UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE

CIÊNCIAS

DA

SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

ENDODONTIA

USO

DO

ALENDRONATO

DE

SÓDIO

E DO

EMDOGAIN

NO

TRATAMENTO DA REABSORÇÃO

RADICULAR

EXTERNA

ANA PAULA MACIEL DE SOUZA CRISTIANNE DEMETRIO

00 rs1

(2)

p r,

ANA PAULA MACIEL DE SOUZA

e

1.71;

CRISTIANNE DEMETRIO

USO DO

ALENDRONATO

DE

SÓDIO

E DO

EMDOGAIN

NO

TRATAMENTO DA REABSORÇÃO

RADICULAR

EXTERNA

Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do titulo de especialista em Endodontia.

Orientador: Prof Wilson Tadeu Felippe

(3)

ANA PAULA MACIEL DE SOUZA

CRISTIANNE DEMETRIO

USO

DO

ALENDRONATO

DE

SÓDIO

E DO

EMDOGAIN

NO

TRATAMENTO DA REABSORÇÃO

RADICULAR

EXTERNA

Este trabalho de

conclusão

foi julgado adequado para

obtenção

do titulo de

Especialista em

Endodontia e

aprovado em sua forma

fmal

pelo Curso de

Especialização

em

Endodontia.

Florianópolis, 5

de dezembro de

2003

Prof Wilson Tadeu Felippe Coordenador

(4)

DEDICATÓRIA

ESPECIAL

Aos meus pais Ademir José

Demetrio e

Se

lese Cesa Demetrio

pelo exemplo de

perseverança e

trabalho.

Ao meu noivo Jaques

e

meu

irmão

Rodrigo

pelo apoio

e

incentivo.

A

minha amada

mãe

Ema que proporcionou

total suporte para minha

formação.

Ao meu

irmão

Mateus

e

meu namorado

Emerson por toda paciência

e

apoio.

(5)

DEDICATÓRIA

A todos os mestres, de ontem

e

de hoje, que dedicaram tempo

e

conhecimento à nossa

formação.

A Professora Liene Campos pela importante participação.

Aos funcionários Sérgio

e

Jaqueline por tudo que por nós fizeram no decorrer do curso.

(6)

AGRADECIMENTO ESPECIAL

(7)

SOUZA, Ana Paula Maciel; DEMETRIO, Cristianne. Uso do alendronato de sódio

e

do Emdogain no tratamento da

reabsorção

radicular externa. 2003. 31f. Trabalho de conclusão (Especialização em Endodontia) — Curso de Especialização em Endodontia,

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

RESUMO

0 objetivo deste estudo foi revisar, na literatura, as pesquisas que avaliaram o uso do

Alendronato (ALN) e das Proteínas Derivadas da Matriz do Esmalte (PDME) corno

alternativas para o tratamento das reabsorções radiculares externas que ocorrem após o

reimplante dental. O ALN é um aminobisfosfonato atuante no processo da reabsorção

mediada por osteoclastos. Baseado na ação sobre as células osteoclasticas, o uso tópico do

ALN é proposto para inibir ou reduzir a reabsorção radicular em dentes reimplantados. As

PDME estão envolvidas no processo de embriogênese do cemento e são utilizadas nos

tratamentos que envolvem a regeneração tecidual, em função de sua propriedade de estimular

a diferenciação e multiplicação celular. Estas duas substâncias constituem uma nova e

promissora alternativa para o tratamento da reabsorção por substituição em casos de

reimplante dental. Estudos longitudinais são necessários para comprovar a eficácia e

aplicabilidade clinica destas substâncias.

Palavras-chave: Alendronato de sódio. Proteínas derivadas da matriz do esmalte. Emdogain.

(8)

SOUZA, Ana Paula Maciel; DEMETRIO, Cristianne.

_{Uso do}

_alendronato de sódio

e

do

Emdogain

na

prevenção

da

reabsorção radicular

externa.

2003. 31f Trabalho de conclusão (Especialização em Endodontia) — Curso de Especialização em Endodontia,

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

ABSTRACT

The aim of this study was to review, in literature, researchs that evaluated the use of

the Alendonate and Enamel Matrix Derivatives Proteins as alternatives for the treatment of

the extern root resorption that occur after dental replantation. The Alendronate is an

aminobisphosphonate with effect on bone resorption. Based in action on osteoclast cells, the

topic use of Alendronate is proposed for inhibit or reduce the root resorption in replanted

teeth. Enamel Matrix Derivatives Proteins are involved in process of the cement

embryogenesis and are utilized in treatments that involve tissue regeneration, in function of its

propriety of estimulate the cell differentiation and multiplication. These substances constitute

a new and promised alternative for the treatment of the replacement resorption in cases of

dental replantation. Longitudinal studies are suggested for proved the efficacy and clinic

application of this substances.

Key words: Alendronate sodium. Enamel matrix derivative proteins. Emdogain. Root

(9)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

2 REVISÃO

DA LITERATURA.

2.1 Alendronato

I I

2.1.1 Uso em periodontia 11

2 1.2 Uso em endodontia 13

2.1.3 Mecanismo de ação 14

2.2 Emdogain 15

2.2.1 Uso em periodontia. 15

2.2.2 Uso em endodontia. 18

3 DISCUSSÃO

22

4 CONCLUSÃO

29

(10)

I INTRODUÇÃO

Os traumas dento-alveolares constituem o terceiro fator etiológico que mais leva a

perda dentária, seguindo as doenças cárie e periodontal.

Dentre as injurias traumáticas em dentes permanentes, mais de 16% resultam no

completo deslocamento do dente para fora do seu alvéolo. Como consequência da avulsão, o

dente apresenta rompimento do feixe visculo-nervoso e de todas as fibras do ligamento

periodontal, além da desidratação e da contaminação, que ocorrem no meio extra-alveolar.

Por sua vez, o sucesso do reimplante está intimamente relacionado à manutenção da

vitalidade do ligamento periodontal. Os danos causados ao ligamento, seja pelo trauma

mecânico, desidratação ou contaminação, afetam a viabilidade de suas células e pioram o

prognóstico do reimplante.

A primeira reação ao dano imposto à superfície radicular é a inflamação. Esta resposta

determina a reabsorção que por sua vez é proporcional ao dano causado pelo trauma. Se a área

da inflamação é restrita a uma pequena área da raiz e nenhum estimulo inflamatório adicional

está presente, o dano será reparado por cemento. Por outro lado, se o dano à superficie

radicular atinge uma grande área, a anquilose acontecerá, resultando em reabsorção por

substituição.

Com o intuito de minimizar ou eliminar as reabsorções radiculares, vários protocolos

de tratamento têm sido estudados e sugeridos.

Um deles, baseia-se no uso do Alendronato (ALN), um aminobisfosfonato, atuante no

processo de reabsorção, usado no tratamento de patologias mediadas por osteoclastos, como,

(11)

Baseado na ação sobre as células osteoclisticas, o uso tópico do ALN é proposto como

uma tentativa de inibir ou reduzir a reabsorção radicular.

Outras linhas de pesquisa têm buscado a diferenciação e multiplicação celular como

tentativa de recobrir areas radiculares desprovidas de ligamento periodontal (LP). Com base

em evidências de que as proteínas derivadas da matriz do esmalte (PDME) são ativas durante

a embriogênese do cemento, elas têm sido avaliadas e utilizadas nos tratamentos periodontais

que envolvem a regeneração tecidual, evitando reações imunológicas indesejáveis.

0 objetivo deste estudo foi de realizar uma revisão da literatura a fim de verificar a

possibilidade do uso do ALN e das PDME como alternativas para o tratamento da reabsorção

(12)

2 REVISÃO DA LITERATURA'

Esta revisão

da literatura inclui

trabalhos que contemplam o uso do ALN e das PDN1E

em Periodontia e Endodontia.

Por ser um tema recente em

Endodontia,

poucos trabalhos foram publicados

e

os

resultados, antes de serem extrapolados para a prática clinica,

necessitam de

avaliações longitudinais.

2.1 Alendronato

O ALN é

um

aminobisfosfonato

que atua como um potente

inibidor

da

reabsorção

mediada por

osteoclastos.

Os

bisfosfonatos são análogos

sintéticos do

pirofosfato

com forte

afinidade

à

hidroxiapatita (DICIONÁRIO

DE ESPECIALIDADES

FARMACÊUTICAS 2000/2001).

2.1.1

Uso em periodontia

Yaffe et al.

(1999)

avaliaram a

distribuição

do

ALN

nos tecidos,

após

a

aplicação cirúrgica

local. Foram utilizados

8

ratos nos quais realizaram um retalho

mucoperiosteal

na

(13)

12

região de pré-molares e molares da mandíbula, por vestibular e lingual, nos lados esquerdo e

direito. Esponjas gelatinosas embebidas em solução de ALN foram aplicadas no lado direito

(experimental). No lado esquerdo (controle), as esponjas foram embebidas em solução salina.

Os retalhos foram readaptados imediatamente, sem sutura, e as esponjas mantidas no local por

10 e 60 min nos grupos 1 e 2, respectivamente. Os animais foram sacrificados e os tecidos

mucoso e ósseo adjacentes ao posicionamento das esponjas foram removidos e a quantidade

de droga absorvida detectada. No lado experimental, o osso alveolar absorveu

aproximadamente 22 mg de ALN ou 10% da dose. A quantidade de ALN detectada no osso

alveolar no lado controle foi de 20% a 30% da dose absorvida no lado experimental. Em ossos

longos, 0,3mg de ALN foi encontrado, o que corresponde a 0,15% da dose absorvida. Isto

indica que o ALN é eficientemente absorvido quando em contato com tecido ósseo, passando

inclusive à circulação sanguínea, já que é encontrado em locais distantes à aplicação. No

entanto, a dose de ALN detectada no lado controle foi insuficiente para inibir a reabsorção.

Além disso, é importante observar que a quantidade de ALN observada na mucosa caiu de

3,1% para 1,6% em 10 mm e 60 mm, respectivamente. No lado controle, 0,2% da dose

absorvida foi encontrada em tecidos moles.

Seguindo a mesma linha de pesquisa, Yaffe et al. (2000) avaliaram a eficácia de 3

novos bisfosfonatos heterociclicos VS-5, VS-6 e ISA-13 sobre a redução da perda óssea

alveolar em comparação com o ALN. Etidronato e suberoil também foram comparados is

novas drogas. Inicialmente, realizaram um retalho mucoperiosteal na região de pré-molares e

molares da mandíbula de ratos, por vestibular e lingual, nos lados esquerdo e direito. Esponjas

gelatinosas, embebidas em solução de 20mg de bisfosfonato foram aplicadas no lado direito

(experimental) da mandíbula. No lado esquerdo (controle), as esponjas foram embebidas

(14)

13

no local por 2 h no mínimo. Os ratos foram sacrificados 21 dias após a cirurgia_ As

mandíbulas foram dissecadas e secções de 1,5mm de espessura foram preparadas com cortes

no sentido vestíbulo-lingual. Foram realizadas inicrorradiografias de alta resolução de todas

as secções no sentido mesio-distal e avaliadas quanto A. perda óssea. Os 3 novos bisfosfonatos

heterociclicos, VS-5. VS-6 e ISA-13 foram mais efetivos que o etidronato e suberoil, e menos

efetivos que o ALN. Além disso, entre as 3 novas drogas testadas o ISA-13 mostrou-se mais

efetivo, seguido do VS-5 e VS-6.

2.1.2 Uso em endodontia

Levin et al. (2000) avaliaram o efeito da aplicação tópica do ALN na redução ou

inibição da reabsorção radicular externa após avulsão. Foram utilizadas 82 raizes de

pré-molares de cães, com canais previamente modelados e obturados. Os dentes foram extraidos e

em 12 deles, um defeito de 0,5 mm de profundidade foi produzido artificialmente na raiz.

Posteriormente, 6 raizes foram mergulhadas em Solução Salina Balanceada de Hank (SSBH)

com 1 rnM de ALN e as demais em SSBH durante 5 min e reimplantadas. As 70 raizes

restantes foram divididas em 2 grupos de 35 dentes. 0 primeiro grupo foi deixado em meio

seco por 40 min e o segundo por 60 mm. Dezenove raizes de cada grupo foram armazenadas

em SSBH com 1mM de ALN ou SSBH por 5 min e reimplantadas. Dezesseis raizes de cada

grupo foram armazenadas em SSBH com 1mM de ALN ou SSBH por 5 min e reimplantadas.

Após 4 meses, os cães foram sacrificados e os espécimes, contendo o dente e o osso alveolar

adjacente, foram seccionadas perpendicularmente ao longo eixo das raizes, sendo 5 secções

(15)

14

formada entre a raiz e o osso alveolar. Nas 12 raizes não submetidas à desidratação ocorreu o

reparo completo e as soluções empregadas não interferiram na cementogênese. Nos grupos

submetidos A desidratação, as amostras armazenadas em SSBH apresentaram-se, em geral,

reparadas (11%), anquilosadas (19%) e corn reabsorção inflamatória (70%). Quando o ALN

foi associado A SSBH, 29% das amostras apresentaram reparo, 30% anquilose e 41%

reabsorção. Nenhuma diferença significante foi encontrada entre os grupos submetidos A

desidratação por 40 ou 60 min. Em todos os cães, a porcentagem de superficies reparadas foi

maior para o grupo tratado com ALN quando comparado ao grupo tratado com SSBH. 0 uso

do ALN também resultou em uma menor perda de estrutura radicular.

2.1.3 Mecanismo de ação

Estudos atuais indicam que os osteoblastos têm um papel importante na reabsorção

óssea devido A sua atividade estimuladora de osteoclastos pela produção de fatores

osteotrópicos. Vitté; Fleisch; Guenther (1996) avaliaram o mecanismo pelo qual os

osteoblastos atuam como medidores do efeito inibitório dos bisfosfonatos sobre a reabsorção

óssea, in vitro. Pode haver dois possíveis modos operacionais: os bisfosfonatos podem inibir a

síntese de fatores de estimulo para osteoclastos, ou a droga pode induzir osteoblastos a

sintetizar um inibidor para a função osteoclástica ou outra substância que interfira no

desenvolvimento dos osteoclastos. Os autores concluíram que os osteoblastos, in vitro,

mediam a ação dos bisfosfonatos sobre a reabsorção pela síntese de um inibidor do

recrutamento, sobrevivência dos osteoclastos, ou ambos. Estes achados não s6 oferecem um

(16)

15

função dos osteoblastos na regulação da reabsorção óssea. Além disso, os osteoblastos podem

mediar a ação não somente estimulando, mas, também inibindo a reabsorção. Estas drogas

podem, além disso, tornar-se instrumento valioso para elucidar o mecanismo preciso que

governa a reabsorção osteoclistica na saúde e na doença

2.2.Emdogain

O Emdogain consiste em uma proteína liofilizada e alginato de propilenoglicol (APG) como

veiculo. (HAMAMOTO et al., 2002)

2.2.1 Uso em periodontia

Ninomiya et al. (2002) apresentaram um caso clinico, onde aplicaram as PDME no

transplante de um dente impactado, com raizes incompletamente formadas. Um segundo

pré-molar superior foi cuidadosamente extraído e preservado em SSBH. As PDME foram

aplicadas em toda a superficie radicular, e o dente reimplantado e ferulizado com contenção

rígida. 0 dente transplantado não apresentou dor espontânea ou a percussão, e o teste de

vitalidade mostrou-se positivo após 3 meses. Os autores observaram, através de análise

radiográfica, a formação de tecidos periodontais e desenvolvimento radicular. Após 3 meses,

houve formação de novo osso e após 6 meses, pode ser observado considerável

(17)

lo

osso. Não existiram sinais de

reabsorção

e

anquilose.

Os autores consideraram

que

o uso das

PDME

pode ter aumentado a atividade regenerativa dos

tecidos periodontais,

podendo

também ser associada ao desenvolvimento

radicular,

visto

que,

o principal componente das

PDME são

proteínas derivadas da bainha

epitelial

de

Hertwig.

A

amelogenina,

maior componente

protéico

do esmalte dental, constitui cerca de 90

%

de um dente em desenvolvimento, e tem-se mostrado uma proteína de adesão celular. Visto

que

a

amelogenina intacta

não pode ser isolada em quantidade ou espontaneamente separada

de outro

peptideo amelogeninico,

a

amelogenina recombinada

é

freqüentemente

usada em

análises

químicas. A

amelogenina recombinada

difere da

amelogenina intacta

pela

ausência

de fosfato e

metionina N-terminal,

sendo assim, Hong et al.

(2002)

avaliaram a possibilidade

da

arnelogenina recombinada

ser

responsável

pela atividade de

adesividade

celular,

promovendo a proliferação e

migração

das células do LP. A

amelogenina recombinada

possui

um mecanismo cation bivalente dependente para sua atividade, e apesar de unir-se A

hidroxiapatita,

foi demonstrado que

não

é capaz de unir-se ao

colágeno

ou

heparina

em

condições fisiológicas.

A atividade de

adesão

celular da

amelogenina

pode ter um papel na

adesão

dos

ameloblastos

ou outros tipos celulares A

hidroxiapatita

durante o desenvolvimento,

e pode

fornecer

uma

explicação

para alguns efeitos clínicos do

Emdogain.

Segundo

Nikopoulos; Peteinalci; Castanas (2002),

a

regeneração tecidual

após

manipulação

terapêutica tem sido o maior desafio na

periodontia,

cirurgia oral e trauma dos

tecidos

periodontais. Alguns

produtos têm sido propostos para

regeneração

dos tecidos

(18)

17

imunológicos do Emdogain em humanos durante 1 ano. Para o experimento, 10 pacientes,

com lesões intra-ósseas >= 4 mm, medidas com sonda periodontal, foram selecionados para

aplicação do Emdogain. Após anestesia, foi realizada curetagem gengival e raspagem do

defeito intra-ósseo. A área foi lavada com solução salina estéril e condicionada com acido

fosfórico 35% por 10 s. 0 Emdogain foi aplicado em tomo da superficie exposta da raiz. Os

pacientes foram orientados a enxaguar o local com clorexidina 0,2% e fazer uso de penicilina

1.500.000 UI 3 vezes ao dia. 0 produto não causou nenhum efeito nas subpopulações de

linfocitos T ou B, o que indica não estimular o sistema imune. Apesar de a composição

química exata do Emdogain não ser bem conhecida, estudos prévios não mostraram nenhuma

reação cruzada imunoquimica entre o Emdogain e uma série de fatores de crescimento ou de

interleucinas. Os resultados confirmam a utilidade clinica do Emdogain na cirurgia

periodontal, indicando que este agente é bem tolerado pelo sistema imune do hospedeiro.

Figueredo; Cohen; Machado (2003), através de revisão de literatura, avaliaram as

conseqüências da utilização de PDME na regeneração periodontal. Segundo os autores, sua

utilização como um material regenerador, está baseada na atividade da amelogenina durante a

embriogênese do cemento. As proteínas do esmalte quando usadas em humanos têm a

capacidade de promover uma matriz extracelular natural para recolonização de superficies

radiculares danificadas por células que exprimem o fenótipo do cementoblasto, induzindo a

formação de um cemento acelular. A deposição deste cemento pode favorecer a formação de

um novo LP e osso alveolar e a conseqüente recuperação do periodonto destruido. 0

Emdogain é uma formulação comercial disponível, composta de amelogenina suma,

(19)

18

requisitos essenciais (6 uma solução liquida, tem pH não neutro, e permite uma precipitação

gradual de matriz quando em condições fisiológicas restabelecidas) para a aplicação de

PDME, podendo promover a repopulação da area por células similares aos fibroblastos. Seu

mecanismo de ação ainda não é completamente conhecido, mas acredita-se que simule o

papel das proteínas do esmalte na cementogênese. Portanto, a deposição temporária de

proteínas da matriz do esmalte sobre a superficie radicular seria um passo essencial para

induzir a neoformação de cemento acelular, que pode eventualmente ser seguida pela

formação de um novo LP e osso alveolar.

2.2.2. Uso em Endodontia

lqbal e Bamaas (2001) avaliaram o efeito das PDME na reabsorção radicular de dentes

reimplantados. Foram extraidos incisivos permanentes de cães, secos por períodos de 15, 30 e

60 min e posteriormente reimplantados após a aplicação do Emdogain. Conforme instruções

do fabricante, o Emdogain foi misturado 15 mm antes da aplicação nos dentes. Dois minutos

antes do reimplante a cavidade foi lavada com 5 ml de solução salina. Os dentes foram presos

pela coroa e lavados com 2 ml da solução e o excesso foi removido com gaze. Os dentes

foram então cobertos com o gel do Emdogain e reimplantados. Dentes homólogos dos

mesmos animais foram usados como controle e submetidos aos mesmos tempos de

desidratação e reimplantados sem o tratamento prévio com o Emdogain. Uma semana após o

(20)

19

1, os dentes foram esplintados por 1 semana e os animais sacrificados após 8 semanas. No

grupo 2, os dentes foram esplintados por 1 semana e os animais sacrificados após 12 semanas.

No grupo 3, os dentes não foram esplintados e os animais sacrificados após 12 semanas. Os

dentes foram analisados histologicamente quanto aos seguintes aspectos: presença de Areas da

raiz com reabsorção superficial, presença de inflamação, reabsorção por substituição, ou

ambos, e presença de normalidade. A porcentagem de células do LP encontrada no grupo

tratado com Emdogain foi significativamente mais elevada do que aquela encontrada no

grupo controle. A incidência de inflamação, reabsorção por substituição, ou ambos, foi

significativamente menor no grupo experimental do que no grupo controle. Além disso, o

Emdogain apresentou melhores resultados em 12 semanas do que em um intervalo de 8

semanas, quanto A. incidência de reabsorção por substituição. Os autores concluíram que o

produto testado pode estimular a proliferação das células do LP, o que torna o Emdogain, uma

alternativa para o tratamento de superficies radiculares danificadas em dentes avulsionados.

Filippi; Pohl; Von Arx (2002) realizaram um estudo clinico prospectivo que

investigou o uso do Emdogain no reparo da anquilose relacionada a traumas no reimplante

intencional. Dezesseis dentes anquilosados de pacientes com idades entre 7 e 23 anos,

afetados pela reabsorção por substituição, foram submetidos aos seguintes procedimentos:

após a extração do dente, o canal radicular foi tratado e retrobturado com núcleo de titânio.

Antes do reimplante, o Emdogain foi aplicado na superficie radicular de todos os dentes e nos

alvéolos. 0 período de avaliação variou de 4 a 24 meses. Os resultados incluíram avaliações

da mobilidade obtida com Periotest, som A percussão e radiografias periapicais. Todos os

(21)

20

apresentaram sinais de recorrência da anquilose; eles tiveram suas funções restabelecidas

_e

não exibiram patologias clinicas. Quatro dentes severamente traumatizados demonstraram

recorrência de anquilose após um

período

médio de 6 meses; um dente foi perdido em um

segundo acidente

após

7 meses. Pelos resultados, os autores afirmaram que

o

tratamento da

reabsorção por substituição após trauma leve ou moderado; com a aplicação tópica do

Emdogain no reimplante dental preveniram, em muitos casos,

o

aparecimento ou adiaram a

recorrência da anquilose.

Pesquisa realizada por Hamamoto et al. (2002) avaliaram os efeitos da aplicação

e

distribuição das PDME nos tecidos periodontais dos molares de maxilares de ratos

transplantados para uma posição

subcutânea

da parede abdominal dos mesmos. Os dentes

foram divididos em 4 grupos. No grupo 1, os dentes foram transplantados imediatamente após

a extração; no grupo 2, os dentes foram cobertos por PDME

e

imediatamente transplantados;

no grupo 3, os dentes foram submetidos à desidratação com jatos de ar por um

período

de 30

min

e

posteriormente transplantados; no grupo 4, os dentes tiveram

o

mesmo tratamento que

o

grupo 3, foram cobertos por PDME

e

transplantados. Os ratos foram sacrificados após 2 dias,

1, 2 ou 4 semanas

e

cortes histológicos dos dentes foram examinados por meio de

microscopia ótica

e

com imunohistoquimica (anticorpos antiamelogenina). Os dentes

transplantados imediatamente

após

a extração mostraram formação de osso alveolar separado

das raizes dentais pelo espaço periodontal, independente do uso de PDME. Nos dentes

submetidos à secagem por 30 min

e

tratamento com PDME, novo osso alveolar foi formado

em 5 dos 8 dentes após 2

e

4 semanas

e

somente 1 dente mostrou reabsorção radicular.

(22)

11

com PDME mostrou formação de osso alveolar e todos apresentaram reabsorção. Todos os

dentes tratados com PDME apresentaram uma reação imunohistoquimica por amelogenina, os

dentes que não receberam o mesmo tratamento não apresentaram a referida reação. Segundo

os autores, as PDME acumulam-se nas células da superficie radicular, promovendo

regeneração dos tecidos periodontais. Também melhora o reparo das areas de reabsorção e

participa na prevenção das reabsorções radiculares. Conforme os resultados os autores

afirmaram que as PDME podem prolongar o tempo extra-alveolar aceitável e, portanto,

(23)

3 DISCUSSÃO

Um dos papéis mais importantes do Cirurgião-dentista, qualquer que seja a sua

especialidade, é a instituição de medidas para preservar o dente e suas estruturas de suporte

em condições de saúde. Na Endodontia, o estudo do trauma dento-alveolar tem tomado

posição de destaque.

Embora as injúrias traumáticas ocorram em qualquer idade, em geral afetam os dentes

permanentes de pacientes na faixa etária de 8 a 12 anos. Em múltiplos acidentes, a intensidade

e forma da batida, aliadas à frouxa estrutura do ligamento periodontal favorecem o total

deslocamento do dente para fora de seu alvéolo, ou seja, a avulsão.

A importância funcional e estética dos dentes afetados e, principalmente a pouca idade

dos pacientes, quando da ocorrência deste traumatismo, têm determinado inúmeros estudos na

tentativa de assegurar o sucesso do reimplante dental.

0 dano celular, como resultado do trauma, pode desencadear três tipos de resposta

periodontal: formação de tecido periodontal normal, reabsorção superficial, reabsorção

inflamatória e reabsorção por substituição.

Como estratégia para diminuir ou impedir o processo de reabsorção, estudos têm sido

realizados com o Alendronato de Sódio (ALN).

O ALN é um aminobisfosfonato que atua como um potente inibidor da reabsorção

mediada por osteoclastos. Os bisfosfonatos são análogos sintéticos do pirofosfato, com forte

afinidade A. hidroxiapatita (DICIONÁRIO DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS

2000/2001). Eles representam uma classe de componentes desenvolvidos para diagnóstico e

(24)

23

terapêutico tem sido na doença de Paget, doenças ósseas tumorais e, recentemente, na

osteoporose.

0 mecanismo pelo qual os bisfosfonatos inibem a reabsorção óssea mediada por

osteoclastos, no entanto, não está completamente esclarecido. Por causa da forte afinidade

química com a superficie óssea mineral, a sua ação inibitória foi, primeiramente, atribuida ao

dano metabólico na atividade dos osteoclastos. Este modo de ação foi suportado por

evidências de que os osteoclastos adquirem uma aparência degenerativa e apresentam

alteração funcional, não somente, in vivo, mas também, in vitro, após a cultura sobre

partículas ósseas cobertas por bisfosfonatos. Interessante, entretanto, observar que a eficácia

de diferentes bisfosfonatos sobre a reabsorção, quando aderidos a uma superficie óssea

mineral, in vitro, não reflete sua relativa potência, in vivo (VITTE; FLEISCH; GUENTHER,

1996).

A idéia de que os bisfosfonatos podem não desempenhar somente uma ação direta

sobre a atividade ou recrutamento dos osteoclastos, mas interagir também com células

osteoblisticas tem encorajado muitos estudos.

Vitté; Fleisch; Guenther (1996) ressaltaram que os bisfosfonatos não agem

isoladamente sobre células osteoclisticas e que os osteoblastos, in vitro, atuam como

mediadores da ação dos bisfosfonatos sobre a reabsorção pela síntese de um inibidor do

recrutamento ou sobrevivência dos osteoclastos. Estes achados não só oferecem um

mecanismo de ação adicional para os bisfosfonatos, mas também acentua a importância da

função dos osteoblastos na regulação da reabsorção óssea. Além disso, os osteoblastos podem

mediar a agar), não somente estimulando, mas, também inibindo a reabsorção, o que faz destas

drogas; instrumentos valiosos para elucidar o mecanismo preciso que governa a reabsorção

(25)

14

Até

o

momento, as terapias com bisfosfortatos têm preconizado

o

uso sistêmico da

droga, via oral ou endovenosa. No entanto, estas não são as vias de administração de eleição

para uso em casos de reimplante dental.

Segundo Funayama et al. (2000) a administração de aminobisfosfonatos a pacientes

requer cuidados. Em seu estudo em ratos, os autores constataram a possibilidade da injeção

intraperitonial de ALN potencializar a ação da enzima histidina decarboxilase. Esta enzima

é

capaz de estimular a liberação de histamina, importante mediador quimico do processo

inflamatório, independente da presença de antigenos. Assim, os autores sugeriram que a

administração de aminobisfosfonatos pode resultar em efeitos colaterais indesejáveis

(exacerbação das respostas inflamatórias) em humanos.

Segundo

o

fabricante do medicamento Fosamax® (MERCK) apresentado sob a forma

de comprimidos contendo 10 mg de Alendronato de

Sódio,

a administração oral da droga

pode trazer algumas reações adversas, como esofagite, erosão esofagiana

e

Ulceras

esofag,ianas. Diante disso, algumas recomendações acompanham

o

uso do ALN, quando

administrado via oral. 0 medicamento deve ser tomado somente com Agin, pelo menos meia

hora antes do primeiro alimento, bebida ou medicamento do dia. Outras bebidas (inclusive

água

mineral), alimentos

e

alguns medicamentos parecem reduzir sua absorção. Para facilitar

a chegada ao estômago

e

reduzir a irritação esofagiana, deve ser tomado após

o

levantar, com

um copo cheio de

água e o

paciente não deve deitar-se por pelo menos 30 min

e

até após a

primeira refeição do dia. A não observação destas recomendações pode aumentar

o

risco de

experiências adversas no estômago. (DICIONÁRIO DE ESPECIALIDADES

FARMACÊUTICAS 2000/2001).

Distúrbios do metabolismo mineral

e

do cálcio, tais como deficiência de vitamina D

e

hipocalcemia, devem ser corrigidos antes do inicio da terapia com ALN. Além disso,

o

uso da

(26)

UP"

111116k•seeia •••6•,1, 25

estes grupos. Em casos de

superdosagem,

recomenda-se a

administração

de leite ou

antiácidos

que se ligam ao

ALN. (DICIONÁRIO

DE ESPECIALIDADES

FARMACÊUTICAS

2000/2001).

Em Odontologia, o

ALN

tem sido utilizado na tentativa de reduzir a

reabsorção

óssea

em cirurgias

periodontais

e, mais recentemente, em casos de reimplante dental, como forma

de reduzir a

reabsorção radicular

e favorecer o reparo.

0

osso alveolar é capaz de absorver aproximadamente

10%

da dose aplicada o que

indica que o

ALN

é eficientemente absorvido

quando

em contato com o tecido ósseo,

passando inclusive a

circulação

sanguínea, já

que

é encontrado em locais distantes à

aplicação

(YAFFE et al.,

1999).

Em

comparação

a outros

bisfosfonatos,

o

ALN

tem se mostrado o mais eficaz na

redução

da

reabsorção

óssea alveolar em cirurgias

periodontais

(YAFFE et al.,

2000).

A aplicação tópica do

ALN é

capaz de reduzir ou inibir a

reabsorção radicular externa

após

avulsão

em dentes de odes. Além disso, o índice de reparo é maior

quando

os dentes

são

tratados com

ALN

antes do reimplante.

0

seu uso também resulta em uma menor perda de

estrutura

radicular

(LEVIN et al.,

2001).

Diante do que foi relatado, ressalta-se

que

o

ALN

é realmente uma droga atuante no

processo de

reabsorção radicular,

no entanto a carência em estudos sobre o produto,

especialmente na Area

odontológica impõe

alguns cuidados quanto ao seu uso.

A

ausência

de pesquisas com grupos

pediátricos

contra-indica a

administração

sistêmica da droga na faixa etária onde os traumas

dento-alveolares

ocorrem com maior

freqüência.

Além disso, a

inativação

do produto,

quando

administrado via oral, na

presença

de

leite e

antiácidos,

faz questionar a sua

utilização

tópica

quando

o leite é usado como meio de

(27)

16

Outra questão a ser discutida seria o uso do hidróxido de cálcio como curativo de

demora no tratamento endeidontico de dentes avulsionados, neutralizando, pelo seu elevado

pH, o poder de ação do ALN.

Uma outra alternativa para reduzir, inibir, ou ambos, a reabsorção radicular são as

PDME, cujo produto industrializado é comercializado com o nome Emdogain Gel, disponível

em seringas de 0,3 e 0,7 ml.

O Emdogain é uma mistura heterogênea de PDME, isoladas de coroas dentais de

porcos, de 6 meses de idade. 0 componente predominante (mais de 90 %) é a amelogenina. A

amelogenina é a principal proteína do esmalte dental de um dente em desenvolvimento

(HONG et al. 2002). 0 veiculo é composto por uma solução de alginato de propilenoglicol

(HAMAMOTO et al., 2002).

As PDME são proteínas complexas que podem facilitar o crescimento dos

cementoblastos em torno da superfície radicular desnuda, promovendo a proliferação,

aumentando a migração e diferenciação das células progenitoras, deste modo regenerando o

periodonto de inserção (FILIPPI; POHL; VON ARX, 2002; HONG et al., 2002). As PDME

promovem ainda, a proliferação seletiva das células do LP, podendo ser usadas na

regeneração do cemento acelular e das fibras extrinsicas nele inseridas (IQBAL; BAMAAS,

2001).

Os tecidos periodontais, ainda que parcialmente destruidos possuem células

mesenquimais indiferenciadas e fibroblastos com capacidade de regenerá-lo. Imitar os eventos

que acontecem durante o desenvolvimento radicular é uma possibilidade para que ocorra a

regeneração periodontal. Há evidências de que as células da bainha epitelial de Hertwig,

extensão apical do órgão do esmalte, secretam proteínas durante a formação do cemento

(28)

17

Baseado na atividade da amelogenina durante a gênese do cemento, esta proteína tem

sido empregada como material regenerador. As PDME têm a capacidade de produzir uma

matriz extracelular natural sobre as superfícies radiculares danificadas. Esta matriz facilita a

recolonização por células que exprimem o fenótipo do cementoblasto, induzindo a formação

de cemento acelular. A deposição deste cemento pode favorecer a formação de um novo LP e

osso alveolar, e a conseqüente recuperação do periodonto destruido. Acredita-se que simule o

papel das PDME na cementogênese (F1GUEREDO;COHEN; MACHADO. , 2003).

As PDME estão envolvidas tanto na prevenção da reabsorção radicular como no

reparo das cavidades de reabsorção. 0 mecanismo responsável por estes efeitos ainda não está

completamente elucidado, mas sabe-se que pode estar associado com alguns fatores de

crescimento que células do LP secretam quando cultivadas na presença de PDME. Este

produto, quando adicionado a um meio de cultura aumenta expressivamente o número de

fatores de crescimento, e acelera significativamente a inserção, o metabolismo e a taxa de

crescimento celular, aumentando expressivamente o número de fatores de crescimento

(HAMAMOTO et al., 2002).

Segundo Ninoiya et al. (2002), as PDME exercem alguns efeitos sobre as células do

LP, tais como: promoção do crescimento celular; aumento da taxa de adesão celular,

estimulação dos sinais celulares e indução de matriz proteica Em seu estudo, os autores

consideraram que o uso das PDME pode ter aumentado a atividade regenerativa dos tecidos,

favorecendo os procedimentos de transplante dental.

0 uso do Emdogain também foi capaz de prevenir o aparecimento ou adiar a

recorrência de anquilose, quando usado topicamente no reimplante intencional de dentes

anquilosados (FILIPPI; POHL; VON ARX, 2002).

0 uso das PDME foi capaz de prolongar o tempo extra-alveolar aceitável e portanto

(29)

2F

onde o reimplante imediato

não

é possível.

Não está

claro como os efeitos das

PDME estão

ligados à

regeneração

periodontal dos dentes com período extra-alveolar de

30

min.

Presume-se

que

células

próximas

à

superficie radicular

mantenham a viabilidade em resposta à

adição

das

PDME,

regulando a

regeneração

de todo o tecido periodontal

(HAMAMOTO

et al.,

2002).

Sabe-se que um percentual considerável de células do LP sobrevive se o período

extra-alveolar de um dente traumaticamente

avulsionado

for menor

que lh

em atmosfera

úmida

(IQBAL; BAMAAS., 2001).

Estudos adicionais

que

avaliem longos períodos

extra-alveolares

poderão mostrar se as

PDME

têm efeito na

regeneração

periodontal

quando

todas as células aderidas à

superficie

radicular

estiverem

necrosadas.

As

PDME

também podem aumentar as chances de sucesso

nos casos dos dentes que

são

reimplantados com traumas no LP e nos dentes

que são

intencionalmente extraídos e reimplantados

(HAMAMOTO

et al.,

2002).

Vale ressaltar que o

Emdogain não

modifica a resposta celular ou

humoral,

in vivo, o

que indica segurança

imunológica

do agente, pelo menos

após 1

ano,

quando

usado

topicamente

(N1KOPOULOS; PETE1NAK1; CASTANAS, 2002).

Apesar dos resultados

satisfatórios

demonstrados nos

vários trabalhos,

ainda há

necessidade de outros estudos longitudinais a fim de comprovar a eficiência da

aplicação

(30)

'X)

4 CONCLUSÕES

De acordo com esta revisão da literatura, podemos concluir que:

1) 0 ALN é capaz de inibir ou reduzir o processo de reabsorção radicular por substituição que

freqUentemente ocorre em casos de reimplante dental.

2) As PDME são capazes de promover a diferenciação e multiplicação celular a partir de

células viáveis do LP, buscando o recobrimento de áreas desnudas da raiz.

3) 0 uso destas substâncias constitui uma alternativa nova e promissora para o tratamento da

reabsorção radicular por substituição em casos de reimplante dental.

4) Estudos longitudinais são necessários para comprovar a e ficácia e aplicabilidade clinica

(31)

30 REFERÊNCIAS2

DICIONÁRIO

DE ESPECIALIDADES

FARMACÊUTICAS 2000/2001, JBM, Edição

especial,

p. 423-425.

FIGUEIREDO,

C. M. S.; COHEN, F.; MACHADO, W. S. Aplicação de

proteínas

da

matriz do esmalte na

regeneração

periodontal.

Disponível

em:

vvvvw.apcdriopreto.com.br .

Acesso em

23 mar.

2003.

HUPP',

A.; POHL, Y.; VON

ARX,

T. Treatment of resorption with

Emdogain(D:

a

prospective clinical study.

Dent. Traumatol.,

Copenhagen, v.

18, p. 138-143, 2002.

FUNAYAMA,

H. et al. Elevation of

histidine decarboxylase

activity in the mandible of

mice by

Prevotella intermedia

lipopolysaccharide

and its augmentation by an

aminobisphosphonate.

Arch. Oral Biol.,

Oxford, v.

45, n. 9, p. 787-795,

Sept.

2000.

HAMAMOTO,Y.et

al. Effects and distribution of the enamel matrix derivate

Emdogain

in

the periodontal tissues of rate molars transplanted to the abdominal wall.

Dent.

Traumatol.,

Copenhagen, v.

18, p. 12-23, 2002.

HOANG,

A. M. et al.

Amelogenina

is a cell adhesion protein.

J. Dent. Res., Washington,

v.

81, n. 7, p. 497-500,

July

2002.

IQBAL,

M. K.;

BAMAAS,

N. Effect of enamel matrix derivate

(Emdogain)

upon

Periodontal healing after

replantation

of permanent incisors in Beagle dogs.

Dent.

Traumatol.,

Copenhagen, v.

17, p. 36-45, 2001.

KENNY, D. J. et al. Clinical management of

avulsed

permanent

incisiors

using

Emdogain.

J. Can. Dent. Assoc.,

Ottawa, v.

66, n .21, 2000.

LEVIN, L. et al. Effect of topical

alendronate

on root resorption of dried replanted dog

teeth.

Dent. Traumatol.,

Copenhagen, v.

17, n. 3, p. 120-126, 2001.

(32)