" Impacto da farmacogenética na farmacocinética dos antirretrovíricos em doentes coinfetados por vírus da imunodeficiência humana (VIH) e vírus da hepatite B (VHB) e/ou Vírus da hepatite C (VHC)"

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“Impacto da farmacogenética na farmacocinética dos antirretrovíricos

em doentes coinfetados por vírus da imunodeficiência humana (VIH) e

vírus da hepatite B (VHB) e/ou vírus da hepatite C (VHC)”

João Paulo Garcia Lopes da Cruz

Orientadores: Professor Doutor José Augusto Guimarães Morais Professor Doutor Francisco José Nunes Antunes Professor Doutor Rui António Tato Marinho

Tese especialmente elaborada para a obtenção do grau de Doutor em Farmácia na especialidade de Biofarmácia e Farmacocinética

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“Impacto da farmacogenética na farmacocinética dos antirretrovíricos

em doentes coinfetados por vírus da imunodeficiência humana (VIH) e

vírus da hepatite B (VHB) e/ou vírus da hepatite C (VHC)”

João Paulo Garcia Lopes da Cruz

Orientadores: Professor Doutor José Augusto Guimarães Morais Professor Doutor Francisco José Nunes Antunes Professor Doutor Rui António Tato Marinho

Tese especialmente elaborada para a obtenção do grau de Doutor em Farmácia na especialidade de Biofarmácia e Farmacocinética

Júri:

Presidente: Doutora Matilde da Luz dos Santos Duque da Fonseca e Castro, Professora Catedrática e Diretora da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa

Vogais:

- Doutora Maria Deolinda Ferreira dos Santos Auxtero, Professora Associada, Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz;

- Doutora Ana Clara Guerreiro de Oliveira Ribeiro, Professora Associada, Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz;

- Licenciado Fernando Manuel Tavares Maltez, Diretor do Serviço de Doenças lnfeciosa, Hospital Curry Cabral, na qualidade de especialistade reconhecido mérito e competência;

- Doutor Francisco José Nunes Antunes, Professor Catedrático Jubilado, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Coorientador;

- Doutor José Augusto Guimarães Morais, Professor Catedrático Emérito, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, Orientador;

- Doutora Maria Rosário Brito Correia Lobato, Professora Associada, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa;

- Doutor Paulo Jorge Pereira Alves Paixão, Professor Auxiliar Convidado, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa

Financiado pela Fundação de Ciência e Tecnologia ao abrigo do projecto InteleGen PTDC/DTP-FTO/1747/2012

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É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTA TESE APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE TAL SE COMPOMETE.

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Ao Professor Doutor José Morais, como meu orientador principal, agradeço todo o apoio e compreensão desde o primeiro momento. Um muito obrigado por ter acreditado que seria possível elaborar este trabalho e me ter acompanhado até ao final. Gostaria de referir que, para mim, é uma honra tê-lo como meu orientador principal como personalidade tão prestigiada que é, tanto a nível nacional como internacional.

Ao Professor Doutor Francisco Antunes, meu co-orientador na área da infeção por VIH/sida, agradeço todos os conselhos que me deu, que foram muito para além do trabalho científico propriamente dito. Agradeço todo o apoio que sempre me concedeu, desde o início da minha carreira hospitalar, inclusive nos momentos mais difíceis. É para mim um exemplo de competência científica e profissional, que me motiva a querer chegar sempre mais além, em termos pessoais e profissionais.

Ao Professor Doutor Rui Marinho, meu co-orientador na área das hepatites víricas, agradeço os conselhos e ajuda nas decisões tomadas para o desenvolvimento deste trabalho. Das discussões científicas e profissionais nasceu uma amizade fraterna.

À Drª Ana Clara Ribeiro, Drª Ana Fernandes, Drª Cristina Carvalho, Dr. Diogo Matias, Dr. Hélder Duarte, Drª Natália Aniceto e Drª Paula Silva, agradeço toda a colaboração ao longo do projeto Intelegen.

A todos os médicos, enfermeiros e técnicos de análises clínicas, sem exceção, do Hospital de Dia de Doenças Infecciosas, agradeço todo o apoio ao projeto. O meu muito obrigado por toda a colaboração.

Aos meus colegas de trabalho agradeço toda a compreensão que tiveram para comigo, numa fase tão complexa do meu percurso académico e profissional.

À Drª Rosalina Pinheiro, Drª Manuela Monteiro e Drª Tatiana Bentes pelo apoio motivacional e conselhos pessoais que me deram, em momentos de maior intensidade de trabalho.

Aos meus familiares e amigos mais próximos, eu agradeço a compreensão pelos momentos de ausência.

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Aos meus Pais e meus Tios pelo apoio incondicional.

À Sofia pelo entusiasmo, motivação, compreensão nos momentos mais difíceis e apoio até ao último momento.

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Atualmente, o tratamento da infeção por VIH consiste na associação de três ou mais ARV, pertencentes a duas ou mais classes terapêuticas. Vários fatores originam uma elevada heterogeneidade da resposta à terapêutica TARV. Indivíduos sujeitos à mesma dose de ARV podem apresentar concentrações plasmáticas consideravelmente diferentes, devido à variabilidade na absorção, distribuição, metabolismo e excreção do fármaco.

São várias as enzimas e proteínas transportadoras de fármacos associadas ao processo de ADME dos ARV. A ocorrência de polimorfismos genéticos nestas proteínas, nomeadamente em enzimas de conjugação, isoenzimas do citocromo P450 e proteínas transportadoras MDR, MRP e SLC, podem ser causa de variabilidade farmacocinética de alguns ARV, podendo originar falência vírica ou toxicidade medicamentosa.

Outro aspeto a considerar, consiste na população abrangida pela TARV ser também constituída por indivíduos coinfetados por VHB e/ou VHC, com possíveis alterações fisiológicas importantes, condicionadoras da disposição dos ARV no organismo.

Com base nestes pressupostos pretendeu-se avaliar o impacto de polimorfismos genéticos ao nível das proteínas metabolizadoras e transportadoras de fármacos, na variabilidade farmacocinética dos NNITR – EFV, NVP e IP – ATV, LPV e perceber em que medida a coinfeção por VHB e/ou VHC poderia contribuir para a referida variabilidade.

Foi recrutada uma amostra de conveniência constituída por indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VHB e/ou VHC. Foram determinadas, através de cromatografia líquida de alta resolução, as concentrações plasmáticas em estado estacionário entre as 8 e as 12h após a toma, para o EFV (C8-12h  Cmédia), em Cvale e Cmédia (C8-16h) para o ATV e Cvale para a NVP e LPV. Numa subpopulação da amostra de coinfetados, foi determinado o grau de fibrose através de elastografia hepática transitória (Fibroscan®) e efetuada a correspondente classificação METAVIR. Foram analisados 21 polimorfismos, especificamente, nas enzimas metabolizadoras CYP2A6, CYP2B6, CYP3A5, UGT2B7; nas proteínas transportadoras ABCB1, ABCC4, ABCC10, SLCO1B1, SLC3A1; e nos recetores nucleares reguladores da expressão de enzimas metabolizadoras - NR1\2 e NR1\3. Foram efetuadas as correlações com os parâmetros farmacocinéticos - tempo de semivida (t1/2) e concentrações plasmáticas.

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farmacocinéticos para a população do presente estudo. Utilizou-se o programa informático PKS® para se obterem os correspondentes parâmetros farmacocinéticos individuais e efetuarem-se simulações de ajustes de doses.

Os 411 doentes da amostra mostraram-se representativos da proporção de indivíduos coinfetados por VIH e VHB e/ou VHC (33,6%) existente em ambiente real de hospital de dia. Quanto à população coinfetada, salienta-se o tempo médio de coinfeção VHC e/ou VHB de 12,6 anos, em que a maioria se situa entre F0-F2 (76,2% dos que foram submetidos a exame de Fibroscan®), indicativo de doença não avançada. Em relação à infeção por VIH, a população encontra-se estabilizada do ponto de vista vírico (87,5% com carga vírica indetetável) e imunitário (contagem média de células TCD4+ de 606 células/mm3), tendo um tempo médio de infeção de 14,9 anos. Por consequência, será menos sensível a manifestações extremas de toxicidade e ineficácia terapêutica, pois espera-se que os doentes que se tenham encontrado nessas condições clínicas tenham sido objeto de intervenção.

A maior proporção de indivíduos encontrava-se medicada com TDF/FTC (54,0%) como agentes de suporte e EFV como 3º agente ARV (31,1%). A adesão à terapêutica - aspeto crítico para o sucesso da TARV foi de 74,2% e 67,8%, considerando como taxas mínimas de adesão ≥80% ou ≥85%, respetivamente.

Na avaliação farmacogenética, foram os polimorfismos dos genes codificadores para as enzimas metazolizadoras do EFV, nomeadamente ao nível do gene CYP2B6, que mais contribuíram para a variabilidade farmacocinética dos ARV analisados. O menor tamanho de amostra para os fármacos NVP, ATV e LPV poderá ter contribuído para a ausência de correlação nestes fármacos. Dos polimorfismos analisados, os referentes ao gene CYP2B6, nomeadamente o 516G>T e 785A>G, foram os que apresentaram maior relação com os parâmetros farmacocinéticos do EFV. Os indivíduos portadores do genótipo CYP2B6 516TT (mutado homozigótico) apresentaram concentrações plasmáticas (C8-12h) superiores aos portadores do genótipo CYP2B6 516GG (normal), respetivamente 4039,8 ng/ml (t1/2 de 40,2h) e 1380,1 ng/ml (t1/2 de 13,1h), p<0,05. A população coinfetada

CYP2B6 516TT mostrou tendência para valores plasmáticos superiores à população CYP2B6 516TT monoinfetada, mas sem significância estatística (C8-12h = 4665,5 ng/ml;

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apresentaram valores plasmáticos superiores aos não mutados/mutados heterozigóticos (AA/AG), respetivamente C8-12h = 4983,1 ng/ml; t1/2 =44,3h e C8-12h =1608,1 ng/ml; t1/2 =

16,6h, p<0,01). Da mesma forma, para este polimorfismo, os indivíduos coinfetados não mostraram diferença na variabilidade farmacocinética em relação à população monoinfetada, para os vários genótipos analisados.

Estes dois polimorfismos estão, muitas vezes, associados constituindo o haplotipo CYP2B6*6, estando este muito relacionado com o aumento das concentrações plasmáticas do EFV, com consequente toxicidade ao nível do sistema nervoso central. Os indivíduos portadores do genótipo mutado para o CYP 516G>T apresentaram mais efeitos adversos sobre o SNC, comparativamente aos indivíduos não mutados (77,8% vs 48,2%; p<0,01). O modelo farmacocinético populacional desenvolvido demonstrou que os polimorfismos associados ao haplótipo CYP2B6*6 são os que têm maior influência na preditibilidade dos parâmetros farmacocinéticos do EFV, comparativamente a outras variáveis incluindo as associadas às PFH. Destas, a GGT, foi a variável que maior correlação apresentou com a variabilidade dos parâmetros farmacocinéticos do EFV, mas sem poder estatístico para ser incluída no modelo final.

Em 10 doentes medicados com EFV, que se encontravam acima da margem terapêutica, calcularam-se, por método bayesiano, os parâmetros farmacocinéticos individuais, utilizando os parâmetros farmacocinéticos determinados pelo modelo farmacocinético populacional (Ka=1,39h-1 CV=0; Vd/F = 293L CV=43%; Cl/F=19,6L/h, CV=49%; t1/2= 10,4h) e ajustando para o polimorfismo CYP2B6*6. Através do programa informático PKS®, simulou-se a possibilidade de diminuir a dose do EFV para 400mg/dia em 70% dos doentes e para 200mg/dia em 30%, garantindo as concentrações plasmáticas nas margens terapêuticas.

Assim, a realização do teste de genotipagem ao polimorfismo CYP2B6*6 poderá ser interessante, na prática clínica, de forma a ajustar a dose de EFV e evitar o aparecimento de sintomas associados à sua toxicidade, como por exemplo a nível hepático e do SNC. De forma a otimizar a relação custo/oportunidade, considerou-se a possibilidade de usar o valor de GGT (parâmetro bioquímico mais fortemente associado a concentrações

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valores preditivos negativos (VPN) e positivos (VPP) de 1 e 0,24, 0,98 e 0,26, respetivamente. A utilização destes cut-offs, para seleção dos indivíduos para genotipagem, pode ser encarada como uma estratégia para gerir a ocorrência de toxicidade, em indivíduos em terapêutica com EFV.

Em resumo, neste estudo foi observado que a ocorrência de determinados polimorfismos influencia a variabilidade farmacocinética dos ARV, nomeadamente do EFV. Através de um modelo farmacocinético populacional quantificou-se a influência dos polimorfismos nos parâmetros farmacocinéticos do EFV, para que seja possível efetuar ajustes posológicos adequados, contribuindo para a otimização da terapêutica ARV. Seria desejável que fosse testada, na prática clínica, a efetividade desta estratégia, através da realização quer do teste de genotipagem do CYP2B6, quer das respectivas TDM de controlo. Desta forma, a incorporação da farmacogenética nos modelos farmacocinéticos, para além da componente clínica, poderá ser uma mais valia para o tratamento de doentes com infeção por VIH e coinfeção por VHB e/ou VHC.

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Vários fatores originam heterogeneidade da resposta à terapêutica ARV. A ocorrência de polimorfismos genéticos, nomeadamente em enzimas de conjugação, isoenzimas do citocromo P450 e proteínas transportadoras MDR, MRP e SLC, podem ser causa de variabilidade farmacocinética de alguns ARV, podendo originar falência vírica ou toxicidade medicamentosa. A coinfeção por VHB e/ou VHC, pode constituir um fator condicionador da disposição dos ARV no organismo. Avaliou-se o impacto de polimorfismos genéticos das proteínas metabolizadoras e transportadoras de fármacos, na variabilidade farmacocinética de EFV, NVP, ATV, LPV, e analisou-se o impacto da coinfeção por VHB e/ou VHC na referida variabilidade. Foram avaliados 21 polimorfismos nos genes CYP2A6, CYP2B6, CYP3A5, UGT2B7, ABCB1, ABCC4, ABCC10, SLCO1B1, SLC3A1, NR1\2 e NR1\3. Foram efetuadas as correlações com o tempo de semivida e concentrações plasmáticas dos fármacos. Para o EFV, foi desenvolvido um modelo farmacocinético populacional através de modelação de efeitos mistos não lineares, onde se determinaram os parâmetros farmacocinéticos populacionais (Ka=1,39h-1 CV=0; Vd/F = 293L CV=43%; Cl/F=19,6L/h, CV=49%; t1/2= 10,4h). Na avaliação farmacogenética, foram os polimorfismos dos genes codificadores para as enzimas metabolizadoras do EFV, nomeadamente ao nível do gene CYP2B6, que mais contribuíram para a variabilidade farmacocinética dos ARV analisados. O modelo farmacocinético demonstrou que os polimorfismos associados ao haplótipo CYP2B6*6 (inclui 516G>T e 785A>G), são os que têm maior influência na preditibilidade dos parâmetros farmacocinéticos do EFV. Através do software PKS®, utilizando os parâmetros farmacocinéticos populacionais e ajustando para o polimorfismo CYP2B6*6, efetuaram-se simulações posológicas em 10 doentes medicados com EFV, que se encontravam acima da margem terapêutica. Observou-se a possibilidade de diminuir a dose do EFV para 400mg/dia em 70% dos doentes e para 200mg/dia em 30%, assegurando as concentrações plasmáticas nas margens terapêuticas. De forma a otimizar a relação custo/oportunidade, considerou-se a possibilidade de usar o valor de GGT (parâmetro bioquímico mais fortemente associado a concentrações plasmáticas elevadas de EFV) como critério de pré-seleção para realizar o referido teste. Os valores cut-off de GGT = 45,5 UI/L ou 54 UI/L, têm valor preditivo negativo e valor preditivo positivo de 1 e 0,24, 0,98 e 0,26, respetivamente. A utilização destes cut-offs, para seleção dos indivíduos para genotipagem, pode ser uma estratégia para gerir a ocorrência de toxicidade, em indivíduos em terapêutica com EFV.

Palavras-chave: antirretrovíricos, coinfecção, EFV, farmacocinética populacional,

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Several factors cause heterogeneity of response to antiretroviral therapy. Genetic polymorphisms, particularly in conjunction enzyme, cytochrome P450 isoenzymes and transport proteins MDR, MRP and SLC, may cause pharmacokinetic variability in some ARVs, leading to viral failure or drug toxicity. The co-infection with HBV and/or HCV may change the ARV disposition in the organism. We evaluated the impact of genetic polymorphisms of drug metabolizing proteins and drug carriers in pharmacokinetic variability of EFV, NVP, ATV, and LPV. The impact of HBV and/or HCV co-infection in that variability was also analysed. 21 polymorphisms in CYP2A6, CYP2B6, CYP3A5, UGT2B7, ABCB1, ABCC4, ABCC10, SLCO1B1, SLC3A1, NR1\2 and NR 1\3 genes were evaluated. Correlations with the half-life and plasma concentrations of drugs were made. For EFV, it was developed a PK model using population pharmacokinetic modeling non-linear mixed effects, and was calculated the population PK parameters (Ka = 1,39h-1 CV = 0, Vd / F = 293L CV = 43%, Cl/F = 19,6L/h, CV = 49%, t1/2 = 10,4h). It was observed that polymorphisms of genes coding for metabolizing enzymes in the EFV, particularly in CYP2B6, contributed most to the PK variability of the ARV. The pharmacokinetic model showed that the polymorphisms in CYP2B6*6 haplotype (includes 516G>T and 785A>G) are the ones who have the greatest influence on the predictability of EFV PK parameters. By PKSTM software using population pharmacokinetic parameters and adjusting for the polymorphism CYP2B6*6, were carried out dose simulations in 10 patients taking EFV, which plasma concentrations were above the therapeutic range. There was the possibility of decrease the dose to EFV 400mg/day in 70% of patients and to 200 mg/day in 30%, ensuring the plasma concentrations at therapeutic margins. In order to optimize the cost/oportunity, it was considered the possibility of using GGT (clinical chemistry parameter strongly associated with elevated plasma concentrations of EFV), as pre-selection criterion for performing CYP2B6*6 pharmacogenetic test. The cut-off values of GGT = 45.5 IU/L or 54 IU/L, have negative predictive and positive predictive values of 1 and 0.24, 0.98 and 0.26, respectively. Using these cut-offs for selecting individuals for genotyping, can be a strategy to manage the occurrence of toxicity for subjects in EFV therapy.

Keywords: antiretrovirals, coinfection, EFV, hepatic fibrosis, GGT, HBV, HCV, HIV,

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% - percentagem 3TC - lamivudina

AAG - alfa-1-glicoproteína ácida ABC - abacavir

ABC – proteínas de cassete de ligação ao ATP ABCG - proteína de resistência do cancro da mama Abs - absorção oral

ADME - absorção, distribuição, metabolização e excreção ADN - ácido desoxirribonucleico

AgHBe – antigénio e da hepatite B AgHBs - antigénio s da hepatite B AIC– akaike information criterion Alb - albumina

ALT - alanina aminotransferase

anti-HBe - anticorpo contra o antigénio e da hepatite B anti-HBs - anticorpo contra o antigénio s da hepatite B APV - amprenavir

Arg – arginina

ARN - ácido ribonucleico

ARN-VIH – carga de ácido ribonucleico de VIH ARV - antirretrovírico

ASC – área de superfície corporal AST - aspartato aminotransferase ATV - atazanavir

ATV/r – atazanavir/ritonavir AUC - área abaixo da curva ATP – trifosfato de adenosina AZT - zidovudina

BIC- bayesian information criterion; BID – duas vezes por dia

BT – bilirrubina total

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CI50 - concentração inibitória a 50% CI90 - concentração inibitória a 90% CK – creatina fosfocinase

Cl – clearance

Cl/F – clearance aparente

Cmax - concentração plasmática máxima Cmáx - concentração plasmática máxima

CMH - complexo major de histocompatibilidade Cmin - concentração mínima

COBI - cobicistat

CPK - creatinafosfocinase

Cplasm – concentração plasmática CRF – formulários de recolha de dados CT – colesterol total

CV – coeficiente de variação CV VIH – carga vírica de VIH CYP450 - citocromo P450 d4T - estavudina

DAA - antivírico de ação directa ddI - didanosina DP – desvio padrão DRV - darunavir DRV/r – darunavir/ritonavir DTG - dolutegravir EFV - efavirenz

EPS – efetividade da penetração no SNC ESLD - end scale of liver disease

EVG - elvitegravir

EWH – equação de equilíbrio de Hardy-Weinberg F – biodisponibilidade

FA – fosfatase alcalina FTC - emtricitabina

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HAART - higly active antiretroviral therapy HDL – lipoproteína de alta densidade

Hist – histidina Hm - homozigótico

HPLC – cromatografia líquida de alta resolução

HSH - homens que têm relações sexuais com outros homens HSR - reação de hipersensibilidade

Ht – heterozigótico

ID – identificação do SNP IDV - indinavir

IH – insuficiência hepática IIN - inibidor da integrase Ile – isoleucina

IMC – Índice de massa corporal INF - interferão

INR – razão normalizada internacional IP - inibidor da protease

IP/r – inibidor da protease potenciado por ritonavir IR – insuficiência renal

Ka – constante de absorção Ke – constante de eliminação; Kpa – quilopascal

KTD - disfunção tubular renal LDH – desidrogenase lática

LDL – lipoproteína de baixa densidade

LDLe – lipoproteína de baixa densidade extrapolado LL– log likelihood

LOQ – limite mínimo de quantificação LPV - lopinavir

LPV/r – lopinavir/ritonavir Lys – lisina

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MVC - maraviroc N – frequência

n – número de indivíduos analisados;

N(t)ITR - núcleos(t)ídeo inibidor da transcriptase reversa NFV - nelfinavir

NITR - nucleosídeo inibidor da transcriptase reversa NLME - modelos não lineares de efeitos mistos NNITR – não

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CAPÍTULO I – Enquadramento teórico

1. A infeção por VIH/sida ... 3

1.1. Terapêutica antirretrovírica de combinação ... 4

1.2. Coinfeção por vírus das hepatites víricas e VIH ... 9

1.2.1. Coinfeção por VIH/VHB ... 9

1.2.2. Coinfeção por VIH/VHC ... 10

1.2.2.1. Tratamento da infeção crónica por hepatite C ... 13

1.2.3. Tratamento da infeção por VIH no coinfetado por VHB e/ou VHC ... 15

1.3. Farmacocinética dos antirretrovíricos ... 17

1.3.1. Variabilidade farmacocinética dos antirretrovíricos ... 20

1.3.1.1. Proteínas transportadoras de fármacos ... 20

1.3.1.1.1. Transportador da cassete de ligação ATP, subfamília B, membro 1 (glicoproteína-P) ... 23

1.3.1.1.2. Transportador da cassete de ligação ATP subfamilia C (proteínas associadas a multirresistência a fármacos) ... 25

1.3.1.1.3. Transportador da cassete de ligação ATP subfamília G (proteína de resistência associada ao cancro da mama) ... 26

1.3.1.1.4. Proteínas transportadoras de solutos (SLC) ... 26

1.3.1.2. Interações farmacológicas ... 27

1.4. Relação farmacocinética/farmacodinâmica dos antirretrovíricos ... 29

1.4.1. Doseamento e monitorização sérica dos antirretrovíricos ... 30

1.4.2. Conceito de quociente inibitório – combinação das concentrações de fármaco com a suscetibilidade vírica ... 33

1.5. Impacto da farmacogenética na infeção por VIH ... 36

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1.7.1. Não nucleósidos inibidores da transcriptase reversa - EFV e NVP ... 46

1.7.1.1. Efavirenz ... 47

1.7.1.2. Nevirapina ... 54

1.7.2. Inibidores da protease - ATV e LPV ... 59

1.7.2.1. Atazanavir ... 61 1.7.2.2. Lopinavir ... 65 1.7.2.3. Darunavir ... 67 CAPÍTULO II – Objetivos 2. Objetivo ... 73 2.1. Objetivo primário ... 73 2.2. Objetivos secundários ... 73

CAPÍTULO III – Metodologia

3.1. Desenho do estudo e metodologia de recolha de dados... 77

3.1.1. Seleção da amostra ... 77

3.1.2. Determinação das concentrações plasmáticas de fármacos ... 77

3.1.3. Recolha de dados sociodemográficos, laboratoriais e clínicos ... 78

3.1.3.1. Classificação do grau de hepatoxicidade ... 79

3.1.4. Seleção dos polimorfismos genéticos para análise relacional com os ARV ... 79

3.1.5. Componente ética ... 81

3.2. Desenvolvimento da metodologia laboratorial de análise dos antirretrovíricos em plasma humano, por meio de cromatografia líquida de alta resolução (HPLC) ... 82

3.3. Determinação do grau de fibrose hepática dos indivíduos incorporados no estudo, por meio da técnica não invasiva - Fibroscan® ... 84

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3.4.1. Extração do ADN ... 86

3.4.2. Identificação dos polimorfismos genéticos ... 86

3.4.2.1. Análise mutacional por MicroArray... 86

3.4.2.2. Análise mutacional por amplificação através de técnica de PCR convencional ... 87

3.4.2.2.1. Técnica de amplificação por PCR seguida de sequenciação ... 87

3.4.2.2.2. Técnica de amplificação por PCR, seguida da técnica de polimorfismos por restrição RFLP ... 88

3.4.2.3. Análise mutacional por amplificação através de técnica de PCR em tempo real (RT-PCR) ... 88

3.5. Análise farmacocinética individual e elaboração de um modelo farmacocinético populacional ... 89

3.5.1. Determinação dos parâmetros farmacocinéticos individuais ... 89

3.5.2. Desenvolvimento de um modelo farmacocinético (PK/PG) populacional ... 91

3.6. Análise estatística ... 92

CAPÍTULO IV – Análise de resultados

4.1. Caracterização da amostra total ... 95

4.1.1. Dados demográficos ... 95

4.1.2. Diagnóstico e terapêutica... 96

4.1.3. – Adesão à terapêutica ... 98

4.1.4. Controlo da infeção por VIH e dados laboratoriais ... 100

4.1.5. Comorbilidades e terapêutica concomitante ... 102

4.1.6. Caracterização da amostra de indivíduos coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC .... 103

4.1.7. Comparação da amostra de indivíduos monoinfetados por VIH com a dos coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 105

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4.3. Análise por fármaco ... 112

4.3.1. Efavirenz ... 112

4.3.1.1. Análise do polimorfismo rs28399435 (CYP2A6; 86 A>G) ... 112

4.3.1.2. Análise do polimorfismo rs8192726 (CYP2A6; 1836 G>T) ... 114

4.3.1.3. Análise do polimorfismo rs2279343 (CYP2B6; 785 A>G) ... 115

4.3.1.4. Análise do polimorfismo rs28399499 (CYP2B6; 983 T>C) ... 118

4.3.1.5. Análise do polimorfismo rs3745274 (CYP2B6; 516 G>T) ... 119

4.3.1.6. Análise do polimorfismo rs7662029 (UGT2B7; 327A>G) ... 124

4.3.1.7. Análise do polimorfismo rs1045642 [ABCB1 (MDR1); 3435 C>T] ... 126

4.3.1.8. Análise do polimorfismo rs9282564 [ABCB1 (MDR1); 61 A>G] ... 128

4.3.1.9. Análise do polimorfismo rs1751034 ABCC4 [(MRP4); 3463 A>G] ... 129

4.3.1.10. Análise do polimorfismo rs12875235 [ABCC4 (MRP4); 3725 G>A] ... 131

4.3.1.11. Análise do polimorfismo rs2274407 [ABCC4 (MRP4); 912 G>T] ... 132

4.3.1.12. Análise do polimorfismo rs2756114 [ABCC4 (MRP4); 1497 C>T] ... 134

4.3.1.13. Análise do polimorfismo rs2307424 (CAR; 540C>T) ... 136

4.3.1.14. Análise de haplótipos ... 137

4.3.1.14.1. Análise do haplótipo CYP2B6*6 ... 138

4.3.1.14.2. Análise do haplótipo CYP2B6*16 ... 141

4.3.1.15. Resumo dos polimorfismos genéticos com significância estatística ... 142

4.3.1.16. Análise do impacto dos polimorfismos genéticos e concentrações plasmáticas nos parâmetros de toxicidade ao EFV ... 143

4.3.1.17. Análise multivariada explicativa da variância do tempo de semivida PKS ... 147

4.3.2. Nevirapina ... 149

4.3.2.1. Análise do polimorfismo rs3745274 (CYP2B6 516 G>T) ... 149

(25)

4.3.3. Atazanavir ... 154

4.3.3.1. Análise do polimorfismo rs776746 CYP3A5 (6986 A>G) ... 154

4.3.3.2. Análise do polimorfismo rs1128503 [ABCB1 (MDR1) 1236 C>T] ... 156

4.3.3.3. Análise do polimorfismo rs2032582 [ABCB1 (MDR1) 2677 G>T] ... 157

4.3.3.4. Análise do polimorfismo rs4149056 [SLCO1B1 (OATP1B1) 521 T>C] ... 158

4.3.3.5. Análise do polimorfismo rs2472677 [NR1\2 (PXR) 63396 C>T] ... 160

4.3.3.6. Análise do impacto dos polimorfismos genéticos e concentrações plasmáticas, nos parâmetros de toxicidade ao ATV ... 161

4.3.4. Lopinavir ... 164

4.3.4.1. Análise do polimorfismo rs1045642 [ABCB1 (MDR1); 3435 C>T] ... 164

4.3.4.2. Análise do polimorfismo rs4149056 [SLCO1B1 (OATP1B1); 521 T>C] ... 165

4.3.4.3. Análise do impacto dos polimorfismos genéticos e concentrações plasmáticas, nos parâmetros de toxicidade ao LPV ... 167

4.4. Desenvolvimento de um modelo farmacocinético populacional ... 169

4.5. Projeção de resultados utilizando o software PKS® com introdução de novos parâmetros farmacocinéticos populacionais estimados pelo software Monolix® ... 178

4.6 Criação de critérios pré-definidos para a realização do teste farmacogenético na prática clínica ... 181

CAPÍTULO V - Discussão de resultados

5.1. Caracterização da amostra ... 187

5.1.1. Análise comparativa entre a população coinfetada por VIH/VHB e/ou VHC e a monoinfectada por VIH... 189

5.2. Análise de fármacos... 191

(26)

5.2.1.1.1. Polimorfismo CYP2B6 516G>T ... 191

5.2.1.1.2. Polimorfismo CYP2B6 785A>G ... 192

5.2.1.1.3. Polimorfismos CYP2B6*6 e *16 ... 193

5.2.1.1.4. Polimorfismo CYP2B6 983T>C... 193

5.2.1.1.5. Polimorfismos CYP2A6, 86A>G e 1836G>T... 194

5.2.1.1.6. Polimorfismos UGT2B7 327A>G e NR1\3 (CAR) 540C>T ... 194

5.2.1.1.7. Polimorfismos ABCB1 (MDR1) 3435C>T, 61A>G e ABCC4 (MRP4) 912G>T, 1497C>T, 3463A>G, 3725G>A ... 195

5.2.1.2. Impacto do EFV na ocorrência de toxicidade hepática ... 197

5.2.1.3. Análise multivariada e modelo farmacocinético populacional ... 198

5.2.1.4. Parâmetro GGT como fator preditivo de realização de teste farmacogenético ... 199

5.2.2. Nevirapina ... 200

5.2.2.1. Impacto dos polimorfismos genéticos na variabilidade farmacocinética da NVP ... 200

5.2.2.1.1. Polimorfismo CYP2B6 516G>T ... 200

5.2.2.1.2. Polimorfismo ABCC10 (MRP7) 2759C>T ... 200

5.2.2.2. Impacto da NVP na ocorrência de toxicidade hepática ... 200

5.2.3. Atazanavir ... 202

5.2.3.1. Impacto dos polimorfismos genéticos na variabilidade farmacocinética do ATV ... 202

5.2.3.1.1. Polimorfismo CYP3A5 6986A>G ... 202

5.2.3.1.2. Polimorfismos ABCB1 (MDR1) 1236 C>T e ABCB1 (MDR1) 2677G>T ... 202

5.2.3.2. Impacto do ATV na ocorrência de toxicidade hepática ... 203

5.2.4. Lopinavir... 204

5.2.4.1. Impacto dos polimorfismos genéticos na variabilidade farmacocinética do LPV... 204

(27)

5.2.4.2. Impacto do LPV na ocorrência de toxicidade... 204

CAPÍTULO VI - Conclusões e relevância clínica

6.1. Conclusões ... 209

Bibliografia... 213

Anexo I ... 265

(28)

(29)

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1.1 - ARVs da classe dos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa ... 5

Tabela 1.2 - Regimes de TARV preferenciais para o tratamento inicial em adultos ... 8

Tabela 1.3 - Fármacos aprovados para o tratamento da infeção por VHC na União Europeia em 2015 ... 14

Tabela 1.4 - Requisitos para o doseamento sérico e monitorização farmacocinética ... 30

Tabela 1.5 - Valores de cut-off para concentrações plasmáticas em doentes naïve ... 32

Tabela 1.6 - Mutações genotípicas primárias do ARN-VIH associadas aos IP ... 34

Tabela 1.7 - Valores de cut-off para concentrações plasmáticas em doentes com experiência prévia em TARV ... 34

Tabela 1.8 - Características farmacocinéticas dos NNITR – NVP e EFV ... 46

Tabela 1.9 - Polimorfismos genéticos mais relevantes que afetam a farmacocinética dos NNITR ... 46

Tabela 1.10 - Características farmacocinéticas dos IP – LPV/r e ATV ... 59

Tabela 1.11 - Polimorfismos genéticos mais relevantes que afetam a farmacocinética dos IP... 59

Tabela 1.12 - Propriedades farmacocinéticas, em estado estacionário, de DRV/r, em indivíduos infetados por VIH com experiência em TARV e naïves ... 69

Tabela 3.1 - Lista de SNP selecionados para análise relacional com os ARV ... 80

Tabela 3.2 - Correlação entre a rigidez do fígado (kPa) e estádio de fibrose ... 84

Tabela 3.3 - Escala de pontuação do grau da atividade histológica e do estádio de fibrose ... 85

(30)

Tabela 4.1 - Dados sociodemográficos dos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VHB e/ou VHC ... 96

Tabela 4.2 - Percentagem de indivíduos infetados por VHB e/ou VHC num universo de 411 indivíduos infetados por VIH ... 96

Tabela 4.3 - Frequência e percentagem do terceiro ARV nos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 97

Tabela 4.4 - Frequência e percentagem dos regimes ARV de suporte (backbone) nos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 98

Tabela 4.5 - Grau de adesão à TARV nos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 98

Tabela 4.6 - Taxa de adesão à TARV nos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC, medida através dos registos de cedência na farmácia hospitalar (limite de 80%) ... 99

Tabela 4.7 - Taxa de adesão à TARV nos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC, medida através dos registos de cedência na farmácia hospitalar (limite de 85%) ... 99

Tabela 4.8 - Frequência e percentagem de doentes monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC, com carga vírica de VIH indetectável ... 100

Tabela 4.9 - Frequência e percentagem de doentes monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC, com contagem de TCD4+ inferior e superior ou igual a 350 cél/mm3 ... 100

Tabela 4.10 - Parâmetros laboratoriais dos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 101

Tabela 4.11 - Classes de fármacos concomitantes mais frequentes nos indivíduos monoinfetados por VIH e coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 102

Tabela 4.12 - Fármacos ARV ativos para o VHB na população de doentes coinfetados por VIH/VHB ... 103

Tabela 4.13 - Percentagem dos doentes tratados ou em tratamento com PegINF e RBV na população de doentes coinfetados por VIH/VHC ... 103

(31)

Tabela 4.14 - Grau de fibrose (score METAVIR) dos 63 doentes coinfetados por VIH/VHC avaliados pela técnica de Fibroscan® ... 104

Tabela 4.15 - Comparação do género e raça/etnia entre os indivíduos monoinfetados por VIH e os coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 105

Tabela 4.16 - Comparação da idade, do IMC e da ASC entre os monoinfetados por VIH e os coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 105

Tabela 4.17 - Taxa de adesão à TARV de acordo com a cedência na farmácia (%), nos indivíduos coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC comparativamente aos monoinfetados por VIH... 106

Tabela 4.18 - Valor de carga vírica (ARN-VIH) em monoinfetados por VIH comparativamente a coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 107

Tabela 4.19 - Comparação da frequência e percentagem de indivíduos com carga vírica (ARN-VIH) indetetável entre os monoinfetados por VIH e os coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 107

Tabela 4.20 - Comparação dos valores hematológicos e bioquímicos entre os indivíduos monoinfetados por VIH e os coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 108

Tabela 4.21 - Frequência e percentagem das PFH abaixo e acima do ULN, de acordo com os graus de toxicidade, nos coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 109

Tabela 4.22 - Comparação da frequência e percentagem de indivíduos com dislipidémia entre os monoinfetados por VIH e os coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 109

Tabela 4.23 - Comparação dos parâmetros farmacocinéticos do terceiro agente ARV entre os monoinfetados por VIH e os coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC... 110

Tabela 4.24 - Polimorfismos analisados e respetiva frequência alélica ... 111

Tabela 4.25 - Frequências e percentagens dos polimorfismos analisados para o EFV ... 112

Tabela 4.26 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs28399435 ... 113

Tabela 4.27 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs28399435, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 113

(32)

Tabela 4.28 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal e mutado heterozigótico do SNP rs8192726 ... 114

Tabela 4.29 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal e mutado heterozigótico do SNP rs8192726, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 115

Tabela 4.30 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal/mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs2279343 ... 116

Tabela 4.31 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal/mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs28399499, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 117

Tabela 4.32 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos dos coinfetados e monoinfetados de acordo com os alelos normal/mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs2279343 ... 117

Tabela 4.33 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal, mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs28399499 ... 118

Tabela 4.34 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal e mutados do SNP rs28399499 ... 118

Tabela 4.35 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal e mutados do SNP rs28399499, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 119

Tabela 4.37 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal, e mutados do polimorfismo SNP rs3745274 ... 121

Tabela 4.38 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal, mutado heterozigótico e mutado heterozigótico do SNP rs3745274, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 123

Tabela 4.39 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos dos coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH, de acordo com os alelos normal, mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs3745274 ... 124

(33)

Tabela 4.41 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal, mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs7662029, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 125

Tabela 4.46 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal, mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs9282564,em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 129

Tabela 4.48 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal, mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs1751034,em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 130

Tabela 4.50 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normais, mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs12875235, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 132

(34)

Tabela 4.57 - Frequência e percentagem para os alelos normal/mutado heterozigótico e mutado homozigótico dos haplótipos CYP2B6*6 e CYP2B6*16 ... 137

Tabela 4.58 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal/heterozigótico e mutado homozigótico do haplótipo CYP2B6*6 ... 138

Tabela 4.59 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal/mutado heterozigótico e mutado homozigótico do haplótipo CYP2B6*6, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 140

Tabela 4.60 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal/heterozigótico e mutado homozigótico do haplótipo CYP2B6*16 ... 141

Tabela 4.61 - Diferenças estatisticamente significativas encontradas para cada variante polimórfica analisada, em relação aos parâmetros farmacocinéticos (concentração plasmática média, tempo de semivida PKS e tempo de semivida Monolix) ... 142

Tabela 4.62 - Influência dos polimorfismos genéticos na ocorrência de transtornos neuropsiquiátricos associados ao EFV ... 143

Tabela 4.63 - Influência do polimorfismo rs3745274 na ocorrência de transtornos psiquiátricos associados ao EFV ... 143

Tabela 4.64 - Influência do polimorfismo rs3745274 na ocorrência de transtornos neuropsiquiátricos associados ao EFV, de acordo com os genótipos normal e mutados ... 144

(35)

Tabela 4.65 - Influência dos polimorfismos genéticos na ocorrência de dislipidemia associada ao EFV ... 144

Tabela 4.66 - Significância da proporção das PFH (categorizadas em graus de toxicidade) de acordo com a concentração plasmática média do EFV categorizada em < 4000ng/ml e ≥ 4000ng/ml ... 145

Tabela 4.67 - Impacto do polimorfismo rs3745274 na concentração plasmática média (C8-12h), de acordo com os valores de cut-off associados à margem terapêutica do EFV .. 146

Tabela 4.68 - Resumo do modelo de análise multivariada explicativa da variância do tempo de semivida PKS ... 147

Tabela 4.69 - Regressão linear hierárquica explicativa da variância do tempo de semivida PKS ... 148

Tabela 4.70 - Frequências e percentagens dos polimorfismos analisados para a NVP ... 149

Tabela 4.73 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos, mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs2125739 ... 151

Tabela 4.74 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos mutado heterozigótico e mutado homozigótico do SNP rs2125739, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 151

Tabela 4.75 - Influência do polimorfismo genético rs3745274 nas PFH categorizadas em graus de toxicidade ... 152

Tabela 4.76 - Significância da proporção dos valores das PFH (categorizadas em graus de toxicidade), de acordo com a Cvale da NVP categorizada em < 6000ng/ml e ≥ 6000ng/ml ... 153

Tabela 4.77 - Frequências e percentagens dos polimorfismos analisados para o ATV ... 154

(36)

Tabela 4.81 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal, mutado heterozigótico e mutado heterozigótico do SNP rs1128503, em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC e monoinfetados por VIH ... 157

Tabela 4.88 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos de acordo com os valores de bilirrubina total categorizados em graus ... 162

Tabela 4.89 - Significância das diferenças no valor da bilirrubinemia total, de acordo com os valores plasmáticos (Cvale) de ATV categorizados em < 850 ng/ml e ≥ 850 ng/ml ... 162

Tabela 4.90 - Significância das diferenças no valor da bilirrubinemia total, de acordo com o SNP rs8175347 ... 163

(37)

Tabela 4.94 - Significância das diferenças nos parâmetros farmacocinéticos para os alelos normal e mutado heterozigótico do SNP rs4149056 ... 166

Tabela 4.96 - Significância da proporção dos valores das PFH (categorizadas em graus de toxicidade), de acordo com a Cvale de LPV categorizada em < 6000 ng/ml e ≥ 6000 ng/ml ... 167

Tabela 4.97 - Associação entre a ocorrência de dislipidemia e/ou transtornos gastrintestinais (diarreia), de acordo com a Cvale de LPV categorizada em < 8000 ng/ml e ≥ 8000 ng/ml ... 168

Tabela 4.98 - Valores médios, mínimos, máximos e percentagens daqueles sem informação, quanto às características demográficas e clínicas na população em estudo ... 170

Tabela 4.99 - Caracterização da informação genética incluída no modelo farmacocinético populacional e respetiva informação omissa... 171

Tabela 4.100 - AUC da análise de curva ROC sobre as variáveis escolhidas ... 173

Tabela 4.101 - Estimação dos parâmetros farmacocinéticos populacionais do modelo base ... 174

Tabela 4.102 - Categorização da co variável CYP2B6*6pop de acordo com as variantes alélicas para os SNP 516GT e 785AG do gene CYP2B6l ... 174

Tabela 4.103 - Critérios de informação e significância estatística de cada covariável, no primeiro passo de eliminação ... 175

Tabela 4.104 - Parâmetros farmacocinéticos populacionais do modelo final ... 175

Tabela 4.105 – Parâmetros farmacocinéticos populacionais de acordo com o polimor-fismo CYP2B6*6pop... 176

(38)

Tabela 4.107 - Concentrações plasmáticas estimadas de acordo com a posologia diária de EFV ... 179

Tabela 4.108 - Área sob a curva da variável GGT ... 182

(39)

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1.1 - Número de mortes associadas à sida a nível global ... 3

Figura 1.2 - Mortalidade e frequência de utilização da TARV de combinação, incluindo os inibidores de protease, entre doentes com infeção por VIH com contagem de TCD4+inferior a 100 cél/mm3, de janeiro de 1994 a junho de 1997 ... 4

Figura 1.3 - Distribuição mundial de indivíduos infetados por VIH, infetados por VHC e coinfetados por VIH e VHC ... 10

Figura 1.4 - Sistema do Citocromo P450 ... 18

Figura 1.5 - Proteínas de membrana transportadoras e sistemas metabolizadores (CYP450 e UGT) envolvidos no transporte e metabolismo dos antirretrovíricos ... 21

Figura 1.6 – Vídeo elucidativo do mecanismo de transporte de solutos e substâncias xenobióticas através da membrana celular ... 22

Figura 1.7 - Vídeo elucidativo do mecanismo de efluxo de fármacos através da proteína transportadora – glicoproteína P ... 23

Figura 1.8 - Estrutura tridimensional da proteína nativa CYP2B6. O polimorfismo 516G>T está ilustrado a verde ... 37

Figura 1.9 - Principais alvos nos estudos farmogenéticos de VIH que afetam o processo de absorção, distribuição, metabolização e excreção (ADME): os genes codificadores para os recetores nucleares, proteínas de transporte e enzimas metabolizadoras de fármacos, são os principais alvos dos estudos farmacogenéticos de VIH. Os recetores nucleares regulam as enzimas metabólicas e as enzimas de transporte. Nestes alvos, os polimorfismos podem afetar diferentes formas de ADME dos fármacos ... 37

Figura 1.10 - Via metabólica do EFV. As concentrações plasmáticas elevadas de EFV estão associadas a uma maior incidência de toxicidade no SNC ... 48

Figura 1.11 - Valor preditivo da concentração de EFV para a probabilidade de supressão vírica (linha roxa) e a ocorrência de efeitos adversos no SNC (linha azul) ... 49

(40)

Figura 1.12 - Impacto dos polimorfismos CYP2B6 516G>T nas concentrações plasmáticas de EFV e NVP de acordo com a raça/etnia ... 50

Figura 1.13 – Incidência cumulativa de falência vírica de acordo com as concentrações plasmáticas da NVP medidas no início e no período de seguimento ... 56

Figura 1.14 - Impacto do polimorfismo CYP2B6 983T>C nas concentrações plasmáticas de NVP de acordo com a etnia ... 57

Figura 3.1 - Exemplo de cromatograma para as condições cromotográficas estabelecidas com os tempos de retenção para os fármacos em estudo ... 83

(41)

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 4.1 - Percentagem de monoinfetados por VIH versus coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 95

Gráfico 4.2 – Distribuição por escalões etários dos indivíduos coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC (n=138) e dos monoinfetados por VIH (n=273) ... 106

Gráfico 4.3 – Diagrama de caixa referente à mediana e quartis da Cmédia (8-12h) do EFV, de acordo com o polimorfismo CYP2B6 516G>T ... 120

Gráfico 4.4 – Diagrama de caixa referente à mediana e quartis do tempo de semivida PKS do EFV de acordo com o polimorfismo CYP2B6 516 G>T, para os indivíduos coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC ... 123

Gráfico 4.5 – Diagrama de caixa referente à mediana e quartis da Cmédia (8-12h) do EFV de acordo com o polimorfismo CYP2B6*6 ... 138

Gráfico 4.6 – Histograma da concentração de bilirrubinémia total (BT) em coinfetados por VIH/VHB e/ou VHC (n=34) e monoinfetados por VIH (n=53) ... 161

Gráficos 4.7, 4.8 e 4.9 – Simulação das concentrações plasmáticas estimadas, em estado estacionário, para o doente-tipo em cada uma das categorias da covariável CYP2B6*6pop (Wt - normal, Ht - heterozigótico, Hm - homozigótico), utilizando o programa informático Monolix® ... 177

Gráfico 4.10 – Simulação, no doente 5, das concentrações plasmáticas de EFV na posologia de 400mg/dia, utilizando o programa informático PKS®... 179

Gráfico 4.11 – Simulação, no doente 8, das concentrações plasmáticas de EFV na posologia de 200mg/dia, utilizando o programa informático PKS®... 180

Gráfico 4.12 – Curva de característica de operação relativa (ROC) para análise da sensibilidade e especificidade dos valores de GGT e Cmédia > 4000ng/ml ... 182

(42)

(43)

(44)

1. A infeção por VIH/sida

Segundo o Relatório - Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) report on the global AIDS epidemic 2013 -, o número global de infetados por vírus da imunodeficiência humana VIH ascendia, em 2013, a 35,0 milhões, um aumento relativamente a anos anteriores, que se relaciona com o número cada vez maior de indivíduos sob terapêutica antirretrovírica (TARV) (UNAIDS, 2014). Neste mesmo ano, o número de novas infeções por VIH foi de 2,3 milhões, constatando-se uma diminuição em 33% comparativamente a 2001, isto é, de 3,4 milhões.

Simultaneamente, o número de mortes por sida está, também, em declínio, sendo de 1,5 milhões, em 2013 (figura 1.1). Por outro lado, em 26 países, o número anual de novas infeções por VIH, entre adultos e adolescentes, diminuiu em 50% ou mais, entre 2001 e 2012. No entanto, outros países não estão a caminho de reduzir pela metade a transmissão sexual de VIH, o que sublinha a importância de intensificar os esforços de prevenção (UNAIDS, 2014).

Figura 1.1 - Número de mortes associadas à sida a nível global. Fonte: Relatório UNAIDS (2014).

A UNAIDS e a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimam que, desde a disponibilidade da TARV de alta eficácia, em 1996, cerca de 2,9 milhões de vidas foram salvas. A TARV teve ainda um impacto significativo na prevenção de novas infeções em crianças, devido ao maior acesso aos programas de prevenção da transmissão mãe-filho. Assim, foram evitadas cerca de 200 000 novas infeções, entre, crianças, desde 2001. No entanto, os dados mostram, ainda, que a infeção por VIH pode ter um impacto significativo sobre a mortalidade materna (WHO, 2009). Um modelo elaborado com recurso a dados da África do Sul estimou que, em 2008, cerca de 50 000 mortes maternas foram associadas à infeção por VIH (WHO, 2009).

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Em Portugal, a 31 de dezembro de 2012, o total acumulado de casos de infeção por VIH desde 1985, ascendia a 42 580, dos quais 17 373 se encontravam no estádio de síndroma de imunodeficiência adquirida (sida). Durante o ano de 2012 foram notificados 1 551 novos casos de infeção por VIH, dos quais 776 com diagnóstico no próprio ano, revelando um decréscimo no número total de casos de infeção VIH, diagnosticados anualmente (também verificado para os casos de sida). A maioria (70,7%) registou-se em homens, a idade mediana, à data de diagnóstico, foi de 41,0 anos e 28,4% dos casos referiam ter nascido fora de território nacional. Em relação ao estádio clínico, 50,4% foram identificados como portadores assintomáticos e 31,8% encontravam-se no estádio de sida. A transmissão sexual foi assinalada na maioria dos casos, com 63,1% pela via heterossexual e 24,1% pela via homossexual (correspondendo estes últimos a 34,1% dos casos registados para o sexo masculino, denotando um aumento face a anos anteriores). A transmissão associada à utilização de drogas intravenosas foi registada em 10,0% do total dos diagnósticos (redução acentuada face aos anos anteriores). Em 32 (4,1%) dos casos diagnosticados foi identificada infeção por VIH do tipo 2 (WHO, 2009).

1.1. Terapêutica antirretrovírica de combinação

Com a disponibilização dos inibidores da protease (IP), em 1996, foi possível a combinação com dois núcleos(t)ídeos inibidores da transcriptase reversa [N(t)ITR], benefícios adicionais, quando em comparação com a terapêutica de combinação apenas com dois NITR, o que correspondeu, então, à designação de higly active antiretroviral therapy (HAART), (figura 1.2).

Figura 1.2 - Mortalidade e frequência de utilização da TARV de combinação, incluindo os inibidores de protease, entre doentes com infeção por VIH com contagem de TCD4+ inferior a 100 cél/mm3, de janeiro de 1994 a junho de 1997 (adaptado de Pallela et al., 1998).

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O tratamento etiológico da infeção por VIH teve início em 1987, com a utilização de zidovudina (AZT), demonstrando-se o benefício clínico nos infetados por VIH em estádios avançados da doença e com evidência de imunossupressão (Palella et al., 1998). À medida que um maior número de ARV se tornou disponível foi sendo comprovado que as suas combinações traziam benefícios adicionais, com maior durabilidade da eficácia, em comparação com a monoterapia (Egger et al., 2002). As várias classes de medicamentos são definidas pelo seu mecanismo de ação sobre o ciclo de vida de VIH - núcleos(t)ídeos inibidores da transcriptase reversa [N(t)ITRs], não-nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (NNITR), IP, inibidores da integrase (IIN), inibidores de fusão e os antagonistas do correcetor CCR5 (Lucas et al., 1999; Casado et al., 1998).

Os N(t)ITR, AZT, didanosina (ddI), estavudina (d4T), lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC), abacavir (ABC) e tenofovir (TDF), são análogos dos nucleosídeos ou nucleotídeos endógenos do hospedeiro (tabela 1.1), que, quando no espaço intracelular, são fosforilados tornando-se na forma ativa - o trifosfato e difosfato (no caso do TDF). Por um lado, atuam inibindo a transcriptase do vírus; por outro lado, incorporam-se na cadeia do ácido desoxirribonucleico (ADN), interrompendo a replicação vírica.

Tabela 1.1 - ARVs da classe dos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa

N(t)ITR Nucleosídeo endógeno

Zidovudina (AZT) Timidina

Estavudina (d4T) Timidina

Didanosina (ddI) Adenina

Lamivudina (3TC) Citosina

Emtricitabina (FTC) Citosina

Abacavir (ABC) Guanina

Tenofovir (TDF) Adenina

Os IP impedem a rutura específica das poliproteínas codificadas pelos genes gag e pol de VIH. Desta forma, impossibilitam a formação de viriões maduros pela redução da replicação vírica.

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Os inibidores de entrada disponíveis são de dois tipos, consoante o seu mecanismo de ação - inibidor do correcetor CCR5 e inibidor de fusão. A ligação da gp120 vírica à molécula TCD4+ é condicionada pela interação daquela com os correcetores da célula, geralmente CCR5 e/ou CXCR4. Esta interação vai condicionar alterações na configuração da gp41, em forma de espiral, que irá ativar uma reação na qual o vírus se une à membrana celular – processo de fusão, verificando-se mais tarde a libertação do genoma vírico no citoplasma da célula (Moyle et al., 2005). O maraviroc (MVC) é um inibidor do correcetor CCR5, desenvolvido para ser utilizado em combinação com outros ARV, em indivíduos previamente tratados e com vírus suscetíveis, ou seja que utilizem apenas o correcetor CCR5 para a entrada na célula hospedeira.

Apesar dos vírus usarem maioritariamente o correcetor CCR5, para entrar na célula, podem, também, utilizar o correcetor CXCR4 para o mesmo fim (estirpes mistas R5X4) quer em indivíduos sem tratamento prévio, quer em cerca de 50% daqueles que padecem de doença avançada e/ou hajam sido sujeitos a TARV prévia. O MVC não atua nas infeções com estirpes de VIH, que utilizem, exclusivamente, o correcetor CXCR4 (estas situações são raras e representam 1% dos casos sem terapêutica prévia e 2% a 4% nos doentes tratados). Na classe dos inibidores de fusão só existe um fármaco licenciado - enfuvirtida ou T20. O T20 é um péptido constituído por 36 aminoácidos, que impede a fusão de VIH à célula hospedeira (Kilby et al., 1998). A entrada do vírus na célula é um processo que evolui em várias fases, envolvendo as glicoproteínas do invólucro (gp41 e gp120), bem como a formação de uma estrutura em hélice constituída pelas regiões HR1 e HR2, além da fusão das membranas do vírus e da célula, terminando na entrada do ácido ribonucleico (ARN) vírico e de enzimas no citoplasma da célula hospedeira.

O T20 consegue simular a fração HR2 da proteína gp41 que, ao ligar-se à fração HR1, bloqueia a formação da estrutura em hélice, fundamental para a fusão do vírus à célula recetora TCD4+. O T20 tem, assim, um modo de ação extracelular que o distingue de todos os outros ARV, que atuam já no interior da célula.

Em relação aos IIN, o raltegravir (RAL) foi o primeiro fármaco desta classe terapêutica a ser aprovado pelas autoridades regulamentares do medicamento da Europa e Estados Unidos da América, em 2008, tendo demonstrado a sua elevada eficácia em doentes sem terapêutica prévia e, ainda, naqueles com múltiplas mutações de resistência. O

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RAL é um ARV cujo alvo terapêutico é a enzima integrase de VIH tipo 1. A integrase é a enzima facilitadora, que promove a entrada do vírus no ácido nucleico da célula hospedeira. A inibição da integrase constitui um novo mecanismo de ação na inibição da replicação vírica (Codina, 2007). O RAL não parece ter qualquer mecanismo de ação ou sobreposição com os restantes ARV, sendo ativo contra vírus multirresistentes a outros fármacos das restantes classes terapêuticas e, até mesmo, aos que apresentem tropismo para os correcetores CCR5 e CXCR4.

O elvitegravir (EVG) e o dolutegravir (DTG) são os mais recentes IIN. Salienta-se o EVG, que necessita de estar adicionado ao cobicistat (COBI), um potenciador farmacocinético inibidor do citocromo P450 (CYP450) para atingir concentrações terapêuticas. O EVG é, pelo facto de ser predominantemente metabolizado pela isoenzima CYP3A4, um fármaco com maior potencial para interações farmacológicas. Por sua vez, o DTG, tal como o RAL, não é metabolizado pela via do CYP450, sendo menos suscetível a interações farmacológicas.

De acordo com as normas orientadoras da European Aids Clinical Society (EACS, 2015) os esquemas iniciais de tratamento para adultos sem TARV prévia estão referidos na tabela 1.2:

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Tabela 1.2 - Regimes de TARV preferenciais para o tratamento inicial em adultos (EACS 2015*). Regime Dose 2 N(t)ITR + INN ABC/3TC/DTG ABC/3TC/DTG 600/300/50 mg TDF/FTC + DTG TDF/FTC 300/200 mg + DTG 50 mg TDF/FTC/EVG/c TDF/FTC/EVG/c 300/200/150/150 mg TDF/FTC + RAL TDF/FTC 300/200 mg + RAL 400 mg 2 N(t)ITR + NNTR TDF/FTC/RPV TDF/FTC/RPV 300/200/25 mg 2 N(t)ITR + IP/r TDF/FTC + DRV/r TDF/FTC 300/200 mg + DRV/r 800/100 mg

3TC – lamivudina; ABC – abacavir; c – cobicistat; DTG – dolutegravir; EVG – elvitegravir; FTC – emtricitabina; IIN – inibidor da integrasse; IP/r – inibidor da protease potenciado por ritonavir; N(t)ITR- nucleosídeo/nucleotídeo inibidor da transcriptase reversa; NNITR – não nucleósideo inibidor da transcriptase reversa; RAL – raltegravir; RPV – rilpivirina; TDF – tenofovir

* Como esquemas alternativos (a serem utilizados quando nenhum dos regimes preferenciais for praticável ou estiver disponível) recomendam-se: ABC/3TC + RAL; ABC/3TC + EFV; TDF/FTC/EFV; ABC/3TC + ATV/r; TDF/FTC + ATV/r; ABC/3TC + ATV/c; + TDF/FTC + ATV/c; ABC/3TC + DRV/r; ABC/3TC + DRV/c; TDF/FTC + DRV/c; TDF/FTC + LPV/r; 3TC + LPV/r; RAL + DRV/r

No entanto, a TARV com três ou mais ARV apresenta algumas limitações, como sejam os efeitos adversos (intolerância/toxicidade), interferência com os alimentos e interações farmacológicas, além das relacionadas com a adesão. Apesar de menor, comparativamente ao passado, persiste o risco de falência terapêutica por resistência vírica, podendo esta ser cruzada entre os ARV da mesma classe.

Atualmente, a infeção por VIH/sida é considerada uma doença crónica à qual estão associadas comorbilidades e as respetivas intervenções terapêuticas. Entre aquelas, salientam-se as não-relacionadas com a sida, tais como as hepatites, as doenças cardiovasculares, renais e tumorais.