Ascite no Pronto-Socorro

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Ascite no

Pronto-Socorro

Rodrigo Díaz Olmos Maíra Solange Câmara dos Santos Herlon Saraiva Martins Ranniere de Almeida Lopes

CAPÍTULO

58

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Ascite é o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. Complicação mais frequente da cirrose, desen-volve-se a uma taxa de 30% ao ano em pacientes com cir-rose compensada e, uma vez presente, a sobrevida em 1 ano é de aproximadamente 50%, contrastando com a taxa aci-ma de 90% em pacientes com cirrose compensada.

Aproximadamente 80% dos pacientes com ascite têm a cirrose hepática como causa; entretanto, há várias causas de ascite, e mesmo um paciente com cirrose pode evoluir com ascite mista (associada à tuberculose, por exemplo). ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

As principais causas de ascite estão descritas na Tabela 58.I.

Na cirrose, a ascite decorre da retenção renal de sódio e água, secundária à ativação de fatores vasoconstritores e na-triuréticos, na tentativa de manter a pressão arterial. A que-da que-da pressão arterial ocorre nos estágios avançados que-da cir-rose, às custas de elevada vasodilatação arterial esplâncnica com diminuição do volume arterial efetivo. A combinação de hipertensão portal e vasodilatação arterial esplâncnica altera a permeabilidade e a pressão capilar intestinal com retenção de fluido dentro da cavidade abdominal.

ACHADOS CLÍNICOS

A ascite é frequentemente suspeitada com base na histó-ria clínica e no exame físico. A históhistó-ria clínica deve incluir: ■ Fatores de risco para doença hepática: consumo de álcool

(geralmente é necessário um consumo de álcool de 80 g/dia ao longo de 10 a 20 anos para causar cirrose), uso de drogas ilícitas, tatuagens, acupuntura, piercings, trans-fusões, práticas sexuais, país de origem e história familiar de doença hepática.

■ Doenças prévias ou história sugestiva de: tuberculose, in-suficiência cardíaca (IC), câncer (tumores primários gástricos, colônicos, pancreáticos e mamários são regu-larmente complicados por ascite maligna), obesidade, diabetes melito e hiperlipidemia (podem sugerir esteato-hepatite não alcoólica), IRC, pancreatite, esteato-hepatite alcoó-lica (esta pode causar ascite com ou sem cirrose). ■ Doenças autoimunes extra-hepáticas, como tireoidite de

Hashimoto, podem sugerir doença hepática autoimune. ■ Sintomas atuais.

A sensibilidade e a especificidade do exame físico va-riam de 50 a 94% e 29 a 82%, respectivamente. A ausência de macicez nos flancos é o preditor mais acurado da ausên-cia de ascite. Entretanto, um acúmulo de 1.500 mL na cavi-dade peritoneal faz-se necessário para que tal achado este-ja presente. Fazem parte do exame físico:

■ Inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdome.

–Sinais de ascite: macicez móvel, semicírculos de Skoda e piparote.

–Circulação colateral, tamanho do fígado, esplenomega-lia, massas.

■ Achados adicionais sugestivos de doença hepática crôni-ca: telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar, pelos escassos, icterícia, hálito hepático, aumento de parótidas,

flapping (asterixis).

■ Achados que indicam insuficiência cardíaca direita: esta-se jugular, pulso jugular anormal, sinal de Kussmaul in-dicando pericardite constritiva.

■ Achados que sugerem doença maligna: nódulo endureci-do periumbilical (nódulo da irmã Mary Joseph), nódulo endurecido supraclavicular (nódulo de Virchow). ■ _{A maioria dos pacientes com ascite deve ser submetida à}

paracentese diagnóstica.

■ _{Exames devem ser solicitados de acordo com os achados clínicos,}

embora um mínimo seja requerido: contagem de células com diferencial, cultura e concentração de albumina.

■ _{Um dos passos mais importantes na avaliação de uma ascite é a}

realização do gradiente soro-ascite de albumina (GASA).

■ _{Pacientes cirróticos com novos sintomas (tanto abdominais}

quanto sistêmicos) devem ser avaliados para PBE.

■ _{Paracenteses de grande volume podem ser necessárias em}

pacientes com ascite refratária. Entretanto, só prescrever albumina se forem retirados mais de 5 litros de líquido ascítico.

■ _{Outras causas de ascite devem ser lembradas e investigadas em}

uma sequência objetiva e custo-efetiva.

TÓPICOS IMPORTANTES

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EXAMES COMPLEMENTARES

Paracentese

As indicações para realização de paracentese em um paciente com ascite incluem:

■ Início recente de ascite.

■ Por ocasião de internação hospitalar:

–Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com ascite por cirrose têm infecção do líquido ascítico na sua ad-missão hospitalar, ou irão desenvolvê-la ao longo da internação, mesmo sem sintomas.

■ Deterioração clínica em pacientes ambulatoriais ou in-ternados com cirrose: febre, dor abdominal, palpação dolorosa, alteração do estado mental, íleo, hipotensão, insuficiência renal.

■ Anormalidades laboratoriais que possam indicar infec-ção: leucocitose, acidose ou piora da função renal. ■ Encefalopatia hepática.

■ Sangramento gastrintestinal.

Coagulopatia não é contraindicação para paracentese. Não está indicado transfundir plaquetas ou plasma antes de realizar uma paracentese. Complicações são muito raras e ocorrem em menos 1% dos pacientes. Hematoma é a complicação mais frequente. A perfuração de alça intestinal é rara se o procedimento for corretamente realizado. Os principais cuidados são:

■ Punção na linha média ou na fossa ilíaca esquerda (no terço distal da linha que liga o umbigo à crista ilíaca an-terossuperior). Esvaziar a bexiga quando for usada a li-nha média para a paracentese.

■ Rigorosa assepsia e uso de material estéril (apenas luva e campo oftálmico são necessários) evitam infecção iatro-gênica do peritônio e da parede abdominal.

■ Deve-se introduzir a agulha longe de cicatrizes abdomi-nais para evitar perfuração de alças intestiabdomi-nais aderidas à cicatriz.

Aparência macroscópica do líquido ascítico

A primeira medida a ser tomada após a paracentese é a avaliação macroscópica do líquido ascítico. Seu aspecto po-derá direcionar o diagnóstico para alguma patologia especí-fica ou indicará a solicitação de algum exame específico no líquido ascítico que será solicitado apenas ocasionalmente. ■ Fluido claro: o aspecto mais comum do líquido ascítico é

o amarelo citrino. Ocorre na ascite por cirrose sem com-plicações. A cor poderá ser quase tão clara como água quando a bilirrubina é normal e a concentração de pro-teínas é muito baixa.

■ Fluido turvo: pode ser o aspecto na ascite como peritoni-te bacperitoni-teriana espontânea.

■ _{Fluido leitoso: reflete uma concentração de triglicérides} acima de 200 mg/dL e frequentemente maior que 1.000 mg/dL. Caracteriza a chamada ascite quilosa. Classica-mente é causada por neoplasias malignas. Entretanto, um estudo mostrou que esse aspecto pode ser encontrado em 1 a cada 200 punções de ascite por cirrose hepática. ■ Fluido sanguinolento ou róseo: a concentração de

eritróci-tos no líquido ascítico usualmente é menor que 1.000/mm3_.

O aspecto róseo reflete uma concentração de hemácias aci-ma de 10.000/mm3_{. Quando acima de 50.000/mm}3_{, o}

as-pecto é sanguinolento; nesses casos, a contagem de leucóci-tos e neutrófilos deverá ser corrigida, subtraindo-se 1

Cardíaca Neoplásica Hepática

- Insuficiência cardíaca* (3%) - Câncer metastático* (10%) - Hipertensão portal: cirrose hepática* (80%), hepatite - Pericardite constritiva - Mesotelioma alcoólica, hepatite fulminante, doença veno-oclusiva, - Cor pulmonale - Linfoma metástases hepáticas maciças

- Pseudomixoma peritoneal - Trombose de veias supra-hepáticas

Renal Infecciosa Pancreática

- Síndrome nefrótica - Tuberculose* (2%) - Pancreatite* (1%) - IRC dialítica* (1%) - Esquistossomose - Pseudocisto

- Fúngica - Bacteriana

Quilosa Biliar Imunológica

- Obstrução de linfáticos mesentéricos - Doenças de vias biliares - Lúpus eritematoso sistêmico - Angioedema hereditário

Ginecológica Outras

- Síndrome de Meigss - Mixedema

- Endometriose - Gastroenterite eosinofílica - Síndrome da hiperestimulação ovariana - Febre familiar do mediterrâneo

- Doença de Whipple

- Hipoalbuminemia (gastroenteropatia perdedora de proteína, desnutrição)

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leucócito para cada 750 eritrócitos e 1 neutrófilo para cada 250 eritrócitos. A principal causa é a punção traumática, caso em que o líquido ficará progressivamente mais claro. No caso de ascite sanguinolenta, o aspecto do líquido ao longo da punção se mantém. Caso haja dúvida, uma segun-da punção poderá ser feita em outro sítio. Muito cuisegun-dado deverá ser tomado em pacientes com grandes esplenomega-lias, nos quais uma punção pode atingir o baço e a retirada de sangue do órgão poderá ser confundida com ascite san-guinolenta. O diagnóstico diferencial é de ascite por malig-nidade, ascite cirrótica sanguinolenta, ou sangramento pro-longado ou após lise de coágulo por punção traumática prévia. A ascite é sanguinolenta em 50% dos casos de carci-noma hepatocelular e em 25% das outras neoplasias malig-nas. A ascite tuberculosa raramente é sanguinolenta. ■ Fluido marrom: pacientes profundamente ictéricos têm

líquido ascítico marrom, com concentração de bilirrubi-na em torno de 40% da dosagem sérica. Se o líquido é marrom como um melaço, a dosagem de bilirrubina será maior que a sérica e isso provavelmente refletirá perfura-ção de vesícula biliar ou de úlcera duodenal.

Exames séricos e no líquido ascítico

■ Contagem de células do líquido ascítico: citologia total e diferencial. O resultado deve estar disponível o mais rá-pido possível, uma vez que o tempo de início do trata-mento da PBE é um dos principais fatores envolvidos na sobrevida dos pacientes cirróticos. Deverá ser colocado em tubo contendo anticoagulante (geralmente o EDTA). ■ Concentração de proteínas no líquido ascítico e o GASA: albumina sérica e no líquido ascítico (cálculo do gra-diente soro-ascite). É importante ressaltar que esse exa-me poderá ser desnecessário em pacientes cirróticos com ascite previamente conhecida, uma vez que mesmo que haja uma outra causa de ascite, o GASA se manterá ≥ 1,1. ■ Cultura do líquido ascítico: inoculação em frascos de he-mocultura à beira do leito. Esse procedimento aumenta a taxa de detecção de crescimento bacteriano para 80% em oposição aos 50% observados com as técnicas de cultura por métodos convencionais.

Esses testes são classificados como necessários e têm por objetivo responder a duas importantes questões (Tabe-las 58.II e 58.III):

■ Definir a presença de infecção do líquido ascítico (conta-gem de polimorfonucleares ≥ 250/mm3_{) ou cultura}

posi-tiva.

■ Confirmar a presença de hipertensão portal (gradiente soro-ascite de albumina ≥ 1,1 g/dL).

Outros testes no líquido ascítico são opcionais (depen-derão do quadro clínico):

■ _{Desidrogenase lática (maior que o limite superior do} normal), glicose (< 50 mg/dL), Gram (mostra bactérias), proteína total (maior que 1 g/dL): apontam para perfu-ração intestinal com peritonite bacteriana secundária. Com exceção do Gram e da cultura positiva, os demais achados são encontrados também na carcinomatose pe-ritoneal. O Gram (mostra bactérias) e a glicose baixa ocorrem apenas em torno de 10% dos casos de PBE. A cultura polimicrobiana também sugere peritonite secun-dária. A concentração de proteínas maior que 1 mg/dL

Séricos

- Exames gerais: hemograma e testes de função - Sódio urinário (suspeita de síndrome hepatorrenal). hepática (albumina, tempo de protrombina e fator V). - Hemoculturas (suspeita de infecção ou PBE). - Eletrólitos e função renal.

Líquido ascítico

Rotina Opcional Opcional Não indicado

(frequentemente útil) (embora raramente útil)

• No células e diferencial • Glicose • Cultura para BAAR • pH • Albumina e proteínas • Desidrogenase lática • Triglicérides • Lactato • Cultura (em frasco de hemocultura) • Amilase • Ureia • Colesterol

• Gram • Bilirrubina • Marcadores tumorais • Adenosina deaminase • Pesquisa e cultura para fungos

• Citologia oncótica • Citometria de fluxo

• Reação em cadeia da polimerase (PCR)

Tabela 58.II – Exames complementares na abordagem da ascite

Gasa ≥ 1,1 mg/dL Gasa <1,1 mg/dL

Cirrose Carcinomatose peritoneal Hepatite alcoólica Linfoma peritoneal Hepatocarcinoma Peritonite tuberculosa Insuficiência hepática fulminante Ascite pancreática Metástase hepática maciça Ascite biliar

Síndrome de Budd-Chiari Serosite em doenças autoimunes Doença veno-oclusiva Peritonites bacterianas secundárias Ascite cardíaca Síndrome nefrótica

Mixedema Enteropatia perdedora de proteínas Ascites mistas (cirrose + Peritonite associada a diálise outra causa)

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também pode ocorrer em ascite pancreática, trombose de veias supra-hepáticas, tuberculose e mixedema. ■ Amilase: relação da amilase do líquido ascítico sobre o

sérico > 0,4 ou > 6 sugerem respectivamente perfuração intestinal com peritonite secundária e ascite pancreática. ■ _{Bilirrubina: solicitada em casos suspeitos de perfuração} biliar ou intestinal, nos quais sua dosagem costuma ser maior que a sérica. O aspecto macroscópico é marrom. ■ Adenosina deaminase e cultura de BAAR: a sensibilidade

do esfregaço é menor que 2%. A cultura de 1 litro de lí-quido ascítico tem sensibilidade de 62 a 83%, no entanto geralmente os laboratórios podem processar até 50 mL para cultura de Mycobacteria.

■ _{Fosfatase alcalina e CEA: se aumentados, podem indicar} peritonite bacteriana secundária.

■ Citologia oncótica: será positiva em quase 100% dos ca-sos de carcinomatose peritoneal. Entretanto, um terço dos casos de ascite por câncer não terá carcinomatose, e nestes a citologia é quase sempre negativa. Dessa forma, a sensibilidade global da citologia para ascite por neopla-sia maligna será de 58 a 75%.

■ _{Triglicérides: deve ser solicitado com aspecto} macroscó-pico leitoso (ascite quilosa).

■ Ureia: ascite urinária.

■ Outros: citometria de fluxo (linfoma), pesquisa e cultura para fungos.

Ultrassonografia e tomografia abdominal

O ultrassom e a TC podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico etiológico de ascites que permanecem sem diagnóstico definitivo mesmo após a análise do líquido ascítico ou mesmo para o diagnóstico da presença de as-cite em pacientes cuja clínica não tenha sido suficiente para tal.

A síndrome de Budd-Chiari também pode ser avalia-da com ultrassom duplex (avaliação do fluxo avalia-das veias su-pra-hepáticas). Além disso, observação de tumorações in-tra-abdominais, alterações sugestivas de hipertensão portal e doença hepática crônica podem auxiliar no diag-nóstico.

Laparoscopia

A laparoscopia é o método de escolha para o diagnós-tico definitivo da peritonite tuberculosa e da carcinomato-se peritoneal. A carcinomato-sensibilidade da cultura e histologia para tuberculose é próxima de 100%. O isolamento do BAAR é atitude de extrema importância em tempos de aumento da resistência do M. tuberculosis às drogas antituberculosas.

Em relação à carcinomatose peritoneal, na presença de achados citológicos positivos para células neoplásicas sem um tumor primário diagnosticado, investigação subse-quente com laparoscopia em pacientes homens não traz nenhum benefício em termos de sobrevida, uma vez que todos os tumores primários desse grupo de pacientes têm um prognóstico ruim. Já no caso de mulheres, indica-se a laparoscopia, e eventualmente até a laparotomia, uma vez que o tumor de ovário pode responder bem à terapêutica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ascite e peritonite associadas à diálise peritoneal

A opacidade do líquido peritoneal na peritonite está quase que invariavelmente presente, e geralmente é o pri-meiro sinal percebido pelo paciente, até mesmo antes dos sintomas peritoneais (Tabela 58.IV).

A peritonite pode ser causada por contaminação du-rante as trocas dialíticas, infecção cutânea da saída do cate-ter, infecção do catecate-ter, migração transmural de bactérias entéricas ou por perfuração intestinal.

Em geral, as peritonites associadas a infecção do cate-ter, contaminação e infecções cutâneas são causadas por Gram-positivos; e as associadas à migração transmural, por Gram-negativos; quando há dois ou mais Gram-negativos, anaeróbicos ou associação com fungos, deve-se pensar em perfuração intestinal. Os micro-organismos causadores de peritonite associada à diálise peritoneal mais comuns são mostrados na Tabela 58.V.

O diagnóstico é sugerido por dois dos seguintes critérios: ■ Presença de organismos na pesquisa direta pelo Gram ou

na cultura do fluido de diálise.

■ Fluido turvo, opaco (contagem de leucócitos maior que 100 células/mm3_{com mais de 50% de neutrófilos).}

■ Sintomas de inflamação peritoneal.

Achado clínico Frequência

• Dialisado turvo 99%

• Dor abdominal 80-95%

• Sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos e diarreia) 7-36%

• Calafrios 12-23%

• Febre 30%

• Dor à palpação abdominal 80% • Descompressão brusca dolorosa 60%

Tabela 58.IV – Achados clínicos em ascite e peritonite associados à diálise peritoneal Micro-organismos Frequência Gram-positivo Staphylococcus epidermidis 30-40% Staphylococcus aureus 15-20% Streptococcus sp. 10-15% Outros Gram-positivos 2-5% Gram-negativos Pseudomonas sp. 5-10% Enterobacter 5-20% Outros Gram-negativos 5-7% Fungos 2-10% Outros organismos 2-5% Cultura negativa 10-30%

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O tratamento da peritonite associada à diálise perito-neal deve ser iniciado assim que a investigação diagnóstica esteja completa (Tabela 58.VI).

■ Os pacientes podem ser tratados em casa, continuando-se o processo de diálicontinuando-se domiciliar.

■ _{Em pacientes muito sintomáticos, deve-se realizar banhos} iniciais rápidos para retirar a maior quantidade possível de substâncias inflamatórias e diminuir a dor abdominal. ■ O tratamento antibiótico deve ser iniciado empirica-mente na dependência dos achados microbiológicos mais frequentes e de seu perfil de sensibilidade.

■ A resposta clínica ao tratamento deve ser rápida (48 ho-ras); se não houver melhora ou a peritonite for fúngica, deve-se retirar o cateter peritoneal.

■ Tratamento inicial:

–Cefalosporina de primeira geração associada à ceftazi-dima ou um aminoglicosídeo (o melhor esquema anti-biótico pode ser determinado pelo perfil de resistência conhecida em cada local).

–Os antibióticos são administrados intraperitonealmen-te em dose única diária à noiintraperitonealmen-te. Entretanto, pacienintraperitonealmen-tes sépticos devem ter doses adicionais por via parenteral, com ajuste para o clearance (< 10 mL/min).

–Após o resultado da cultura, reajustar o esquema anti-microbiano.

–Quando a incidência de estafilococo coagulase negati-vo é alta e o paciente apresenta-se em estado grave, re-comenda-se iniciar com vancomicina (em vez de cefa-losporina de primeira geração).

–Caso seja isolado Pseudomonas sp., deve-se prescrever dois antibióticos (ceftazidima ou cefepime ou imipenem ou piperacilina-tazobactam + aminoglicosídeo ou cipro-floxacina ou aztreonam), dependendo da sensibilidade. –Se houver evidência de múltiplos Gram-negativos,

deve-se avaliar a possibilidade de patologia cirúrgica intra-abdominal, mantendo-se a cefalosporina e a cef-tazidima e associando-se metronidazol.

■ _{Duração do tratamento:}

–S. aureus e Pseudomonas: 21 dias

–Outros Gram-negativos e S. epidermidis: 14 dias. –Casos de cultura negativa (aproximadamente 20% dos

casos): se houver melhora clínica após 4 a 5 dias de tra-tamento empírico e não houver evidências de

Gram-negativos na pesquisa direta pelo Gram, pode-se man-ter apenas a cefalosporina de primeira geração.

Peritonite tuberculosa

A peritonite tuberculosa ocorre em aproximadamente 2% de todos os pacientes com tuberculose e entre 30 e 67% dos pacientes com tuberculose abdominal. A maior série de casos brasileira (100 pacientes) mostrou que 34% dos pa-cientes tinham entre 20 e 29 anos, e que 66% dos papa-cientes apresentavam idade entre 20 e 49 anos. Além disso, a pre-sença de doenças subjacentes foi pouco frequente, com 7% apresentando esquistossomose mansônica; 1%, cirrose he-pática; e 1%, lúpus eritematoso sistêmico.

Existem quatro formas clínicas (exsudativa ou úmida, seca, encapsulante e a polisserosite ou doença de Concato), sendo a forma exsudativa responsável por mais de 90% dos casos. O quadro clínico em geral é insidioso (Tabela 58.VII). ■ Diagnóstico:

–Paracentese diagnóstica é exame essencial e pode em certas circunstâncias fechar o diagnóstico. O líquido ascítico apresenta:

- GASA < 1,1 g/dL.

- Conteúdo de proteínas > 3 g/dL.

- Leucócitos > 200/mm3_{com predomínio de linfócitos.}

- Pesquisa de BAAR geralmente negativa.

- Cultura tem sensibilidade de 20 a 80%. O resultado pode demorar até dois meses e essa demora pode au-mentar a mortalidade dos pacientes.

- Adenosina deaminase (ADA) acima de 40 UI. - Reação em cadeia da polimerase (PCR) positiva:

sen-sibilidade variável, dependendo do local.

- O método diagnóstico de eleição são as biópsias peri-toneais dirigidas por laparoscopia. Biópsias nos nó-dulos ou tubérculos revelam granulomas caseosos em quase 100% dos casos e pBAAR é positivo em 74%. ■ _{Adenosina deaminase: é uma enzima encontrada em}

eri-trócitos, linfócitos e no córtex cerebral. Sua atividade nos líquidos orgânicos está relacionada primariamente ao número, à maturação e ao grau de estimulação dos linfó-citos. Estudos de países subdesenvolvidos, onde a preva-lência de peritonite tuberculosa é alta, mostram boas ca-racterísticas operacionais da atividade de ADA para o

Antibiótico Volume urinário residual < 100 mL/dia > 100 mL/dia

Cobertura para Gram-positivos

Cefazolina ou cefalotina 1 g ou 15 mg/kg 20 mg/kg Cobertura para Gram-negativos

Ceftazidima 1 g 20 mg/kg

ou

Aminoglicosídeo

Gentamicina 0,6 mg/kg Não recomendado Amicacina 2 mg/kg Não recomendado

Tabela 58.VI – Terapia empírica inicial para peritonite associada a diálise peritoneal

Achado clínico Frequência

• Ascite 93-100% • Dor abdominal 70% • Febre 58-90% • Perda de peso 40-90% • Diarreia até 30% • Astenia e anorexia > 80% • Cicatriz de tuberculose à radiografia de tórax 33%

• Defesa abdominal 31%

• Massa abdominal à palpação 12%

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diagnóstico de peritonite tuberculosa (sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 95 a 100%). Em pacientes com cirrose associada, a sensibilidade da ADA diminui para 30%. Sugere-se usar ponto de corte de 40 U/L. ■ Desvantagem da ADA: não fornece o perfil de

sensibili-dade da micobactéria. Isso pode ser um grande problema num momento em que há crescente resistência aos me-dicamentos antimicobactérias.

■ Tratamento: uso de drogas antituberculosas.

–Esquema tradicional (esquema 1) por 6 a 9 meses + etambutol por 2 meses (novo esquema indicado pelo Ministério da Saúde).

–Paracentese pode ser usada para alívio nos casos de as-cite tensa ou muito sintomática.

Ascite por síndrome de Budd-Chiari

A síndrome de Budd-Chiari (SBC) representa um es-pectro de doenças caracterizadas por obstrução da drena-gem venosa hepática (Tabela 58.VIII).

■ _{O diagnóstico é confirmado por doppler de} supra-hepá-ticas, ressonância magnética nuclear, venografia e, even-tualmente, biópsia hepática.

■ Todos os pacientes devem receber anticoagulação (se não houver contraindicação) e, se possível, a causa da SBC deve ser tratada.

■ Os pacientes assintomáticos não necessitam de nenhuma intervenção adicional. Pacientes sintomáticos devem re-ceber dieta hipossódica, diuréticos e eventualmente pa-racenteses para a ascite e terapia farmacológica e/ou en-doscópica se houver sangramento gastrintestinal. ■ Para pacientes que não respondem adequadamente à

te-rapia clínica pode-se avaliar a indicação de angioplastia com stent, TIPS ou shunts portossistêmicos cirúrgicos.

■ Quando há progressão da disfunção hepática e piora sin-tomática a despeito de todas as intervenções possíveis, indica-se o transplante hepático.

Ascite maligna

A ascite maligna representa um grupo heterogêneo de doenças que engloba:

■ _{Carcinomatose peritoneal: causa mais comum de ascite} ma-ligna. Deve-se principalmente ao envolvimento metastático de adenocarcinomas primários de ovário, útero, pâncreas, estômago, cólon, pulmão e mama. Outras menos comuns são: mesotelioma, linfoma e pseudomixoma peritoneal. ■ Metástases hepáticas maciças resultando em ascite por

hipertensão portal.

■ Síndrome de Budd-Chiari maligna (êmbolo tumoral nas veias hepáticas).

■ Ascite quilosa maligna (obstrução de linfáticos). ■ Hepatocarcinoma com ascite.

■ Associação dessas entidades.

Os pacientes geralmente se apresentam com dor abdo-minal, aumento do volume abdoabdo-minal, perda de peso, náu-seas e sintomas gerais como astenia e inapetência. O diag-nóstico pode ser feito pela paracentese, sendo exames de imagem e laparoscopia indicados em algumas circunstân-cias como já mencionado. Quando a ascite é devida a car-cinomatose peritoneal, a citologia oncótica geralmente é positiva. A contagem de neutrófilos acima de 250/mm3

su-gere peritonite bacteriana.

O tratamento básico da ascite associada à carcinomato-se peritoneal consiste em paracentecarcinomato-ses terapêuticas para pa-liação e melhora da qualidade de vida, já que a sobrevida é muito curta na maioria dos casos. Os diuréticos são usados em alguns casos, principalmente naqueles em que há metás-tases hepáticas maciças levando a um certo grau de hiperten-são portal. Outras modalidades terapêuticas, como cirurgia ou quimioterapia, podem ser usadas em algumas situações, principalmente nos casos associados a câncer de ovário.

Ascite pancreática

Definida como acúmulo maciço de líquido pancreáti-co na cavidade peritoneal. O nível de amilase é tipicamen-te maior que 1.000 UI/L, com relação de amilase do líqui-do ascítico sobre o sérico maior que 6.

A principal causa é a pancreatite crônica por álcool. Outras menos comuns são a pancreatite aguda e o trauma pancreático. Ocorre em torno de 10% dos pacientes com pseudocistos hepáticos.

■ Quadro clínico: dor e sintomas de doença pancreática po-dem estar ausentes. Pode associar-se a derrame pleural. ■ Diagnóstico: a análise do líquido ascítico é essencial para

o diagnóstico. Além dos testes rotineiros, deve-se solicitar a dosagem de amilase. O gradiente de albumina é < 1,1 e a proteína total > 3 g/dL. A citologia e a cultura podem demonstrar infecção concomitante. Os exames de

ima-Distúrbios da coagulação:

• Deficiência de proteína C ou S • Deficiência de antitrombina • Fator V de Leiden

• Síndrome do anticorpo antifosfolípide • Mutação G20210A do gene da protrombina

Condições hematológicas:

• Hemoglobinúria paroxística noturna • Trombocitose essencial

• Policitemia vera

• Outras síndromes mieloproliferativas

Outras causas de hipercoagulabilidade:

• Hiper-homocisteinemia

• Uso de anticoncepcionais orais ou pós-parto • Síndrome de Behçet

• Outras doenças do tecido conectivo • Câncer: renal, adrenal, de pulmão, outros

Causas mecânicas:

• Obstrução membranosa congênita • Obstrução pós-cirúrgica

• Obstrução pós-traumática • Hepatocarcinoma

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gem podem demonstrar pseudocisto e a colangiografia pancreática endoscópica retrógrada pode ser terapêutica. ■ Tratamento: o manejo conservador resolverá um terço dos casos. O uso de somatostatina ou octreotídio com diuréti-cos e paracenteses de repetição pode ser benéfico. Nos de-mais casos o tratamento endoscópico com drenagem do pseudocisto ou passagem de stent pode resolver. Quando essas medidas falham, a cirurgia pode ser necessária.

Ascite quilosa

■ Etiologia: causada por obstrução ou lesão traumática dos ductos linfáticos. Existem inúmeras etiologias, sendo as mais comuns o câncer e a cirrose hepáticos. Essas duas entidades são responsáveis por mais de dois terços dos casos. Nos países subdesenvolvidos, as principais causas são a tuberculose e a filaríase.

■ _{Mecanismo de formação da ascite: a cirrose causa} au-mento da produção de linfa hepática com ruptura dos canais linfáticos serosos. Ocorre em 0,5 a 1% dos pacien-tes com cirrose descompensada por ascite. Os processos neoplásicos causam obstrução e impedimento do fluxo linfático normal. O linfoma é responsável por um terço a metade dos casos. A filaríase é uma doença infecciosa que causa reação inflamatória severa dos vasos linfáticos, po-dendo evoluir com linfedema e ascite quilosa.

■ Quadro clínico: muito variável. Dependerá sobretudo da doença de base.

■ Diagnóstico: geralmente só é feito após a paracentese, na qual o aspecto leitoso orienta a dosagem de triglicérides, cujo valor acima de 200 mg/dL fecha o diagnóstico. O gra-diente soro-ascite de albumina ajuda na diferenciação de causas: quando < 1,1, afasta a possibilidade de cirrose. O conteúdo de proteína varia de 2,5 a 7 g/dL. Outros exames a serem solicitados são citologia total e diferencial, cultu-ra, glicose, DHL, amilase, adenosina deaminase e citologia oncótica. Outros exames laboratoriais e radiológicos, bem como a história clínica, podem encontrar a etiologia. ■ Tratamento: dirigido para a doença de base, sobretudo nas

causas infecciosas, inflamatórias e hemodinâmicas. A pa-racentese total pode ser realizada para alívio da dor abdo-minal e do desconforto respiratório. A reposição de albu-mina não é necessária se a causa não for cirrose hepática.

Ascite hemorrágica

Definida pela presença de mais de 50.000 hemácias/mm3_.

Ocorre em cerca de 5% dos pacientes com cirrose; nas ascites por doença maligna, 20% são ascites hemorrágicas.

TRATAMENTO

A abordagem terapêutica depende basicamente da causa da ascite e dos sintomas provocados por ela.

Ascites com GASA ≥ 1,1 g/dL

As ascites com GASA ≥ 1,1 g/dL são causadas por hi-pertensão portal. O tratamento envolve restrição de sal e

diuréticos, sendo efetivo em 90% dos pacientes (Tabela 58.IX). Entretanto, outras modalidades terapêuticas po-dem ser necessárias (TIPS, paracentese de repetição ou transplante hepático).

■ _{Restrição de sódio: é a medida mais simples no} trata-mento da ascite. Aproximadamente 10-20% dos pacien-tes com ascite por cirrose têm suas ascipacien-tes controladas apenas com essa medida. Dietas contendo 2 g de sódio por dia (88 mEq) são factíveis ambulatorialmente, entre-tanto dietas mais restritivas (0,5 a 1,0 g/dia) diminuem muito a aderência e só conseguem ser atingidas em pa-cientes internados. Restrição de água está indicada so-mente na presença de hiponatremia dilucional (geral-mente com Na+_{sérico < 120-125 mEq/L).}

■ Diuréticos: devem ser usados se não houver resposta su-ficiente com o uso isolado da restrição de sódio. São ne-cessários na maioria dos pacientes, principalmente na-queles com ascite moderada a tensa, nos quais existe uma ávida retenção de sódio.

–Furosemida: isoladamente, é menos eficaz que a espi-ronolactona.

–Espironolactona: pode ser usada em monoterapia ou, idealmente, associada à furosemida.

- Proporção de 40 mg de furosemida para 100 mg de espironolactona.

- Aumentar até o máximo de 160 mg de furosemida e 400 mg de espironolactona.

■ Paracenteses de grande volume:

–Retirada de menos de 5 litros: não há necessidade de infundir albumina.

–Retirada de mais de 5 litros: há necessidade de infundir albumina.

- Dose: 8 a 10 g de albumina por litro de ascite remo-vida (considere o total removido e não apenas o vo-lume acima de 5 litros).

Complicações

O tratamento com diuréticos está associado com algu-mas complicações, sendo alcalose metabólica, depleção do intravascular, hiponatremia, hiper ou hipopotassemia e ence-falopatia hepática as mais comuns. A espironolactona asso-cia-se frequentemente a ginecomastia dolorosa, e pode ser um problema se o paciente desenvolver hiperpotassemia, pois mantém um efeito prolongado mesmo após sua descon-tinuação. Dessa forma, o uso de diuréticos na cirrose deve ser acompanhado cuidadosamente para se evitar complicações.

Rotina Situações especiais

• Afastar fatores precipitantes • Paracenteses • Evitar substâncias hepatotóxicas • TIPS

(cessação do álcool)

• Restrição de sódio • Shunts cirúrgicos

• Diuréticos • Transplante hepático

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Ascite refratária é definida como ascite não responsiva a uma dieta hipossódica e tratamento diurético em altas doses (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia) na ausência de uso de anti-inflamatórios não-este-roidais. Falência do tratamento com diuréticos pode se ma-nifestar de 2 maneiras:

■ Perda de peso mínima ou ausente associada a uma excre-ção urinária de sódio inadequada em 24 h (< 78 mEq) na vigência de dose máxima de diuréticos.

■ Desenvolvimento de complicações clinicamente signifi-cativas pelo uso de diuréticos.

Complicações da paracentese são raras e incluem per-furação de alça, hematoma ou infecção.

LEITURA ADICIONAL

1. Bailey C, et al. Hepatic failure: an evidence-based approach in the emer-gency department. Emeremer-gency Medicine Practice April 2010; 12(4): 1-22. Disponível em: www.ebmedicine.net.

2. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49(6): 2087-107.

3. Arroyo V, et al. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Schiff ’s diseases of the liver. 10. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 527-67.

4. Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 8. ed. Philadelphia: El-sevier; 2006. p. 1935-63.

5. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guideline: management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004; 39: 841.

7. Runyon BA. Treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial perito-nitis. ©2011 UpToDate®: http://www.uptodate.com. Software 19.1: 2011. 8. Byrnes V, Chopra S. Tuberculous peritonitis. ©2011 UpToDate®:

http://www.uptodate.com. Software 19.1: 2011.

9. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. NEJM 2004; 350 (16): 1646-54.

10. Salerno F, Merli M, Riggio O. Randomized controlled study of TIPS ver-sus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepato-logy 2004; 40(3): 629-35.

11. Aslam N, Marino CR. Malignant ascites. New concepts in pathophysio-logy, diagnosis, and management. Arch Intern Med 2001; 161: 2733-7. 12. Janssen HLA, Garcia-Pagan JC, et al. Budd-Chiari syndrome: a review

by an expert panel. J Hepatol 2003; 38: 364-71.

Algoritmo 58.1 – Ascite no pronto-socorro

– Macicez móvel presente – Piparote positivo Paracentese diagnóstica Etiologias mais prováveis – Tuberculose – Neoplasia – Peritonite secundária Etiologias mais prováveis – Cirrose – IC – Nefropatia Solicitar inicialmente

– Albumina no líquido ascítico – Contagem de células total e diferencial – Cultura (inocular à beira do leito)

Albumina sérica – Albumina líquido ascítico

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