Equidade horizontal no acesso a consultas
de clínica geral, cardiologia
e medicina dentária em Portugal
ANA PATRÍCIA SIMÕESANA TERESA PAQUETE MARÍLIA ARAÚJO
A relevância da equidade no sector da saúde motivou a elaboração do presente trabalho. A noção de equidade aqui utilizada foi a de equidade horizontal. Esta remete para uma igual utilização para iguais níveis de necessidade. O trabalho assentou assim na medição dos níveis de equidade horizontal para o acesso a consultas de clínica geral, car-diologia e medicina dentária. A comparação destas consul-tas possibilita uma aproximação à comparação entre o sec-tor público e o privado. Para cada uma das consultas recorreu-se a medidas de utilização e necessidade. A estimação efectuada baseou-se em dados do Inquérito Nacional de Saúde respeitantes a 1998/99, utilizando méto-dos como curvas e índices de concentração. Foram calcula-dos índices de utilização e necessidade através calcula-dos quais foi possível chegar a um índice de equidade horizontal. Os resultados obtidos sugerem a existência de um certo grau de iniquidade horizontal a favor dos indivíduos com maiores rendimentos em todos os tipos de consultas anali-sadas.
Palavras-chave: equidade horizontal; acesso aos serviços de saúde; clínica geral; cardiologia; medicina dentária.
1. Introdução
O tema da equidade no acesso a cuidados de saúde é cada vez mais recorrente na medida em que um dos pressupostos básicos dos sistemas de saúde públicos assenta na noção de equidade. No entanto, esta pode ser pensada de diversas formas. Mooney (1983), Pereira (1989) e Culyer e Wagstaff (1993) são ape-nas alguns exemplos da frequente discussão sobre conceitos de equidade na literatura.
Habitualmente associa-se equidade a um livre acesso aos cuidados de saúde, independentemente do grau de necessidade ou das características de cada indiví-duo. Neste caso apenas se discute igualdade igno-rando divergências ao nível da necessidade. Outros conceitos de equidade centram-se nas ideias de pro-ver um mínimo decente de cuidados de saúde ou na maximização da utilidade esperada dos indivíduos. Nestas abordagens, levantam-se os problemas sobre o que deve ser considerado um mínimo decente e sobre o modo de valorização da utilidade esperada. Por sua vez, a regra do maximin define como equita-tivo um sistema que maximize o bem-estar do indi-víduo que se encontra em piores condições. Noções mais específicas de equidade incidem sobre direitos pessoais, justiça, inveja, capacidades ou até a idade. Uma análise mais detalhada destes conceitos pode ser encontrada nos artigos supra indicados.
O presente estudo assentou no conceito de equidade horizontal no acesso a cuidados de saúde. Neste sen-tido, pretendeu-se averiguar o grau de equidade no Ana Patrícia Simões é mestre em Economia pela Faculdade de
Economia da Universidade Nova de Lisboa.
Ana Teresa Paquete é mestre em Economia pela Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa.
Marília Araújo é mestre em Economia pela Faculdade de Econo-mia da Universidade Nova de Lisboa.
Submetido à apreciação: 20 de Junho de 2006 Aceite para publicação: 20 de Março de 2008
acesso a cuidados de saúde para indivíduos com igual necessidade.
A inovação aqui proposta foi distinguir os sectores público e privado através de consultas que sugiram a sua representação. Foram analisadas as consultas de clínica geral e de medicina dentária, representando maioritariamente o sector público e privado, respec-tivamente. Foi também analisada a especialidade de cardiologia, que tem um carácter público-privado sensivelmente misto.
A evidência empírica denota a relevância desta apro-ximação, na medida em que, segundo o Inquérito Nacional de Saúde (INS) 1998/1999, 56,19% e 18,93% das consultas de cardiologia e de clínica geral, respectivamente, são realizadas no sector pri-vado (Anexo 1). No que diz respeito às consultas de medicina dentária, não existem dados disponíveis no INS 1998/1999. Existe, no entanto, um estudo de Barros (2000) que aponta para cerca de 92% o peso de consultas privadas desta especialidade, com base no INS 1995/1996.
Tomando os dados do INS respeitantes a cada um destes tipos de consultas, procedeu-se à quantificação da equidade no acesso através da utilização de curvas e índices de concentração. Numa primeira fase, o seu cálculo recaiu sobre as consultas efectuadas de cada tipo, medindo-se assim a utilização. Posteriormente, efectuou-se o mesmo cálculo para os factores poten-ciadores de recorrência a cada tipo de consulta, medindo-se a necessidade.
Os resultados obtidos neste trabalho demonstram, em geral, um certo grau de iniquidade nos serviços de saúde favorecendo as classes de maior rendimento. Um resultado particularmente interessante é o de que, de facto, esta iniquidade parece estar presente mesmo nas consultas de clínica geral, representativas do sec-tor público, que tem como objectivo último ser ten-dencialmente gratuito, universal e equitativo (Lei de
Bases da Saúde n.o 48/90, 24 de Agosto).
2. Literatura relevante
A equidade horizontal no acesso aos cuidados de saúde tem-se revelado um tópico de referência no âmbito da economia da saúde. O estímulo para a elaboração de estudos relacionados com esta temática surge normalmente associado ao interesse em avaliar os sistemas de saúde públicos de modo a confirmar se os objectivos de igual acesso de facto se concre-tizam.
Assim como este trabalho, existem vários estudos que analisam a equidade horizontal utilizando méto-dos variaméto-dos. Os métométo-dos mais utilizaméto-dos para este fim centram-se na utilização de curvas de
concentra-ção ou de métodos econométricos. Novos métodos têm vindo a ter um grau de sofisticação cada vez mais exigente e a ser mais específicos para grupos críticos. Permitindo conclusões mais fiáveis, estes estudos têm resultado em conclusões semelhantes. Grande parte destes estudos tem como ponto de
par-tida métodos desenvolvidos por Le Grand(1978) e,
posteriormente, por Wagstaff e van Doorslaer (2000).
A metodologia utilizada neste artigo — curvas e índi-ces de concentração — foi previamente utilizada em estudos portugueses. Deste modo, Pereira (1992) e Pereira e Pinto (1993) analisaram a equidade no acesso a consultas de clínica geral e de especialida-des médicas e internamentos hospitalares em Portu-gal. Numa análise mais específica, Botelho (1997) estudou a equidade na utilização de consultas exter-nas de ginecologia no Hospital Distrital de Aveiro. Recentemente, a análise do caso português está patente em estudos de Pereira e Lopes (2005), estu-dos comparativos da OCDE, estuestu-dos de Bago D’Uva (2007) e Lourenço et al. (2007). Em qualquer dos casos é dada relevância à equidade horizontal, tendo o cuidado de verificar diferenças entre consultas de clínica geral e de especialidades médicas. Contudo, nunca se tentou inferir diferenças entre o sector pri-vado e público.
Nos trabalhos de Pereira e Lopes (2005) e no estudo comparativo da OCDE são utilizadas curvas de con-centração, para medir utilização actual, e métodos econométricos, para medir a utilização esperada, ava-liando a equidade horizontal através de um índice sugerido por Wagstaff et al. (1989), após aprofunda-mento da análise de Le Grand (1978). Estes estudos concluem uma iniquidade horizontal a favor dos mais ricos. Ao comparar com outros países da UE, Portu-gal parece ser dos países em que este efeito é mais acentuado.
O trabalho de Bago D’Uva et al. (2007 tem como objectivo último a comparação de equidade
horizon-tal entre países da UE1 através de dados de painel
utilizando classes latentes. Através da apresentação de um índice de equidade horizontal alternativo, a autora confirma a existência de iniquidade nas con-sultas de clínica geral em favor de indivíduos com menores níveis de rendimento e nas consultas de especialidades médicas em favor dos indivíduos com maior nível de rendimento na maioria dos pacientes. Portugal revela a maior iniquidade a favor dos indi-víduos com maior rendimento nas consultas de espe-cialidade.
O estudo de Lourenço et al. (2007) centra-se em dois modelos de contagem: o modelo binomial negativo e 1www.eur.nl/bmg/ECuity/.
o de classes latentes. A análise da população global conclui a existência de iniquidade horizontal. A divi-são entre utilizadores ocasionais e recorrentes conclui a existência de iniquidade no primeiro grupo e a impossibilidade de rejeitar a hipótese de equidade no segundo grupo.
3. Metodologia
A metodologia adoptada assentou nas noções de curva e índice de concentração, estabelecendo diver-sas comparações. Numa primeira fase, mediu-se a relação entre o número de indivíduos ordenados pelo rendimento e o número de consultas das diversas especialidades. Esta primeira fase procurou avaliar as desigualdades ao nível da utilização de cuidados de saúde, tentando averiguar a sua ligação com o rendi-mento individual. Posteriormente, partiu-se para a análise da forma como os factores potenciadores da necessidade de um episódio de consulta se distri-buem pelos indivíduos ordenados por rendimento. Da diferença destes dois índices resultou um índice de iniquidade horizontal.
O conceito de curva de concentração permite ava-liar a forma como determinada variável se distribui pelos diversos indivíduos ordenados por rendi-mento. A interpretação deste tipo de curva pode ser exemplificada graficamente. Na Figura 1 encon-tram-se representadas 3 curvas de concentração. A linha diagonal corresponde à linha de equidade, na qual a variável em análise é distribuída igualita-riamente pela população em análise ordenada pelo rendimento. As funções curvas representam situações de iniquidade. A função côncava indicia iniquidade a favor dos indivíduos com baixos ren-dimentos e a função convexa indica iniquidade a favor dos indivíduos com rendimentos eleva-dos.
Por sua vez, o índice de concentração constitui uma medida do nível da iniquidade variando entre –1 e 1. A iniquidade a favor dos indivíduos de rendimentos mais baixos resulta num índice de concentração negativo e a iniquidade a favor dos indivíduos com rendimentos elevados num índice de concentração positivo. A situação de distribuição igualitária veri-fica-se quando o índice de concentração tem o valor 0.
Figura 1
Curvas de concentração
Indivíduos ordenados por rendimento
Graficamente o índice de concentração consiste na área contida entre a curva de concentração e a linha de equidade (Figura 2), que aqui foi adaptada para o dobro da mesma de modo a normalizar o índice para um valor entre –1 e 1.
Este índice é calculado da seguinte forma: n
Xi – 1+ Xi
I = 1 –å , –1≤ I ≤ 1
i = 1 n – 1
Xi — Índice da variável analisada acumulada,
i å xi i = 1 Xi= n å xi i = 1
xi — Variável relevante observada
n — Número de observações após agregação i — Indivíduo
Este tipo de abordagem, quando aplicado às consul-tas, revela apenas níveis de desigualdade no acesso às mesmas não tendo em conta a necessidade dos indivíduos. Desta forma, importa complementar esta análise com potenciais indicadores do nível de neces-sidade de cada utente. Para isso utilizou-se o mesmo método referido, aplicando como variáveis relevantes os factores de risco potenciadores da necessidade de consulta e as razões de urgência pelas quais os uten-tes recorreram às consultas em causa.
Seguindo o método de Le Grand (1978) posterior-mente aprofundado por Wagstaff et al. (1989), os resultados obtidos através das concentrações de uti-lização e de necessidade podem medir a dimensão e o sentido da iniquidade. Este cálculo consiste na subtracção dos índices de necessidade aos índices de utilização.
IEH = IUtilização– INecessidade, –2≤ IEH ≤ 2
Neste sentido, um índice negativo aponta para uma iniquidade a favor dos indivíduos com menor
rendi-Figura 2
Índice de concentração
Indivíduos ordenados por rendimento
mento, enquanto que um índice positivo reflecte ini-quidade a favor dos indivíduos com maior rendi-mento. Este índice resulta, assim, da área entre as duas curvas de concentração como se pode observar na Figura 3.
4. Variáveis e dados
A análise foi realizada com base no INS de 1998/ 1999. Este inquérito conta com 48 607 observações das quais foram excluídas as que não incluíam infor-mação sobre o rendimento. Desta forma, a análise incidiu sobre uma amostra de 45 632 indivíduos.
4.1. Rendimento equivalente
O rendimento é uma componente importante na medida em que permite organizar os indivíduos por ordem ascendente de rendimento individual. Esta ordenação permitiu saber como é que a variável
rele-vante se vai acumulando para os diferentes indiví-duos ordenados por rendimento.
A informação disponível no INS sobre rendimentos não corresponde, no entanto, ao rendimento indivi-dual. Assim, foi ajustado o rendimento familiar de forma a ter uma medida do rendimento de cada indi-víduo da amostra:
rif rif=
dfε
rif — Rendimento equivalente do indivíduo i perten-cente à família f
rif — Rendimento médio de cada classe de rendi-mento familiar
df — Dimensão da família f
ε — Elasticidade necessidade de rendimento/dimen-são
O rendimento médio de cada classe, considerada pelo INS, foi dividido pela dimensão da respectiva família
Figura 3
Índice de equidade horizontal
Indivíduos ordenados por rendimento
do indivíduo. Esta dimensão foi por sua vez ajustada tendo em conta a elasticidade necessidade de rendi-mento/dimensão, como medida das possíveis econo-mias de escala dentro de cada família. O valor con-siderado para esta elasticidade foi de 0,5. Este valor corresponde a uma das regras utilizadas pela OCDE
nas suas análises2. O valor é, no entanto, inferior ao
de outras análises para Portugal, que usam uma elas-ticidade de 0,6, como as de Pereira (1992), Pereira e Pinto (1993) e Botelho (1997), o que dificultará a comparação entre os mesmos. O valor aqui escolhido implica que será medida uma maior desigualdade face à que se obteria caso se optasse pelo valor de 0,6.
4.2. Variáveis relevantes
Das variáveis relevantes com informação disponível, foram consideradas nesta análise as presentes no Quadro I, discriminando para utilização e necessi-dade.
4.2.1. Cálculo da utilização
Para a análise seria necessária informação relativa ao número de consultas de cada especialidade a que cada indivíduo recorreu. Na realidade, essa informa-ção não existe porque:
i) não existe informação relativa à especialidade médica das consultas para todos os indivíduos; ii) o INS apenas inquire acerca da especialidade da
última consulta realizada.
Desta forma, procedeu-se aos seguintes ajustamen-tos:
i) eliminar da amostra os indivíduos que não apre-sentam informação sobre a última consulta; ii) estimar o número de consultas a que cada
indiví-duo recorreu utilizando um ajustamento baseado na agregação de observações. Este ajustamento consistiu em agregar, para cada grupo de 90
pes-soas3, o número de últimas consultas
correspon-Quadro I
Variáveis relevantes para a análise
Utilização Necessidade
Estado de saúde Bronquite asmática Diabetes
Número de consultas de clínica geral por indivíduo Hipertensão Alergias Dores nas costas Incapacidade temporária Dias de cama
Diabetes Hipertensão Número de consultas de cardiologia Actividade física
Tabagismo Risco de obesidade Dores ou urgência Número de consultas de medicina dentária Extracção de dentes
Colocação de prótese dentária
2É também frequente encontrar-se ajustamentos baseados na escala modificada da OCDE (2005).
3Grupos de 90 observações permitiram utilizar toda a informação disponível. Se se optasse por grupos de 100 observações, existiria um grupo de apenas 20 observações que enviesaria a análise caso não fosse excluído.
dentes à especialidade em estudo. O resultado desta agregação foi interpretado como o número de consultas a que cada indivíduo, com o rendi-mento médio individual do respectivo grupo de 90 utentes, recorreu. Esta agregação, usada para gerar uma aproximação empírica à distribuição do número de consultas por unidade estatística de observação, remete para uma população fictícia não sendo, desta forma, possível padronizar a amostra para idade e sexo.
Após estes ajustamentos, o número de observações utilizados para cada especialidade reduziu-se
significa-tivamente, ficando com um total de 507 observações4.
4.2.2. Cálculo da necessidade
De forma a medir a concentração da necessidade dos utentes sobre cada tipo de especialidade foram con-siderados diversos indicadores de morbilidade ou razões da utilização das mesmas indicadas pelos utentes.
Para aferir a necessidade de recorrer a consultas de clínica geral foram avaliados os indicadores já refe-ridos: autoavaliação do estado de saúde como má ou muito má, presença de diabetes, bronquite asmática, alergias, hipertensão, dores nas costas, dias de inca-pacidade e dias de cama. Foram estas as patologias consideradas, na medida em que se apresentam no INS como o grupo de doenças crónicas e, portanto, potenciadoras da necessidade de uma consulta de clínica geral.
A necessidade de consultas de cardiologia foi esti-mada pela presença de diabetes e hipertensão, pela falta de prática regular de actividade física, pelo facto de ser ou ter sido fumador e pelo risco associado à obesidade (índice de massa corporal, IMC = peso/
(altura2), superior a 28). Estes factores foram
consi-derados por serem os factores de risco evidenciados pela Fundação Portuguesa de Cardiologia. A utiliza-ção do IMC, apresenta, no entanto, algumas limita-ções. Além de não ser aplicado a crianças, pode não distinguir pessoas musculosas de obesas e ainda não foram suficientemente estudadas as possíveis influências de diferenças raciais e étnicas sobre o mesmo. O método ideal seria a medição da percenta-gem de gordura corporal, do qual não existem dados. No que respeita à afluência a consultas de medicina dentária não existem dados relativos a existência de sintomas que remetam para este tipo de consultas. Deste modo foram utilizados como indicadores as
razões, consideradas como urgentes, das consultas indicadas pelos utentes no INS. Na ausência de outra informação que permita aferir de forma mais exacta as necessidades de saúde referentes a medicina den-tária, optou-se por esta alternativa. Nas principais razões constam dores ou situação de urgência, extracção de dentes e colocação ou manutenção de prótese dentária.
Para qualquer um destes indicadores foram excluídos os utentes que não revelavam informação sobre os mesmos e, de forma a simplificar os cálculos e homogeneizar os resultados, foram agregados, igual-mente em grupos de 90, os indivíduos nos quais estes indicadores se revelam presentes. Após a agregação chegou-se a amostras mais reduzidas, entre 159 observações acumuladas no caso das razões de con-sultas de medicina dentária a 507 no caso de bron-quite asmática, diabetes, hipertensão, alergias ou dores nas costas. A interpretação de cada valor agre-gado corresponde ao número de indivíduos que, em cada 90, apresentam esse factor de risco ou determi-nada razão da consulta de medicina dentária.
5. Resultados empíricos
5.1. Utilização
Quando analisados os resultados obtidos, verificou--se que ao nível da utilização existe desigualdade a favor dos indivíduos com maior nível de rendimento para as consultas de cardiologia e de medicina den-tária, sendo a segunda de concentração ligeiramente mais pronunciada. Por outro lado, no que diz respeito às consultas de clínica geral, observou-se desigual-dade a favor dos indivíduos com baixos níveis de rendimento. O Gráfico 1 e o Quadro II apresentam, respectivamente, curvas de concentração e índices de concentração para os três tipos de consultas. Dado o carácter essencialmente público das consultas de clínica geral, é perceptível uma maior utilização de cuidados médicos deste sector por parte de indiví-duos com menores rendimentos, facto que seria de esperar pelo elevado custo de uma consulta privada. Adicionalmente, a necessidade de recorrer a uma consulta de clínica geral para se poder beneficiar de uma consulta de especialidade médica no Serviço Nacional de Saúde (SNS) justifica a maior recorrên-cia de indivíduos de menor rendimento a este tipo de consultas.
Os resultados obtidos são algo inesperados no que toca à distribuição das consultas de cardiologia e medicina dentária pelos diferentes níveis de rendi-mento. Tendo em conta que as consultas de cardiolo-gia se repartem de modo sensivelmente idêntico pelo 4Cada observação corresponde a uma unidade fictícia de 90
sector privado e público e que as consultas de medi-cina dentária são de cariz maioritariamente privado, seria de esperar que a desigualdade nas consultas de medicina dentária fosse mais acentuada.
A maior utilização das consultas de cardiologia e de medicina dentária, por parte dos indivíduos de maior rendimento pode ser justificada pelo facto de estes deterem mais seguros de saúde privados e subsiste-mas de saúde.
No domínio das consultas de cardiologia e de medi-cina dentária, as evidências de maior utilização por parte dos indivíduos com maiores rendimentos pode ser também explicada por outros motivos para além dos monetários decorrentes das componentes priva-das destas especialidades, como a escolaridade. Se indivíduos mais informados têm maior consciência do seu estado de saúde e da especialidade a que devem recorrer em cada caso, compreende-se então a maior concentração de consultas na especialidade de cardiologia em indivíduos com rendimentos mais elevados. A par destas explicações, é claro que não
se poderá ignorar o factor monetário do custo da consulta que, na medicina dentária, é quase sempre privada e na cardiologia é em metade das vezes pri-vada.
5.2. Necessidade
A equidade horizontal pressupõe que para igual necessidade exista igual tratamento. Neste sentido, o facto de um indivíduo não ter ido a uma consulta não demonstra por si só que não teve acesso à mesma, poderá apenas não ter necessitado. Sendo assim, importa complementar a análise da utilização com uma estimativa de necessidade de utilização. No que diz respeito às consultas de clínica geral, evi-denciou-se uma maior necessidade de recorrência a estas consultas por parte dos indivíduos com menores níveis de rendimento. Nomeadamente, observou-se que os índices de concentração de estado de saúde mau ou muito mau, diabetes, hipertensão, bronquite
Gráfico 1
Curvas de concentração das consultas
Quadro II
Índices de concentração das consultas
Tipo de consulta Índice de concentração
Clínica Geral –0,087
Cardiologia –0,128
Medicina Dentária –0,163
Indivíduos acumulados ordenados por rendimento
Índice de utilização de consultas acumuladas
Clínica Geral Medicina Dentária Cardiologia Diagonal 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,06 0,07 0,09 0,11 0,13 0,15 0,18 0,2 0,23 0,26 0,29 0,32 0,35 1,39 0,43 0,47 0,51 0,66 0,72 0,79 0,88 0,98
asmática, dores nas costas, incapacidade temporária e dias de cama apresentaram valores negativos (Qua-dro III). A única excepção parece ser a presença de alergia, que apresentou um valor mais concentrado nos indivíduos de maior rendimento, apesar do seu índice de concentração ser aproximadamente 0,01. Existem, no entanto, alguns problemas com os indi-cadores utilizados. Nenhum deles permite uma medida exacta da necessidade, mas apenas uma apro-ximação.
Quanto ao estado de saúde mau ou muito mau, este baseia-se apenas numa autoavaliação subjectiva e não numa avaliação clínica real, acarretando eleva-dos níveis de enviesamento. É de esperar uma sobrestimação devido a alguma tendência pessoal de lastimar o seu estado de saúde.
O elevado nível de concentração de diabetes, hiper-tensão, bronquite asmática e dores nas costas nas pessoas de menor rendimento são factores que indiciam a maior necessidade destes indivíduos de consultas de clínica geral. Contudo, estes factores não estão directamente correlacionados com a neces-sidade de uma consulta, ou seja, ter uma destas pato-logias não implica obrigatoriamente uma consulta. A análise da incapacidade temporária e dos dias de cama demonstram problemas semelhantes.
Ao estimar a amplitude dos factores de necessidade de uma consulta de cardiologia, verificou-se que a grande maioria dos indicadores evidenciam uma maior necessidade por parte dos indivíduos com menores níveis de rendimento.
Alguns dos potenciais indicadores de necessidade como a hipertensão, a diabetes e o risco de obesi-dade revelam índices de concentração negativos (Quadro IV). Uma das explicações para este resul-tado poderá ser a má qualidade da alimentação das pessoas com mais baixo rendimento. Estes resulta-dos são evidenciaresulta-dos por esturesulta-dos que apontam nesse sentido. Um estudo sobre a relação entre a pobreza e a obesidade, justifica as disparidades ali-mentares através das diferenças de rendimento e educação nos Estados Unidos da América (Drewnowski e Specter, 2004). Isto porque a popu-lação com menor rendimento está associada a dietas alimentares de baixa qualidade. Produtos altamente calóricos encontram-se frequentemente a preços relativamente baixos. Face à «globalização alimen-tar», esta tendência é também cada vez mais visível em Portugal. No mesmo sentido, as pessoas com maior nível de rendimento parecem ter uma activi-dade física mais regular, o que permite prevenir um possível risco de doenças cardiovasculares e,
conse-Quadro III
Índices de concentração dos factores potenciadores de necessidade de con-sulta de Clínica Geral
Factores potenciadores de consulta de Clínica Geral Índice de concentração
Estado de saúde mau ou muito mau –0,268
Bronquite asmática –0,171
Diabetes –0,161
Hipertensão –0,131
Alergias –0,011
Dores nas costas –0,115
Incapacidade temporária –0,145
Dias de cama –0,107
Quadro IV
Índices de concentração dos factores potenciadores de necessidade de con-sulta de Cardiologia
Factores potenciadores de consulta de Cardiologia Índice de concentração
Obesidade –0,056
Tabagismo –0,088
Hipertensão –0,131
Diabetes –0,161
quentemente, diminuir a necessidade. A excepção parece ser o tabagismo, visto ser mais concentrado nos indivíduos de maior rendimento. Na verdade, este resultado é de esperar visto o elevado custo deste vício.
No que toca às consultas de medicina dentária, as razões urgentes da sua utilização demonstram uma maior concentração nos indivíduos de maior rendi-mento — índices de concentração negativos. É de destacar o baixo grau de concentração na razão de consulta por dores ou urgência, indicando um índice de concentração próximo de –0,03 (Quadro V).
5.3. Utilização vs necessidade
Ao retirar o efeito da necessidade aos índices de concentração de utilização, através do método de Le
Grand (1978) aprofundado por Wagstaff et al. (1989), os resultados sugerem que, na sua grande maioria, mesmo tendo em conta a necessidade de consulta médica, existe uma iniquidade em favor dos indivíduos com maior nível de rendimento.
No que diz respeito às consultas de clínica geral verificou-se iniquidade a favor dos mais ricos (Qua-dro VI). Nesta medida, apesar de os indivíduos com menores rendimentos utilizarem mais o sector, são também os que necessitam de maiores cuidados médicos. Na verdade, o equilíbrio entre necessidade e utilização aponta para uma utilização inferior à sua necessidade.
As consultas de cardiologia apresentam uma concen-tração de utilização superior nos indivíduos com maior rendimento e uma concentração de necessi-dade centrada nos indivíduos com menor rendimento (Quadro VII). Infere-se, deste modo, que existe
ini-Quadro V
Índices de concentração dos factores explicativos de uma ida ao dentista
Factores explicativos de uma ida a um dentista Índice de concentração
Dores ou urgência –0,032
Extracção de dentes –0,206
Prótese dentária –0,151
Quadro VI
Índices de equidade horizontal de Clínica Geral
Factores potenciadores Índice de concentração Índice de concentração Índice de equidade de consulta de Clínica Geral de utilização de factores de risco horizontal
Estado de saúde mau ou muito mau –0,087 –0,268 –0,181
Bronquite asmática –0,087 –0,171 –0,084
Diabetes –0,087 –0,161 –0,073
Hipertensão –0,087 –0,131 –0,044
Alergias –0,087 –0,011 –0,099
Dores nas costas –0,087 –0,115 –0,028
Incapacidade temporária –0,087 –0,145 –0,057
Dias de cama –0,087 –0,107 –0,020
Quadro VII
Índices de equidade horizontal de Cardiologia
Factores potenciadores Índice de concentração Índice de concentração Índice de equidade de consulta de Cardiologia de utilização de factores de risco horizontal
Obesidade 0,128 –0,056 0,184
Tabagismo 0,128 –0,088 0,040
Hipertensão 0,128 –0,131 0,259
Diabetes 0,128 –0,161 0,289
quidade horizontal favorecendo as pessoas com ren-dimento mais elevado.
Apesar dos resultados obtidos, a natureza simultanea-mente pública e privada desta especialidade médica poderia levar a expectativas contraditórias. Por um lado, por ser uma especialidade clínica, esperava-se que os indivíduos de maiores rendimentos e maior formação procurassem mais este tipo de consultas. Previa-se também que esta classe de rendimento re-corresse mais a exames clínicos e a medidas de pre-venção, tendo maior consciência do seu estado de saúde real. Por outro lado, o carácter também público deste tipo de consultas levaria a prever uma procura mais significativa por parte das classes mais pobres, devido ao custo tendencialmente nulo neste sistema. Quanto às consultas de medicina dentária, verifica-se que apesar de serem as pessoas com maior rendi-mento que mais utilizam este tipo de consultas, quem mais necessita são os indivíduos com menores rendi-mentos. Os índices de equidade horizontal positivos encontram-se no Quadro VIII. Neste sentido, o facto de estas consultas se realizarem maioritariamente no sector privado indicia que existe iniquidade neste sector, não tendo as pessoas com menores rendimen-tos o acesso necessário. Na realidade, este resultado era previsível, na medida em que não se espera que o sector de saúde privado seja equitativo. Um presta-dor privado de cuidados irá procurar os indivíduos com maior disponibilidade a pagar pelo serviço, assumindo que não existe altruísmo. Pelo lado da procura, as classes de rendimentos mais elevados procuram naturalmente mais consultas, assim como consomem mais de todos os bens.
Como foi referido anteriormente, devido à elevada componente privada das consultas de medicina den-tária, seria plausível que estas apresentassem uma maior iniquidade a favor dos indivíduos detentores de maior rendimento do que as consultas de cardio-logia.
Esta semelhança pode-se justificar pelas característi-cas das necessidades de cada tipo de consulta. Os sintomas algo silenciosos das doenças cardiovascula-res podem explicar a maior iniquidade a favor dos
ricos, devido à sua maior utilização de exames clíni-cos comparativamente aos indivíduos de menor ren-dimento. Em contrapartida, existe um custo não monetário associado a não recorrer a consultas de medicina dentária, que consiste nos sintomas doloro-sos de problemas dentários. Este custo não monetário origina uma menor sensibilidade ao preço deste tipo de consultas, explicando a iniquidade na utilização a favor dos ricos pouco acentuada.
6. Conclusão
Pretendeu-se com o presente estudo avaliar a existên-cia de equidade horizontal nas consultas de clínica geral, cardiologia e medicina dentária. A avaliação da equidade horizontal, por definição, consiste em igual utilização de cuidados de saúde para iguais necessidades dos mesmos, sem qualquer efeito distributivo associado a diferenças de estratos sociais. A análise, baseada no INS de 1998/99, foi feita atra-vés da utilização dos conceitos de curvas e índices de concentração, de modo a calcular o índice de equi-dade horizontal através do método de Le Grand (1978) aprofundado por Wagstaff et al. (1989). Os resultados obtidos apontam para a existência de iniquidade nas consultas de clínica geral, visto discri-minar a favor das classes de rendimento mais eleva-das.
Da análise resulta a evidência de que os indivíduos com menores rendimentos são os que mais utilizam as consultas de clínica geral que são maioritaria-mente realizadas no sector público. É interessante notar que, apesar do maior consumo deste tipo de recursos, esta classe apresenta níveis de necessidade algo superiores aos de utilização.
Relativamente às consultas de medicina dentária, os resultados levam a inferir a existência de uma iniqui-dade a favor dos indivíduos de rendimentos mais elevados. Apesar desta conclusão não ser muito pro-nunciada nos dados analisados, acredita-se que se se extrapolasse as consultas de dentistas para todo o sector privado esta enviesaria o resultado no sentido
Quadro VIII
Índices de equidade horizontal de Medicina Dentária
Factores explicativos Índice de concentração Índice de concentração
Índice tipo Le Grand de uma ida a um dentista de utilização de razões de consulta
Dores ou urgência 0,163 –0,032 0,194
Extracção de dentes 0,163 –0,206 0,369
de menor iniquidade. Acredita-se que a possível uti-lização e cruzamento de dados sobre consultas no sector privado relacionadas com patologias cujos sinais de alerta são menores trariam resultados mais esclarecedores sobre equidade horizontal no sistema privado.
A análise das consultas de cardiologia vem corrobo-rar a evidência de iniquidade em desfavor das pes-soas de menor rendimento.
Devido ao sistema de gatekeeping e ao facto de que quem mais vai ao sector público são as classes de rendimento mais baixo, existe uma selecção de pes-soas desta classe que não chega a utilizar o serviço público de cardiologia mesmo que essa fosse a sua primeira escolha. Este facto e o elevado tempo de espera para uma consulta deste género fazem com que se tenha desenvolvido um sector privado com uma certa dimensão a que provavelmente recorre mais quem tem maiores recursos.
Embora os resultados deste artigo sejam semelhantes aos da maioria dos artigos discutidos na Secção 2, existe alguma discrepância ao nível das consultas de clínica geral. Os resultados obtidos neste estudo evi-denciam que também nas consultas de clínica geral parece existir iniquidade a favor dos indivíduos de maior rendimento, enquanto que, nomeadamente, o estudo de Bago d’Uva et al. (2007) aponta em sen-tido inverso. Apesar dos resultados deste artigo apon-tarem para a existência de iniquidade horizontal a favor dos indivíduos de maior rendimento nas con-sultas de clínica geral, o resultado é compatível com os estudos anteriores na medida em que o índice tem um valor relativamente baixo.
Importa salientar novamente a sensibilidade dos índi-ces de morbilidade utilizados. A subjectividade deste tipo de indicadores faz com que os resultados da análise não sejam muito seguros, para além de exis-tirem alguns aspectos que foram ignorados na análise efectuada. Factores como diferenças regionais e demográficas podem ter efeitos significativos nos resultados obtidos neste estudo.
O acesso à utilização de consultas pode ser condicio-nado por factores demográficos, económicos e sociais. Em Portugal, existe uma grande disparidade na alocação de prestadores de cuidados de saúde, concentrando-se essencialmente em zonas de maior densidade populacional. Neste sentido, como vários estudos de Santana (1999) indicam, a população de regiões mais carenciadas é também caracterizada por um envelhecimento e pela grande necessidade de cuidados médicos, tendo maior dificuldade no acesso de que necessitam.
Ao analisar a equidade deveria ser tida em conta a qualidade dos serviços prestados, que não está
con-tida na análise devido à dificuldade de contabilização da mesma. Este é um factor cada vez mais relevante, na medida em que um maior acesso por parte dos indivíduos pode não significar um acréscimo no estado de saúde. Por outro lado, a elevada concentra-ção de indivíduos de rendimentos elevados no sector privado poderá estar relacionada não só com o seu poder de compra ou o seu nível de informação, mas também com a maior qualidade percepcionada do mesmo e com o menor tempo de espera.
Apesar das conclusões tiradas, seria de extremo inte-resse estudar alguns aspectos do sistema de saúde português com o intuito de completar a análise rea-lizada. Poderá ser aplicado o método utilizado no presente trabalho em diversos estudos regionais, de forma a evidenciar as desigualdades geográficas. Para compreender as diferenças entre os dois sectores e a sua selecção por parte dos consumidores, seria também importante estudar analiticamente as dife-renças no tempo de espera de acesso às consultas, através de índices de acessibilidade, e no tempo de duração das mesmas, assim como na qualidade. De modo a minimizar enviesamentos na análise da necessidade dos indivíduos, seria relevante ter uma medida mais exacta sobre a verdadeira necessidade de cada indivíduo.
O esclarecimento através do INS do número de con-sultas concreto de cada especialidade num determi-nado período de tempo, o sector frequentado e a posse de seguro de saúde privado correspondente a cada consulta tornaria as conclusões tiradas neste tra-balho mais correctas. A aproximação utilizada para estimar o número de consultas por indivíduo não permitiu a padronização de indivíduos para idade e sexo. Se, no entanto, a padronização fosse possível, estima-se que os resultados de iniquidade seriam menos acentuados. Estudos que comparam resultados antes e depois de padronizar para idade e sexo evi-denciam que, apesar da padronização relativizar os resultados, estes continuam a ser suficientemente conclusivos (Pereira e Pinto, 1993).
A utilização das consultas de cardiologia como repre-sentativas do sector tanto privado como público pode ser criticada pela pouca informação disponível, justi-ficando a análise de outras especialidades que pos-sam sustentar ou corroborar os resultados deste traba-lho. Seria também relevante a utilização de intervalos de confiança para confirmar se os resultados são esta-tisticamente significativos.
Outro modo de proceder à análise da equidade hori-zontal, de modo a comparar resultados com o estudo actual, seria utilizar outras variáveis socioeconómicas para além do rendimento, nomeadamente o nível de educação e o desemprego.
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Abstract
HORIZONTAL EQUITY IN HEALTH CARE ACCESS TO GENERAL PRACTICE, CARDIOLOGY AND DENTISTRY VISITS IN PORTUGAL
The relevance of equity in the health sector induced the elaboration of the present paper. The notion of equity used was the horizontal equity notion. It refers to an equal utilization for the same levels of need. This paper measures the horizontal equity levels in General Practice, Cardiology and Dentistry visits. The comparison between these visits can represent a comparison between the public and private sector. To be closer to each sector’s reality, we turned to measures of utilization and necessity.
The estimation realized was based on the Portuguese National Health Survey data concerning to 1998/99, using methods like concentration curves and indexes. It was possible to reach an Horizontal Equity Index after the calculation of the illness and utilization concentration indexes.
The results of this study suggest the existence of a certain degree of horizontal inequity in favour of richer people in all the visits studied.
Keywords: horizontal equity; access to health care services; general practice; cardiology; dentistry.
Anexo 1
Consultas no sector público e no sector privado
Consultas de Cardiologia Consultas de Clínica Geral
Sector público 43,81% 81,07%
Sector privado 56,19% 18,93%
Fonte: Inquérito Nacional de Saúde 1998/1999.
Distribuição percentual de consultas de clínica geral e cardiologia pelo sector público e privado
