MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA
SÍNDROME DE KABUKI
Rita Manuela Portela de Almeida Dias
MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA
SÍNDROME DE KABUKI
Autora:
Rita Manuela Portela de Almeida Dias rita.m.almeidadias@gmail.com
Orientador:
Prof. Doutor David José Casimiro de Andrade Professor Associado com agregação da
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
iii AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. David Casimiro de Andrade, orientador deste trabalho, pela disponibilidade, conselhos sábios e criticas pertinentes, que se revelaram fulcrais para o desenvolvimento desta monografia.
À Prof. Dra. Purificação Tavares que confiou na potencialidade deste projeto e prontamente dispensou do seu tempo para me apoiar.
À Dra. Isabel Cordeiro e à Dra. Juliette Dupont que aceitaram colaborar comigo neste estudo e me ajudaram a localizar e contactar portadores da Síndrome de Kabuki.
Ao Dr. Miguel Leão, pela sua simpatia e atenção, por me ter convidado para as suas consultas sem qualquer objeção e por ter valorizado a minha ideia, ajudando-me em tudo o que precisei.
À Dra. Micaela Guardiano que me recebeu e se interessou por este projeto, encaminhando-me na melhor direção.
À APPACDM de Matosinhos, especialmente à Dra. Dorinda Dias por me ter encorajado, por estar sempre presente e por me inspirar todos os dias; e à APPACDM de Gaia, em particular à Dra. Marília Vieira que se demonstrou sempre prestável e atenciosa.
Ao Prof. Dr. Aquino Marques, Diretor da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, pela colaboração e por ter tido a amabilidade de me permitir usufruir da clinica da faculdade.
À Dra. Ana Coelho, à D. Isabel Bagão, à D. Conceição Garcia e ao Sr. António Ratão, pela imensa simpatia com que me receberam em Lisboa e tornaram esse dia numa experiencia para mais tarde recordar com um sorriso.
Aos meus amigos que me apoiaram ao longo destes 5 anos, em especial ao João Gomes e à Liliana Abreu pela ajuda nas recolhas de dados, e à minha família que sempre me apoiou incondicionalmente.
Um agradecimento muito especial aos participantes neste estudo e aos seus familiares que aceitaram colaborar comigo e que sempre me receberam com carinho. Graças a vocês foi possível realizar esta monografia, que espero venha a contribuir para um maior conhecimento e divulgação das características da Síndrome de Kabuki. Cada um de vocês me enriqueceu como futura médica dentista e como pessoa. Obrigada.
iv RESUMO
INTRODUÇÃO: A Síndrome de Kabuki foi descrita pela primeira vez em 1981 pelos médicos japoneses Kuroki e Niikawa, mas só recentemente, em 2010, se esclareceu a etiologia genética da síndrome, quando um grupo de investigadores referiu a mutação do gene MLL2 como principal causa do aparecimento da síndrome. Existem 5 manifestações cardinais: presença de fácies típica, anomalias esqueléticas, alterações dermatológlificas, défice cognitivo e baixa estatura pós-natal. Verificam-se também alterações na forma do palato, fenda palatina e anomalias da dentição, sendo estes considerados critérios major de diagnóstico. Trata-se de uma síndrome rara, existindo cerca de 350 casos publicados na literatura mundial.
OBJECTIVOS: Pretende-se contribuir para a descrição e divulgação da variedade de características orofaciais encontradas na SK, alertando para a necessidade de acompanhamento precoce destes indivíduos por profissionais da medicina dentária.
METEDOLOGIA: Descrevem-se neste estudo as características orofaciais observadas num grupo de 8 indivíduos portugueses portadores da SK, 5 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idades compreendidas entre o 1 ano e os 27 anos. A análise compreendeu uma anamnese inicial, exame clinico (observação da face, mão e cavidade oral), registo fotográfico e radiografia panorâmica.
RESULTADOS: As modificações da anatomia dos olhos e orelhas descritas como típicas da SK foram encontradas em 100% dos indivíduos estudados. Verificou-se a existência de rotação posterior e implantação baixa da orelha, características que não se encontram descritas na literatura existente. Foram detetadas também alterações orais como palato alto e estreito (88%), fenda palatina (25%) e anomalias dentárias (63%), incluindo agenesias e vários tipos de más oclusões.
CONCLUSÕES: Apesar do grupo observado ser limitado, verificou-se grande heterogeneidade de características clinicas. Dada a prevalência de anomalias dentárias e de oclusão encontradas, realça-se a importância destes indivíduos terem acesso precoce a cuidados de saúde oral, devendo ser desde cedo referenciados ao médico dentista.
Palavras chave: Síndrome de Kabuki, fácies típica, medicina dentária, anomalias dentárias, fenda palatina, agenesias, má oclusão.
v ABSTRACT
INTRODUCTION: Kabuki syndrome was first described in 1981 by Japanese doctors Kuroki e Niikawa, but the genetic etiology of the syndrome was only discovered recently, in 2010, when a group of researchers referred the MLL2 gene mutation as the main cause of the syndrome. The cardinal manifestations include the presence of a typical face, skeletal anomalies, dermatoglyphic abnormalities, cognitive deficit and low pos natal stature. Alteration of the palate form can be observed, as well as cleft palate and dental anomalies, these are considered major criteria for diagnosis. It’s a rare syndrome, with about 350 cases reported.
OBJECTIVES: The goal was to describe the range of orofacial characteristics that can be found in KS, alerting for the need of an early accompaniment of these patients by dentistry professionals.
METEDOLOGY: Orofacial characteristics were observed in a group of 8 Portuguese individuals, 5 males and 3 females, ranging in age from 1 to 27 years old. This analysis comprehended an initial anamnesis, clinical exam (of the face, hand and oral cavity), photographic record and panoramic radiography.
RESULTS: Anatomic variations of the eyes and ears, described as typical of KS, were found in 100% of the studied individuals. Characteristics that aren’t described in the existent literature were observed, such as posterior rotation and low implantation of the ear. Oral characteristics like high-arched palate (88%), cleft palate (25%) and dental anomalies, including agenesis and various types of malocclusions were also detected.
CONCLUSIONS: Although the group was limited, there was a great heterogeneity of clinical features reported. Given the prevalence of dental anomalies and occlusion found, we highlight the importance of providing early access to oral health care.
Key words: Kabuki Syndrome, typical face, dentistry, dental anomalies, cleft palate, agenesis, malocclusion.
vi ÍNDICE INTRODUÇÃO ... 1 MATERIAIS E MÉTODOS ... 2 RESULTADOS ... 3 CONCLUSÃO ... 22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 23 ANEXOS ... 27
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome de Kabuki (SK) é uma síndrome rara caracterizada por múltiplas anomalias congénitas associadas a défice cognitivo, atraso no crescimento pós-natal e dismorfismo da face. 1 2 Foi descrita pela primeira vez em 1981 por dois médicos japoneses Kuroki 1 e Niikawa 2 em estudos independentes, sendo assim nomeada pela semelhança facial dos indivíduos afetados com os atores do teatro tradicional japonês de Kabuki, sendo também conhecida como “Síndrome da maquilhagem Kabuki”. 1 2 3
Em 1981 a síndrome foi relatada através do estudo de 5 crianças japonesas. A etiologia era desconhecida, não se verificando ocorrência da mesma na família. 2 No inicio de 1986, foi diagnosticado o primeiro caso na Europa 4 e meses mais tarde o primeiro caso num jovem afro-americano 5. Dois anos mais tarde, Niikawa e Kuroki publicam novo estudo, desta vez em 62 pacientes, onde delinearam as manifestações principais da síndrome, começando também a surgir as primeiras alusões relativamente à localização do gene mutado e ao seu modo de transmissão. 6
Hoje existem cerca de 350 casos publicados na literatura. A prevalência estimada no Japão é de 1:32000 nascimentos, mas novos casos têm sido relatados em diferentes países e em ambos os sexos, prevendo-se
que a prevalência no resto do mundo seja idêntica à do Japão. 6 7 8 Apesar de considerada uma doença rara, há também a possibilidade da prevalência ser na verdade mais elevada devido ao subdiagnóstico, já que os profissionais de saúde não estão ainda muito familiarizados com as características da síndrome.
A prevalência das diferentes anomalias é variável, no entanto, a literatura relata que a fácies típica está presente em 100% dos indivíduos. 2 O espectro clínico inclui também a presença de fenda palatina e de alterações dentárias. 2 9 10 11
Neste estudo irão ser avaliadas e caracterizadas as alterações orofaciais presentes em indivíduos portadores da SK. Pretende-se realçar a necessidade de acompanhamento destes indivíduos por profissionais da medicina dentária e a importância destes cuidados para o desenvolvimento e manutenção de uma boa qualidade de vida.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Para a elaboração do presente estudo foi contactado um conjunto de instituições onde os portadores da SK pudessem estar a ser acompanhados, para os informar da realização desta investigação e de lhes solicitar a sua participação. Os contactos foram feitos por telefone, por e-mail e/ou por carta, segundo um documento pré-estabelecido (ANEXO I).
As instituições foram: Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental (APPACDM) de Matosinhos, Gaia, Porto, Viana do Castelo e Braga; Associação do Porto de Paralisia Cerebral (APPC); Instituição Raríssimas; Centro de Genética Médica Dr.Jacinto Magalhães; Hospital de S.João; Hospital Pedro Hispano e Hospital Sta. Maria. Obteve-se colaboração profícua com a APPACDM de Matosinhos (1 caso), APPACDM de Gaia (1 caso), Hospital de S. João (3 casos) e Hospital de Sta. Maria (3 casos). As restantes instituições não responderam, recomendaram contactar outras organizações ou não acompanhavam portadores da SK.
Dado tratar-se de uma síndrome rara, optou-se por incluir no estudo todos os indivíduos com SK com os quais se conseguisse contactar e que aceitassem participar nesta investigação.
A recolha de dados e análise dos participantes realizou-se na clínica da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP), num gabinete médico das consultas externas de genética do Hospital de S. João e na clínica da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL).
A observação dos participantes foi dividida em várias etapas, de acordo com a “ficha clínica” previamente definida (ANEXO II). A todos os representantes legais dos participantes foi dada uma “explicação do estudo” (ANEXO III) e foi obtido um “consentimento informado” (ANEXO IV). Começou-se por uma conversa com os representantes legais dos participantes, para apresentação e explicitação do tema do estudo, seguida de um breve questionário inicial (anamnese). O exame clinico compreendeu a observação da face, das mãos e da cavidade oral. Fez-se o registo fotográfico da face (fotografias de frente e de perfil) e da cavidade oral (fotografias intraorais). A análise foi concluída com uma radiografia panorâmica, nos casos em que as condições o permitissem, com o objetivo de complementar o exame clínico.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da FMDUP (ANEXO V).
3 RESULTADOS
Foi observado um grupo de 8 portadores de SK (5 do sexo masculino e 3 do sexo feminino). Os resultados obtidos encontram-se sistematizados da encontram-seguinte forma:
História clínica geral (tabelas I e II);
História clínica dentária (gráfico 1); Manifestações cardinais (tabela III); Mão (tabela IV e fig. 1 e 2); Características faciais ( tabelas V a IX e fig. 3 - 20); Características orais
( tabelas X a XII e fig. 21 a 31).
Idade Diagnóstico de SK Método de diagnóstico 1a 1a DC 3a e 10m 2a TG 4a e 5m RN DC 5a 2a DC 10a e 9m 7a DC 12a e 5m 10a TG 23a 6a DC 27a 3a TG
Tabela I: Distribuição dos 8 casos analisados por ordem crescente de idade cronológica. Pode observar-se também a idade em que lhes foi diagnosticada a SK e se o diagnóstico foi confirmado com teste genético positivo para a SK.
Legenda: a – anos; m – meses; RN – recém nascido; DC – diagnóstico clinico; TG – diagnóstico clinico confirmado por teste genético
4 Casos TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 Infeções recorrentes 8/8 100% - Otites + + + - Pneumonias + + + + - Bronquiolites + + - Rinofaringites - Sinusite + - Urinárias/Renais + + + Défice oftalmológico + - + + + + + + 7/8 88% Patologia cardíaca - - + 6/8 75% - Cardiopatia hipertrófica + - Ventriculostomia + - Coartação da aorta + +
- Duplicação da veia cava +
- Hipertensão arterial +
- Hipoplasia do arco aórtico +
Défice auditivo + + + - + - - + 5/8 63%
Malformações renais + - - + + - + - 4/8 50%
Anomalias gastrointestinais - + - - + - - - 2/8 25%
Anomalias genitais - - - 1/8 13%
- Criptoquidia +
Tabela II: História clínica geral. Registo da história de patologias sistémicas dos participantes por ondem decrescente de prevalência verificada.
Gráfico 1: História clinica dentária. Registo das experiências dos participantes relativamente à medicina dentária.
5 Casos TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 Fácies típica + + + + + + + + 8/8 100% Anomalias dermatoglíficas + + + + + + + + 8/8 100% Défice cognitivo + + + + + + + + 8/8 100% Anomalias esqueléticas - + - + + + + + 6/8 75% Baixa estatura pós-natal + - + + + - - + 5/8 63%
Casos
TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8
Persistência das pontas dos dedos “fetais” + + + + + + + + 8/8 100% Clinodactilia do 5º dedo + + + + + - + - 6/8 75%
Braquidactilia + + - + - + - - 4/8 50%
Tabela III: Manifestações cardinais da Síndrome de Kabuki.
Tabela IV: Alterações observadas nas mãos.
Fig. 1: Fotografia dorsal da mão ilustrativa da braquidactilia, clinodactilia do 5º dedo e alterações na forma das unhas.
Fig. 2: Fotografia ventral da mão ilustrativa da persistência das pontas dos dedos “fetais”, também denominadas “almofadas fetais” ou “fetal pads”.
6
Casos
TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8
Fendas palpebrais longas + + + + + + + + 8/8 100% Eversão do terço lateral
da pálpebra inferior + + + + + + + + 8/8 100% Sobrancelhas arqueadas
e esparsas no terço lateral + + + + + + + + 8/8 100% Orelhas protrusas e/ou com
pavilhões auriculares aumentados + + + + + + + + 8/8 100% Lábio inferior proeminente - + + + + + + + 7/8 88%
Lábio superior fino + + + + + - - + 6/8 75%
Boca em “forma de tenda” + - + + + - + + 6/8 75% Micrognatia/Retrognatia + - - - + + + + 5/8 63% Ponta do nariz deprimida - + + - - - + + 4/8 50% Pits pré-auriculares ou similares - - + - + - + + 4/8 50%
Estrabismo - - + - - + + + 4/8 50%
Ptose palpebral - - - + + - + - 3/8 38%
Esclera azulada - - - + - - - - 1/8 13%
Fossetas no lábio inferior - + - - - 1/8 13%
Tabela V: Características faciais típicas, por ordem decrescente de prevalência verificada.
Fig. 3: Fotografia da zona ocular, de notar as fissuras palpebrais largas e a eversão do terço lateral da pálpebra inferior.
Fig. 4: Escleróticas azuladas e alterações pupilares, encontradas num dos casos estudados.
Fig. 5: Boca em “forma de tenda” com lábio superior fino e lábio inferior proeminente.
7 Fig. 7 – 11: Fotografias ilustrativas de alterações auriculares.
Fig. 12 – 15: Fotografias de perfil, ilustrando a micromandibulia ou retromandibulia.
8 F ig .1 6 : F o to g ra fi a s fro nta is do s 8 ca so s o bs er v a do s.
9
Assimetria facial
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8
+ + + + + - + +
Hipodesenvolvimento maxilar (terço médio)
Hipodesenvolvimento mandibular (terço inferior)
Perfil retrusivo Perfil progénico Perfil equilibrado Caso 1 * * Caso 2 * * Caso 3 * * * Caso 4 * Caso 5 * * * Caso 6 * * Caso 7 * * * Caso 8 * * * Implantação baixa Ângulo de rotação Caso 1 * 53,42º Caso 2 * 59,07º Caso 3 * 59,17º Caso 4 41,57º
Tabela VII: Características maxilomandibulares registadas pela observação subjetiva da face. Tabela VI: Análise da simetria facial.
Tabela IX: Alterações observadas no posicionamento das orelhas - implantação baixa e rotação posterior.
Fig. 17 - 20: Análise do nível de implantação da orelha face à referencia horizontal (secante ao canto externo do olho) e do ângulo de rotação da orelha em relação à linha vertical (que passa pelo longo eixo da orelha e é perpendicular à referencia horizontal). Observa-se a existência de rotação posterior da orelha nos 4 casos e a implantação da orelha baixa em 3 desses casos.
10
Casos
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Fenda palatina/labial - + - - + - - - 2/8 25% Palato alto e estreito + + + + + - + + 7/8 88% Anomalias dentárias e de oclusão - NR + NR + + + + 5/8 63%
Casos TOTAL 1 3 5 6 7 8 Diastemas + + + + + - 5/6 Agenesia ILS - + + - - + 3/6 Agenesia ILI - - - + 1/6 Agenesia 3º M - - - + - + 2/6
Mordida cruzada posterior - - - 3/6
- unilateral +
- bilateral + +
Mordida cruzada anterior - + - - - - 1/6
Mordida aberta anterior - - - - + - 1/6
Mordida coberta - - - + - - 1/6
Desvio da linha média dentária - - - - + - 1/6
Higiene oral satisfatória Gengivite (inflamação gengival) Acumulação de tártaro CPO Caso 1 + - - 0 Caso 3 + - - 0 Caso 5 + + - 6 + 0 + 2 = 8 Caso 6 + - - 0 + 0 + 2 = 2 Caso 7 - + + 8 + 12 + 0 = 20 Caso 8 + - + 0 + 0 + 1 = 1
Tabela X: Características orais gerais.
Legenda: NR – não registado
Tabela XII: Avaliação do estado de higiene oral e calculo do índice de dentes cariados, perdidos e obturados (Índice CPO), excluindo os casos 2 e 4.
Tabela XI: Características orais específicas – alterações dentárias e de oclusão (excluídos os casos 2 e 4).
11
Fig. 22: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 5. Pode confirmar-se a
agenesia dos incisivos laterais superiores (12 e 22) e várias lesões de cárie. Verifica-se compressão das raízes do bloco incisivo inferior causada pressão eruptiva dos dentes permanentes. Prevê-se falta de espaço para erupção correta dos dentes permanentes.
Fig. 21: Fotografia intraoral correspondente ao caso 5 (idade: 10 anos e 9 meses). Observam-se a agenesia dos incisivos laterais superiores (12 e 22).
12 Fig. 23: Fotografia intraoral correspondente ao caso 6 (idade:
12 anos). Pode verificar-se que em intercuspidação máxima os incisivos superiores cobrem quase a totalidade dos incisivos inferiores.
Fig. 24: Overjet de 5mm.
Fig. 25: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 6. Pode observar-se a
agenesia dos terceiros molares (28, 38 e 48) e restaurações oclusais em dois molares (26 e 36).
Fig. 26 – 28: Fotografias intraorais correspondentes ao caso 7 (idade: 23 anos). Pode observar-se a
higiene oral deficiente, com placa bacteriana e tártaro bem visíveis. Todos os 12 molares sofreram exodontia numa intervenção cirúrgica de urgência por infeção na cavidade oral. Posteriormente à cirurgia ocorreu fratura incisivos centrais inferiores (31 e 41). As fotografias não retratam a posição de intercuspidação máxima.
13
Fig. 31: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 8 . Pode confirmar-se a agenesia
dos incisivos laterais superiores (12 e 22), de um incisivo lateral inferior (42) e dos terceiros molares (18, 28, 38). Pode ainda ver-se a existência de tratamento endodôntico radical (TER) do primeiro molar inferior direito (46).
Fig. 29: Fotografia intraoral
correspondente ao caso 8 (idade 27 anos). Verifica-se a agenesia dos incisivos laterais superiores (12 e 22) e de um incisivo lateral inferior (42).
Fig.30: Observar a presença de mordida cruzada no sector posterior direito.
14 DISCUSSÃO
Depois de a Síndrome de Kabuki ser descrita pela primeira vez em 1981, sucessivas investigações tentaram perceber quais os mecanismos biológicos que levam ao seu aparecimento, mas sem chegar a
dados conclusivos. 12 13 14 15 16Sabe-se que a
SK surge geralmente de forma esporádica, havendo porém relatos de transmissão vertical em algumas famílias, sugerindo um modo de transmissão autossómica dominante. Se os pais não apresentarem manifestações da síndrome, considera-se que a mutação surgiu ‘de novo’. No caso de um individuo afetado, este apresenta 50% de probabilidade transmitir a condição à descendência.7 No entanto, só muito recentemente, em 2010, um grupo de investigadores da Universidade de Washington referiram a mutação do gene
MLL2 como principal causa do
aparecimento da SK. 17 Nesse mesmo ano, vários autores verificaram mutações no gene MLL2 em aproximadamente 70% dos indivíduos afetados.18 As características clinicas dos casos com mutação do MLL2, no entanto, não diferem significativamente dos casos sem a mutação. 19
A proteína codificada pelo MLL2 faz parte do grupo das Mixed Lineage Leukemia (MLL) da família das histone methyl transferases (HMT) 20, contribuindo para o
controlo epigenético dos estados da cromatina. As MLL atuam assim como co-ativadores da transcrição e estão envolvidas dos processos embriogénicos. 21 22 23 O teste genético do gene MLL2 para confirmação de diagnóstico pode agora ser feito em alguns laboratórios especializados. Porém, antes de 2010, na impossibilidade de verificar geneticamente a presença de mutação, o diagnóstico da SK era feito clinicamente, já que os indivíduos apresentam alterações congénitas passiveis de identificação e reconhecimento como típicas da síndrome. Dos 8 indivíduos estudados, apenas 3 realizaram o teste genético, em 2011, para confirmação do diagnóstico que lhes tinha sido feito clinicamente.
Em 1988 os autores Niikawa et al 2 estabelecem os primeiros critérios para o diagnóstico clínico da SK, definindo 5 manifestações cardinais: características faciais, anomalias esqueléticas, alterações dermatológlificas, défice cognitivo e baixa estatura pós-natal. Em 2003, Matsutmoto et al 24, dividiram estas características em major e minor de modo a orientar melhor a sua identificação. Dentro das características major encontram-se, entre outras, as alterações da fáceis, da forma do palato e da dentição. Os casos analisados neste estudo ilustram a grande heterogeneidade das características clínicas e de severidade dos
15 sintomas, sendo possível observar diferentes graus de penetrância da síndrome. As características clinicas típicas da síndrome tornam-se mais evidentes desde o nascimento até aos primeiros anos de vida da criança. 25 Observou-se, de facto, que a mediana das idade de diagnostico se aproximou dos 2 anos e meio, nos casos estudados.
Tal como referido na literatura 2 7 26, a fácies típica foi encontrada em todos os participantes neste estudo. De todas as características faciais observadas, destacou-se a anatomia dos olhos e das orelhas, característica da SK, estando presente em 100% dos casos. Pode observar-se na tabela XIII uma comparação da prevalência das principais características faciais encontradas neste estudo com a que está descrita em estudos anteriores. 6 24 26 27 28 No entanto, apesar das modificações auriculares serem bastante prevalentes e estarem bem descritas na literatura existente, não se encontram registos relativamente ao nível de implantação e rotação das orelhas. Nesta investigação, observou-se uma rotação posterior em 4 dos 8 casos analisados, acompanhada de uma implantação baixa em 3 desses casos.
As alterações dermatoglíficas, correspondem à presença das “almofadas fetais” na ponta dos dedos, estando presentes em 82% dos casos na literatura e em 100% dos casos
estudados, constituem um forte indicador para o diagnóstico, porém não são exclusivas da SK. 9 26
O défice cognitivo está também presente na grande maioria dos indivíduos (87% na literatura e 100% nos casos estudados) sendo geralmente ligeiro a moderado. 9 26 Nos casos estudados foi encontrado um défice ligeiro em todos os participantes, excetuando o caso 7 que apresentava um défice grave (desenvolvido nos últimos anos). As anomalias esqueléticas referem-se a defeitos vertebrais, hiperlaxidez articular, braquidactilia, clinodactilia e braquimesofalangia do 5º dedo, comummente associadas à SK. 7 9 11
O crescimento pós natal, apresenta-se geralmente atrasado (64% na literatura 26 e 63% nos casos estudados). Os resultados da prescrição de hormona de crescimento não são claros, podendo revelar efeitos positivos
9
, como se verificou no caso 2 ou não ter qualquer resultado, como no caso 5. O individuo adulto mantém geralmente a estatura baixa, cabeça proporcionalmente grande e perfil facial plano 10, tal como foi verificado no caso 8, correspondente ao participante mais velho (27 anos), mas não no caso 7 (23 anos) que apresentava estatura alta (1,85m).
A fenda palatina, verificada em 25% dos indivíduos analisados, tem sido referida por
16
Tabela XIII: Prevalência das características faciais encontradas nos indivíduos estudados comparada com a prevalência registada em estudos anteriores. 6 24 26 27 28
Tabela XIV: Prevalência das características orais gerais encontradas nos indivíduos estudados comparada com a prevalência registada em estudos anteriores. 6 24 26 27 28
Legenda: NR – não registado
17 variados autores em associação à SK. 29 30 31 Pode observar-se na tabela XIV uma comparação da prevalência das alterações no palato encontradas neste estudo com a que está descrita em estudos anteriores. 6 24 26 27 28 Um dos casos analisados (caso 2) apresentava fossetas na superfície externa do lábio inferior. Este sinal já foi registado anteriormente em portadores da SK, apesar de ser mais associado a outras síndromes.32
33 34
Estas fossetas representam alterações congénitas que ocorrem entre os 40 e os 50 dias do desenvolvimento embrionário e apresentam relação com a ocorrência de fenda palatina.35 A úvula bífida, embora não encontrada em nenhum caso, também está relatada em indivíduos com SK e, assim como as fossetas labiais, constitui um fenótipo atenuado dos genes associados à fenda palatina. 31 36 A fenda palatina pode ser corrigida numa série de fases ou a numa única intervenção cirúrgica. No caso 5 a fenda palatina foi corrida aos 10 meses de forma definitiva, enquanto que no caso 2 a correção da fenda lábiopalatina envolverá múltiplas cirurgias. Apesar de a fenda ser corrigida, a completa e funcional reabilitação requer quase sempre uma intervenção ortodôntica e/ou protética, no sentido de equilibrar o maxilar hipodesenvolvido com a mandibula e reajustar a oclusão. 30 O médico dentista deve ter um papel ativo e acompanhar estes
indivíduos desde cedo. Intervenções precoces para centrar o a linha média ou descruzar mordidas são essenciais e não devem ser adiadas, pois poderão facilitar e otimizar o tratamento ortodôntico na fase corretiva.
O hipodesenvolvimento do maxilar está descrito em indivíduos com SK. Na face esta característica revela-se por um frequente aplanamento da região infraorbitária. Numa análise intraoral, este défice pode traduzir-se na compressão maxilar e no aparecimento de mordidas cruzadas posteriores e/ou anteriores. As referências às más oclusões na literatura são muito escassas. Os resultados dos 3 estudos existentes que abordam a má oclusão na SK encontram-se esquematizados na tabela XV. 36 37 38 Nos casos estudados as mordidas cruzadas posteriores foram, tal como nos estudos anteriores, as mais frequentes (3/6). O caso mais atípico encontrado foi a mordida coberta e overjet aumentado (caso 6), característica relatada anteriormente em apenas 1 portador de SK.
No primeiro estudo publicado com análise cefalométrica em indivíduos com SK 37 verificou-se que o ângulo de convexidade facial (N-A a A-Pog), que indica a posição da maxila, e o SNA (S-N a N-A), que representa a posição relativa da maxila em relação ao crânio, estavam ambos diminuídos. Concluiu-se que era comum
18 nestes indivíduos a atrofia do maxilar e consequentemente hipoplasia do terço médio da face. No mesmo ano, foi publicado um relato de caso também com análise cefalométrica que também verificou um acentuado défice na posição ântero-posterior da maxila. 38 Para além dos fatores genéticos provavelmente associados, foi referido que a posição baixa da língua, devido ao arco palatino alto e estreito, pode também ser um
fator contribuinte para o
hipodesenvolvimento maxilar no sentido transversal, no entanto este pode não ser um fator extrapolavel para todos os casos. 38 Apesar do hipodesenvolvimento maxilar poder estar presente, está também associada à SK uma micro/retromandibulia. 24 Sendo assim, justifica-se a grande variabilidade dos casos estudados, não sendo possível com este número casos e apenas análise subjetiva obter dados válidos. Encontraram-se tanto perfis retrusivos como protrusivos, assim como hipodesenvolvimento mais marcado da maxila ou da mandibula.
Em 1999, surge o primeiro relato de anomalias dentárias na SK. 39 Mais tarde, em 2003, é feita uma revisão dos 300 casos, concluindo-se que aproximadamente metade apresentavam uma dentição anormal. 26 As alterações mais referidas na literatura são a agenesia dos incisivos laterais superiores, a presença de dentes conoides e a consequente formação de espaços entre os dentes
(diastemas). 24 29 36 Num estudo de 2009, no qual se observaram 9 indivíduos , a hipodontia foi a alteração mais frequente, nomeadamente dos incisivos laterais superiores e incisivos inferiores.31 Nos 8 casos analisados os diastemas e agenesias foram também frequentes. Os incisivos centrais superiores em forma de “chave de fenda” foram referidos como típicos da SK,
29
no entanto, nos indivíduos observados não se encontraram evidencias desta associação. Outras alterações relatadas na literatura incluem: atraso na cronologia de erupção, molares ectópicos, reabsorções radiculares externas, raízes curtas, dentes retidos, dentes neonatais, taurodontia e microdontia. Existem também registos de um caso de geminação/fusão dos incisivos inferiores temporários. 29 30 31 Na tabela XVI, pode comparar-se a prevalência das alterações dentárias encontradas nos 8 casos estudados comparativamente com o descrito na literatura (conjunto de estudos de 1981 a 2006). 1 2 9 10 28 29 36 39 40 41 42 43
De entre as variadas manifestações sistémicas que podem estar presentes, o médico dentista deve ter especial atenção às anomalias cardíacas, que se manifestam em cerca de 30 a 50% dos indivíduos na literatura e em 75% dos casos estudados. O risco dos tratamentos dentários propostos deve ser devidamente equacionado durante a fase de planeamento.44
19 Casos analisados neste estudo Matsune et al 2001 (6 indivíduos) Kobayashi et al 2001 (1 indivíduo) Santos et al 2006 (1 indivíduo) Total de casos reportados Mordida cruzada posterior 3/6 5/6 1/1 - 9
Mordida aberta anterior 1/6 4/6 1/1 1/1 7 Mordida cruzada anterior 1/6 1/6 1/1 - 3 Mordida coberta 1/6 1/6 - - 2 Casos TOTAL Nº casos registados na literatura (1981 – 2006) 1 3 5 6 7 8 Diastemas + + + + + - 5 14 Agenesia ILS - + + - - + 3 21 Agenesia ILI - - - + 1 6 Agenesia 3º M - - - + - + 2 NR
Tabela XV: Prevalência das alterações de oclusão encontradas nos indivíduos estudados comparada com a prevalência registada na literatura. 36 37 38
Tabela XVI: Prevalência das alterações dentárias encontradas nos indivíduos estudados comparada com a prevalência registada na literatura (casos reportados de 1981 a 2006). 1 2 9 10 28 29 36 39 40-43
20 Para certos procedimentos pode ser necessário realizar profilaxia antibiótica. Atender ainda a que estes indivíduos apresentam tendência para infeções recorrentes, o que se verificou em 100% dos casos analisados neste estudo, valor superior ao registado na literatura. 11 26 Devido ao défice cognitivo há, em alguns casos, dificuldade em realizar uma higiene oral adequada. Nos casos observados a higiene oral era em geral satisfatória, no entanto os casos 5 e 7 apresentaram índices CPO particularmente elevados e gengivite associada. Não há registos de doença periodontal nestes indivíduos na literatura. Devem ser dadas detalhadas instruções de higiene oral e agendar consultas de rotina periódicas, de forma a garantir que estas estão a ser corretamente aplicadas. Desta forma conseguir-se-á potenciar uma saúde oral satisfatória e minimizar os procedimentos invasivos, que podem apresentar dificuldades adicionais nestes pacientes.
Relativamente às anomalias dentárias presentes, o medico dentista possui uma ampla variedade de soluções que deve discutir com o paciente e a família. Em muitos casos é possível atender estes pacientes num consultório de medicina dentária convencional e obter tratamentos satisfatórios, como se verificou nos casos 6 e 8 (restaurações a compósito e TER com
bons resultados). No entanto, verifica-se que a maioria dos indivíduos nunca tinha visitado um médico dentista e num dos casos a experiência foi insatisfatória. Estes dados podem significar que há uma desvalorização dos cuidados médico dentários por parte dos pais, dos médicos que não os reencaminham ou o problema pode residir nos médicos dentistas em si que não se sentem preparados para atender estes casos de pacientes com défice cognitivo. 45 Ao longo da realização desta investigação foram encontradas algumas limitações. O obstáculo inicial prendeu-se essencialmente com a dificuldade em obter a cooperação das instituições contactadas, limitando desde logo a possível amostra que poderia ter sido conseguida. Não foi possível observar todos os participantes em cadeira de médico dentista, tendo sido feitas duas observações no consultório médico e uma na residência da participante, por esta se encontrar acamada. A falta de condições ideais de posicionamento e luminosidade limitou desta forma a qualidade dos resultados. Devido à idade e ao défice cognitivo não foi possível obter a colaboração de todos os indivíduos nos procedimentos planeados, nomeadamente na análise da cavidade oral, fotos intraorais e radiografia panorâmica. No entanto, devido ao grupo ser reduzido e à raridade da síndrome, optou-se por não
21 excluir esses indivíduos do estudo, ainda que analisados de forma incompleta.
A caracterização sistematizada das diversas alterações orais e craniofaciais da SK por profissionais da medicina dentária pode ser um importante auxiliar na descrição pormenorizada do fenótipo destes indivíduos, podendo vir a constituir, no futuro, mais um conjunto de dados para o estabelecimento de diagnósticos diferenciais. Desta forma, o médico dentista poderá não só colaborar na identificação precoce da síndrome, mas também contribuir para que o médico generalista reconheça o valor da medicina dentária como elemento chave na reabilitação e acompanhamento dos indivíduos SK.
Idealmente, estes pacientes deveriam ser regularmente acompanhados ao longo do seu desenvolvimento, sempre numa abordagem multidisciplinar. O médico que os acompanha deve referenciá-los precocemente ao médico dentista, reconhecendo-o como elemento chave na reabilitação e acompanhamento destes indivíduos.
De entre os trabalhos publicados, verificou-se que a maioria são de índole genética ou de medicina geral, escanceando estudos na área da medicina dentária ou dedicados especialmente a médicos dentistas. Pretende-se assim realçar a importância da descrição e estudo de mais casos, de forma
a que os dados orofaciais observados possam adquirir valores estatisticamente significativos.
22 CONCLUSÃO
Os casos analisados neste estudo ilustram a grande heterogeneidade das características clínicas que podem estar associadas à SK. Características faciais típicas foram identificadas em todos os casos, realçando a grande importância da sua análise para o diagnostico da SK. A rotação posterior e implantação baixa da orelha, não descritas na literatura, foram observadas em cerca de metade dos casos.
A presença de diastemas e agenesias foram as alterações orais mais frequentes, seguidas das mordidas cruzadas posteriores. Observou-se um caso de mordida aberta e um caso de mordida coberta.
Apesar de alguns indivíduos apresentarem boas experiencias com tratamentos de medicina dentária, a maioria nunca tinha visitado um médico dentista. Realça-se que os pacientes com necessidades especiais, em particular os portadores de síndromes que englobam alterações dentárias e de oclusão, como a SK, devem ter acesso precoce a cuidados de saúde oral, devendo ser tratados por profissionais que conheçam as suas necessidades especificas e que os possam indicar tratamentos assertivos, maximizando o seu bem-estar, autoestima e integração na sociedade.
23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kuroki Y, Suzuki Y, Chyo H, Hata A, Matsui I. A new malformation syndrome of long palpebral fissures, large ears, depressed nasal tip, and skeletal anomalies associated with postnatal dwarfism and mental retardation. J Pediatr 1981; 99(4):570-3. 2. Niikawa N, Matsuura N, Fukushima Y, Ohsawa T, Kajii T. Kabuki make-up syndrome: a syndrome of mental retardation, unusual facies, large and protruding ears, and postnatal growth deficiency. J Pediatr 1981; 99(4):565-9.
3. Pascual-Castroviejo I, Pascual-Pascual SI, Velazquez-Fragua R, Palencia R. Kabuki make-up syndrome - A report of 18 Spanish cases. Rev Neurol 2005 Apr 16-30;40(8):473-8.
4. Braun OH, Schmid E. Niikawa-Kuroki syndrome (the so-called Kabuki Make-up Syndrome). Klin Padiatr 1986;198(1):65-8. 5. Kaiser-Kupfer, Mulvihill JJ, Klein KL, Parry DM, Schlesinger SL. The Niikawa-Kuroki syndrome (kabuki make-up) syndrome in an american black. AM J Ophalmol 1986; 15 102(5):667-8.
6. Niikawa N, Kuroki Y, Kajii T, Matsuura N, Ishikiriyama S, Tonoki H, et al. Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syndrome: a study of 62 patients. Am J Med Genet 1988;31(3):565-89.
7. Adam MP, Hudgins L. Kabuki syndrome: a review. Clin Genet 2005;67(3):209-19.
8. Sanlaville D, Genevieve D, Bernardin C, Amiel J, Baumann C, de Blois MC, et al. Failure to detect an 8p22-8p23.1 duplication in patients with Kabuki (Niikawa Kuroki) syndrome. Eur J Hum Genet 2005; 13(5):690-3.
9. Schrander-Stumpel CT, Spruyt L, Curfs LM, Defloor T, Schrander JJ. Kabuki syndrome: Clinical data in 20 patients, literature review, and further guidelines for preventive management. Am J Med Genet 2005; 30 132A(3):234-43.
10. Shalev SA, Clarke LA, Koehn D, Langlois S, Zackai EH, Hall JG, et al. Long-Term Follow-Up of Three Individuals with Kabuki Syndrome. Am J Med Genet A 2004 ;1 125A(2):191-200.
11. Dupont J, Dias P, Medeira A, Santos H, Cordeiro I. Síndrome de Kabuki: Caracterização de 16 doentes portugueses. Acta Pediatr Port 2010;41(2):86-91.
12. Kuniba H, Yoshiura K, Kondoh T, Ohashi H, Kurosawa K, Tonoki H, et al. Molecular karyotyping in 17 patients and mutation screening in 41 patients with Kabuki syndrome. J Hum Genet 2009; 54(5):304-9.
13. Milunsky JM, Huang XL. Unmasking Kabuki syndrome: chromosome 8p22-8p23.1 duplication revealed by comparative genomic hybridization and BAC-FISH. Clin Genet 2003;64(6):509-16.
24 14. Shieh JT, Hudgins L, Cherry AM, Shen Z, Hoyme HE. Triplication of 8p22-8p23 in a patient with features similar to Kabuki syndrome. Am J Med Genet A. 2006 15;140(2):170-3.
15. Schoumans J, Nordgren A, Ruivenkamp C, Brøndum-Nielsen K, Teh BT, Annéren G, et al. Genome-wide screening using
array-CGH does not reveal
microdeletions/microduplications in children with Kabuki syndrome. Eur J Hum Genet 2005;13(2):260-3.
16. Engelen JJ, Loneus WH, Vaes-Peeters G, Schrander-Stumpel CT. Kabuki syndrome is not caused by 8p duplication: a cytogenetic study in 20 patients. Am J Med Genet A 2005; 30 132A(3):276-7.
17. Ng SB et al. Exome sequencing identifies MLL2 mutations as a cause of Kabuki syndrome. Nat Genet 2010; 42(9): 790–793.
18. Paulussen AD, Stegmann AP, Blok MJ, Tserpelis D, Posma-Velter C, Detisch Y, et al. MLL2 mutation spectrum in 45 patients with Kabuki syndrome. Hum Mutat 2010;32(2):E2018-25.
19. Hannibal MC, Buckingham KJ, Ng SB, Ming JE, Beck AE, McMillin MJ, et al. Sepectrum of MLL (ALR) mutations in 110 case of Kabuki Syndrome; Am J Med Genet A 2011;155A(7):1511-6.
20. Dillon SC, Zhang X, Trievel RC, Cheng X. The SET-domain protein superfamily:
protein lysine methyltransferases. Genome Biol 2005;6(8):227.
21. Margaret P Adam, Louanne Hudgins and Mark Hannibal. Kabuki Syndrome. Gene Reviews NCBI Bookshelf 2011
22. Ansari KI, Mandal SS: Mixed lineage leukemia: roles in gene expression, hormone signaling and mRNA processing. FEBS J 2010; 277(8):1790-804.
23. Eissenberg JC, Shilatifard A: Histone H3 lysine 4 (H3K4) methylation in development and differentiation. Dev Biol 2010; 15 339(2):240-9.
24. Matsumoto N, Niikawa N. Kabuki make-up syndrome: a review. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003; 339(2):240-9.
25. Philip N, Meinecke P, David A, Dean J, Ayme S, Clark R, Gross-Kieselstein E, et al. Kabuki make-up (Niikawa–Kuroki) syndrome: a study of 16 non-Japanese cases. Clin Dysmorphol 1992;1(2):63-77
26. Wessels M, Brooks A, Hoogeboom J, Niermeijei M, Willems P. Kabuki Syndrome: a review study of three hundred patients. Clinical Dysmorphology 2002; 11(2):95-102
27. Armstrong L, Abd El Moneim A, Aleck K, Aughton DJ, Baumann C, Braddock SR, et al. Further delineation of Kabuki syndrome in 48 well-defined new individuals. Am J Med Genet A 2005 132A(3):265-72
25 28. Schrander-Stumpel C, Meinecke P, Wilson G, Gillessen-Kaesbach G, Tinschert S, Konig R, et al. The Kabuki (Niikawa-Kuroki) syndrome: further delineation of the phenotype in 29 non-Japanese patients. Eur J Pediatr 1994;153(6):438-45
29. Petzold D, Kratzsch E, Opitz Ch, Tinschert S. The Kabuki syndrome: four patients with oral abnormalities. Eur J Orthod 2003;25(1):13-9.
30. Iida T, Park S, Kato K, Kitano I. Cleft Palate in Kabuki Syndrome: A Report of Six Cases. Cleft Palate Craniofacial Journal 2006;43(6):756-61.
31. Teixeira C, Silva C, Honjo R, Bertola D, Albano L, et al. Dental Evaluation of Kabuki Syndrome Patients. Cleft Palate Craniofacial J 2009; 46(6):668-73.
32. Makita Y, Yamada K, Miyamoto A, Okuno A, Niikawa N. Kabuki make-up syndrome is not caused by microdeletion close to the van der Woude syndrome critical region at 1q32–q41. Am J Med Genet 1999; 86(3):285-8
33. Lees M, Prescott NJ, Winter RM, Wilson LC. Kabuki syndrome with lip pits: a possible microdeletion syndrome involving the van der Woude locus. J Med Genet 1999;36 suppl 1:5172
34. Franceschini P, Vardeu MP, Guala A, Franceschini D, Testa A, Corrias A, Chiabotto P. “Lower lip pits and complete idiopathic precocious puberty in a patient
with Kabuki make-up syndrome”. Am J Med Genet 1993;47(3):423-5.
35. Serbati N, Nassereddine S, Dehbi H, Nadifi S. Clinical Heterogeneity of Kabuki Syndrome: study of moroccan patients. Int. J. LifeSC. Bt & Pharm 2012 Vol.I, No.1. 36. Santos B, Ribeiro R, Stuani A, Silva F, Queiroz F. Kabuki Make-up (Niikawa-Kuroki) Syndrome: Dental and Craniofacial Findings in a Brazilian Child. Braz Dental J. 2006; 17(3):249-54
37. Matsune K, Shimizu T, Tohma T, Asada Y, Ohashi H, Maeda T. Craniofacial and dental characteristics of Kabuki syndrome. Am J Med Genet 2001;98(2):185-90.
38. Kobayashi E, Yoichi M, Kobayashi K. A longitudinal evaluation of craniofacial growth in a patient with Kabuki make-up syndrome: a case report. European Journal of Orthodontics 2001 23(2):205-13.
39. Mhanni A, Cross G, Chudley E. Kabuki syndrome: description of dental findings in 8 patients. Clinical Genetics 1999 56(2):154-7 40. Souza JC, Ribeiro TCC, Ribeiro RC. Kabuki make-up syndrome. J Pediatria 1996;72:341-344.
41. Lerone M, Priolo M, Naselli A., Vignolo M, Romeo G, Silengo MC. Ectodermal abnormalities in Kabuki syndrome. Am JMed Gen 1997;73:263-266.
42. Mhanni AA, Cross HG, Chudley AE. Kabuki syndrome: description of dental
26 findings in 8 patients. Clin Genet 1999;56:154-157.
43. White SM, Thompson EM, Kidd A, Savarirayan R, Turner A, Amor D, et al. Growth, behavior, and clinical findings in 27 patients with Kabuki (Niikawa-Kuroki) Syndrome. Am J Med Gen 2004;127A:118-127.
44. Digilio MC, Marino B, Toscano A, Giannotti A, Dallapiccola B. Congenital heart defects in Kabuki syndrome. Am J Med Genet 2001;100(4):269-74.
45. Waldman B, Fenton S, Perlman S, et al. Preparing Dental Graduates to Provide Care to Individuals with Special Needs. Journal of Dental Education 2005;69(2):249-54.
27
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO
PARA DESENVOLVIMENTO DE PROJETO DE INVESTIGAÇÃO
“ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA SÍNDROME DE KABUKI”
Exmo.(a) Sr.(a) Diretor(a) do(a) ______________________________________ A aluna do último ano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Rita Manuela Portela Almeida Dias, está a efetuar uma monografia de investigação cujo tema é “Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki”.
Com este estudo pretende-se avaliar e caracterizar as alterações orofaciais presentes nos indivíduos portadores da Síndrome de Kabuki.
Venho assim por este meio avaliar a possibilidade de colaboração com a instituição e pedir autorização a Vossa Excelência para incluir no estudo o(s) paciente(s) acompanhado(s) pela instituição e que sejam portadores desta síndrome.
Junto segue em anexo a “explicação do estudo” e o “consentimento informado” que serão apresentados ao representante legal do participante.
Antecipadamente grato, encontro-me disponível para prestar as informações que V. Exª considere importantes. Aguardo pelo seu contacto.
Respeitosos cumprimentos, O Orientador:
_______________________________
Prof. Doutor David Casimiro de Andrade (dandrade@fmd.up.pt)
A Investigadora:
_______________________________
CASO Nº______ DATA DO EXAME: ____/____/______
1. HISTÓRIA CLÍNICA GERAL:
Dados pessoais: Nome:__________________________________________________________________________ Data de nascimento:_____/_____/________ Data de diagnóstico:____/_____/_________ Onde:___________________________________________________________________________ Método de diagnóstico:___________________________________________________________ Fez teste genético para SK?________________________________________________________
Antecedentes médicos:
Patologias e Intervenções cirúrgicas:
_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Manifestações cardinais:
fácies típica
anomalias esqueléticas
alterações dermatológlificas
défice cognitivoOutras:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
2. HISTÓRIA CLÍNICA DENTÁRIA:
Visitas ao dentista:
Primeira vez que visitou o dentista:_________________________________________________________ Motivo da consulta:________________________________________________________________________ Experiência no médico dentista:_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
3. EXAME CLÍNICO:
a. Mão
clinodactilia do 5º dedo
braquidactilia
persistência das polpas dos dedos “fetais”b. Características faciais
sobrancelhas arqueadas e esparsas no 1/3 lateral
fendas palpebrais longas
eversão do terço lateral da pálpebra inferior
hipertelorismo/telecanto
ptose palpebral
prega do epicanto
esclera azul
estrabismo
ponte nasal deprimida (nariz plano)
lábio superior fino
lábio inferior proeminente
boca em “forma de tenda”
lábio inferior com depressões centrais (fossetas)
micrognatia ou retrognatia
orelhas grandes e protrusas
pits pré auricularesc. Características Orais:
Higiene oral:
Satisfatória
Inflamação gengival
Placa bacteriana ou cálculo acumuladosPalato: Geometria do palato:
forma oval
forma triangular
forma plana Profundidade do palato:
arco palatino alto e estreito
arco palatino plano e largoFenda palatina:
ausente
parcial
total
acompanhada
de fenda labial
fenda labial isolada
fenda palatina
submucosa
já realizou
cirurgia corretiva Notas:_______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Más oclusões:
Mordida aberta anterior
Mordida cruzada anterior
Mordida cruzada posterior direita
Mordida cruzada posterior esquerdaOutras:______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Cronologia de erupção:
Normal
Alterada:_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Índice CPO: 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Anomalias dentárias: Dente(s): Anomalias morfológicas de forma:
Incisivos em forma de chave de fenda……….……_____________________
Denteconoide………_____________________
Geminação dentária……….………._____________________
Fusão dentária ………..._____________________ Anomalias morfológicas de tamanho:
Microdontia……….…………..………._____________________
Macrodontia………..………._____________________ Anomalias de número:
Agenesias.……….._____________________
Supranumerários ……….…………._____________________ Alterações diversas:
Diastemas………_____________________
Ectopia………._____________________
Transposição……….………._____________________
Defeitos de mineralização do esmalte………._____________________Outras:____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 0(A) – são 1(B) – cariado 2(C) – obturado c/cárie 3(D) – obturado s/cárie 4(E) – perdido por cárie 5 – perdido por outros motivos 6(F) – selante
7(G) – pilar ou coroa 8 – não erupcionado T – fratura
4. EXAME RADIOGRÁFICO:
3.1. Estruturas ósseas (seios, côndilos, …):
Normais Alteradas:____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.2.Estruturas periodontais: Normais Alteradas:____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3.3.Estruturas dentárias: Dente(s):
agenesias……….……….………_____________________
dentes supranumerários………_____________________
dentes retidos ……….………_____________________
dentes inclusos……….………_____________________
defeitos na mineralização das estruturas dentárias……….…_____________________
alteração da morfologia das raízeso dilaceração radicular………_____________________ o flexão radicular…………...………...………_____________________
taurodontia……….………_____________________ Outras:______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________EXPLICAÇÃO DO ESTUDO
Exmo.(a) Sr.(a),
A aluna do Mestrado Integrado de Medicina Dentária, da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Rita Manuela Portela Almeida Dias, está a efetuar uma monografia de investigação, cujo tema é “Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki”.
Objetivos: Com este estudo pretende-se avaliar e caracterizar as alterações orofaciais presentes nos
indivíduos portadores da Síndrome de Kabuki.
Metodologia: O estudo das características orofaciais será feito através de um exame visual não
invasivo e de um Rx panorâmico nas instalações da FMDUP. Será elaborada uma história clinica simples e feito o registo fotográfico das características analisadas.
Benefícios: Espera-se obter uma caracterização detalhada dos aspetos crânio-oro-faciais associados
à SK, de forma a despertar a atenção dos médicos dentistas para a importância da observação destas características no consultório dentário. A sistematização destas alterações pode ser um importante auxiliar na deteção precoce de portadores, especialmente dos indivíduos com forma intermédias. Pretende-se ainda realçar a relevância do trabalho do médico dentista para a qualidade de vida destes pacientes e a sua integração numa equipa médica pluridisciplinar de acompanhamento terapêutico regular e contínuo.
Riscos/Desconfortos: O presente estudo não apresenta qualquer risco para os participante. Não se
prevê desconforto para o utente já que exame oral é não-invasivo. Se for percebido algum desconforto ou fragilidade em especial serão feitas as pausas consideradas necessárias. Relativamente ao Rx panorâmico, este justifica-se dado o potencial beneficio decorrente da intervenção terapêutica ser, previsivelmente, muito superior ao potencial prejuízo a produzir pela irradiação.
Características Éticas: Este projeto de investigação tem a aprovação da Comissão de Ética da
FMDUP. Durante a sua realização, serão consideradas todas as regras éticas descritas na legislação em vigor, nomeadamente quanto ao tratamento e armazenamento de dados. Será garantido o anonimato de toda a informação e dos registos fotográficos.
Muito obrigado pela disponibilidade e colaboração. O Orientador:
Prof. Doutor David Casimiro de Andrade (dandrade@fmd.up.pt) A Investigadora:
Rita Manuela Dias (tlm: 914522025; rita.m.almeidadias@gmail.com) Declaro que recebi, li e compreendi a informação sobre o estudo Assinatura do representante legal do participante:
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Considerando a “Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial Título:
“Alterações orofaciais na Síndrome de Kabuki”
____________________________________________________________(nome completo), representante legal de ________________________________(nome completo) compreendi a explicação que me foi fornecida, por escrito e verbalmente, da investigação que se tenciona realizar, para qual é pedida a sua participação. Foi-me dada oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessárias, e para todas obtive resposta satisfatória.
Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, a informação que me foi prestada versou os objectivos, os métodos, os benefícios previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto. Foi-me explicado que será realizado um Rx panorâmico com o objetivo de estudar as alterações dentárias não visíveis clinicamente, o qual se justifica dado o potencial beneficio decorrente da intervenção terapêutica ser, previsivelmente, muito superior ao potencial prejuízo a produzir pela irradiação. Além disso, foi-me afirmado que tenho o direito de decidir livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a sua participação no estudo. Sei que se recusar não haverá qualquer prejuízo na assistência que lhe é prestada.
Foi-me dado todo o tempo de que necessitei para reflectir sobre esta proposta de participação. Nestas circunstâncias, decido livremente aceitar participar neste projecto de investigação, tal como me foi apresentado pela investigadora, sabendo que a confidencialidade dos dados se encontra assegurada. Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para este e outros trabalhos científicos desde que irreversivelmente anonimizados.
Data: ____ / __________/ 20____ Assinatura do representante legal do participante:
______________________________________________ A Investigadora:
___________________________________________________
Rita Manuela Dias (tlm: 914522025; rita.m.almeidadias@gmail.com) O Orientador:
____________________________________________________
