciais, atenção, planeamento e execução (Chaudhuri & Quinn, 2006; van Beilen, Portman, Kiers, Maguire, Kaasinen, Koning, Pruim, & Leenders, 2008; Hashimoto, Takabatake, Miyaguchi, Nakanishi, & Naitou, 2015). Na DP existe uma redução significativa de neurónios dopaminérgicos no trato nigroestriatado, tendo por consequência uma diminuição dos níveis de dopamina no estriado. A depleção dopaminérgica apresenta um impacto nos circuitos fronto-estriatais que envolvem os aspetos motores, cognitivos, afetivos e motivacionais. Alguns destes circuitos apresentam um interesse particular para o estudo da TM nos doentes com Parkinson, tais como: o circuito dorsolateral, o circuito orbital, e o circuito cingulato anterior (Poletti, Enrici, Bonucelli, & Adenzato, 2011).

Dentro da extensiva investigação realizada sobre a temática da TM, apenas alguns estudos têm focado o processamento da teoria da mente em doentes com Parkinson, demonstrando que esta capacidade se encontra prejudicada (e.g. Mengelberg & Siegert, 2003; Péron, Vicente, Leray, Drapier, Cohen, Biseul, Rouaud, Le Jeune, Sauleau, & Vérin, 2009; Bodden, Mollenhauer, Trenkwalder, Cabanel, Eggert, Unger, Oertel, Kessler, Dodel, & Kalbe, 2010). Na tentativa de melhor compreender os mecanismos subjacentes às alterações ao nível da TM, é necessário

investigar e determinar a relação entre esta e o funcionamento executivo, na medida em que os estudos realizados apresentam resultados díspares relativamente a esta relação. Enquanto alguns estudos (e.g. Péron et al., 2009) sugerem uma possível ligação entre a TM e o funcionamento executivo, outros (e.g. Roca, Torralva, Gleichgerrcht, Chade, Arévalo, Gershanik, & Manes, 2010, citados por Freedman & Stuss, 2011; Bodden et al., 2010) não sugerem esta ligação. Assim, dado que a TM aparenta ser uma capacidade fundamental para o funcionamento social e, que qualquer disfunção a nível funcional ou interrupção dos substratos neuronais (áreas pré-frontais e frontais) podem impactar de forma acentuada esta capacidade, é fundamental aprofundar a investigação realizada acerca da teoria da mente em doentes com Parkinson.

Desta forma, o presente estudo pretende investigar a teoria da mente, afetiva e cognitiva, em doentes com o diagnóstico de doença de Parkinson. Procura-se igualmente investigar a possível relação entre a sintomatologia depressiva e o desempenho ao nível do funcionamento executivo nos resultados obtidos na tarefa concernente ao foco da investigação.

2. Enquadramento Teórico

O comportamento social exercido pelos seres-humanos apresenta como base diversos mecanismos neurobiológicos e psicológicos que se encontram partilhados com outras espécies de mamíferos, contudo existem diferenças que são necessárias compreender. Estas diferenças traduzem-se num conhecimento específico que os seres-humanos apresentam face e sobre a sua própria mente, tal como a de outrem. O conhecimento sobre a mente de outrem parece iniciar com o mesmo género de informação que o conhecimento sobre objetos não-sociais se inicia (Adolphs, 2009), contudo o processamento subjacente ao pensamento do que outrem irá fazer, tal como, por exemplo, o processamento da perceção de uma face, trata-se de um processamento social (Kennedy & Adolphs, 2012). Por outro lado, percecionar uma maçã ou pensar sobre o tempo, são processamentos não englobados no termo “social” (Kennedy & Adolphs, 2012). Assim sendo, quando se trata do conhecimento sobre a mente de outrem é necessária a realização de inferências, que são únicas. Estas inferências recaem sobre as emoções, intenções e crenças do outro, que não são diretamente observáveis dado que se associam a estados internos, relacionais e disposicionais (Adolphs, 2009). A capacidade para reconhecer e manipular as pistas com relevância social reagindo perante estas de forma a criar um comportamento (automático ou voluntário) no dia-a-dia, requer um sistema neurológico que realize o processamento das pistas sociais disponíveis e percecionadas (Adolphs, 2001; Achim, Ouellet, Roy, & Jackson, 2012).

A tentativa de compreender os sistemas neurológicos envolvidos no comportamento social pode facilitar a caracterização do “cérebro social”. Assim, é fundamental procurar reconhecer as estruturas neurológicas que compõem a rede “social”, compreendendo quais as áreas que são indispensáveis para essa mesma rede (Kennedy & Adolphs, 2012). O estudo destas bases neurológicas refere-se à cognição social, que é caracterizada como um constructo que guia o comportamento automático e voluntário, eliciado ou direcionado para os outros seres-humanos (Kennedy & Adolphs, 2012). Este constructo necessita da utilização de diversos processos cognitivos (Babiloni & Astolfi, 2014), tais como a memória, tomada de decisão, atenção, motivação e emoção (Adolphs, 2009), de forma a existir uma compreensão e um armazenamento apropriado das informações a nível pessoal, tal como das informações relativas a outros seres-humanos (Babiloni & Astolfi, 2014). Além destes processos, para a construção de um comportamento tal como para a interação social, é também necessária a utilização de capacidades que são consideradas específicas dentro do domínio social como, por exemplo, pensar sobre o

que outra pessoa está a pensar (Brüne & Brüne-Cohrs, 2006; Kennedy & Adolphs, 2012). Desta forma, no comportamento social humano é fundamental a utilização de meta representações (Leslie & Frith, 1987), e esta capacidade começa a emergir à medida que se desenvolve a teoria da mente (Premack & Woodruff, 1978).

A TM refere-se à capacidade de atribuir estados mentais a outros seres humanos de forma a predizer, descrever e explicar comportamentos com base nos estados mentais atribuídos (Premack & Woodruff, 1978). Assim sendo, é uma capacidade que permite criar teorias acerca das crenças, desejos e emoções de outros indivíduos de forma a compreender e predizer o comportamento dos mesmos (Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011).

O termo teoria da mente foi primeiramente introduzido pelos primatologistas Premack e Woodruff num artigo de seminário realizado em 1978 onde sugeriram que os chimpanzés poderiam ser capazes de inferir sobre o estado mental de outros animais pertencentes à mesma espécie (Premack & Woodruff, 1978). Mais tarde, o termo foi adotado pelo campo da psicologia da infância para descrever, em bebés e crianças, a capacidade de adotar uma perspetiva mental1 (e.g. Leslie, 1987). Apesar de TM ser, atualmente, o termo comummente utilizado na literatura existem diversas nomenclaturas que por vezes são utilizadas aquando a abordagem desta temática, como é o caso de leitura da mente2, mentalização3 e atribuição de estado mental4 (Kemp, Després, Sellal, & Dufour, 2012). O modelo de Shamay-Tsoory e colaboradores (2010) distingue ainda em teoria da mente afetiva e teoria da mente cognitiva.

A teoria da mente apresenta um desenvolvimento dependente das capacidades cognitivas que a constituem, sendo assim faseado por etapas (Moran, 2013). Abu-Akel e Shamay-Tsoory (2011) referem que a TM poderá ser uma evolução ou o resultado de inteligências sociais pré-existentes, como é o caso da capacidade que um indivíduo tem para seguir a direção do olhar, reconhecer emoções, realizar a distinção entre o eu e os outros, e a capacidade de detetar o objetivo de outro indivíduo. Sendo o desenvolvimento destas capacidades sociais considerado como fundamental para um processamento correto da TM (e.g. Brothers, 1997; Flavel, 1999; Frith & Frith, 1999; Stone & Gerrans, 2006). Assim, o desenvolvimento da TM inicia-se por volta dos doze meses de idade, quando a criança começa a apresentar mecanismos de atenção dividida que lhe permite direcionar a atenção dos outros com o movimento de apontar

1

Tradução Livre da Língua Inglesa: Mental Perspective Taking 2

Tradução Livre do Conceito Original Inglês: Mind Reading 3

Tradução Livre do Conceito Original Inglês: Mentalizing 4

(Leung & Rheingold, 1981, citados por Moran, 2013; Shamay-Tsoory & Aharon-Peretz, 2007).

Por volta dos dois anos de idade, a criança começa a compreender estados mentais (e.g. desejos) e o conceito de simulação/fingimento (Wellman & Woolley, 1990), sendo que entre os três e os cinco anos já apresenta uma compreensão de que outra pessoa pode possuir crenças diferenciadas daquelas que ela própria possui (Leslie & Thaiss, 1992; Shamay-Tsoory & Aharon-Peretz, 2007). Esta fase do desenvolvimento é fundamental para um desempenho correto ao nível das tarefas de falsa-crença. As tarefas de falsa-crença podem ser divididas em duas partes distintas, com complexidades diferentes inerentes à execução de cada uma. A tarefa de falsa-crença de primeira ordem, requer a capacidade de representar o estado mental de um só indivíduo mesmo sendo este estado é diferente do experienciado pelo próprio indivíduo (Astington, Pelletier, & Homer, 2002). Por exemplo, saber que o indivíduo A pode pensar que o jarro das bolachas estava cheio, apesar de este ter sido esvaziado quando o individuo não estava a olhar. Para que esta capacidade esteja cimentada, as crianças têm que compreender que outros indivíduos têm crenças diferentes das suas e, também, que essas crenças podem ser diferentes do estado real do ambiente (Astington, Pelletier, & Homer, 2002), i.e., o facto de o indivíduo pensar que existiam bolachas no jarro não corresponde à realidade.

Uma vez que a criança apresente uma capacidade de primeira ordem, um desenvolvimento aprofundado das capacidades de raciocínio social concernentes a situações mais complexas pode ocorrer. Estas situações podem necessitar da realização de inferências sobre o estado mental de múltiplos agentes (Astington, Pelletier, & Homer, 2002). Entre os cinco e os sete anos de idade, as crianças começam então a apresentar capacidades mais complexas, sendo denominadas de falsa-crença de segunda ordem. Esta aptidão diz respeito à capacidade de pensar sobre o que o outro pensa (crença sobre a crença) dado que necessita de uma representação de dois (ou mais) estados mentais, como por exemplo, se o sujeito A visse secretamente o sujeito B a esvaziar o jarro, o A saberia que estava vazio mas o B pensaria que o A continuava a achar que estava cheio (Astington, Pelletier, & Homer, 2002; Shamay-Tsoory & Aharon-Peretz, 2007).

Por fim, as capacidades sociais complexas surgem entre os nove e os onze anos de idade, quando a teoria da mente já apresenta um desenvolvimento mais extenso (Shamay-Tsoory & Aharon-Peretz, 2007). Nesta fase desenvolvimental, a TM pode ser caracterizada como um agregado de duas componentes, a componente afetiva que diz respeito à crença sobre sentimentos, e a componente cognitiva que se refere à crença sobre crença (Poletti, Enrici, & Adenzato, 2012), dado que as

falsas-crenças, primeira e segunda ordem, já estão completamente desenvolvidas. A componente afetiva, normalmente avaliada por tarefas de ironia ou de gafes sociais, requer uma apreciação empática por parte do indivíduo que realiza a inferência, o que se traduz num conhecimento sobre emoções. Por outro lado, a componente cognitiva requer uma compreensão cognitiva da diferença entre quem realiza a inferência e o outro, sendo avaliada através de tarefas de falsa-crença (Shamay-Tsoory, Tomer, Berger, Goldsher, & Aharon-Peretz, 2005; Kalbe, Schlegel, Sack, Nowak, Dafotakis, Bangard, Brand, Shamay-Tsoory, Onur, & Kessler, 2010).

As duas componentes da teoria da mente, afetiva e cognitiva, além de distintas aparentam, também, ter mecanismos diferenciados. Os dois mecanismos permitem explicar a forma como um indivíduo adota a perspetiva de outro indivíduo (Gopnik & Wellmann, 1992). O primeiro mecanismo diz respeito à teoria da simulação5, que postula que os estados mentais de outrem são representados por um indivíduo através de uma simulação gerada pelos seus próprios estados mentais, conseguindo assim “vestir a pele do outro6_{” (e.g. Harris, 1992). Este mecanismo tem vindo a ser apoiado} empiricamente através de resultados de estudos focados em neurónios-espelho no córtex motor pré-central ventral de macacos. Estes resultados demonstraram que os neurónios respondem quando uma ação em particular é executada ou quando a mesma ação é observada (e.g. Gallese & Goldman, 1999; Rizzolatti & Craighero, 2004). Contrariamente, o segundo mecanismo é regularmente referido como teoria da teoria7, que postula que os estados mentais de outrem são inferidos ou modelados racionalmente através de um sistema de conhecimento, sendo este sistema independente do estado mental percecionado pelo próprio indivíduo (Gopnik & Wellmann, 1992).

Desta forma, é possível que a componente afetiva da teoria da mente se relacione diretamente com a teoria da simulação e, por sua vez, a componente cognitiva possa estar relacionada com um processo cognitivo que se baseia em teorias sobre a mente, ou seja, teoria da teoria (Kalbe, Grabenhorst, Brand, Kessler, Hilker, & Markowitsch, 2007). Mais especificamente, Shamay-Tsoory e colaboradores (2005) sugerem que as componentes nas quais a teoria da mente se subdivide são diferenciadas a nível qualitativo: enquanto a componente cognitiva apenas requer um conhecimento de crença sobre crença, a componente afetiva requer um conhecimento sobre a crença tal como uma compreensão dos sentimentos de outrem, sendo esta compreensão a base de um processamento afetivo (Kalbe et al., 2007). Em resumo,

5

Tradução Livre do Conceito Original Inglês: Simulation Theory 6

Tradução Livre da Expressão Original Inglesa: Slipping in the other person’s shoes 7

existe uma possível distinção entre a componente afetiva e a componente cognitiva da teoria da mente, tal como uma diferenciação a nível dos substratos neuronais que medeiam estas componentes, fazendo com que o processamento desta capacidade seja realizado através de uma conjugação de processamentos cognitivos e afetivos (Kalbe et al., 2007; Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011).

Nas duas últimas décadas, um dos focos principais nas investigações no campo das neurociências cognitivas e sociais, tem sido a tentativa de isolar as bases neuronais das capacidades que o indivíduo tem de representar e atribuir estados mentais, cognitivos e afetivos, aos outros tal como ao próprio indivíduo (Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011). No centro das investigações realizadas sobre a teoria da mente, encontram-se duas temáticas fundamentais para a compreensão desta capacidade. Em primeiro lugar, existe a necessidade de formulação de um modelo neurobiológico sobre a forma como a capacidade se processa, sendo que para ser considerado um modelo viável é necessário explicar os três processos básicos inerentes à teoria da mente, i.e., representação de estados mentais, atribuição dos estados mentais e aplicação dos estados mentais de forma a compreender e predizer corretamente comportamentos. Em segundo lugar, é necessário identificar corretamente as redes neuronais ativas durante o processamento da teoria da mente (Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011). Uma meta-análise realizada por Abu-Akel & Shamay-Tsoory (2011) tornou evidente que diversas investigações têm cimentado o facto de os aspetos cognitivos e afetivos serem distinguíveis a nível comportamental e poderem ser mediados por redes dissociadas, sugerindo a existência de sistemas neuronais específicos e distintos para as capacidades da teoria da mente. Sucintamente salientam-se os seguintes sistemas, o complexo formado pelo sulco temporal superior posterior, junções temporoparietal adjacentes, estriado, córtex orbitofrontal, amígdala, precuneus, e o córtex pré-frontal dorsolateral e dorsomedial (Abu-Akel & Shamay-Tsoory, 2011; Poletti, Enrici, & Adenzato, 2012).

Dentro das áreas cerebrais envolvidas na teoria da mente, os investigadores têm dado particular destaque às áreas frontais e pré-frontais. Uma das contribuições mais importantes surge num estudo efetuado em doentes com lesões cerebrais realizado por Xi, Zhu, Niu, Zhu, Lee, Tian e Wang (2011). Os autores utilizaram uma tarefa que se propunha a avaliar a componente afetiva e a cognitiva da teoria da mente, incluindo ainda uma componente de controlo. A tarefa, denominada de Faux

Pas Recognition Test (FPRT), consiste na leitura de histórias, algumas contendo gafes

sociais e outras sem gafes sociais. Os participantes, após a leitura das histórias, são questionados com perguntas que remetem para ambas as componentes da TM, existindo ainda perguntas de controlo para assegurar que houve compreensão da

história. Os resultados do estudo mostraram que os doentes com lesões no córtex pré-frontal (CPF) ventromedial e dorsolateral apresentavam comprometimento ao nível da teoria da mente, contudo este comprometimento verificou-se em diferentes aspetos da tarefa. Ou seja, os doentes com lesão no CPF ventromedial apresentavam alterações ao nível da componente afetiva, o que significa que cometiam erros aquando a deteção das gafes incluídas nas histórias. Por outro lado, doentes com lesão ao nível do CPF dorsolateral reconheciam a ocorrência das gafe mas não inferiam corretamente sobre o estado mental do outro, sugerindo um comprometimento ao nível da componente cognitiva (Xi et al., 2011). Esta dissociação revelou-se fundamental na medida em que cimentou a existência das diferentes componentes (afetiva e cognitiva) e simultaneamente associou-as a sistemas neuronais distintos.

Neste contexto considera-se vantajoso a investigação sobre a teoria da mente em populações que possam adquirir um comprometimento ao nível desta capacidade durante o percurso de vida do indivíduo, tal como é o caso de populações com comprometimento neurológico adquirido com a idade ou doença ao nível dos substratos supracitados, e.g., doentes com diagnóstico de doença de Parkinson.

O Parkinson é uma doença neurodegenerativa dos gânglios da base. Especificamente, a doença normalmente manifesta-se por quatro sintomas motores, como a bradicinésia (atraso na iniciação e execução de movimentos), o tremor em repouso, a rigidez e a instabilidade postural (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2009). A etiologia desta doença é idiopática, contudo existe o consenso de que podem existir causas multifatoriais, englobando fatores genéticos e ambientais (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2009; Sá, 2009). A idade de início da doença de Parkinson é habitualmente aos quarenta e cinco anos de idade, apresentando um desenvolvimento progressivo, tal como um aumento da prevalência com a idade (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2009; Sá, 2009). Para além dos sintomas motores, a literatura refere também alterações cognitivas nomeadamente ao nível da memória, funções executivas, funções visuoespaciais, atenção, planeamento e execução (Chaudhuri & Quinn, 2006; van Beilen et al., 2008 Hashimoto et al., 2015). Existem, ainda, depressão, apatia, diminuição do balanceio dos braços durante a execução da marcha, e também, lentificação na execução das atividades de vida diárias devido a diminuição da destreza tal como à lentificação dos movimentos (Sá, 2009; Hashimoto et al., 2015).

Na doença de Parkinson existe uma redução significativa de neurónios dopaminérgicos no sistema nervoso central, conduzindo a uma desnervação do feixe nigroestriado, tendo por consequência uma diminuição dos níveis de dopamina no núcleo estriado (Sá, 2009). A depleção dopaminérgica apresenta um impacto nos circuitos fronto-estriatais envolvidos nos aspetos motores, cognitivos, afetivos e

motivacionais. Alguns destes circuitos apresentam-se relevantes para o estudo da teoria da mente em doentes com Parkinson, como é o caso do circuito dorsolateral que incluí o córtex pré-frontal dorsolateral, o estriado, o globus pallidus e o tálamo; o circuito orbital que é constituído pelo córtex orbitofrontal, o estriado, o globus pallidus e o tálamo; por fim, o circuito cingulato anterior que engloba o córtex cingulato anterior, o estriado, o núcleo acumbens, tubérculo olfatório, o globus pallidus e o tálamo (Poletti

et al., 2011). Apenas alguns estudos têm focado o processamento da teoria da mente

em doentes com Parkinson, demonstrando que a TM se encontra prejudicada (e.g. Mengelberg & Siegert, 2003; Péron et al., 2009; Bodden et al., 2010). Freedman e Stuss (2011) referem que o estudo da teoria da mente na doença de Parkinson pode proporcionar uma melhor compreensão sobre as alterações comportamentais que por vezes ocorrem com o desenvolvimento da doença.

O primeiro estudo acerca da teoria da mente na doença de Parkinson foi publicado em 2000 por Saltzman e colaboradores (citados por Freedman & Stuss, 2011; Péron et al., 2009). Os autores compararam onze doentes diagnosticados com doença de Parkinson (não-dementes) com indivíduos de controlo, obtendo resultados que sugeriam que os doentes apresentavam alterações em duas tarefas de avaliação da teoria da mente e nas tarefas de funcionamento executivo. Este trabalho pioneiro sugeriu um comprometimento na teoria da mente em doentes com Parkinson, sendo determinante na realização de estudos futuros.

No estudo de Mengelberg e Siergert (2003) foram utilizadas quatro tarefas relativas à teoria da mente. Os resultados demonstraram que os treze doentes com Parkinson, não-dementes, em comparação com o grupo de controlo obtiveram em três das tarefas resultados significativamente inferiores, replicando os resultados do estudo acima descrito. Apenas na tarefa de falsa-crença de segunda ordem não foi observada uma diferença entre grupos. Os autores sugeriram que esta tarefa poderia ser demasiado difícil para ambos os grupos. Ainda assim, os resultados gerais sugeriram que doentes com Parkinson apresentam uma alteração adquirida ao nível da teoria da mente. O facto dos participantes incluídos no grupo experimental apresentarem um valor médio superior no que concerne à sintomatologia depressiva, avaliada pelo Beck

Depression Inventory, foi salientado como uma limitação do estudo na medida em que

não se avaliou a possível influência da sintomatologia depressiva nos resultados obtidos na TM.

Mimura, Oeda, e Kawamura (2006) aplicaram um conjunto de testes para avaliação do funcionamento executivo e a tarefa de Reading the Mind in the Eyes (avaliação da capacidade de inferir mentalmente) num grupo de doentes com Parkinson e num grupo de controlo. O estudo demonstrou que os doentes

desempenhavam significativamente pior que o grupo de controlo em todas as tarefas aplicadas, contudo as tarefas executivas não se correlacionaram com a tarefa de inferência mental.

Em 2009, Péron e colaboradores avaliaram o desempenho em tarefas da teoria da mente afetiva e cognitiva em doentes com diagnóstico de Parkinson precoce e tardio, não-dementes, tal como em sujeitos de controlo. Foram, também, avaliadas as funções executivas e a sintomatologia depressiva. Os doentes com diagnóstico precoce foram avaliados sob e sem medicação e os com diagnóstico tardio apenas sob medicação. Os resultados demonstraram que os participantes com diagnóstico tardio apenas apresentavam comprometimento nas tarefas referentes à componente cognitiva da TM. Por outro lado, não foram evidenciados comprometimentos nas tarefas aquando desempenhadas pelo grupo de diagnóstico precoce, sob ou sem medicação. Os autores concluíram que dado ter sido evidenciado um comprometimento ao nível da componente cognitiva apenas por parte do grupo com diagnóstico tardio, este facto seria sugestivo de que as vias dopaminérgicas no circuito nigroestriatal e mesolímbico não estariam envolvidas nos mecanismos subjacentes à TM, na medida em que o grupo com diagnóstico precoce e a medicação dopaminérgica não influenciou os resultados. Os autores sugeriram ainda que a deterioração necessária para causar comprometimento ao nível da TM teria de afetar mais do que as vias dopaminérgicas, podendo estar relacionado com alterações a nível do funcionamento executivo como foi evidenciado pelos desempenhos inferiores a este nível por parte dos participantes com Parkinson. Em oposição a esta ideia encontra-se o estudo realizado por Roca e colaboradores (2010, citados por Freedman & Stuss, 2011) que evidenciou comprometimentos ao nível da componente cognitiva da TM em doentes com diagnóstico precoce, sob e sem medicação. Nos seus resultados, salientam ainda que os comprometimentos na TM não se relacionavam com sintomatologia depressiva ou desempenho em tarefas de funcionamento executivo.

Apesar dos dois estudos acima referidos apenas terem evidenciado comprometimento ao nível cognitivo da TM, no estudo de Bodden e colaboradores (2010) ambos os desempenhos ao nível da componente afetiva e cognitiva apresentaram alterações. Foram avaliados dois grupos distintos (doentes com Parkinson versus controlo) em tarefas relativas à TM, ao funcionamento executivo e à sintomatologia depressiva. Os autores chegaram à conclusão que doentes com Parkinson não-dementes apresentavam capacidades sociais complexas cognitivas e afetivas reduzidas, avaliadas pelas tarefas da teoria da mente de segunda ordem de Yoni. Segundos os autores, as alterações ao nível das capacidades sociais não

poderiam ser atribuídas a alterações ao nível do funcionamento executivo nem a sintomas depressivos, na medida em que não foram evidenciados efeitos destas variáveis no desempenho da TM.

Na tentativa de melhor compreender os mecanismos subjacentes às alterações na TM, é necessário investigar e determinar a relação entre esta e o funcionamento executivo na medida em que os estudos realizados apresentam resultados díspares no que concerne a esta relação. Enquanto alguns estudos sugerem uma possível ligação entre a TM e o funcionamento executivo (e.g. Péron et al., 2009), outros não sugerem esta ligação (e.g. Roca et al., 2010; Bodden et al., 2010). Assim, dado que a teoria da mente aparenta ser uma capacidade fundamental para o funcionamento social e que qualquer disfunção a nível funcional ou interrupção dos substratos neuronais, i.e., áreas pré-frontais e frontais, podem interferir de forma acentuada esta capacidade, é fundamental aprofundar a investigação realizada acerca da teoria da mente em doentes com Parkinson.

O presente estudo pretende investigar a teoria da mente, afetiva e cognitiva, em doentes com o diagnóstico de doença de Parkinson, procurando, também, investigar a relação da sintomatologia depressiva e do funcionamento executivo com os resultados obtidos na tarefa concernente ao foco da investigação. É esperado, com base na associação realizada entre os circuitos prejudicados pela doença de Parkinson e os circuitos utilizados no processamento da teoria da mente, tal como nos estudos realizados na temática, que o grupo experimental (doentes com Parkinson) obtenha resultados inferiores na tarefa referente à teoria da mente comparativamente com o grupo de controlo.

3. Metodologia

3.1. Amostra

No presente estudo participaram vinte e oito sujeitos (catorze homens e catorze mulheres), com idades compreendidas entre os 48 e os 84 anos (72.43 ± 10.04).

Catorze dos sujeitos apresentavam um diagnóstico clínico de doença de Parkinson (sob medicação dopaminérgica), sendo sete do género masculino e os restantes do género feminino, formando o grupo experimental. Os participantes foram selecionados através de uma técnica de amostragem intencional com base nos seguintes critérios de inclusão: 1) diagnóstico de doença de Parkinson; 2) medicados de acordo com o diagnóstico; 3) ausência de doença prévia do sistema nervoso central; 4) ausência de historial prévio de perturbação psiquiátrica ou sintomatologia depressiva anterior ao diagnóstico de Parkinson; e 5) pontuação no Mini-Mental State

Examination (MMSE) acima do ponto de corte definido para a escolaridade do sujeito.

Os sujeitos que constituíram o grupo experimental apresentavam idades compreendidas entre os 49 e os 84 anos, com uma idade média de 72.43 anos (± 10.14), uma escolaridade média de 3.79 anos (± 2.75) e uma pontuação total média no MMSE de 25.07 (± 3.63) (Tabela 1).

Os restantes catorze sujeitos formaram o grupo de controlo com base em critérios que garantissem a equidade com o grupo experimental. Este grupo apresentava uma idade média de 72.43 (± 10.32), uma média de escolaridade de 4.43 (± 2.74), uma pontuação média de 28.29 (± 1.77) no MMSE, e de 13.5 (± 2.98) no BDI. Para a inclusão neste grupo, os participantes não podiam ter história de doença neurológica ou psiquiátrica. No que concerne às pontuações no MMSE, os sujeitos do grupo de controlo tinham que pontuar acima do ponto de corte definido para a escolaridade, e no que diz respeito às pontuações no BDI, foram excluídos todos os sujeitos que apresentassem uma pontuação referente a sintomatologia moderada ou superior. Foram verificadas diferenças significativas entre os grupos relativamente à pontuação total obtida no MMSE (U=33.00, p=.00; d=-1.13) tal como na pontuação do BDI (U=16.50, p=.00; d=1.54).

Durante o processo de seleção do grupo experimental, foram excluídos dezassete sujeitos devido a diversos motivos, nomeadamente diagnóstico errado (um sujeito com Parkinsonismo Secundário), abandono na participação (cinco sujeitos), mortalidade experimental (dois sujeitos), historial prévio de doenças do sistema nervoso central (quatro sujeitos), historial prévio de perturbação psiquiátrica (dois sujeitos), e por fim, resultados abaixo do ponto de corte definido pelo MMSE (três sujeitos). No que se refere ao grupo de controlo, foram excluídos vinte e dois sujeitos

devido a historial psiquiátrico (três sujeitos), historial de doenças do sistema nervoso (quatro sujeitos), resultados abaixo do ponto de corte definido pelo MMSE (oito sujeitos), abandono na participação (um sujeito), e por fim, resultados no BDI indicativos de sintomatologia depressiva moderada ou superior (seis sujeitos). Perfazendo, assim, um total de trinta e nove sujeitos excluídos da investigação.

Tabela 1:

Médias e desvio padrão dos dados sociodemográficos do Grupo Experimental e Controlo – Idade (anos), Educação (anos), Pontuação no MMSE e Pontuação no BDI

Experimental (N=14) Controlo (N=14) M M d p Idade (anos) 72.43 ± 10.14 [49-84] 72.43 ± 10.32 [48-84] 0 .98 Educação (anos) 3.79 ± 2.75 [0-9] 4.43 ± 2.74 [0-9] -0.23 .69 MMSE (pontuação) 25.07 ± 3.63 [16-29] 28.29 ± 1.77 [24-30] -1.13 .00** BDI (pontuação) 24.86 ± 9.97 [14-46] 13.50 ± 2.98 [8-18] 1.54 .00**

Nota: ** - p<.01, * - p<.05; M - Média; ± - Desvio-Padrão; [ ] – Mínimo e Máximo; d de Cohen - 0.20: efeito pequeno, 0.50: efeito médio, 0.80: efeito grande; p - Valor p obtido na comparação entre duas amostras independentes.

3.2. Instrumentos

Caracterização Sociodemográfica. Foi elaborado um pequeno questionário para

a caracterização da amostra relativamente a informações respeitantes à idade, escolaridade, lateralidade, nacionalidade, historial clínico e psiquiátrico dos participantes.

Beck Depression Inventory - II (BDI) (Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1999). O BDI -

II é a versão revista do Beck Depression Inventory, composta por 21 itens de autorrelato que procuram identificar a existência e a gravidade de sintomas depressivos como definidos pelo Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (4th ed.; DSM-IV; American Psychiatric Association, 2000). O BDI pode ser aplicado a sujeitos desde os treze até aos oitenta anos e para o seu preenchimento são necessários cinco a dez minutos. Cada um dos itens apresenta quatro respostas possíveis que se traduzem numa cotação de zero a três, o que indica

a gravidade dos sintomas. As cotações das respostas por cada item são somadas de forma a obter a pontuação final, i.e., o valor que representa o grau de depressão. Existem três graus que caracterizam a gravidade dos sintomas, de 14 até 19 pontos o indivíduo apresenta sintomas caracterizados como suaves, de 20 até 28 como moderados, e por fim, de 29 até 63 como significativos.

Mini-Mental State Examination (MMSE) (Guerreiro, Silva, Botelho, Leitão,

Castro-Caldas, & Garcia, 1994). O MMSE é uma medida de avaliação rápida do estado cognitivo geral, composta por itens que avaliam a orientação temporal e espacial (dez pontos), retenção (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos), evocação (três pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva (um ponto). O MMSE apresenta uma cotação máxima de trinta valores considerando a soma de todos os itens acertados pelo sujeito, sendo que o resultado final indica o grau de comprometimento cognitivo geral (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975). No que concerne à população portuguesa os pontos de corte que indicam defeito cognitivo baseiam-se na escolaridade do sujeito e são os seguintes: quinze valores ou menos para analfabetos, vinte e dois valores ou menos para indivíduos com um a onze anos de escolaridade, e vinte e sete valores ou menos para indivíduos com escolaridade superior a onze anos (Guerreiro et al., 1994).

Avaliação das Funções Executivas. De forma a avaliar algumas das funções

executivas dos sujeitos, procurando compreender o impacto que poderiam assumir como covariáveis, foram utilizadas quatro provas neuropsicológicas: 1) Trail Making

Test; 2) Prova de Memória de Dígitos da Escala de Memória de Wechsler – 3ª Edição;

3) Prova de Fluência Verbal; e 4) Frontal Assessment Battery.

1) Trail Making Test (TMT) (Reitan, 1958). O TMT consiste em duas partes, A (TMTA) e B (TMTB). Cada uma das partes apresenta vinte e cinco círculos distribuídos por uma folha de papel branca de dimensão A4. Na parte A, os círculos encontram-se numerados de um a vinte e cinco e é necessário conectar os círculos de forma sequencial com uma linha, o mais rápido possível (e.g. 1-2-3-4-…). Por sua vez, a parte B inclui números de um a treze, e letras de A a L, sem a letra K. Nesta parte da prova, é necessário ligar alternadamente entre números e letras de forma sequencial e ascendente (e.g. 1-A-2-B-…). Segundo Lezak, Howieson e Loring, (2004), o TMTA permite avaliar a atenção, exploração visual, coordenação óculo-manual e velocidade de processamento, e o TMTB é mais sensível na avaliação da flexibilidade

cognitiva. Este teste resulta em quatro pontuações diretas, e estas correspondem aos tempos de completação da prova e aos erros cometidos em ambas as partes da prova. Além das pontuações diretas é possível obter as pontuações derivadas, que se baseiam nas anteriormente referidas. No que respeita às pontuações derivadas, existem cinco e referem-se à diferença entre pontuações (parte B subtraída pela parte A [B-A]), ao rácio (parte B a dividir pela parte A [B/A]), à proporção (parte B subtraída pela parte A a dividir pela parte A [B-A/A]), à soma (parte A somada à parte B [A+B]), e à multiplicação (parte A a multiplicar pela parte B dividindo-se por 100 [AxB/100]). Para a interpretação dos resultados, pode-se referir que pontuações diretas baixas e pontuações derivadas altas correspondem a desempenhos superiores na prova (Cavaco, Gonçalves, Pinto, Almeida, Gomes, Moreira, Fernandes, & Teixeira-Pinto, 2013a).

2) Prova de Memória de Dígitos (MD) da Escala de Memória de Wechsler – 3ª

Edição (WMS-III) (Wechsler, 2008). A prova de Memória de Dígitos é uma das

provas que compõem a WMS-III e é constituída por duas partes, uma parte de Sentido Direto e outra de Sentido Inverso. Em ambas as tarefas, uma sequência de números é lida aos sujeitos. O sentido direto é organizado por oito séries com dois itens por cada série e o inverso por sete séries, também com dois itens por cada série (Wechsler, 2008). O sentido direto permite a avaliação da atenção e o sentido inverso da manipulação cognitiva e memória de trabalho (Hebben & Milberg, 2009). Em ambos os sentidos, existe um aumento gradual de série para série no que diz respeito à quantidade de dígitos que constituem os itens. A aplicação de ambos os sentidos é interrompida após dois erros consecutivos na mesma série. A pontuação total, ou seja, dos dois sentidos é de trinta pontos, sendo que dezasseis pontos advêm do sentido direto e os restantes catorze do sentido inverso. Após realizada a soma da pontuação total bruta, esta é convertida numa escala padronizada por grupo etário cuja média é de 10 e cujo desvio-padrão é três. As pontuações escalares variam entre 1 e 19.

3) Prova de Fluência Verbal (FV). As provas de fluência verbal apresentam duas formas distintas: a semântica (FVS) e a fonológica (FVF). Ambas as formas requerem a produção de múltiplas palavras seguindo uma pista e num determinado tempo limite (Robinson, Shallice, Bozzali, & Cipolotti, 2012), permitindo a avaliação da produção espontânea de palavras sob condições de

pesquisa restritas (Strauss, Sherman, & Spreen, 2006). As pontuações são obtidas através do número de palavras que se insere nos critérios de pontuação referente a cada parte da prova. No que diz respeito à fluência verbal semântica, o participante deve produzir o maior número de animais num limite de sessenta segundos. Não são contabilizadas variações do animal e ou espécies, e apenas são contabilizadas categorias superordenadas (e.g. peixes) quando não são proferidos animais específicos da categoria (e.g. truta). Relativamente à fluência verbal fonológica é requerido ao sujeito que produza o maior número de palavras começadas com uma letra específica. A prova é então dividida em três ensaios, cada um com a duração de sessenta segundos e destinado a uma letra específica: M, R e P. Nos três ensaios não são contabilizadas para a pontuação palavras referentes a nomes próprios e variações da mesma palavra, sendo que neste caso apenas a palavra inicial é contabilizada (e.g. pato é contabilizado, patinho já não é contabilizado). Nesta parte da prova é possível obter as pontuações dos ensaios individuais tal como a totalidade dos três em conjunto (Cavaco, Gonçalves, Pinto, Almeida, Gomes, Moreira, Fernandes, & Teixeira-Pinto, 2013b).

4) Frontal Assessment Battery (FAB) (Dubois, Slachevsky, Litvan, & Pillon, 2000). A FAB consiste na avaliação de funções executivas (Lima et al., 2008), avaliando a capacidade de conceptualização, flexibilidade mental, programação motora, sensibilidade à interferência, controlo inibitório e autonomia ambiental. A bateria é constituída por seis subtestes, cada um avaliando uma capacidade específica (Dubois et al., 2000). O primeiro subteste diz respeito à conceptualização e utiliza tarefas de semelhanças para atingir o seu objetivo (e.g. em que são semelhantes uma banana e uma laranja?) (Lima et al., 2008). O sujeito tem que conceptualizar uma ligação entre dois objetos pertencentes à mesma categoria (e.g. fruta). O segundo subteste diz respeito à flexibilidade mental e requer a aplicação de uma tarefa de fluência verbal fonológica (produzir o máximo de palavras começadas pela letra P, no espaço de sessenta segundos). O terceiro subteste consiste na avaliação da capacidade de programação motora através da realização das séries motoras de Lúria (Dubois et al., 2000). O quarto subteste avalia a sensibilidade à interferência com a realização de uma tarefa de instruções conflituosas (e.g. quando o examinador bater uma vez na mesa, o sujeito bate duas, quando o examinador bater duas vezes na mesa, o sujeito bate uma) (Lima et al., 2008). O quinto subteste utiliza um paradigma Go-No-Go com o

objetivo de avaliar o controlo inibitório (e.g. quando o examinador bater uma vez na mesa, o sujeito bate uma vez; quando o examinador bater duas vezes na mesa, o sujeito não bate) (Dubois et al., 2000). Por fim, o sexto e último subteste, realiza uma avaliação do comportamento de preensão, de forma a avaliar a autonomia ambiental (e.g. o examinador pousa as mãos nas mãos do sujeito sem qualquer indicação do que é esperado do sujeito) (Lima et al., 2008). A bateria tem uma duração média de aplicação de dez minutos e apresenta uma pontuação total de dezoito pontos, sendo que em cada subteste o sujeito pode atingir um total de três pontos (Dubois et al., 2000).

Avaliação da Teoria da Mente. Foi construída e adaptada uma tarefa referente à

teoria da mente: 1) Tarefa Luki.

1) Tarefa Luki. Tarefa adaptada da proposta de Shamay-Tsoory e Aharon-Peretz (20078)que permite a avaliação da componente afetiva e cognitiva da teoria da mente, incluindo ainda uma componente de controlo. A adaptação da tarefa de Yoni foi fundamentada na tarefa de Charlie9 criada pelo autor Simon Baron-Cohen e descrita no seu livro Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind (1997).

A tarefa pretende avaliar a capacidade de julgar estados mentais a partir de pistas emocionais, físicas e relativas à direção do olhar. A tarefa consiste em 64 ensaios e um conjunto de 64 ensaios é denominado de cenário. Em cada um dos ensaios é apresentado em computador, no centro do ecrã, um desenho de uma face baseada num cartoon denominado de Luki. Em conjunto, são apresentadas quatro imagens de objetos coloridos posicionadas nos cantos e pertencentes a uma única categoria como, por exemplo, frutas, ou então os objetos em conjunto com quatro faces (cfr. Anexo A). As quatro imagens são sempre acompanhadas de números (1 a 4), identificando-as para que o participante possa proferir a sua resposta de forma concisa enunciando o número da imagem que pensa ser a resposta correta. Dos 64 ensaios, 24 avaliam a capacidade de inferir sobre estados mentais relativamente à componente afetiva (existência de pistas emocionais – sorriso ou tristeza) e outros 24 relativamente à componente cognitiva (existência de pistas emocionalmente neutras, i.e., não existe sorriso ou tristeza). Para a componente de controlo ou física, existem 16 ensaios que dizem respeito a uma escolha baseada num atributo ou característica física. Ambas as componentes da teoria da mente, afetiva e cognitiva, apresentam crenças falsas de primeira e segunda ordem. A título de exemplo, na condição afetiva

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Nome Original: Yoni’s Task 9

de primeira ordem, a frase a ser completada é: “O Luki adora …”, na de segunda ordem é: “O Luki adora o brinquedo que … adora”; Na condição cognitiva de primeira ordem, a frase a ser completada é: “O Luki está a pensar no …”, na de segunda ordem é: “O Luki está a pensar no brinquedo que o … quer”. A apresentação da tarefa foi realizada recorrendo ao software Presentation 0.50 Software® (cfr., Anexo A).

3.3. Procedimento

Para a recolha da amostra clínica foi solicitada uma autorização ao Serviço de Neurologia e ao Serviço de Psicologia Clínica e da Saúde do Centro Hospitalar do Algarve – Faro (CHA-Faro). Após a aprovação dos serviços para a recolha da amostra foi requerida uma autorização à Comissão de Ética do CHA-Faro que deu o seu aval, tal como a Unidade de Investigação do Centro de Formação, Investigação e Conhecimento (cfr., Anexo B).

Os participantes de ambos os grupos prosseguiram com a avaliação após serem assegurados da confidencialidade dos dados e assinarem o consentimento informado (cfr., Anexo C). A avaliação foi realizada individualmente em três sessões de quarenta e cinco minutos a uma hora cada, sendo utilizado para esse fim um gabinete no CHA-Faro, no caso do grupo experimental. No caso do grupo de controlo foram realizadas duas sessões de aproximadamente quarenta e cinco minutos cada e foi utilizado para esse efeito um gabinete privado localizado em Faro.

Primeiramente, todos os participantes foram submetidos à entrevista estruturada com o objetivo de obter os dados sociodemográficos e o historial clínico e psiquiátrico. Quando, durante a realização da entrevista, fossem revelados dados inconsistentes com os critérios de inclusão estipulados, não se prosseguia com a avaliação. Se as informações recolhidas validassem a continuação do estudo, procedia-se então à aplicação do BDI e do MMSE. Apenas se procedeu à aplicação das restantes provas quando os sujeitos de ambos os grupos não apresentavam pontuações abaixo do ponto de corte estipulado pelo MMSE.

Após a aplicação dos instrumentos de seleção iniciou-se a segunda fase do estudo onde se caracterizou o perfil neuropsicológico dos participantes nomeadamente as funções executivas recorrendo a quatro instrumentos distintos. Os participantes iniciaram a avaliação pelo TMT, onde primeiro foi aplicado o exemplo da parte A. No caso de se verificar incapacidade de execução do exemplo, que é determinada pela realização de mais de dois erros, não se procederia para a prova em si. Contudo, se não existissem dificuldades na realização, o participante executaria a parte A, sendo instruído para conectar os círculos, consoante os números que neles

se inserem, de forma sequencial, i.e., 1-2-3-4, e assim sucessivamente. Após a finalização da parte A, aplicou-se o exemplo da parte B e repetiu-se o procedimento anterior. Quando se verificava a capacidade de execução instruía-se o participante a conectar os círculos de forma alternada e sequencial, começando com o número 1, depois a letra A, e assim progressivamente. Sempre que era realizado um erro, seja na parte A ou B, o participante era instruído para continuar de forma correta após a explicação do erro que cometeu. A cronometragem de ambas as partes foi iniciada quando era dada a ordem de início da prova.

Prosseguiu-se com a aplicação da prova de Memória de Dígitos. Primeiro aplicou-se o sentido direto, e de seguida o inverso. A aplicação consistiu na apresentação oral de séries de dígitos para que depois o participante os repetisse, no caso dos ensaios incluídos no sentido direto. No sentido inverso, o participante tinha que reprogramar o que lhe era lido e verbalizar as séries ao contrário, ou seja, do último algarismo para o primeiro (e.g. era lido 3-6-9, o sujeito tinha que dizer 9-6-3). Em ambos os sentidos, a aplicação da prova era suspensa após o fracasso consecutivo em dois itens do mesmo ensaio, denominado de critério de interrupção. Todos os erros por parte do participante foram registados.

Na prova de fluência verbal foi pedido aos sujeitos que produzissem oralmente o maior número de palavras possível e que só parassem quando fossem instruídos para tal. No que concerne à fluência verbal semântica não foram cotados nomes de animais repetidos ou variações do mesmo animal. No que respeita a fluência verbal fonológica, os sujeitos foram instruídos para não dizerem nomes próprios e não foram cotadas palavras com variações nem repetições (apenas era cotada a primeira resposta). A cronometragem da prova era iniciada quando as instruções estavam completas e o participante assumia a sua compreensão. No caso de prolongação do início da prova por parte do participante, o examinador facultava um exemplo ao mesmo, não sendo este exemplo contabilizado como palavra caso o participante o repetisse no decorrer da prova.

Por fim, foi aplicada a FAB. As instruções foram dadas à medida que se ia prosseguindo nos subtestes, sendo que nos subtestes de Sensibilidade à Interferência (tarefa de instruções conflituosas), Controlo Inibitório (paradigma Go-No-Go) e Programação Motora (séries motoras de Lúria) foram realizados ensaios para que o sujeito treinasse.

Após a avaliação das funções executivas iniciou-se a aplicação da tarefa referente à teoria da mente, procedendo-se, assim, para a Tarefa Luki. Previamente à aplicação da tarefa foram criados quatro cenários distintos com distribuições aleatórias dos 64 ensaios que compõem a tarefa, englobando as cinco medidas criadas. A

criação de quatro cenários distintos, i.e., quatro apresentações, surgiu com o intuito de não apresentar sempre a mesma ordem de ensaios a todos os participantes do estudo de forma a controlar possíveis efeitos de chão e teto. A tarefa foi apresentada em computador aos participantes e foi pedido que estes identificassem a resposta correta, i.e., que selecionassem a imagem (disposta num dos cantos do ecrã) à qual o Luki se estava a referir, baseando-se nas pistas disponíveis: frases apresentadas no topo do ecrã, direção do olhar e expressão facial do Luki, e expressão facial da imagem a que o Luki se referia (Shamay-Tsoory & Aharon-Peretz, 2007). A apresentação do cenário era iniciada quando as instruções eram fornecidas ao participante e após estar assegurada a sua compreensão. Os participantes deveriam identificar a resposta correta o mais rápido possível, proferindo em voz alta qual o número correspondente à resposta (e.g. 1, 2, 3 ou 4) e prosseguir para o ensaio seguinte. Para além da resposta selecionada, os tempos de resposta dos participantes forma registados. No caso do grupo experimental, a tecla de confirmação (seta direita do teclado do computador: ►) de resposta ficou a cargo do examinador para evitar que a lentificação motora característica do diagnóstico de Parkinson interferisse com o tempo de resposta do participante.

Os dados recolhidos foram analisados e tratados com recurso ao programa informático IBM® SPSS® Statistics - Versão 22.

4. Resultados

A análise dos resultados dividiu-se em cinco secções de forma a garantir a sua clareza. Em primeiro lugar comparou-se o desempenho dos participantes de ambos os grupos nas provas destinadas à avaliação das funções executivas. Após esta análise, investigou-se a correlação entre a sintomatologia depressiva e as funções executivas. Posteriormente avaliou-se os resultados obtidos na tarefa referente à Teoria da Mente, e a relação do desempenho na tarefa experimental com a sintomatologia depressiva e funções executivas, nomeadamente.

4.1. Avaliação das Funções Executivas

Com o intuito de verificar o desempenho do funcionamento executivo dos participantes, foram analisados os valores médios dos grupos (Controlo versus Experimental) nas provas que avaliavam esta componente: TMT (versão A e B), Prova de Memória de Dígitos, Prova de Fluência Verbal (Componente Semântica e Fonológica) e FAB. Devido à dimensão da amostra (N=28) não constituir o indicável para ser considerada como paramétrica (N≥30), realizou-se o teste não paramétrico de

Mann-Whitney, equivalente para a comparação entre valores médios para amostras

independentes (Tabela 2).

Tabela 2:

Valores Médios das Provas de Avaliação das Funções Executivas, Comparação de Grupo (Teste Mann-Whitney)

MC (N=14) ME (N=14) U p d TMTA - Bruto 95.07 ± 37.56 227.36 ± 122.63 22.00 .00** -1.46 TMTA - Ajustado -0.09 ± 0.60 -2.14 ± 1.28 16.00 .00** 2.05 TMTB – Bruto 247.57 ± 94.22 604.71 ± 261.31 21.00 .00** -1.82 TMTB - Ajustado -0.41 ± 0.75 -2.47 ± 1.44 17.00 .00** 1.79 MD - Bruto 12.71 ± 3.15 10.14 ± 3.96 60.00 .08 0.72 MD - Ajustado 11.71 ± 2.30 9.57 ± 3.92 66.00 .14 0.67 FVS - Bruto 16.71 ± 5.73 10.43 ± 3.67 35.50 .00** 1.31 FVS - Ajustado 0.95 ± 1.14 -0.47 ± 1.02 31.00 .00** 1.31 FVF - Bruto 28.07 ± 11.69 15.21 ± 9.31 38.50 .00** 1.22