CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
DISFONIA ESPASMÓDICA
ASPECTOS DE INTERESSE PARA O ENTENDIMENTO DO
DISTÚRBIO E SEU TRATAMENTO
ANGELA CALVI
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
DISFONIA ESPASMÓDICA
Aspectos de interesse para o entendimento do
distúrbio e seu tratamento
Monografia de conclusão do curso de especialização em voz
Orientadora: Mirian Goldenberg
RESUMO
O objetivo desta pesquisa teórica, é analisar as causas e as conseqüências da
Disfonia Espasmódica, enfatizando seu tratamento.
A disfonia espasmódica é uma alteração na laringe no nível de pregas vocais
onde são encontradas alterações nos movimentos de adução (fechamento) e
abdução (abertura), resultantes de contrações involuntárias da musculatura da
laringe.
No movimento de adução as pregas vocais se encontram superaduzidas
causando espasmos. O indivíduo faz muito esforço e tensão para falar devido á
ação valvular da laringe que prevalece sobre o seu desejo de vocalizar. A voz sai
aos solavancos devido á hiperconstrição com interrupções, tornando-se impossível a
vocalização.
Já no movimento de abdução, as pregas vocais se aproximam de forma
excessivamente frouxa devido á uma falha nos músculos abdutores, interrompendo
temporariamente a vocalização pelo escape de ar durante a fonação resultando em
voz soprosa e muitas vezes em afonia . É uma desordem vocal que acomete
principalmente mulheres na meia idade.
A disfonia espasmódica, tem sido alvo de muitas pesquisas por ter sua etiologia
baseada em duas correntes.
Para alguns autores sua raiz é de causa neurogênica com origem no tranco
cerebral, associada ás Síndromes de Meige e Distonia de Torção e para outros
autores sua raiz é de origem psicogênica onde a laringe do indivíduo funciona como
um filtro das suas emoções. Para esses autores o indivíduo traz na voz o seu mal
estar.
etiologias neurogênicas e psicogênicas.
Pode ocorrer de forma abrupta nos casos de traumas psicológicos (contingente
afetivo e perdas ou ainda nos problemas em que o indivíduo vem suportando com o
passar dos anos sempre incapacitado de se pronunciar.
Seu tratamento é o ponto máximo da pesquisa onde cada vez mais novas drogas
são empregadas substituindo ás invasivas técnicas cirúrgicas (tiroplastias, lazer
Co2, medialização das pregas vocais,neurectomia do nervo laríngeo etc.) Essas
drogas são utilizadas independente das causas e atualmente a conduta mais
empregada são as injeções de Toxina Botulínica (Botox), que são injetadas com
anestesia local através do automonitoramento do ,músculo alvo, Tireoaritenóideo
(TA). Sua ação inibe a atuação excessiva da atividade cerebral que provoca os
espasmos controlando o tônus muscular permitindo uma adução satisfatória das
pregas vocais, em 15% em média dos pacientes que recebem o Botox.
Porém a preferência pela técnica a ser utilizada no tratamento, fica a cargo de cada
paciente.
É um distúrbio vocal que causa danos psicológicos devastadores e uma vez pronunciada não existe cura, incapacitando o indivíduo em sua comunicação oral. O
papel da fonoaudiologia vem como auxiliar no tratamento medicamentoso e
cirúrgico com ênfase no sistema respiratório onde encontramos alterações no fluxo
de ar. É necessário levar o paciente a perceber o seu estado de ansiedade, inibindo
estes estados com práticas de relaxamento além de estratégias compensatórias
para uma fonação mais relaxada e o prolongamento dos efeitos do Botox até a
Dedico a você Marcos,
que mais uma vez me ensinou
o sentido mais profundo da
AGRADECIMENTOS
Á todos os amigos do curso de especialização em voz, em especial Adriana
Peres e Denise Cavalcante, pelo companheirismo e bons momentos compartilhados
nesses anos.
Á professora Silvia Pinho, pela sua entrega na arte de orientar e estimular cada
um de nós a buscar conhecimentos cada vez maiores.
Á Taciana de Andrade B de Moraes, amiga distante porém muito presente no
apoio e orientação tão necessários neste momento.
Á Alegra pela alegria que transmite com sua presença.
Ao otorrinolaringologista, Angelo Sales, pelo apoio e pela oportunidade de
descobrir um mundo de seriedade, dedicação e profissionalismo.
Ao amor á minha profissão que foi com certeza o maior motivador de todo este
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...11
DISCUSSÃO TEÓRICA...12
Fisiologia – Fonação normal...12
Histórico...12
Conceito...14
Etiologias...17
Sintomas...19
Difonias espasmódica de adução...20
Difonias espasmódica de abdução...21
Incidência...23
Tratamento...23
CONSIDERAÇÕES FINAIS...29
“Comunicar emoções é um dos
eventos
SUMMARY
The purpose of this theoretical research is to analyze the causes and
consequences of the Spasmodic Dysphonia, emphasizing its treatment.
The spasmodic dysphonia is an alteration in the larynx at the vocal folds level
where we may find alterations in the movements adduction (closing) and abduction
(opening), resulting from involuntary contractions of the larynx muscles.
During the adduction movement, the vocal folds are superadduced causing
spasms. The person needs too much efforts and tension to talk due to the larynx
valvular action which prevails over its desire to vocalize. The voice comes in jolts due
to the hyperconstriction, with interruptions, being impossible to vocalize. But in the
abduction movement, the vocal folds approach in an excessively loose way, due to a
fail in the abductors muscles, interrupting temporarily the vocalization by the air
escape during the phonation, resulting in blowing voice and sometimes in aphonia. It
is a vocal disorder which attacks mainly women at the middle age.
The spasmodic dysphonia has been target of many researches because it has
its etiology based on two currents:
For some authors, its root is of neurogenic cause with origin in the brain jolt,
associated with Meige Syndrome and Torsion Dystonia. For other, its root has
It is yet considered by some as a complex symptom of multiple neurogenic and
psychogenic etiologies. It may occur abruptly in the cases of psychological traumas
(affective contingent, losses or in the problems that the person is tolerating over the
years, being always unable to pronounce. The treatment is the maximum point of the
research where drugs each time newer are used, replacing the surgical invasive
techniques (thyroplasty, CO2 laser, vocal folds medialization etc.)
These drugs are used independently of the causes and today the more used
behavior are the Botulinic Toxin injections (Botox), which are injected with local
anesthesia through the target muscle self-monitoring, Thyreo–Arytenoid (TA). Its
action inhibits the excessive action of the brain activity which causes the spasms,
controlling the muscular tonus allowing a satisfactory vocal folds adduction, in about
15% of the patients who receive Botox. But each patient may choose the technique to
be used in the treatment.
It is a vocal disturbance which causes devastating psychological harms and,
once pronounced, no cure is possible, incapacitating the person in his/her oral
communication.
The phonoaudiology role comes as an aid in the medicamentous and surgical
treatment, emphasizing the breathing system where we found alterations in the air flux.
It is necessary to make the patient understand his/her anxiety status, inhibiting these
status with relaxation practices, as well as compensatory strategies for a more
relaxed phonation as well as the extension of the Botox effect, until the next dosage
INTRODUÇÃO
A voz é a expressão do momento emocional da personalidade.
O indivíduo cuja voz deteriora é um indivíduo emocionalmente afetado, quer o
distúrbio vocal seja a causa ou a consequência de seu estado psicológico. É um
indivíduo que dramaticamente procura reencontrar sua própria afirmação.
Quanto mais progride o estudo da personalidade do homem mais aparece a
importância dos problemas da voz, e um maior número de pacientes com alterações
vocais são encaminhados para o tratamento fonoterápico, como comunhão
profissional reconhecendo a terapia vocal como uma verdadeira psicoterapia, pois
assim como a voz altera o comportamento este se modifica com as mudanças na
voz.
É nesse momento que a fonoaudiologia se destaca e se reafirma como ciência
num desejo ilimitado de investir nessa área de pesquisa e trabalho com a voz.
(Mello1995).
É a conscientização, a visão holística desse ser tão complexo quanto o homem
que nos possibilita uma abordagem ampliada de tratamento.
É necessário partir para a compreensão mais funda do homem, que só a
palavra e a empatia, a análise e a elaboração podem alcançar.
O presente trabalho tem como objetivo descrever os principais aspectos da
Disfonia Espasmódica, correlacionando-os com aspectos de interesse para o
entendimento do distúrbio e de seu tratamento, na tentativa de desenvolver um
trabalho eficiente tendo no indivíduo e seu problema, o foco da minha atenção, sem
a pretensão, contudo, de realizar um estudo profundo de seus detalhes.
DISCUSSÃO TEÓRICA
Fisiologia – Fonação normal.
Uma vocalização normal requer o uso relativamente normal dos mecanismos
respiratórios, vocalizador e de ressonância. Inversamente, o uso deficiente destes
mecanismos pode produzir uma voz alterada. É necessário que além do
funcionamento e ajustes adequados de massa-tamanho, as duas pregas vocais
aproximem-se otimamente ao longo do seu comprimento total
(da comissura anterior até e incluindo o processo vocal).
Havendo qualquer alteração na vocalização normal, diz-se que a voz está
rouca, estrangulada, soprosa e usando um termo mais genérico, diz-se que há um
quadro de Disfonia.
Na subadução, as pregas vocais estão aproximadas de modo excessivamente
frouxo, resultando em um tipo de vocalização soprosa , o que veremos ao
abordarmos a Disfonia Espasmódica de Abdução.
A superadução das pregas vocais resulta no apertado fechamento valvular do
mecanismo glótico, tanto que o indivíduo pode ser incapaz de vocalizar para a fala
como nos casos de Disfonia Espasmódica de Adução.
Histórico
A primeira descrição sobre Disfonia Espasmódica, foi dada por Traube em
187l, com o nome de Disfonia Espástica como sendo uma “forma espástica de
rouquidão nervosa”. Desta data até hoje muitos termos foram sugeridos para
designá-la como por exemplo: rouquidão nervosa, gagueira das cordas vocais,
espasmo glótico fonatório, psicofonoastenia e recentemente o termo Disfonia
Espástica tem dado lugar a um termo mais adequado como Disfonia Espasmódica,
sugerido por Aronson e col. (1968 a), já que espasticidade é um termo utilizado para
definir um distúrbio neurológico que não se ajusta à sintomatologia e à etiologia
desta forma de disfonia. (Pinho 1992).
Ele reforça ainda que o que ocorre ao nível da laringe são espasmos e que,
portanto disfonia espasmódica seria o termo mais adequado neste caso. (Belhau &
Pontes 1992; Pinho, 1992).
Outras pesquisas foram se desenvolvendo como nos mostra Colton & Casper
(1996), através dos estudos de (Blitzer, Lovelac, Brin, Fahn e Fink, 1985), eles
sugeriram que a disfonia espástica deveria ser considerada uma distonia após
analisarem eletomiograficamente 10 pacientes com o distúrbio e verificarem
doenças espásticas, há geralmente potenciais de ação muscular, tais anomalias não
foram observadas nestes pacientes.
Defendem ainda que espasticidade implica lesões nos sistemas
corticoespinhal ou corticobulbar (piramidal),com rigidez e esse não parece ser o
caso da disfonia espástica. As evidências sugerem que o estado subjacente na
disfonia espástica, afeta estruturas no sistema extrapiramidal.
O termo distonia foi incluído na literatura por Oppenheim (1911), para indicar
que o tônus muscular apresentava-se diminuído em certas ocasiões e em espasmo
muscular tônico em outras, sendo geralmente, mas não exclusivamente, atividade
em movimentos voluntários (no caso da disfonia espástica, a intenção de falar para
comunicação).(Behlau & Pontes, 1992).
O estudo sobre distonia, conceitua esta alteração como uma desordem
neurológica de processamento motor central, caracterizada por movimentos
involuntários anormais, espasmos incontroláveis, geralmente induzidos por
atividades, os sintomas são tarefa-dependente, ou seja, variam de acordo com o
que está sendo executado pelo paciente, e geralmente agravam-se com movimentos
voluntários, podendo aumentar também em estados de fadiga, estresse e emoção e
reduzem com o sono. (Murry, l997).
As distonias podem comprometer uma ou mais partes do corpo e quando afeta
a laringe, é determinada uma distonia de adução distônica ou uma distonia focal
laríngica (Behlau, 1998).
disfonia espástica é um tipo de distonia específica da laringe e que pode atingir
severos níveis de comprometimento. Por este motivo, nos últimos anos, vem se
observando uma tendência de substituição dos termos disfonia espástica ou
espasmódica por distonia focal laríngica . (Behlau & Pontes, 1992).
Apesar de tantas sugestões e estudos os termos disfonia espástica e disfonia
espasmódica, são consagrados e continuarão a ser utilizados por razões de
natureza histórica e uso habitual.
Conceito
A disfonia espástica é um problema que afeta a vocalização e a fala, uma das mais
devastadoras desordens da comunicação oral, tendo recebido muita atenção ao
longo dos últimos l5 e 20 anos.
É um distúrbio relativamente raro, embora relatos recentes de pacientes com o
problema façam parecer que seus números aumentaram, o que provavelmente
indica apenas um melhor diagnóstico e não um aumento real da alteração. (Behlau
1992; Colton & Casper, 1996).
Disfonia Espástica é uma classificação normalmente dada ao espasmo
anormal das pregas vocais na fonação, o que dificulta a produção da voz (Syder,
1997).
É provavelmente a forma mais extrema de um distúrbio hiperfuncional da voz,
caracterizada por qualidade vocal tensa-estrangulada, àspera e /ou entrecortada,
com ataque vocal brusco e grande tensão no aparelho fonador. Pode aparecer em
diversos graus de comprometimento e quando extrema, chega a impedir totalmente
Fisiologicamente as pregas vocais são pressionadas firmemente na glote,
sendo necessário um grande esforço expiratório para produzir a vibração da túnica
mucosa. (Behlau & Pontes, 1992).
O exame laringoscópico revela na maioria das vezes uma laringe normal
durante a respiração ou quando muito um pouco congesta, com sinais de irritação
das cordas vocais como consequência da fonação hipercinética. Na fonação
observa-se uma adução das cordas vocais com extrema tensão, muitas vezes
hipertonia e deslocamento das falsas pregas vocais para a linha média, impedindo a
visualização das pregas vocais verdadeiras. ( Tabith, 1993).
O distúrbio é idiopático no qual a voz está prejudicada por contrações
incontroláveis dos músculos laríngeos. Frequentemente os sintomas são
confundidos com outros comportamentos, uma vez que esta desordem é
exacerbada por estresse, fadiga ou hábitos compensatórios mal adaptados e
estados emocionais alterados.
O paciente que apresenta a voz tensa-estrangulada é provavelmente
diagnosticado como disfonia espasmódica. Entretanto, a descrição objetiva, o
diagnóstico diferencial e a avaliação da severidade são bem difíceis, uma vez que
os sinais e sintomas podem variar no tipo e severidade, em cada momento e de
acordo com as diferentes demandas da voz e do mecanismo da fala. Atualmente, os
sintomas característicos são usados para identificar pacientes com distonias focais.
Na laringe, as características de fala e voz são provavelmente confundidas com
Muitos autores acreditam que a voz é afetada somente para a comunicação,
mantendo-se normal em atividades como tossir, rir, chorar, cantar, sussurrar e nas
exclamações emocionais. Os sintomas vocais são mais severos quando o paciente
tenta falar com outra pessoa, ele pode não ter problema ao falar sozinho em voz alta,
o que evidencia que o distúrbio está concentrado na fonação voluntária para o
propósito da comunicação. Os sintomas são sempre piores ao telefone, sob
estresse e nas ocasiões de competição sonora. (Tabit, 1993; Behlau & Pontes,
1992)
O esforço para fonação pode ser observado pelas distorções faciais (tiques e
piscadas) e corporais (esforço muscular exagerado do pescoço e cabeça),
movimentos respiratórios aberrantes, que frequentemente acompanham os
laríngo-espasmos, consequentemente, ocorre a contração do tórax e musculatura
abdominal, como mecanismo compensatório na tentativa de produzir vibração,
emitindo a voz aos “solavancos”. Os pacientes com freqüência, referem dificuldade
para “empurrar o ar para fora” e isto reflete o precário controle sobre a força glótica
adutora, durante a fonação, como cita Pinho (1992), sobre os achados de Ludlow &
Connor (1987); Green (1989) e Bento & Miniti (1997) confirmam esses achados.
A disfonia espástica é um distúrbio devastador e pode manifestar-se de duas
formas: a mais comum, a de adução, apresenta voz tensa-estrangulada (fechamento
intenso da laringe) e outra, bem mais rara, a de abdução caracteriza-se por
episódios intermitentes de soprosidade, ou afonia (dificuldade no fechamento das
pregas vocais), resultando em escape de ar durante a fonação. Podendo ainda ser
encontrado em alguns pacientes, um tipo adutor-abdutor combinado ( Aronson e cl.
A etiologia da disfonia espástica não é clara. Desde a primeira descrição por
Traube, em 187l, muita discussão tem havido em torno dela a até recentemente
alguns autores acreditam ser de causa desconhecida, ( Bento & Miniti 1997; Boone
& McFarlane 1994).
Colton & Casper (1996), citam os achados de (Arnold, 1956; Heaver, 1959;
Bloch, 1965; Brondnitz, 1976; Henschen & Burton, 1978), que adotaram uma origem
psicológica para o distúrbio, enquanto (Robe, Brumlik & Moore, 1960; Aronson et al.;
1968 a e 1968 b; Aminoff, Dedo & Izdebski, 1978; Scaefer, 1983), apontaram uma
origem neurológica e ainda Aronson (1990), afirma, que a disfonia espástica pode
apresentar etiologia psicogênica, neurogênica, ou desconhecida e que há vários
distúrbios amontoados sob o termo disfonia espástica.
É, então, criado esse paralelismo entre o orgânico e o psicológico sendo que,
até a década de 60, as raras descrições na literatura consideravam a disfonia
espástica um distúrbio de indivíduos psiconeuróticos, como uma reação de
conversão. Podendo-se desenvolver subitamente depois de uma experiência
traumática. (Behlau & Pontes, 1992).
A noção de conversão histérica veio sendo reforçada por algumas
características da doença como: a emissão bizarra, as grimácias, as flutuações
vocais, o falsete e as risadas normais, o canto livre em tons agudos e o
“comportamento” estranho destes pacientes, além da emissão vocal provocar nos
ouvintes um efeito psicodinâmico de raiva e agressividade característico de
posições de responsabilidade, com muitos problemas familiares, flutuações de
humor, a vulnerabilidade vocal diante de situações de ansiedade, depressão, fadiga
física etc. (Murry, 1997; Tabith, 1993; Pinho, 1992).
Outro embasamento lógico são as evidências como por exemplo: variabilidade
dos sintomas vocais incluindo períodos de voz normal ou quase normal como no
riso, choro, cochicho, falsete e canto e a melhora vocal durante a fala automática,
quando o indivíduo está distraído. Comumente o paciente refere piora da qualidade
vocal quanto maior for sua concentração naquilo que deseja falar. (Pinho, 1992).
Benevides (1980), afirma que a disfonia espástica é indiscutivelmente de base
psíquica.
Embora muitos autores achassem que a disfonia espástica tivesse uma
origem emocional, estudos recentes indicam que ela reflete lesões neurológicas
provavelmente no trato piramidal do cérebro e que pode estar relacionada à
Síndrome do Tremor Essencial como relata (Riper & Emerick, 1997).
Alterações adicionais como movimentos abruptos de mandíbula ou face,
tremor de mãos e membros, hiperreflexia, disfagia, regurgitamento nasal, marcha
atáxica, torcicolo, deterioração da escrita, assimetria na face e palato, foram
observados por , (Aronson e col. 1968a).
Algumas formas de disfonia espástica podem ter tremor essencial como
etiologia, (Colton & Casper, 1996).
Atualmente acredita-se que a disfonia espástica seja uma distonia focal
laríngea devido a uma disfunção no gânglio basal e muitas são as distonias focais
que podem manifestar-se junto à ela como: blefaroespasmo, torcicolo espasmódico
e cãibra do escrivão.
adutores das pregas vocais, isto justifica a possibilidade de o paciente com
hipertonicidade crônica ser capaz de cantar nesta faixa de tessitura vocal. A
variabilidade vocal de acordo com estado emocional, ocorre em todos os indivíduos,
de modo mais ou menos acentuada, e uma qualidade vocal mais tensa ou àspera
sob estresse não prova, então, uma desordem psicogênica. (Dedo & Behlau, 1991).
Foi a partir dos anos 50 que surgiram de forma expressiva os trabalhos que
sugerem a natureza neurológica desta desordem.
Embora a causa da disfonia espasmódica seja ainda desconhecida, mais
pacientes parecem exibir problemas neurológicos embasados que o contrário.
(Boone & MacFarlane, 1994).
O artigo de (Robe e col,1960), como relata Behlau (1992), apresenta
alterações nos traçados eletromiográficos de 90% de um grupo de 10 pacientes
portadores de disfonia espástica. Tal estudo representa um marco na evolução do
conceito de disfonia espástica, tendo direcionado fortemente a atenção dos
pesquisadores em questão, para a natureza neurológica da doença.
Sintomas
O surgimento do distúrbio é gradual. Nos estágios primários, podem haver
períodos assintomáticos, mas os sintomas apresentam-se continuamente por vários
meses após o surgimento inicial. ( Syder, 1997).
Em alguns pacientes o início é associado a uma infecção respiratória superior
importante ,começando como uma suave rouquidão ou soprosidade, e só depois de
A severidade do distúrbio varia de um indivíduo para outro e de acordo com a
situação. Quando o paciente está relaxado e despreocupado a voz pode estar
quase normal. (Pinho, 1992).
Disfonia espasmódica de adução
A disfonia espástica de adução, é o tipo mais comum, identificada por
Aronson em 1980.
Geralmente o seu diagnóstico é determinado através das características
perceptivas típicas da voz .
Vários são os aspectos vocais observados: voz tensa-estrangulada (por
hiperadução irregular das pregas vocais) com quebras periódicas da fonação,
ataques vocais bruscos; com iniciação difícil e bloqueios ao nível da laringe;
emissão em “staccato”; dificuldades no controle da intensidade vocal (reduzida);
desvios da altura (geralmente grave); rouquidão (mesmo na ausência de
anormalidades estruturais ou de mucosa das pregas vocais); não dói para falar;
choro, risada e sussurro são geralmente normais; na voz de falsete e canto a voz
geralmente é normal. Outros pacientes apresentam ainda voz chiada, sufocada. (
Behlau & Pontes, 1992).
O tremor vocal quando presente, vem acompanhado de tremor de estruturas
do trato vocal, tanto durante a fonação como durante a respiração.
O sintoma e sinal característico da disfonia espasmódica é o esforço e tensão
para falar associado a interrupções da voz .
Todos estes aspectos não estão necessariamente presentes num mesmo
indivíduo e sua magnitude varia de acordo com a severidade da disfonia espástica.
A disfonia espástica de adução é um problema de superadução severa das
pregas vocais, a voz soa tensa como o tipo de vocalização que ouvimos de alguém
tentando caminhar, enquanto levanta um objeto pesado; a ação valvular da laringe
(adução comprimida fixa), prevalece sobre o desejo do indivíduo de vocalizar e a
vocalização torna-se quase impossível.
A voz comprimida não é apenas produzida por fechamento esfinctérico
comprimido das pregas vocais, mas também pelo fechamento supraglótico
pronunciado valvular, e extrema tensão observada no sistema inteiro da produção da
fala.
Além do problema de vocalização, os pacientes com disfonia espasmódica
aprendem a esperar dificuldades de vocalização sempre que tentam falar, o que leva
á semelhança da disfonia espástica com a gagueira, apesar de um número maior
de dessemelhanças do que as semelhanças entre os dois distúrbios como por
exemplo a voz normal que o paciente apresenta em determinadas situações de fala.
( Boone & MacFarlane, 1994).
Aronson e col. (1968 a) ,descrevem a voz como melhor quando relaxada e, pior
quando cansada, e muito pior sob uma pressão emocional.
Apesar da severidade do distúrbio não se observa nenhuma anormalidade
orgânica ao nível da laringe (Pinho, 1992).
Disfonia espasmódica de abdução
esta afonia momentânea, os padrões de voz dos pacientes são restaurados (até a
próxima quebra afônica).( Boone & MacFarlane, 1994).
Além disso apresentam discretas dificuldades no controle da intensidade (a
espasticidade tende a aumentar em fortes intensidades) e se beneficiam com a
utilização do tom habitual mais agudo (a espasticidade diminui). (Pinho, 1992).
Podemos observar alternância nos sons consonantais surdos, favorecendo os
espasmos abdutores, particularmente no início das palavras. (Pinho e col1992). O
espasmo súbito resulta em um súbito aumento do fluxo de ar e tempos fechados
relativamente curtos. A combinação do fluxo de ar curto, produzirá muito menos
energia nas freqüências mais elevadas, gerando uma voz soprosa e fraca. (Colton &
Casper, 1996).
A laringe funciona de modo alternado, como um mal o contato, numa espécie
de “liga-desliga”. (Behlau & Pontes, 1995).
Os autores afirmam ainda que a disfonia espástica de abdução é uma pseudo
disfonia espástica, com gênese emocional e que os casos psicogênicos são
geralmente, episódios isolados de conversão na voz para adiar a ansiedade da
resolução de um problema, com simbolismo na comunicação.
Outro dado observado por (Aronson, Peterson e Litin, 1964), como cita Pinho
(1994), são os episódios de rouquidão e afonia previamente ao estabelecimento da
disfonia e alguns paciente referiram sensação de “aperto na garganta”.
Anatomicamente a laringe parece normal. A atividade de espasmos das
pregas vocais, seja adutora ou abdutora, exerce um efeito pronunciado sobre a
Incidência
A disfonia espástica parece ser um pouco mais prevalecente em mulheres do
que em homens e acontece na meia idade, principalmente. ( Riper & Emerick 1997;
Greene, 1989; Benevides, 1980).
Tratamento
Com relação ao tratamento , a avaliação médica é necessária para eliminar
outras doenças com sinais similares à disfonia espasmódica.
O exame otorrinolaringológico das pregas vocais e das estruturas de cabeça e
pescoço é necessário para excluir outras desordens laríngeas, apesar de muitas
vezes a avaliação laringológica de rotina, sem análise vocal, não ser suficiente para
detectar minúcias e, portanto não implica fonação normal ou comportamento vocal
adequado, sendo inclusive muito freqüente o paciente possuir um laudo e exame
normal.
Por sua vez, o exame fonoaudiológico é necessário para categorizar o tipo de
disfonia, a severidade e os aspectos comportamentais (causas psiquícas) e por
expressar tão bem as alterações até mesmo nos parâmetros vocais de mais fácil
avaliação, como os tempos máximos de fonação e a relação s/z, um dos mais fiéis
parâmetros de tradução do controle glótico, ou seja, a eficiência das pregas vocais
em controlar e sonorizar a saída do ar dos pulmões ,função tão comprometida nos
casos de disfonia espástica. (Behlau & Pontes, 1995).
relaxada, sem hipertensão da musculatura fonatória e respiratória (adequada
coordenação fono-respiratória), direcionada para manter o melhor padrão de voz
possível .
Outro trabalho estabelecido e que tornou-se na maioria dos casos, efetivo, é o
de modificar a imagem vocal e identidade vocal inadequada, que constituem os
fatores psicológicos básicos desta patologia. (Tabith, 1993; Syder, 1997; Bento &
Miniti, 1997).
Os raros casos de abdução podem, inclusive, ser de origem psicogênica e ter
boa evolução através da fonoterapia mas apesar da voz apresentar melhora
significativamente em determinadas situações, a terapia vocal, na grande maioria
das vezes, não traz resultados satisfatórios. O paciente não consegue transferir os
padrões adquiridos através de exercícios vocais para sua fala espontânea.
A disfonia espástica é também resistente à terapia psicológica e
medicamentosa. (Greene, 1989).
A intervenção fonoaudiológica nas disfonias funcionais , além de ser a área de
domínio básico do fonoaudiólogo é extremamente eficaz e de caráter preventivo a
uma instalação de lesões secundárias. (Behlau e Pontes, 1995).
Apesar das controvérsias quanto à etiologia da disfonia espástica, nas
citações de Pinho (1992), encontramos trabalhos de (Segre & Reithi, 1952) que
oferecerem as primeiras alternativas cirúrgicas visando aliviar os desagradáveis
sintomas dos espasmos laríngeos. Os autores sugeriram seccionar os músculos
estilofaríngeos e faríngeos e obtiveram melhora dos sintomas vocais.
A despeito deste procedimento ter sido de pouco valor terapêutico, foi
considerado um marco importante na busca de soluções para o quadro de disfonia
Muitos outros tratamentos foram testados como: acupuntura, biofeedback,
psicoanálise, relaxamentos musculares, ioga e drogas específicas que tem se
mostrado efetivas em desordens vocais neurológicas (primadona e propanolol), para
tremor vocal essencial, mas infelizmente na disfonia espástica, mostraram-se sem
ação. (Pinho, 1992).
Para Boone & McFarlane (1994), 0 paciente com disfonia espástica, possui
três opções de tratamento possíveis: a) terapia vocal apenas, b) corte do nervo
laríngeo recorrente (NRL), seguido por terapia vocal, c) injeções de toxina
botulínica (Botox), seguida por terapia vocal.
A neurectomia do nervo laríngeo recorrente foi o primeiro procedimento
cirúrgico sugerido por Dedo, em 1975, como cita Pinho (1992). Após uma avaliação
diagnóstica feita tanto pelo cirurgião como pelo fonoaudiólogo é seguida de
bloqueio pré-operatório, com lidocaína no nervo laríngeo promovendo uma paralisia
unilateral temporária, para avaliar o grau de melhora que será alcançado pelo
paciente. O fluxo de ar, a relativa facilidade de vocalização e a mudança de
qualidade de voz dos pacientes são avaliados. Se há melhora no fluxo de ar com
maior resistência glótica e, em ambas, comodidade e qualidade de vocalização,
pode-se tomar a decisão de cortar o nervo laríngeo recorrente permanentemente. A
secção gera paralisia de prega vocal definitiva, reduzindo os espasmos laríngeos
No pós-operatório, então, o paciente, comumente tem uma voz soprosa, mas
livre da adução hipertensa das cordas vocais.
MacFarlane, 1994; Bento & Miniti, 1997; Tabith, 1993; Colton & Casper, 1996 e
Pinho, 1992).
Outras técnicas tem sido propostas, por outros autores, tais como o
esmagamento do nervo ou a secção do ramo que inerva o músculo tireoaritenóideo,
com relatos de resultados satisfatórios. (Tabith, 1993).
E de acordo com as citações do próprio Tabith (1993), Isshiki, em 1980, afirma que
após a cirurgia alguns pacientes mostram uma voz aspirada e em outros há recidiva
dos espasmos. Ele tem utilizado a Tireoplastia (encurtamento da distância
ântero-posterior da asa da cartilagem tireóide pela excisão de uma faixa vertical), tal
procedimento permite o ajuste da porção e de tensão das pregas vocais como nos
casos de disfonia espástica de adução, a fim de aliviar a tensão das pregas vocais,
produzindo emissão vocal mais relaxada. Embora o paciente fique com voz rouca e
soprosa, a qualidade de tensão e estrangulamento é eliminada. (Ripper & Emerick,
1995).
Enquanto os primeiros estudos de secção do nervo recorrente da laringe,
demonstraram um sucesso considerável, trabalhos posteriores questionaram sua
eficácia a longo termo.(Syder, 1997).
Diante dos resultados contraditórios obtidos com a secção do nervo laríngico
recorrente e pela paralisia irreversível gerada por este procedimento, Behlau (1995),
nos mostra, através dos estudos de (Blitzer e col., 1986), a proposta de um novo
tratamento, à base da injeções de Toxina Botulínica, conhecida pela sigla Botox,
diretamente aplicadas em uma ou ambas as pregas vocais no músculo
tireoaritenóideo, através da eletromiografia para uma localização precisa dos pontos
de administração da droga.
motores, gerando um bloqueio neuro-muscular , uma denervação química com
diminuição da adução glótica e conseqüente melhora vocal e tem a vantagem de
não provocar uma paralisia unilateral como ocorre com a técnica de seccionamento
de nervo. Os sintomas melhoram em 24 horas e a melhora persiste por três meses.
A voz torna a melhorar com novas aplicações. (Bento & Miniti, 1997).
É um tratamento temporário, que somente alivia os sintomas sem resultar numa
voz normal, boa, mas oferece melhora na comunicação quase que imediatamente. O
seguimento a longo prazo identificou que apenas 10% (aproximadamente) das
pessoas tratadas apresentaram recorrência nas disfonias espásticas.
Os efeitos colaterais temporários de desconforto, como voz soprosa,
dificuldade para deglutir que aparecem em pouca porcentagem de pacientes, são
geralmente compensados pela melhora de voz.
A terapia vocal vem como modalidade de tratamento combinado pois
teoricamente, tem uma porcentagem baixa de sucesso no tratamento das disfonias
espásticas e visa a redução sintomática e redução também de estresse situacional.
Deve ser precedida por um exame físico total e estudo da função vocal do paciente.
Pode preceder às aplicações de Botox se o paciente apresentar hiperfunção vocal
significativamente.
As aplicações de Toxina Botulínica para a disfonia espasmódica de adução
são aplicadas no músculo tiroaritenóideo, percutânea por ser melhor aceita pelo
paciente e ser mais precisa. A dosagem é determinada pela severidade e
O resultado esperado não é a função normal da fonação mas a eliminação dos
espasmos.
Já na disfonia espasmódica de abdução, o local da injeção é no músculo
cricoaritenóideo posterior, (CAP) e no cricotireóideo(CT), também percutânea com
dosagem maior no lado com espasmos dominante. Apresenta menor sucesso que
na disfonia espasmódica adutora levando a considerar outros tratamentos como a
cirurgia de Tiroplastia e adução de aritenóide.
O sucesso do tratamento com toxina botulínica deve ser medido pela melhora
da função vocal bem como a melhora no status funcional. (Murry, 1997).
Felizmente o distúrbio é raro, pois o prognóstico é muito ruim e o resultado de
qualquer tipo de tratamento é desapontador.( Greene, 1989).
O planejamento terapêutico objetiva a compreensão destes sintomas e suas
manifestações em diferentes situações e a compreensão do inter-relacionamento:
corpo-voz-emoção. (Behlau & col. 1988)
Trata-se de um distúrbio com múltiplas repercussões, sendo seu diagnóstico e
tratamento resultado de uma ação multidisciplinar.
.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quando escolhi o tema, Disfonia Espasmódica, foi pelo interesse permanente
em buscar uma maneira de minimizar o sofrimento que um ser humano experimenta
quando seu corpo passa a ter uma ou mais funções alteradas.
Com a pesquisa, pude comprovar o quanto nós, seres humanos que temos o
privilégio de nos comunicar pela voz, podemos nos sentir á margem da vida quando
nossa comunicação oral encontra-se alterada.
Muitas são as causas para este distúrbio de voz e tantas as formas de tratamento
empregadas no propósito de eliminá-las e apesar de tanto empenho pouco pode ser
feito uma vez que ela se manifesta.
Após tantas leituras, penso que as causas só nos servem como guias para a
busca de um novo tratamento, dentro das limitações impostas por este complexo
chamado corpo humano e suas funções. Sobretudo, ficou a certeza de que um
paciente portador de Disfonia Espasmódica, já consegue dar um grande passo
Não posso deixar de enfatizar os ganhos que obtive com a pesquisa ao ter a
convicção da necessidade de parcerias em nossa área.
Cada um de nós, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas, neurologistas,
psiquiatras, entre outros, podemos e devemos priorizar a saúde geral do nosso
paciente disfônico. Devemos contribuir para que ele encontre sua “identidade
perdida” em prol de sua própria afirmação e que seu comportamento vocal possa
satisfazer suas necessidades biopsicosociais , proporcionando-lhe uma vida útil.
Continuarei em busca de maiores publicações referentes a esta doença tão
incapacitante que possam me auxiliar no tratamento para melhor atender o paciente
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