UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
ALINE PINTO LEMOS
PREDIÇÃO DE PARTO PREMATURO PELA BIOMETRIA E
DOPPLERVELOCIMETRIA DA GLÂNDULA ADRENAL FETAL EM PACIENTES COM SINTOMAS DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO
ALINE PINTO LEMOS
PREDIÇÃO DE PARTO PREMATURO PELA BIOMETRIA E
DOPPLERVELOCIMETRIA DA GLÂNDULA ADRENAL FETAL EM PACIENTES COM SINTOMAS DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado em Saúde Pública do
Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública.
Área de Concentração: Epidemiologia da Saúde Materno Infantil.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
L576p Lemos, Aline Pinto.
Predição de parto prematuro pela biometria e dopplervelocimetria da glândula adrenal fetal em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro. / Aline Pinto Lemos. – 2015.
110 f.: il. color.
Dissertação (mestrado). – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,
Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Mestrado em Saúde Pública, Fortaleza, 2015.
Área de Concentração: Epidemiologia da Saúde Materno Infantil. Orientação: Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho.
1. Trabalho de Parto Prematuro. 2. Colo do Útero. 3. Glândulas Suprarrenais. 4. Efeito Dopller. I. Título.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente toda minha gratidão se dirige ao senhor Deus do universo, energia celeste da qual eu retiro energia para viver e vislumbro um horizonte superior e sem o qual nenhuma conquista em minha vida seria possível.
Aos meus pais deixo aqui registrado minha eterna gratidão. Ao meu pai (in memoriam) fica meu obrigado e a certeza de estar realizando uma vontade a qual ele sempre me fez entender, estudar sempre para através dos esforços alcançar as conquistas, Pai, te amarei sempre. À minha mãe meu eterno obrigado pelo esforço de ter conseguido manter meus estudos, sem ela eu não teria chegado até aqui, obrigada mãe te amo e sempre te amarei, nosso elo é eterno.
Ao meu marido, peça fundamental na minha existência, meu incentivador, meu tranquilizador, sempre ao meu lado mesmo no seu silêncio e na sua inabalável calma, meu amor, sem você meus sonhos não seriam completos, obrigada por me fazer feliz e por servir de degrau de suporte resistente para que juntos sempre possamos subir, com dignidade e gratidão divina, os degraus da nossa existência, amor profundo.
Aos meus filhos que mesmo ainda tão pequenos são meus maiores professores, com eles aprendi a viver e ser uma pessoa maior e melhor. Obrigada Davi, Arthur e Igor, vocês são a razão da minha existência e donos de um amor que nem eu mesma achei que existisse, amo vocês mais do que a mim mesma e visualizo em cada um meu coração a bater fora do meu próprio corpo. Amor eterno.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Herlânio, que sempre, mas sempre mesmo esteve presente em cada necessidade e dificuldade que o mestrado apresentava para mim, ser humano singular que consegue em sua simplicidade ser um profissional brilhante e que faz da humanização uma constante em tudo que realiza, expresso aqui minha profunda admiração e meu eterno obrigado pela orientação em excelência e oportunização em minha vida profissional.
À banca examinadora, antecipadamente, pelas valiosas contribuições, meu obrigado. À Universidade, seu corpo docente e administrativo, deixo aqui expressa minha gratidão.
RESUMO
ocorrência de parto dentro de sete dias em pacientes sem antecedente de parto prematuro. Sua capacidade de predição foi menor que a medida do colo uterino. O índice de resistência (IR) do Doppler da artéria adrenal foi capaz de predizer a ocorrência de parto dentro de sete dias e de forma mais significativa em pacientes sem antecedente de parto prematuro.
ABSTRACT
Objectives: The purpose of this study is to evaluate the predicting capacity of the biometry of fetal adrenal gland in patients who are undergoing symptoms of premature labor and untouched membranes, and compare it with uterine collum measurement regarding such prediction. Methodology: A transverse kind of study was accomplished at the “Assis Chateubriand” Maternity School at the Federal University of Ceará from April 2014 to March 2015 on fifty-seven (57) patients consecutively hospitalized at the obstetrics section at pregnant age ranged from 24 to 36 weeks. Patients suffering from diabetes, hypertension, malformations or fetal-development restriction were excluded. Ultrasound was carried out on the first day of their hospitalization to measure the length of their uterine collum (transvaginal) as well as the biometry of their fetal adrenal gland. The main outcome variable was the time elapsed until the delivery itself, with a subclassification into two groups: the ones who had their delivery up to seven days or after the seventhy day. The significance level considered was p< 0,05. The Fisher – Exact test was used for nominal variables and the T-student or the Mann-Whitney Test for continuous variables. The ‘ROC’ curve was carried out to define cutoffs. Results: The prevalence of deliveries within seven days was 33,3% in the total population, and 32,6% in the subpopulation who had no previous history of premature delivery. When the general population was evaluated, no statistical difference concerning the fetal adrenal gland parameters was found. As for the subpopulation with no previous history of premature delivery (at low risk), there was a statistical difference regarding the depth, not only to its total and central component (fetal), but also to its relation (central/total). The cutoffs found measured 13,1mm, 7,7mm and 53,5mm, respectively. Sensibilities found (ranged from 71,4% to 76,9%) were to those presented by the uterine collum measurement; however, they were lower with regard to specificities (ranged from 55,2% and 69%) and accuracies (ranged from 60,5% to 72,1%). Conclusions: The depth of the adrenal gland is capable of predicting the delivery occurrence within seven days for patients with no history of premature delivery. Its predicting capacity was lower than the measurement of the uterine collum.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DM Diabetes Melitus
DNV Declaração de Nascidos Vivos
EGE Eco Glandular Endocervical
FNF Fibronectina Fetal
FN Falso Negativo
FP Falso positivo
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IC Intervalo de confiança
IR Índice de resistência
MEAC Maternidade Escola Assis Chateaubriand
MS Ministério da Saúde
ODM Objetivos de desenvolvimento do milênio
ONU Organização das Nações Unidas
OMS Organização Mundial de Saúde
PPT Parto Prematuro
RPM Rotura Prematura de Membranas
RVP Razão de Verossimilhança Positiva
RVN Razão de Verossimilhança Negativa
RR Risco Relativo
SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos
SPSS PC Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TPP Trabalho de Parto Prematuro
US Ultrassonografia
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 10
2 OBJETIVOS... 19
2.1 Objetivo Geral... 19
2.2 Objetivos Específicos... 19
3 METODOLOGIA... 20
3.1 Tipo de estudo... 20
3.2 Local do estudo... 20
3.3 População... 20
3.4 Amostra... 20
3.5 Critérios de exclusão... 21
3.6 Procedimento de coleta de dados... 21
3.6.1 Avaliação ultrassonográfica do colo uterino... 21
3.6.2 Avaliação ultrassonográfica da glândula adrenal fetal... 22
3.4.3 Avaliação pela dopplervelocimetria da artéria adrenal... 22
3.7 Seguimento das pacientes... 23
3.8 Aspectos éticos... 24
4 RESULTADOS ... 25
4.1 Artigo 1... 25
4.2 Artigo 2... 52
5. CONCLUSÃO... 67
REFERÊNCIAS. ... 68
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) traz a definição de pré-termo todos os recém-nascidos vivos com menos de 37 semanas completas de gestação, isso equivale a um período menor do que 259 dias os quais são contados a partir do primeiro dia do último período menstrual. Deve ser considerado que grandes avanços tecnológicos têm sido aplicados à assistência neonatal o que tem permitido uma sobrevida de prematuros de cada vez menor peso, chegando a bebês com 500 g, antigamente considerados inviáveis (CHAGAS et al., 2009).
De acordo com Souza e Camano (2003), em torno de 50% dos casos a etiologia do parto prematuro é desconhecida, de forma que no restante deve apresentar relação com diversos fatores dentre os quais podem ser citados os epidemiológicos, como: falta de higiene, gravidez abaixo de 17 e acima de 35 anos, baixo nível socioeconômico, desnutrição, tabagismo, baixo peso antes da gestação, consumo de drogas ilícitas e estresse psicossocial; os fatores ginecológicos: miomas, malformações uterinas, amputações de colo uterino; fatores obstétricos: partos prematuros anteriores, infecção amniótica, incompetência cervical, rotura prematura de membranas, malformações placentárias e fetais, gemelaridade, polidrâmnio, sangramentos genitais de segundo e terceiro trimestres; além de fatores clínicos e ou cirúrgicos: doenças maternas, infecções genitourinárias e cirurgias na gravidez.
A segunda causa direta de morte em menores de cinco anos é o nascimento prematuro e não há uma rotina das agências da ONU em coletar os dados sobre esses nascimentos. Blencowe et. al., 2012, estimaram que 14,9 milhões de bebês nasceram prematuros em 2010, o que compreende 11,1% dos nascidos vivos no mundo, chegando a 18% em alguns países africanos. No sul da Ásia e na África subsaariana mais de 60% dos bebês nasceram prematuros. Os autores referem que no período de 1990 a 2010 somente três países reduziram as taxas de prematuridade: Croácia, Equador e Estônia.
apenas gestações únicas. Ainda há variações nos métodos de aferição da idade gestacional. Todos esses itens complicam a estimativa real da taxa de prematuridade, dificultando a compreensão do tamanho da carga de nascimentos prematuros globalmente (BLECOWE et al., 2012).
Segundo Tedesco (2012), a taxa de prematuridade no Brasil é maior do que sugerem os dados oficiais com uma tendência de crescimento em áreas mais desenvolvidas, pois a taxa de mortalidade neonatal reduziu bastante em consequência de um maior cuidado em unidades de terapia intensiva, porém essa taxa ainda se apresenta bem aquém do esperado nos “objetivos do desenvolvimento do milênio” propostos pela ONU (Organização das Nações Unidas). Um aumento considerável no número de nascimentos prematuros tem causado preocupação aos formuladores de políticas de saúde incluindo os países desenvolvidos. Recente estudo mostra que o Brasil tem se apresentado como décimo maior em números absolutos de recém-nascidos prematuros em todo o mundo (nasceram aproximadamente 280.000 prematuros no ano de 2010, com frequência de 9,2%). Os EUA tinham um percentual de 12,8% de partos prematuros. A pesquisa indicou ainda que fatores maternos como: histórico de doença cardíaca ou hipertensão, gestação gemelar, baixo número de consultas pré-natais, morbidades graves, etnia branca e moradia em zona urbana, dentre outros, como associados ao nascimento prematuro.
Lozano et al., em 2011, relatam que mesmo havendo progresso na redução global das mortalidades materna e infantil, na maioria dos países essas mortalidades estão em aceleração e diz que as metas dos objetivos do desenvolvimento do milênio (ODM) 4 e 5 ainda vão demorar muitos anos, passado 2015, para serem atingidas e que para tal situação se faz necessário uma ação imediata para que grande número de países possam alcançar o ODM 4 e ODM 5. Baseado em recentes tendências dos países em desenvolvimento, 31 países irão alcançar até 2015 o ODM 4, 13 países o ODM 5 e nove vão conseguir os dois objetivos.
A prematuridade tem se apresentado como a causa principal de morbidade neonatal, assim como de mortalidade em todo o mundo. O parto pré-termo, se apresenta como importante determinante de morbidade neonatal e infantil, o qual pode incluir: doenças respiratórias crônicas, alterações do desenvolvimento neuromotor, predisposições para disfunções oftalmológicas e para processos infecciosos (RODRIGUES ; BOLSONI., 2011).
assistência médica tanto pública como privada em decorrência de internações longas e consequentemente caras podendo ainda ter como desfecho a morte do recém-nascido, o que gera profunda frustração.
Chang et al. (2013) relatam que uma das principais contribuições para morte perinatal são provenientes do nascimento prematuro e que mesmo com diversas intervenções implementadas, dentre as quais a cessação do tabagismo, cerclagem cervical e suplementação de progesterona, as taxas de redução da prematuridade ainda são muito baixas, demonstrando que um alto percentual de nascimento prematuros são intratáveis com as terapias atuais; havendo, portanto, a necessidade de intervenções e investigações.
São três os níveis em que se baseiam as medidas para prevenção de parto prematuro: nível primário, secundário e terciário. No nível primário estão incluídos a identificação e o tratamento dos fatores de risco, no secundário a precocidade do diagnóstico do trabalho de parto prematuro e no terciário estão inseridas as intervenções para minimizar as complicações do nascimento prematuro. O nível secundário baseia fundamentalmente no uso de medicamentos tocolíticos. O nível terciário concentra maiores esforços através da utilização de corticoides para aceleração da maturidade pulmonar fetal e, mais recentemente, sulfato de magnésio para neuroproteção neonatal. Embora a prevenção primária seja desejável é de difícil realização na prática obstétrica. Seria ideal uma avaliação pré-gestacional em busca de condições psíquicas, sociais e físicas a fim de detectar riscos para a futura gestação (BITTAR; FONSECA; ZUGAIB, 2005).
Ultimamente, ênfase tem sido dada para prevenção secundária através da identificação de gestantes de maior risco para parto prematuro de forma que nesse grupo podem ser incluídas: baixo peso pré-gestacional, parto prematuro anterior e gestação gemelar, dentre outros. Dessa forma, podem ser detectadas diversas alterações por meio de exames adequados como os marcadores bioquímicos do parto prematuro, alterações da contratilidade uterina verificado na tocografia e utilização da ultrassonografia endovaginal para verificação do encurtamento do colo uterino. Faz-se necessário enfatizar que somente a presença de fatores de risco não é indicação de certeza de ocorrência de parto prematuro. Os indicadores clínicos apresentam boa sensibiliade, mas baixa especificidade (BITTAR; FONSECA; ZUGAIB, 2005).
clínico-obstétrica. Deve, portanto, ficar claro que a utilização desses recursos devem ocorrer em associação com um pré-natal mais cuidadoso, com maior frequência de consultas a fim de que intervenções necessárias sejam realizadas. Dentre os diversos testes preditivos os que demonstraram ser mais efetivos são: a monitoração das contrações uterinas, a avaliação do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia endovaginal e as pesquisas de marcadores bioquímicos específicos (BITTAR; FONSECA; ZUGAIB, 2005).
O teste da fibronectina fetal e o teste qualitativo para proteína-1 fosforildada ligada ao fator de crescimento insulina-símile têm sido muito estudados ultimamente quando se refere aos marcadores bioquímicos e esses tem sido destacados em decorrência de sensibilidades, especificidades e valores preditivos positivos razoáveis além de altos valores preditivos negativos. A proteína-1 fosforildada ligada ao fator de crescimento insulina-símile é uma proteína com produção na decídua humana e que não é detectada na secreção endocervical entre a 24ª e a 34ª semana de gestação, de modo que sua presença nesse intervalo se apresenta como risco para parto prematuro. A medida do colo uterino e do teste da proteína-1 fosforildada ligada ao fator de crescimento insulina-símile, de forma isolada e em conjunto, é eficaz na predição de parto prematuro. Estudo de Rolnik et al. demonstrou que, associando um marcador biofísico com um marcador bioquímico, há uma alta capacidade de predição e que com ambos os testes dentro da normalidade há baixo risco de ocorrência de parto prematuro (ROLNIK, 2013).
A glicoproteína fibronectina é produzida pelo trofoblasto e se apresenta no conteúdo vaginal nas primeiras vinte semanas da gestação e após a 35a semana. Caso haja trauma, infecção, isquemia na interface materno-fetal e ou ruptura das membranas a fibronectina estará presente no conteúdo vaginal. A fibronectina fetal, dentre os marcadores bioquímicos atuais, tem mostrado os melhores resultados como preditor de parto prematuro, de forma que o teste de fibronectina tem sido utilizado para identificação das gestantes com risco aumentado de parto prematuro, tanto em pacientes assintomáticas quanto sintomáticas (ROLNIK, 2013).
pesquisas realizadas demonstraram que os esforços para a realização de proteômica de soro resultaram em controvérsias metodológicas (ESPLIN et al., 2011).
Identifica-se a baixa capacidade atual no que se refere a identificação de mulheres em risco de parto prematuro, de forma que a grande maioria das intervenções médicas e cirúrgicas preventivas se restringem às mulheres que apresentaram parto prematuro anterior, as quais representam minoria no que diz respeito ao número de partos prematuros existentes. Dessa forma, se torna evidente a necessidade de intervenções para melhoria dos índices de predição de partos prematuros, tendo em vista que estes geram altos custos sociais e financeiros para as famílias e para a sociedade, exigindo assistência com elevada capacidade e maior nível de complexidade no que se refere a equipamentos e pessoal, que nem sempre estão disponíveis (ESPLIN et al., 2011).
Nas últimas décadas muitos esforços foram realizados para descoberta de um método que apresente precisão em predizer o parto prematuro. Segundo Turan et al. (2011), há importância na utilidade de preditores tradicionais, como apresentação clínica e ou fatores de risco obstétricos, porém, esses são incompletos na capacidade de predizer verdadeiramente o parto prematuro.
Até o momento, a medida do colo uterino tem se mostrado como melhor marcador ultrassonográfico para predição de parto, em mulheres de alto e baixo risco. Dados convincentes captados com a utilização da ultrassonografia bidimensional para mensurar o comprimento do colo cervical promovem a identificação de mulheres em risco de PPT, sendo amplamente utilizados como forma de verificar estimativa de risco (TURAN et. al, 2011).
Estudo relata que a avaliação das características do colo do útero fornece informações úteis e que o comprimento do colo do útero é uma medida linear que tem utilidade muito positiva na realização de triagem e identificação de mulheres em maior risco de parto prematuro. Os pesquisadores observaram uma forte relação inversa entre o comprimento do colo do útero e a probabilidade de parto prematuro espontâneo (MANCUSO; OWEN, 2009).
utilizado comprimentos que variam de 15mm a 30mm, com taxas de sensibilidade variando entre 35% a 78% (CARVALHO et al., 2002).
Carvalho et al.(2002) concluíram que o comprimento do colo uterino diminuiu de forma mais acentuada nas gestantes que evoluiram com parto prematuro e que entre a 11a e a 16a semana de gestação o comprimento do colo não demonstrou eficácia na predição do parto prematuro, ao passo que entre a 23a e a 24a semana gestacional ele se apresentou como relevante critério para predizer parto prematuro. Dessa forma , os autores reforçam a relevância da avaliação cervical nesse período. Nesse estudo o ponto de corte de 20mm ou menos foi descrito como associado ao aumento de risco para prematuridade.
A ultrassonografia transvaginal do colo do útero, no segundo trimestre gestacional, é estrategicamente utilizada para identificação de risco para parto prematuro. Pesquisas consideram que o parto prematuro anterior é o principal fator de reincidência de parto prematuro, porém afirmam haver carência de estudos que combinem parâmetros do US cervical com história de parto prematuro anterior na predição de parto prematuro (CARVALHO et al., 2005).
A não visualização, durante a ultrassonografia transvaginal, da região que corresponde ao epitélio endocervical pode ser outro sinal considerado preditor de TPP. Estudos referem que a ausência de visualização da área glandular cervical indica maturação cervical e pode predizer TPP. Em pesquisa comparativa entre o afunilamento do colo e ausência do ecoglandular endocervical os autores destacaram que o sinal de afunilamento pode apresentar-se como falso preditor de parto prematuro e por isso sua utilização como preditor de TPP é controversa. Os resultados da pesquisa mostram que a ausência de EGE no segundo trimestre de gestação se apresenta como melhor preditor que o sinal de afunilamento, entretanto os autores enfatizam a necessidade de entender fatores que levam ao desaparecimento do EGE (PIRES et al., 2005).
reforçam a necessidade de identificação dos fatores que são responsáveis pelo desaparecimento do EGE para que, somente assim, o EGE possa ser compreendido como um preditor de TPP (PIRES ET AL., 2004).
Para que possa existir homeostase no ambiente intrauterino, são necessárias adaptações fetais a esse ambiente, permitindo, com isso, uma preparação para existência fora do útero. Para tanto, a glândula suprarrenal apresenta um papel fundamental nesse processo. A morfologia da glândula adrenal fetal humana é única. A zona fetal que fica na parte central da glândula representa por volta de 80% do volume total e é o local responsável pela síntese de desidroepiandrosterona e de seu sulfato que são precursores de estrogênio da placenta (RATCLIFFE et al., 2003).
Surgiram evidências recentemente, de sinalização endócrina da glândula adrenal fetal desempenhando papel fundamental na iniciação do processo do parto normal. Esse estímulo da glândula adrenal pode ser acompanhado pela avaliação da sua volumetria à ultrassonografia. Os autores analisaram gestantes no período de 21 a 34 semanas gestacionais que apresentavam sinais de TPP ou RPM, de forma que a ultrassonografia transvaginal realizada foi bidimensional para aquisição dos dados da glândula adrenal os quais foram analisados por um único investigador. As medições foram obtidas nos ângulos que permitiam maior interface dos tecidos, ou seja, na glândula mais anterior em relação ao transdutor (TURAN et. al, 2011).
Já se conhece que devido a ativação bioquímica, há aumento do sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), o qual é produzido na zona fetal durante o processo do parto e ,consequentemente, pode ser observado um aumento bidimensional na glândula adrenal fetal, o qual é mais notável na zona fetal. Guler et al. (2015) referem que, através de avaliação pelo ultrassom, foi observado que a glândula adrenal direita tem formato triangular, tetrahedral, formatos de “v” ou “Y” com diversas variações; ao passo que a esquerda apresentou prioritariamente forma semilunar e que, por isso, utilizou em sua pesquisa a glândula adrenal esquerda em busca de uma normalização durante a avaliação.
interior do útero, assim como, estudos que conseguiram imagens das glândulas suprarrenais a partir de 30 semanas de gestação utilizando o ultrassom 2D. A pesquisa refere ainda que a posição fetal adequada é condição indispensável para permitir a avaliação das glândulas adrenais fetais, seja realizada com ultrassom 2D ou 3D e relata que melhorias em imagem 3D de glândulas suprarrenais fetais estão sendo realizadas. Os autores referem a relevância de resultados da avaliação da adrenal fetal pelo ultrassom 3D e sua utilidade na detecção de tumores suprarrenais, assim como, nas anomalias fetais importantes durante o pré-natal (CHANG et al., 2002).
Na vida fetal as glândulas suprarrenais são compostas por quatro zonas que são: zona fetal, zona de transição, zona definitiva e cápsula - do interior para o exterior. Dependendo da semana gestacional, as respostas dessas camadas ao eixo hipotálamo-hipófise podem variar. Para compreensão do parto normal é indispensável o entendimento da ativação fetal do eixo hipotálamo-pituitária-suprarrenais, assim como, da ativação endócrina e sinalização da glândula adrenal fetal e placentária (CHANG et al., 2002).
De acordo com Ishimoto e Jaffe (2011), a fim de entender a biofisiologia e o desenvolvimento da glândula adrenal fetal esforços têm sido realizados tendo em vista o seu papel fundamental na regulação da homeostase intrauterina e no desenvolvimento e maturação fetal. Sabe-se que a zona fetal é responsável pela produção de grandes quantidades de andrógenos, os quais são utilizados pela placenta para biossíntese de estrógenos, porém ainda são obscuros os papéis do meio estrogênico na gravidez humana. Os autores referem, portanto, que de acordo com suas capacidades endócrinas o feto humano apresenta grandes glândulas suprarrenais e que logo após o nascimento essas glândulas involuem rapidamente, devido a diminuição na secreção de androgênio, de forma que há uma redução de cerca de 50% no peso total das glândulas.
aumento desproporcional no tamanho da glândula adrenal, permite reconhecimento da cascata para nascimento prematuro de forma não invasiva.
Segundo Fujita et al.(2001) existe dificuldade na precisão em medir o volume de fluxo sanguíneo em órgãos de fetos humanos. Os autores referem que existem poucos relatos da circulação da glândula adrenal em fetos humanos, porém referem que com recentes avanços no sistema de imagens de fluxo de cor a detecção de pequenos vasos de fetos humanos foi possível. O estudo relata que para detecção da circulação da artéria adrenal deve ser adotada a ateria adrenal média.
No estudo acima referido os valores do IR da artéria adrenal fetal entre 24 e 41 semanas de gestação, mostrou aumento até 31 semanas e diminuição depois de 32 semanas de gestação. O valor de IR reflete a resistência vascular periférica e, portanto diminui a medida que aumenta o leito vascular. Dessa forma, o estudo sugere que as mudanças no IR devam acontecer em decorrência do aumento vascular das glândulas suprarrenais (FUJITA at al., 2001).
Até então, não há na literatura nenhuma publicação com avaliação do Doppler da artéria adrenal fetal para predição de parto prematuro. Levantou-se a hipótese que, havendo aumento volumétrico da glândula, deve haver aumento da sua circulação (vasodilatação com diminuição da resistência).
Diante do exposto, através dessa pesquisa propõe-se a utilizar a medição do colo uterino, a biometria e a dopplervelocimetria da glândula adrenal fetal em mulheres com sintomas de TPP idiopático a fim de avaliar a capacidade de predição para o parto prematuro.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar a capacidade de predição das alterações morfofuncionais da glândula adrenal fetal em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro e membranas íntegras e compará-la à medida do colo uterino nessa predição.
2.2 Objetivos Específicos
Avaliar a capacidade de predição do parto prematuro através da dopplervelocimetria da artéria adrenal fetal em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro e membranas íntegras.
METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
O estudo realizado foi do tipo transversal e com abordagem quantitativa. Segundo Moresi (2003), a pesquisa quantitativa deve ser projetada de forma especial para gerar medidas que sejam confiáveis e precisas, assim como que tais medidas possam permitir uma análise estatística. O autor ainda refere que após a realização de uma criteriosa análise estatística a pesquisa quantitativa baseada em características observáveis poderá criar modelos de predição.
3.2 Local de estudo
O estudo foi realizado na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (MEAC)-UFC, em Fortaleza-Ce, referência no atendimento a pacientes de médio e alto risco gestacionais, provenientes da capital e do interior e que compõe juntamente com o Hospital Universitário Walter Cantídio, a Faculdade de Medicina e a Faculdade de Enfermagem, Farmácia e Odontologia, o Campus do Porangabussu, da Universidade Federal do Ceará. Essa Instituição possui 10.762,63 m² de área construída, em torno de 220 leitos divididos entre as especialidades de Ginecologia-Obstetrícia e Neonatologia. Conta com equipe multidisciplinar de 947 funcionários, dentre servidores, prestadores de serviço e terceirizados, realizando atendimento integral à saúde da mulher e do recém-nascido (MEAC, 2011).
3.3 População
Pacientes consecutivamente internadas no setor de obstetrícia da MEAC com suposto diagnóstico clínico de TPP e idades gestacionais entre 24 e 36 semanas foram recrutadas para o estudo. Foi definido como diagnóstico clínico: a presença de sinais/sintomas de TPP (dor abdominal com contrações uterinas regulares associadas a modificações cervicais e compreensão da necessidade de uso de medicação tocolítica pelo médico que a avaliou). Todas, exceto aquelas com idade gestacional acima de 34 semanas, receberam medicação tocolítica (Nifedipina) e corticoide profilaxia (Dexametasona - 12 mg intramuscular duas doses com intervalo de 24 horas). A tocólise foi mantida por no máximo 72 horas.
3.4 Amostra
3.5 Critérios de exclusão
Foram excluídas da amostra gestantes com diagnóstico de diabetes melitus (DM) pré-gestacional ou gestacional, hipertensão arterial crônica (HAC) ou pré-eclâmpsia, patologias endócrinas, incluindo da glândula adrenal, distúrbios do líquido amniótico e fetos com malformações (verificadas ao ultrassom pré-natal ou diagnosticados no período neonatal imediato) ou sinais de sofrimento agudo (cardiotocografia anormal) ou crônico (alteração ao Doppler de artéria umbilical ou restrição de crescimento fetal, definido como peso estimado abaixo do percentil 10 para idade gestacional). Também foram excluídas as pacientes com uso de progesterona para profilaxia de PPT ou com internamento ou tratamento ambulatorial anterior para TPP.
3.6 Procedimento de coleta de dados
Foi realizado o preenchimento da ficha de coleta de dados (apêndice 1) com informações de identificação (idade, paridade, raça), antecedentes obstétricos (paridade, história de parto prematuro), gestação atual ( idade gestacional no momento da avaliação (estimada pela data da última menstruação e confirmada por ultrassom anterior à 20ª semana gestacional), ultrassonografia (estimativa do peso fetal, glândula adrenal fetal e colo uterino), dopplervelocimetria da artéria adrenal média (cálculo dos índices ângulo-independentes e verificação da presença de diástole positiva) e resultados gestacionais (tempo decorrido da avaliação até o parto, idade gestacional no momento da resolução parto, via de parto, peso ao nascer, Apgar de primeiro e quinto minutos).
Avaliou-se, como variável dicotômica, os principais pontos de corte já descritos anteriormente (Turan, 2011)de 20mm para o comprimento de colo uterino, de 420mm3 /Kg para análise da relação do volume da adrenal pelo peso fetal estimado e de 49,7 para relação de comprimento central e total a fim de efeitos comparativos.
A variável desfecho principal foi o tempo decorrido da avaliação até o parto com subclassificação em dois grupos: aquelas que tiveram o parto em até sete dias ou depois do sétimo dia da avaliação ultrassonográfica.
3.6.1 Avaliação ultrassonográfica do colo uterino
Milwaukee, WI). As avaliações do colo uterino foram realizadas pela via vaginal: (1) medida do comprimento do colo uterino seguiu padrão internacional da FMF (Fetal Medicine Foundation) – com a sonda colocada no terço médio da vagina três medidas foram realizadas com intervalo de três minutos entre a primeira e a última, considerou-se o menor valor encontrado entre o orifício interno e o externo do canal cervical e (2) Presença ou ausência do ecoglandular endocervical.
3.6.2 Avaliação ultrassonográfica da glândula adrenal fetal
Durante o exame de US obstétrico foram realizadas também as medidas da biometria da glândula adrenal que seguiu metodologia descrita por Turan et al (2011) com avaliação bidimensional em três planos. Calculou-se o volume seguindo a regra de formato elipsóide (0,532 x comprimento x largura x profundidade), as relações da zona central com a zona total nos três planos (corte transversal do abdome fetal para avaliar o comprimento, plano coronal para a largura e plano sagital para profundidade) e a relação do volume adrenal pelo peso fetal estimado, considerada independente da idade gestacional. A glândula adrenal selecionada foi a mais próxima do transdutor ultrassonográfico.
Foi realizada apenas uma avaliação em cada paciente por um único avaliador (FHCC), que possui habilitação em Ultrassonografia Ginecológica e Obstétrica e passou por curva de aprendizagem para a glândula adrenal de 20 exames antes de iniciar a inclusão dos casos para diminuir a chance de variabilidade intra ou inter-observador.
3.6.3 Avaliação pela dopplervelocimetria da artéria adrenal
Ultrassom foi realizado dentro das primeiras 24 horas da admissão, com o aparelho Voluson S6 systems (Voluson Expert; General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI). A dopplervelocimetria da artéria adrenal média, para cálculo do índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e da relação A/B (sistólico/diástole), seguiu metodologia descrita por Fujita et al (2001).
na adrenal mais próxima ao transdutor em momento de ausência de contração uterina e repouso fetal, ausência de movimentação corporal ou movimentos respiratórios. Utilizou-se filtro de 100 Hz, janela amostral de 2mm e ângulo de insonação menor que 30°. Após obtenção de pelo menos cinco ondas de velocidade de fluxo consecutivas e simétricas foram calculados os valores do IR, IP e A/B. Verificou-se também a presença ou ausência de fluxo diastólico final.
Foi realizada apenas uma avaliação em cada paciente por um único avaliador (FHCC), que possui habilitação em Ultrassonografia Ginecológica e Obstétrica e passou por curva de aprendizagem para o Doppler da glândula adrenal de 20 exames antes de iniciar a inclusão dos casos para diminuir a chance de variabilidade intra ou inter-observador.
3.7 Seguimento das pacientes
As pacientes foram seguidas segundo protocolos da instituição: Após cessarem as contrações, foram liberadas para acompanhamento ambulatorial no Serviço de Medicina Materno Fetal da instituição com progesterona intravaginal 100mcg/dia. Todos os partos que ocorreram antes da 32ª semana completa de gestação receberam sulfato de magnésio para neuroproteção durante a fase ativa do trabalho de parto ou pelo menos duas horas antes da cesariana. Os partos que não ocorreram na instituição tiveram suas informações colhidas por telefonemas para cada uma das gestantes em períodos diferentes, sendo adaptados à sua idade gestacional.
Os dados foram tabulados no Excel e analisados no programa Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS 20; SPSS Inc, Chicago, IL).
que se mostraram bons preditores do parto ocorrer dentro de 7 dias. Foi calculado sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivos e negativos e taxas de falsos positivos e negativos para cada ponto de corte calculado através da curva ROC.
Analisou-se inicialmente toda a população selecionada após exclusões e depois a subpopulação sem história prévia de parto prematuro na tentativa de garantir uma maior homogeneidade da amostragem, subgrupo este que pode ser entendido como população de baixo risco.
3.8 Aspectos éticos
Respeitou-se a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, a qual incorpora todos os preceitos éticos da pesquisa com seres humanos. Todas as gestantes selecionadas fizeram a leitura, apreciação e assinatura o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo garantida a voluntariedade além da preservação da autonomia de todos os sujeitos participantes. O TCLE (apêndice 2) foi redigido de forma adequada para compreensão dos participantes e em seu conteúdo foram fornecidas informações completas sobre a pesquisa tais como: riscos, benefícios, procedimentos realizados, informações sobre a relevância social da pesquisa além da informação de manutenção da confidencialidade das informações obtidas.
3. RESULTADOS 4.1 Artigo 1
PREDIÇÃO DE PARTO EM SETE DIAS PELA BIOMETRIA DA GLÂNDULA ADRENAL FETAL EM PACIENTES COM SINTOMAS DE TRABALHO DE PARTO
PREMATURO E MEMBRANAS ÍNTEGRAS RESUMO
Palavras-chave: Trabalho de parto prematuro. Ultrassonografia transvaginal. Colo uterino. Glândulas adrenais.
ABSTRACT
Objectives: The purpose of this study is to evaluate the predicting capacity of premature delivery by way off the Doppler velocimetry of the fetal adrenal artery in patients who are undergoing symptoms of premature labor and untouched membranes. Methodology:A transverse kind study was carried out the “Assis Chateaubriand’ Maternity School at the Federal University of Ceará from april 2014 to March 2015 on fifty-seven (57) patients consecutively hospitalized at the obstetrics section at pregnant age ranged from 24 to 36 weeks. Patients suffering from diabetes, hypertension, malformations or fetal-development restriction were excluded. Doppler’s velocimetry of the fetal adrenal artery was carried out to evaluate the final diastole (present or absent) as well as the angle-independent indices: resistance index (RI), pulsatory index (PI) and the A/B relation (systole/diastole relation). The outcome variable was the time elapsed until the delivery itself with a subclassification into two groups: the ones who had their delivery up to seven days or after the seventhy day. The significance level considered was p< 0,05. Fisher’s Exact test for nominal variables and the T-student or the Mann-Whitney tests for continuous variables were administered. The ‘ ROC’ curve was carried out to define cutoffs. Results: The prevalence delivery within seven days was 33,3% in the general population and 32,6% in the subpopulation with no previous history of premature delivery. There was a statistical difference for the RI of the Doppler of the fetal adrenal artery in the total population as well as in the subpopulation with no previous history of premature delivery (low risk). The cutoffs found were 0,82 and 0,77, respectively. Similar sensibilities of 78,9% and 78,6%, and accuracy of 59,5% and 66,5%, respectively, were found. Conclusions: The resistance index (RI) of the Doppler of the adrenal artery was capable of predicting the delivery occurrence within seven days and, more significantly, in patients who had no previous history of premature delivery.
INTRODUÇÃO
A predição de parto prematuro (PPT), através da utilização de testes mais específicos, ajudará a evitar tratamentos desnecessários além de custos excessivos em pacientes inicialmente classificadas como de alto risco para partos prematuros devido sua história clínico-obstétrica. Outro fator importante é que cerca de metade dos partos prematuros ocorrem em pacientes inicialmente classificadas como de baixo risco.1 Dentre os diversos testes preditivos, os que demonstraram ser mais efetivos foram: a monitoração das contrações uterinas, a avaliação do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia endovaginal e as pesquisas de marcadores bioquímicos.2,3
Além da incapacidade de predição exata do parto prematuro, enfrenta-se outra dificuldade: diagnosticar o trabalho de parto prematuro (TPP). Na maioria das vezes, diagnosticar corretamente o verdadeiro trabalho de parto prematuro é extremamente difícil, e a evolução para parto em um período de 24 a 48 horas se apresenta em apenas um terço dos supostos diagnósticos. Aproximadamente 50% dessas pacientes terão sua gestação ultimada antes de 37 semanas.1
O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda atualmente dois testes para predição de parto prematuro: medida do colo uterino e fibronectina fetal. 4,5
Até o momento a medida do colo uterino tem se mostrado como excelente marcador ultrassonográfico para PPT, em mulheres de alto e baixo risco; sendo dessa forma amplamente utilizado como forma de verificar estimativa de risco. 6,3
Existem evidências de sinalização endócrina da glândula adrenal fetal desempenhando papel fundamental na iniciação do processo do parto normal. 7 Esse estímulo da glândula adrenal pode ser acompanhado pela avaliação das suas características à ultrassonografia. Há aumento fisiológico nas dimensões da glândula adrenal e de sua zona central (fetal), ocorrendo aceleração especialmente nas últimas seis semanas de gestação. No entanto, a proporção entre a zona fetal e total da glândula permanece constante. Dessa forma, se houver aumento desproporcional no tamanho da glândula adrenal e/ou das suas proporções possibilita reconhecimento da cascata para nascimento prematuro de forma não invasiva. 8, 9
sintomas de TPP e rotura prematura de membranas ovulares (RPMO). Nos casos de RPMO a medida do colo foi realizada pela via trasnperineal.
Outro grupo de pesquisadores10, avaliando pacientes assintomáticas, verificou resultados diferentes: as glândulas adrenais encontravam-se menores em pacientes que tiveram parto prematuro em relação àquelas que pariram no termo (dados apresentados em congresso).
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no processo de PPT espontâneo podem ser diferentes daqueles envolvidos na RPMO 11,12, especialmente se assintomáticas. O período de latência em RPMO pode ser bem variável e tende a ser maior quanto menor é a idade gestacional e aumenta com o uso de antibiótico profilaxia. 13,14
Portanto, o objetivo do presente estudo é avaliar a capacidade de predição da biometria da glândula adrenal fetal exclusivamente em pacientes com sintomas de trabalho de parto e membranas íntegras e compará-la à medida do colo uterino nessa predição.
METODOLOGIA
As variáveis de interesse foram: idade, paridade, raça, história de parto prematuro, idade gestacional no momento da avaliação (estimada pela data da última menstruação e confirmada por ultrassom anterior à 20ª semana gestacional), ultrassonografia (estimativa do peso fetal, glândula adrenal fetal e colo uterino) e resultados gestacionais (tempo decorrido da avaliação até o parto, idade gestacional no momento da resolução parto, via de parto, peso ao nascer, Apgar de primeiro e quinto minutos). Avaliou-se, como variável dicotômica, os principais pontos de corte já descritos anteriormente (Turan et al., 2011)8 de 20mm para o comprimento de colo uterino, de 420mm3 /Kg para análise da relação do volume da adrenal pelo peso fetal estimado e de 49,7 para relação de comprimento central e total a fim de efeitos comparativos.
A variável desfecho principal foi o tempo decorrido da avaliação até o parto com subclassificação em dois grupos: aquelas que tiveram o parto em até sete dias ou depois do sétimo dia da avaliação ultrassonográfica.
Ultrassom foi realizado dentro das primeiras 24 horas da admissão, com o aparelho Voluson S6 systems (Voluson Expert; General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI). As avaliações do colo uterino foram realizadas pela via vaginal: (1) medida do comprimento do colo uterino seguiu padrão internacional da FMF (Fetal Medicine Foundation)16 – com a sonda colocada no terço médio da vagina, três medidas foram realizadas com intervalo de três minutos entre a primeira e a última, considerou-se o menor valor encontrado entre o orifício interno e o externo do canal cervical e (2) Presença ou ausência do ecoglandular endocervical. A biometria da glândula adrenal seguiu metodologia descrita por Turan et al (2011)8 , com avaliação bidimensional em três planos. Calculou-se o volume seguindo a regra de formato elipsóide (0,532 x comprimento x largura x profundidade), as relações da zona central com a zona total nos três planos (corte transversal do abdome fetal para avaliar o comprimento, plano coronal para a largura e plano sagital para profundidade) e a relação do volume adrenal pelo peso fetal estimado, considerada independente da idade gestacional. A glândula adrenal selecionada foi a mais próxima do transdutor ultrassonográfico.
As pacientes foram seguidas segundo protocolos da instituição: após cessarem as contrações, foram liberadas para acompanhamento ambulatorial no Serviço de Medicina Materno Fetal da instituição com progesterona intravaginal 100mcg/dia. Todos os partos que ocorreram antes da 32ª semana completa de gestação receberam sulfato de magnésio para neuroproteção durante a fase ativa do trabalho de parto ou pelo menos duas horas antes da cesariana. Os partos que não ocorreram na instituição tiveram suas informações colhidas por telefonemas para cada uma das gestantes em períodos diferentes, sendo adaptados à sua idade gestacional.
Os dados foram tabulados no Excel e analisados no programa Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS 20; SPSS Inc, Chicago, IL).
Na análise estatística foi considerado nível de significância de p<0,05. Utilizou-se o teste Exato de Fisher para comparação das variáveis nominais. Verificou-se distribuição das variáveis contínuas através de teste Shapiro-Wilk. Para as variáveis possuidoras de distribuição normal foi utilizado o teste t-Student e, para as que não possuíam distribuição normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Foi realizado curva ROC para definir ponto de corte para o comprimento do colo uterino e para as medidas biométricas da glândula adrenal que se mostraram boas preditoras do parto ocorrer dentro de sete dias. Foi calculado sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivos e negativos e taxas de falsos positivos e negativos para cada ponto de corte calculado através da curva ROC. Analisou-se inicialmente toda a população selecionada após exclusões e depois a subpopulação sem história prévia de parto prematuro na tentativa de garantir maior homogeneidade da amostragem, subgrupo este que pode ser entendido como população de baixo risco.
RESULTADOS
Foram recrutadas para o estudo 68 pacientes das quais 11 foram retiradas da análise final sendo seis por apresentarem algum critério de exclusão (uma hidronefrose fetal, um recém-nascido pequeno para idade gestacional, duas gestantes hipertensas e duas com diabetes melitus, uma delas diabetes gestacional) e cinco por perda de seguimento. Sendo, portanto, 57 pacientes submetidas à análise final. Dezenove participantes apresentaram parto dentro de sete dias (33,3%) e 38 (66,7%) parto em tempo maior do que sete dias.
São apresentados as características clínicas, demográficas e dos resultados gestacionais da amostra. Não houve diferença estatística para nenhuma das variáveis analisadas (tabela1).
Tabela 1. Distribuição das características demográficas e de resultados obstétricos de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois)
CARACTERÍSTICAS TODOS OS CASOS
PARTO ≤ 7 DIAS PARTO > 7 DIAS VALOR - P
Idade (Média± DP)
23,3 ± 6,5 25,2 ± 7,8 22,3 ± 5,6 0,198#
Paridade (Média± DP)
0,8 ± 1,0 0,9 ± 1,2 0,7 ± 0,9 0,877#
Raça n (%) 39 (100%) 15 (38,5%) 24 (61,5%) Não Branca 16 (41%) 7(43,8%) 9 (56,2%)
Branca 23(59%) 8 (34,8%) 15 (65,2%) 0,740*
IG (semanas) na coleta (Média± DP)
31,4 ± 3,3 32,2 ±3,7 31,0 ± 2,9 0,139#
Prematuridade anterior N(%)
48 (100%) 16 (33,3%) 32 (66,6%) 1,000*
Não 40 (83,3%) 13 (32,5%) 27 (67,5%)
Sim 8 (16,7%) 3 (37,5%) 5 (62,5%)
Corticóide , n (%) 48 (100%) 16 (33,3%) 32 (66,7%) 0,254*
sim 45 (93,8%) 14 (31,1%) 31 (68,9%)
não 3 (6,3%) 2 (66,7%) 1 (33,3%)
depois corticoide, n (%)
sim 45 (84,9%) 13 (28,9%) 32 (71,1%)
não 8 (15,1%) 4 (50%) 4 (50%)
Resultado Obstétrico:
IG (semanas) no parto (Média± DP)
35,6 ± 3,6 34,1 ± 3,7 36,9 ± 3,2 0,045&
Peso ao nascimento em g, (Média± DP)
2588,5 ± 763,4 2033,6 ± 658,0 3004,7 ± 546,2 < 0,001&
Via de Parto 39 (100%) 17 (43,6%) 22 (56,4%) Cesariana, n
(%)
14 (35,9%) 6 (42,9%) 8 (57,1%) 1,00*
Vaginal, n (%) 25 (64,1%) 11(44%) 14 (56%)
Sexo 41 (100%) 18 (43,9%) 23 (56,1%) 1,00*
Masculino (%) 23 (56,1%) 10 (43,5%) 13 (56,5%) Feminino (%) 18 (43,9%) 8 (44,4%) 10 (55,6%) * Teste exato de Fisher
# Teste t-Student
& Teste não paramétrico de Mann-Whitney
São apresentadas as comparações dos dados da avaliação ultrassonográfica entre os dois grupos. O comprimento do colo uterino, a prevalência de colos curtos considerando o ponto de corte de 20 mm e o eco glandular endocervical apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Não houve diferença para nenhum dos parâmetros da glândula adrenal fetal (tabela 2 ).
Tabela 2 - Distribuição das características ultrassonográficas do colo uterino e da glândula adrenal fetal de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois)
DADOS DO ULTRASSOM
TODOS OS CASOS
PARTO ≤ 7 DIAS PARTO > 7 DIAS VALOR - P
Colo Uter., mm (Média± DP)
20,1 ± 17,1 8,5 ± 15,1 25,5 ± 15,2 0,001&
Colo Uter. n (%) 53 (100%) 17 (32,1%) 36 (67,9%)
< 20mm 23 (43,4%) 13 (56,5%) 10 (43,5%) 0,001*
≥ 20mm 30 (56,6%) 4 (13,3%) 26 (86,7%)
Ecoglandular n (%)
47 (100%) 15 (31,9%) 32 (68,1%) 0,003*
Sim n (%) 28 (59,6%) 4 (14,3%) 24 (85,7%) Não n (%) 19 (40,4%) 11 (57,9%) 8 (42,1%) Volume 2D, mm3
(Média± DP)
1505,6 ±802,7 1615,2 ± 700,4 1453,7 ± 850,8 0,487#
Comprimento adrenal (mm):
Total
(Média± DP)
19,9 ± 4,5 20,7 ± 4,4 19,5 ± 4,5 0,343#
Central (Média± DP)
11,8 ± 3,3 12,0 ± 3,7 11,7 ± 3,2 0,680#
Relação C/T (Média± DP)
59,4 ± 9,3 57,1 ± 9,9 60,5 ± 8,9 0,199#
Relação comp. C/T n (%)
57 (100%) 19(33,3%) 38 (66,7%) 0,275#
≤ 49,7 10 (17,5%) 5 (50%) 5 (50%)
Largura (mm): Total
(Média± DP)
10,9 ± 3,2 11,1 ± 2,2 10,7 ± 3,7 0,667#
Central (Média± DP)
5,2 ± 2,3 5,1 ± 1,9 5,3 ± 2,5 1,00#
Relação C/T (Média± DP)
46,4 ± 10,1 45,4 ± 10,7 46,9 ± 9,9 0,596#
Profundidade (mm):
Total
(Média± DP)
13,7 ± 3,1 14,7 ± 3,4 13,2 ± 2,8 0,085#
Central (Média± DP)
7,2 ± 2,5 8,1 ± 2,8 6,7 ± 2,3 0,047&
Relação C/T (Média± DP)
51,6 ± 11,5 54,9 ± 12,1 49,9 ± 10,9 0,129#
Relação
volume/PFE, mm3/kg (Média± DP)
771,8 ± 346,8 818,6 ± 252,4 749,7 ± 384,7 0,213#
Relação
volume/PFE, mm3/kg n (%)
56 (100%) 18 (32,1%) 38 (67,9%) 0,652#
≤ 420 6 (10,7%) 1 (16,7%) 5 (83,3%)
> 420 50 (89,3%) 17 (34%) 33 (66%) * Teste exato de Fisher
# Teste t-Student
& Teste não paramétrico de Mann-Whitney
Figura 1. Curva ROC para predição de parto dentro de sete dias pela medida do comprimento do colo uterino.
O melhor ponto de corte encontrado foi de 11mm. Na Tabela 3 são apresentadas as acurácias para os dois diferentes pontos de corte e para a ausência do eco glandular endocervical.
Tabela 3. Análise comparativa pelos diferentes pontos de corte do colo uterino e ausência do Ecoglandular endocervical.
Variável Sensibilid
ade % Especificidade % VPP % FP % % VPN FN % Acurácia % RVP % RVN % Colo
Uterino < 11mm
76,5% 80,6% 66,3% 33,7
% 87,3% 12,7% 79,2% 3,933 0,292 Colo
Uterino < 20mm
76,5% 72,2% 57,9% 42,1
% 86,0% 14% 73,6% 2,753 0,326 Ecoglan
dular ausente
73,3% 75% 59,4% 40,6
Nenhuma das variáveis da biometria da glândula adrenal mostrou-se boa preditora de parto ocorrer dentro de sete dias. Portanto, decidiu-se analisar somente o subgrupo sem história de parto prematuro prévio.
Para a análise da subpopulação sem histórico de parto prematuro, foram excluídas seis gestantes onde não havia registro dessa informação e oito que informaram antecedente desse desfecho. Portanto, foram avaliadas 43 participantes, 14 (32,6%) pariram em tempo menor ou igual a sete dias e 29 (67,4%) em tempo maior que sete dias.
A tabela 4 mostra as variáveis clínicas, demográficas e de desfecho gestacional da subpopulação sem antecedentes de parto prematuro. Não houve diferença estatística para nenhuma das variáveis utilizadas.
Tabela 4. Distribuição das características demográficas e de resultados obstétricos de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois) na subpopulação sem antecedente de parto prematuro.
CARACTERÍSTICAS TODOS OS CASOS
PARTO ≤ 7 DIAS
PARTO > 7 DIAS
VALOR - P
Idade (Média± DP) 22,8 ± 6,5 24,7 ± 8,1 21,9 ±5,4 0,333& Paridade (Média± DP) 0,6 ±1,0 0,8 ± 1,3 0,6 ± 0,8 0,880&
Raça n (%) 31 (100%) 11 (35,5%) 20 (64,5%) 0,255*
Não Branca 12 (38,7%) 6 (50%) 6 (50%)
Branca 19 (61,3%) 5 (26,3%) 14 (73,7%)
IG (semanas) na coleta (Média± DP)
31,8 ± 3,2 32,8 ± 3,9 31,3 ± 2,8 0,189#
Corticóide , n (%) 36 (100%) 12 (33,3%) 24 (66,7%) 0,333*
sim 35 (97,2%) 11 (31,4%) 24 (68,6%)
não 1 (2,8%) 1 (100%) 0 (0%)
US realizado depois corticoide, n (%)
40 (100%) 13 (32,5%) 27 (67,5%) 0,307*
sim 35 (87,5%) 10 (28,6%) 25 (71,4%)
não 5 (12,5%) 3 (60%) 2 (40%)
Resultado Obstétrico: IG (semanas) no parto (Média± DP)
36,3 ± 2,8 35,3 ± 2,7 37,1 ± 2,7 0,127#
em g, (Média± DP)
Via de Parto 30 (100%) 13 (43,3%) 17 (56,7%) 0,708* Cesariana, n (%) 11 (36,7%) 4 (36,4%) 7 (63,6%)
Vaginal, n (%) 19 (63,3%) 9 (47,4%) 10 (52,6%)
Sexo 31 (100%) 13 (41,9%) 18 (58,1%) 1,00*
Masculino (%) 19 (61,3%) 8 (42,1%) 11 (57,9%) Feminino (%) 12 (38,7%) 5 (41,7%) 7 (58,3%) * Teste exato de Fisher
& Teste não paramétrico de Mann-Whitney # Teste t-Student
Semelhante ao observado na população total, os fatores EGE (p=0,014) e comprimento de colo uterino (p=0,03) apresentaram significância estatística. A prevalência de parto dentro de sete dias foi de 32,6% (Tabela 5).
Nesta subpopulação houve significância estatística para as medidas de profundidade total (p=0,031) e central (p=0,009) da glândula adrenal e para a relação entre profundidade central e total (profundidade C/T) (p=0,020) (Tabela 5). Quando analisou pontos de corte já descritos na literatura, verificou-se que a relação C/T do comprimento da adrenal > 49,7 foi observada em 11 (78,6%) no grupo que o parto ocorreu dentro de sete dias e em 25 (86,2%) no grupo cujo parto ocorreu após o sétimo dia da avaliação (p = 0,159). Observou-se relação do volume da adrenal com o peso fetal estimado > 420 mm3/Kg em 13 (92,9%) e em 25 (86,2%) participantes dos grupos, respectivamente (p = 1,00).
Tabela 5. Distribuição das características ultrassonográficas do colo uterino e da glândula adrenal fetal de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois) na subpopulação sem parto prematuro anterior.
Dados do Ultrassom
TODOS OS CASOS
PARTO ≤ 7 DIAS
PARTO > 7 DIAS
VALOR - P
Ecoglandular n (%)
36 (100%) 12 (33,3%) 24 (66,7%) 0,014*
Presente n (%)
20 (55,6%) 3 (15%) 17 (85%)
Ausente n (%) 16 (44,4%) 9 (56,2%) 7 (43,8%)
≥ 20mm 22 (55%) 3 (13,6%) 19 (86,4%) Colo Uterino,
mm (Média± DP)
18,5 ± 16,5 7,6 ± 14,8 23,7 ± 14,9 0,003#
Volume 2D, mm3 (Média± DP)
1571,7 ± 803,5 1736,5 ± 711,6 1492,1 ± 844,5 0,356#
Comprimento (mm):
Total (Média± DP)
20,2 ± 4,4 21,3 ± 4,6 19,7 ± 4,3 0,265#
Central (Média± DP)
12,10 ± 3,4 12,60 ± 3,9 11,86 ± 3,2 0,979#
Relação C/T (Média± DP)
60,11 ± 9,2 57,85 ± 8,8 61,21 ± 9,3 0,269#
Largura (mm): Total (Média± DP)
10,9 ± 2,9 11,4 ± 2,2 10,8 ± 3,3 0,497#
Central (Média± DP)
5,3 ± 2,3 5,3 ± 2,4 5,3 ± 2,1 0,979#
Relação C/T (Média± DP)
46,8 ± 10,1 45,5 ± 11,7 47,4 ± 9,4 0,578#
Profundidade (mm):
Total (Média± DP)
Central (Média± DP)
7,5 ± 2,6 8,9 ± 2,5 6,8 ± 2,3 0,009#
Relação C/T (Média± DP)
53,4 ± 10,7 58,5 ± 11,3 50,9 ± 9,5 0,020#
Relação
volume/PFE, mm3/kg (Média± DP)
791,5 ± 377,3 859,9 ± 260,5 758,4 ± 422,6 0,154&
* Teste exato de Fisher # Teste t-Student
& Teste não paramétrico de Mann-Whitney
Figura 5. Análise da relação CT da profundidade da glândula adrenal pela curva ROC na subpopulação de pacientes sem histórico de parto prematuro para predição de parto ocorrer dentro de sete dias.
Tabela 6. Pontos de Corte com significância para prevalência de partos ≤ 7 dias de 32,6% no grupo sem antecedente de parto prematuro
Pontos de Corte mm
Sensi bilida de
Especif
icidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN
Glândul a Adrenal Profund idade total > 13,1mm
71,4% 55,2% 43,5% 56,5% 80,0% 20,0% 60,5% 1,593 0,518
Profund idade Central >7,7mm
78,6% 69,0% 55,0% 45,0% 86,9% 13,1% 72,1% 2,532 0,311
Profund idade CT >
53,5 Colo útero <11mm
76,9% 77,8% 62,6% 37,4% 87,5% 12,5% 77,5% 3,462 0,297
Colo útero <20mm
76,9% 70,4% 55,7% 44,3% 86,3% 13,7% 72,5% 2,596 0,328
VPP –Valor preditivo Positivo; FP- Falso positivo; VPN – valor preditivo negativo; FN- Falso negativo; RVP- Razão de verossimilhança positiva; RVN – Razão de verossimilhança negativa.
No grupo que engloba nossa amostra total (pacientes de alto e baixo risco) o risco relativo (RR) para ocorrência de parto em tempo menor ou igual a sete dias foi de 4,05 (IC 95% 1,513-10,852) para ausência do EGE e de 4,24 (IC 95% 1,591-11,297) para gestantes com comprimento de colo menor que 20mm.
Na subpopulação sem antecedentes de PPT, inicialmente consideradas de baixo risco, encontrou-se RRde 3,75 (IC 95% 1,212 -11,600) para ausência do EGE e RR de 4,07 (IC 95% 1,316-12,610) para valores de comprimento de colo uterino menor que 20mm. DISCUSSÃO
A população selecionada se assemelha a várias outras casuísticas: jovem (média de idade de 22 anos), com baixa paridade (média de 0,6) e predominantemente da raça branca; onde o parto ocorreu nos próximos dias em cerca de um terço delas (33,3% quando se considerou pacientes de alto e baixo risco e 32,6% na subpopulação de baixo risco). É nesse grupo de pacientes onde esforços para diferenciar os verdadeiros dos falsos trabalhos de partos prematuros devem ser investigados para evitar tratamentos desnecessários e encarecimento dos serviços de saúde.
Esse estudo é o primeiro que avaliou a capacidade da ultrassonografia da glândula adrenal fetal na predição de parto dentro de sete dias em pacientes exclusivamente com sintomas de trabalho de parto prematuro. Quando se avaliou toda a população, incluindo pacientes de alto e baixo risco, não houve nenhum parâmetro capaz de predizer o parto nos próximos dias.
Na avaliação da subpopulação de baixo risco, houve capacidade de predição dessa ocorrência para a medida da profundidade da glândula adrenal, tanto seus componentes total e central (fetal) quanto sua relação (central/total). Encontraram-se sensibilidades semelhantes (variando de 71,4 a 76,9%) àquelas apresentadas pela medida do colo uterino; no entanto, com especificidades (variando de 55,2 a 69%) e acurácias (de 60,5 a 72,1%) mais baixas.
glândulas adrenais maiores.19 Desde então a compreensão dos mecanismos envolvidos na ativação do início do trabalho de parto por hormônios adrenais tem se expandido.7,20,21 No entanto, as investigações com ultrassonografia de glândula adrenal fetal no trabalho de parto prematuro ainda são escassas e ainda não há definição absoluta da sua real efetividade nessa predição ou a qual população se mostra mais útil: alto e/ou baixo risco, sintomáticas e/ou assintomáticas.
O grupo do Turan et al8,9,22 encontrou capacidade de predição para que o parto ocorra nos próximos dias tanto para volumetria 2D quanto 3D.8,9,22 Quando comparou com a medida do colo uterino encontrou valores superiores de predição8; abrindo um horizonte de expectativas com a descrição de um parâmetro de fácil execução (obtiveram sucesso na medida em 86,5% dos casos), barata e reprodutível, com variabilidade intra e interobservador muito pequena (variando de 1,5 a 3,5%, dependendo do parâmetro avaliado).9
O melhor parâmetro para predição do parto dentro de 5 dias (acurácia de 98%), descrito em 2007, foi a relação volume adrenal 3D pelo peso fetal estimado (ponto de corte encontrado de 422 mm³/Kg) com sensibilidade de 92% e especificidade de 99%. Em 2011, descreveram especificamente as relações biométricas da zona central pela total para o comprimento, a largura e a profundidade da glândula. O melhor parâmetro descrito foi a relação central/total da profundidade com sensibilidade de 100% e especificidade de 89% para o ponto de corte de 49,7.
Turan et al.8,9,22 considerou pacientes sintomáticas, mas avaliou uma população muito heterogênea: incluiu em sua população pacientes de alto e baixo risco com sintomas de trabalho de parto prematuro e com rotura prematura de membranas, mesmo que assintomáticas. Cerca de um terço de suas pacientes (34 %, na publicação de 2007) apresentavam RPMO, onde segundo evidências científicas23 atuais devem receber antibioticoprofilaxia; e nessa população, essa conduta se associa com aumento do período de latência. Nessa população a medida do colo foi avaliada pela via transperineal.
parto prematuro, submetidas à circlagem cervical e com colo curto). Foi descrito que em qualquer uma dessas subpopulações as adrenais eram menores no grupo que pariu prematuramente. Esses dados foram apresentados em congresso, mas até então não publicados, ou seja, não avaliados por pares; tornando de difícil avaliação sua qualidade metodológica.
Nosso grupo objetivou avaliar a capacidade dessa predição em grupo populacional mais homogêneo e nos dois grupos obstétricos, TPP e RPMO, separadamente. Esse manuscrito refere-se aos resultados do grupo dos pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro e membranas íntegras. Encontrou-se que a adrenal só foi capaz de predizer a ocorrência de parto dentro de sete dias para a população inicialmente considerada de baixo risco (sem antecedentes de parto prematuro). E nenhum parâmetro foi melhor que a medida do colo nessa predição.
De acordo com Doria e Spautz (2011), diversos são os estudos atuais que mostram a associação do encurtamento do colo uterino com aumento do risco de parto prematuro, os autores referem que a partir de quatro a oito semanas antes do parto começa a ocorrer modificações do colo uterino e através da utilização de ultrassom transvaginal essas modificações são possíveis de serem avaliadas.24
Nosso estudo também concorda com Mancuso, Owen (2009), que afirmaram que a avaliação das características do colo do útero fornece informações úteis e que o comprimento do colo do útero é uma medida linear que tem utilidade muito positiva na realização de triagem e identificação de mulheres em maior risco de parto prematuro. Os pesquisadores observaram uma forte relação inversa entre o comprimento do colo do útero e a probabilidade de parto prematuro espontâneo.17
do colo uterino na identificação de aumento de risco para parto prematuro. Os estudos têm utilizado comprimentos que variam de 15mm a 30mm, resultando em estudos com taxas de sensibilidade variando entre 35% a 78%. 25
Alguns estudos se reportam ao Eco Glandular Endocervical (EGE) e referem que sua ausência na avaliação ultrassonográfica pode ser um bom preditor de parto prematuro. Os autores concluíram ainda que o risco de TPP diante de um colo curto é atenuado pela visualização do EGE e que na ausência de EGE o risco de TPP é maior que na sua presença.26,27 Em nosso estudo ao ser analisada a ausência do EGE, encontramos um resultado com significância estatística nos dois grupos, nos quais verificamos um risco relativo aumentado em torno de 4 vezes para parto prematuro na ausência do EGE, demonstrando a importância dessa variável como auxílio para predizer o parto prematuro associada ao comprimento do colo uterino.
Longe de querer esclarecer definitivamente a questão sobre a vantagem da utilização do ultrassom da glândula adrenal fetal, esses achados nos trazem mais dúvidas que soluções. Haveria, então, explicativamente, mecanismos fisiopatológicos diferentes nesses dois grupos? Estariam mecanismos exclusivamente maternos e/ou cervico-placentários envolvidos no desencadeamento do trabalho de parto prematuro repetido, sem necessariamente haver alguma sinalização fetal? Seria a sinalização fetal prioritariamente envolvida no mecanismo da primeira ocorrência de parto prematuro?
Para o grupo do Turan et al., essas dúvidas foram dirimidas com metodologia bastante apropriada e convincente - eles avaliaram em separado pacientes com antecedentes de parto prematuro, com rotura prematura de membranas e com uso de medicação tocolítica e em todos os subgrupos houve boa predição para a ocorrência do parto nos próximos dias. No entanto, eles afirmaram que como mecanismo adaptativo ao aumento do estresse fetal nos casos de parto prematuro, ocorre o crescimento da zona fetal da glândula adrenal, mas referem, que o estudo necessita de apoio de estudos mais abrangentes.8,9,22
