O papel da estratégia Saúde da
Família na Rede de Atenção a Saúde do SUS
OFICINA - SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA – SOF Telessaúde Brasil no Modelo de Atenção do SUS
Setembro 2010
A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE BRASILEIRO
• 1º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE-ESCOLA, ANOS 20
• 2º CICLO: O MODELO DA FUNDAÇÃO SESP, ANOS 40
• 3º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE ESTADUAIS, ANOS 60
• 4º CICLO: O MODELO DA MEDICINA SIMPLIFICADA, ANOS 70
• 5º CICLO: AS AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE, ANOS 80
• 6º CICLO: A MUNICIPALIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE, INÍCIO DOS ANOS 90
• 7º CICLO: O MODELO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE, DE 1994 ATÉ O PRESENTE
(Mendes, 2009)
A MUDANÇA DA APS
Transform ação e regulação do sistem a de atenção à saúde, buscando o acesso universal e a proteção social em saúde
Atenção à saúde para toda a com unidade
Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em relação a um conjunto am plo de riscos e doenças Prom oção de com portam entos e estilos de vida
saudáveis e m itigação dos danos sociais e am bientais sobre a saúde
Equipes de saúde facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e m edicam entos
Participação institucionaliz ada da sociedade civil no diálogo político e nos m ecanism os de accountability Sistem as pluralísticos de atenção à saúde operando num contexto globaliz ado
Crescim ento dos recursos da saúde rum o à cobertura universal
Solidariedade global e aprendiz agem conjunta
APS como coordenadora de uma resposta APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os níveis de atenção
ampla em todos os níveis de atenção
APS não é tão barata e requer investim entos
consideráveis, m as gera m aior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas
“Sistemas de saúde que se organizaram em redes de atenção, tendo a APS como eixo de orientação, têm produzido resultados significativos e são apontados como mais eficazes, tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário” (OPAS, 2009).
APS COMO COORDENADORA DO CUIDADO E
ORDENADORA DA REDE
Redes de Atenção à Saúde são arranjos organizativos de unidades e ações de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio diagnóstico, logísticos e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espaço-população, prestando contas dos resultados sanitários e econômicos (...)
MINISTÉRIO DA SAÚDE
O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
CEOS
CIEVS Escolas
Serviços Diagnóstico
Hospitais CEREST
SAMU
NASF’s Centro Comunitário
Redes Sociais
Equipes de Saúde da Família
ACS
Núcleos Vigilância
APS Sistema CTAs
O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO ORGANIZAÇÕES POLIÁRQUICAS DE CONJUNTOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE, VINCULADOS ENTRE SI POR UMA MISSÃO ÚNICA, POR
OBJETIVOS COMUNS E POR UMA AÇÃO COOPERATIVA E INTERDEPENDENTE, QUE PERMITEM OFERTAR UMA
ATENÇÃO CONTÍNUA E INTEGRAL A DETERMINADA
POPULAÇÃO, COORDENADA PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - PRESTADA NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA E DE FORMA HUMANIZADA -, E COM RESPONSABILIDADES SANITÁRIA E ECONÔMICA POR ESTA POPULAÇÃO
FONTE: MENDES (2009)
OS ELEMENTOS DAS OS ELEMENTOS DAS
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
UMA POPULAÇÃO:
A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
UM MODELO LÓGICO:
O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
UMA ESTRUTURA OPERACIONAL:
OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: MENDES (2009)
• Base territorial sob sua responsabilidade sanitária (adscrição, registro e “estratificação” da população )
• Ser a fonte regular de cuidado desta população
• Sistemas de Informação para o registro
• Ter estratégias e mecanismos de integração e comunicação com outros profissionais e com outros pontos da rede
• Coordenar a atenção (trabalhar com listas de espera, gestão da clínica/ do
cuidado, sistema informatizado de referência e contra referência, defina e conheça trajetória do usuário na rede de atenção)
• Ordenar a rede a partir das necessidades dos usuários
• Ser resolutiva ( 80%)
Atribuições da APS na Rede de Serviços de
Saúde como fonte regular da atenção
• Base territorial sob sua responsabilidade sanitária (adscrição, registro e “estratificação” da população )
• Ser a fonte regular de cuidado desta população
• Sistemas de Informação para o registro
• Ter estratégias e mecanismos de integração e comunicação com outros profissionais e com outros pontos da rede
• Coordenar a atenção (trabalhar com listas de espera, gestão da clínica/ do
cuidado, sistema informatizado de referência e contra referência, defina e conheça trajetória do usuário na rede de atenção)
• Ordenar a rede a partir das necessidades dos usuários
• Ser resolutiva ( 80%)
Atribuições da APS na Rede de Serviços de Saúde como fonte regular da atenção
MAIOR IMPORTÂNCIA
PARA AS REDES DE
ATENÇÃO A SAÚDE
O momento atual da APS no Brasil
ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS
SEM ESF, ACS E ESB Nº ESF – 31.423
Nº MUNICÍPIOS - 5.275 Nº ACS – 241.988 Nº MUNICÍPIOS - 5.364 Nº ESB – 19.977
Nº MUNICÍPIOS – 4.785
Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde - BRASIL, AGOSTO/2010
FONTE: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde
NASF 1 NASF 2 Nº NASF 1 – 1.115
Nº MUNICÍPIOS - 676 Nº NASF 2 – 118 Nº MUNICÍPIOS - 118
Situação de Implantação de Núcleos de Apoio à Saúde da Família BRASIL, AGOSTO/2010
FONTE: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008.
(1) Inclusive as pessoas moradoras em unidades domiciliares cujos componentes recebiam somente em benefício.
Nota: Exclusive as pessoas cuja condição na unidade domiciliar era pensionista, empregado doméstico ou parente do empregado doméstico.
A atenção básica (posto ou centro de saúde) foi o nível de atenção mais
procurado (56,8%), principalmente entre as classes de rendimentos per
capita mais baixas:
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher
(PNDS 2007) e a Saúde da Família - Resultados Preliminares
1. A ESF privilegia os mais pobres.
2. Os benefícios são maiores onde as coberturas da ESF são mais altas (acima de 75%)
3. A presença da ESF está relacionada a maior acesso. A população coberta pela ESF refere:
• 10% menos barreiras de acesso
• 25% menos desconhecimento sobre onde procurar por serviço de saúde
• 28% menos problemas de distância dos serviços de saúde
• 31% menos problemas de falta de transporte para ter acesso a cuidados médicos
• 25% menos preocupação com o risco de não receber cuidados na unidade de saúde 4. A cobertura da ESF está associada com padrões de boa qualidade técnica do cuidado,
entre elas:
• 40% menos relatos de uso inapropriado de antibióticos em crianças com diarréia
• 14% mais gestantes vacinadas contra tétano
• 200% mais gestantes com suplementação de vitamina A
5. A cobertura da ESF está associada com a melhoria da saúde materno-infantil, inclusive:
• 34% menos crianças com baixo peso (até 5 anos)
• 40% menos fumantes nas áreas com altas coberturas da ESF
• Menores taxas de obesidade
(Macinko, 2009. PNDS – 2007)
EVIDÊNCIAS SOBRE O PSF NO BRASIL
• AUMENTO DE 10% NAS EQUIPES DE PSF ENTRE 1992 E 2002 DIMINUIU A TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL EM 4,6% (MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006)
• REDUÇÃO DA MORTALIDADE COMPARANDO MUNICÍPIOS COM PSF HÁ 8 ANOS E SEM PSF (ROCHA, 2008) :
MORTALIDADE DE 0 A 1 ANO MENOR EM 20%
MORTALIDADE DE 1 A 4 ANOS MENOR EM 22,1%
MORTALIDADE EM ADULTOS MENOR EM 11,2%
• NAS REGIÕES NORTE E NORDESTE UMA CRIANÇA QUE MORA NUM MUNICÍPIO COM PSF HÁ 4 ANOS TEM UMA PROBABILIDADE 4,5%
MAIOR DE FREQUENTAR A ESCOLA DO QUE UMA CRIANÇA QUE ESTÁ NUM MUNICÍPIO SEM O PROGRAMA (ROCHA, 2008)
• NO BRASIL, NO PERÍODO DE 1999 A 2007, AS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMARIA REDUZIRAM-SE EM ( MACINKO et al.,2010): 24%
• EM BELO HORIZONTE, A REDUÇÃO DAS ICSAP EM 4 ANOS DEPOIS DA IMPLANTAÇÃO DA SF FOI DE 17,9%, MAIOR EM MULHERES EM
CONDIÇÕES DE MAIOR VULNERABILIDADE SOCIAL
Taxas padronizadas de ICSAP: total, em mulheres e homens. Belo Horizonte, MG, Brasil.
T ax a de I CS A P p or 10. 00 0 ha b.
18
A presença do mesmo médico na equipe por mais tempo associou-se à redução de internações, com uma amplitude inter-quartílica de 21 a 40 meses (-11/10.000 em mulheres por ano)
e
Escore Médios Escore Alto (≥ 6,6) %
Utrad ESF P- valor Utrad ESF P- valor
Acessibilidade 4,7 5,1 0,0018 26 (8,7)
35 (18,4)
0,0014 Longitudinalidade 6,2 6,7 < 0,0001 121
(40,3)
106 (55,8)
< 0,0008
Coordenação 6,9 7,0 0,5301 191
(63,7)
127 (66,8)
0,4730 Integralidade
Serv. disponíveis
7,1 7,9 < 0,0001 217 (72,3)
171 (90,0 )
<0,0001 Integralidade
Serv. prestados
5,9 8,3 <0,0001 143 (47,7)
172 (90,5)
<0,0001
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA E EXTENSÃO DOS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA REDE
BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CURITIBA, NO ANO DE 2008.
Desafios da próxima década
UM CASO: O SUS NO DISTRITO FEDERAL
FONTE: DPPS/SUPRAC/SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL (2010)
0 5 10 15 20 25 30
%
DAC 19,9 25,3 27,8
NEO 9,6 12,8 18,0
CE 15,4 21,1 17,7
DAR 12,5 7,8 8,5
DAD 3,9 4,5 5,6
DENM 3,3 4,0 5,2
DIP 12,9 8,6 4,6
PERI 13,1 7,0 2,8
1980 1990 2008
O PROBLEMA A RESPOSTA SOCIAL
X
A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO
• REDUÇÃO DAS INCERTEZAS DAS PRÁTICAS MÉDICAS:
64% das dúvidas dos profissionais de saúde não são esclarecidas
• FALTA SEGURANÇA PARA DECISÃO (MACWHINNEY)
F Uso de pessoas e não da literatura para decisão (J Farm Pract, 1990)
U
• QUANTO É CUSTO EFETIVO MUDANÇAS NO COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:
Intervenções educacionais tem efeito variável: nível de efeito 6% - cada
dólar investido economiza 2 em uso medicamentos
A REGRA DOS 50% NAS RELAÇÕES
ENTRE MÉDICOS E PESSOAS USUÁRIAS
• 50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS MÉDICOS LHES
DISSERAM (Roter & Hall, 1989)
• 50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES
RECEBIDAS DOS MÉDICOS (Schillinger et al., 2003)
• 50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE
ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS (Schillinger et al.,
2005)
“Dr. Nurse will see you now”
REVISÕES SISTEMÁTICAS MOSTRAM QUE ENFERMEIRAS NA APS:
• Ofertam melhor qualidade nos cuidados preventivos;
• Seguem melhor a rotina nos pacientes com doenças crônicas
• Melhor resposta no 1º contato para doenças simples
• CASOS CONTROLE:
• Pacientes mais satisfeitos; recebem mais informações sobre suas doenças e as consultas são mais longas
BMJ 20 sept 2008, Vol. 337
A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA APS
• MÉTODO: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10
CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE/SEXO E
PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS
• RESULTADOS:
ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA
ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INESTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA
• CONCLUSÕES: MAIS CONSULTAS MÉDICAS NÃO SIGNIFICAM MAIS SAÚDE
FONTE: DUKE UNIVERSITY DEPARTMENT OF COMMUNITY AND FAMILY MEDICINE (2005)
A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO
• ATENÇÃO PRESCRITIVA E FOCADA NA DOENÇA (Grol et al., 2000)
• COMUNICAÇÃO COM FORTE COMPONENTE DE QUESTÕES FECHADAS E COM FOCO NA QUEIXA PRINCIPAL (Rollnick et al., 2009;Cavalcanti, 2010)
• ATENÇÃO CENTRADA NA CONSULTA PRESENCIAL, FACE-A-FACE
• UM MÉDICO DE APS GASTARIA 7,4 HORAS POR DIA PARA SERVIÇOS PREVENTIVOS E MAIS 10,6 HORAS POR DIA PARA SERVIÇOS CURATIVOS PARA UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS (Yarnall et al., 2003; Ostbye et al., 2005)
• MENOS DE 50% DOS CUIDADOS PRESTADOS TÊM BASE EM EVIDÊNCIAS (Bodenheimer, 2008)
• O MÉDICO INTERROMPE A PESSOA, EM MÉDIA, APÓS 23 SEGUNDOS, IMPEDINDO A NARRATIVA DA HISTÓRIA PESSOAL (Marvel et al., 1999)
• 42% DOS MÉDICOS DE APS MANIFESTAM QUE NÃO TÊM TEMPO SUFICIENTE PARA ATENDER BEM ÀS PESSOAS (Center for Studying Health System Change, 2008)
• 60 A 65% DOS PORTADORES DE DIABETES, HIPERTENSÃO E COLESTEROL ELEVADO NÃO ESTÃO
CONTROLADOS (Saydah et al., 2004; Roumie et al., 2006)
O CONTROLE DO DIABETES
NO BRASIL
• GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE:
US 427,00
• APENAS 10% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 1 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS
• APENAS 27% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS
• 45% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE
RETINOPATIAS
• 44% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS
• 16% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM ALTERAÇÕES RENAIS
NOS ESTADOS UNIDOS
• GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE:
US 6.719,00
• 17,9 MILHÕES DE PORTADORES DE DIABETES COM DIAGNÓSTICOS E 5,7 MILHÕES (32%) SEM DIAGNÓSTICO DA DOENÇA
• 35% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE
RETINOPATIAS
• 58% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
• 30% A 70% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM
NEUROPATIAS
• 15% DOS PORTADORES DE DIABETES SUBMETERAM-SE A AMPUTAÇÕES
FONTES: BARR et al. (1996); IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008);
UNIFESP/FIOCRUZ (2009); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2009)
ANO EVOLUÇÃO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE
1990 HOMEM DE 40 ANOS COM OBESIDADE, ESTRESSE E HISTÓRIA FAMILIAR DE DIABETES
1995 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2002 DIAGNÓSTICO DE DIABETES
2008 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO FEITA NO HOSPITAL X
2009 CIRURGIA E REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COMPLICADA POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO COM SEQUELAS MOTORAS CUSTO DAS INTERVENÇÕES: 50 MIL REAIS
2009 ATENÇÃO DOMICILIAR E GESTÃO DE CASO
A EVOLUÇÃO DE UM CLIENTE DE UMA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PRIVADO
FONTE: CAMPOS et al. (2009)
• A MELHORIA DOS PROCESSOS EDUCACIONAIS NA GRADUAÇÃO E NA PÓS-GRADUAÇÃO
Pró-Saúde I : 89 cursos (38 são da medicina, 27 de enfermagem e 24 de odontologia)
Pró-Saúde II :68 projetos (265 cursos da área da saúde, com impacto)
• 97.000 alunos das 14 áreas envolvidas
PET Saúde:
Número Total de Projetos : 461 Grupos Número de Estudantes envolvidos: 13.830
Número de Profissionais de Saúde envolvidos: 2.766
O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE: “now more than ever”
• O INCREMENTO DAS RESIDÊNCIAS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: “now more than ever”
8%
38%
20%
25%
9%
Pró-Residência - Edital 7/2009
Distribuição de Vagas na Área de Atenção Básica por Região (N= 272)
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
