Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

INDICAÇÃO DE BIÓPSIA HEPÁTICA

(Na era dos exames não invasivos)

Helma Pinchemel Cotrim

Doença Hepática

Gordurosa Não Alcoólica

– DHGNA -

Esteatose

NASH  

Maior  potencial  evolu-vo  -­‐ >  Cirrose-­‐  >  CHC  

Ong,  2008;    Dunn,2008;  Sorderberg,  2010    

ESTEATOSE

doenças associadas (obesidade, dislipidemia, diabetes, hipertensão)

♦ Medidas de comportamento

(atividade física e dietas equilibradas)

ESTEATOSE

ESTEATOEPATITE

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DO PACIENTE COM DHGNA •  DIAGNÓSTICO DA DHGNA

- AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL - MÉTODOS DE IMAGEM

•  ESTADIAMENTO DA DOENÇA

- ESCORES PREDITIVOS DE GRAVIDADE - BIOMARCADORES

DIAGNÓSTICO DA DHGNA

AVALIAÇÃO CLÍNICA

•  Identificação de fatores de risco e de síndrome metabólica •  História da ingestão alcoólica:

≤ 140g/ semana/homens; ≤ 70g/semana/mulheres.

•  Exclusão de outras doenças hepáticas: VHB, VHC, auto-imune, hemocromatose

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

•  Perfil hepático (ALT, AST, GGT, albumina, protrombina, bilirrubinas)

•  Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicérides)

•  Glicemia/ insulina -> Índice de Resistência à Insulina •  Ferritina, saturação de transferrina

•  Auto anticorpos (anti núcleo, músculo, LKM, mitocôndria)

FATÔRES DE RISCO DA DHGNA

PRIMÁRIOS

• Obesidade e sobrepeso (obesidade central) • Diabetes mellitus

• Dislipidemia Síndrome Metabólica •  Hipertensão arterial

SECUNDÁRIOS

•  Medicamentos: amiodarona, corticosteroídes, estrógenos, tamoxifeno, etc. ● Toxinas ambientais: produtos químicos

● Cirurgias: bypass jejunoileal, derivações biliodigestivas, etc.

DHGNA ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS

•  Hepatite crônica VHC

•  Síndrome de ovários policísticos •  Hipotiroidismo

•  SAHOS

•  Hipogonadismo

MÉTODOS DE IMAGEM -> DIAGNÓSTICO DE ESTEATOSE •  Ultrassonografia:

Sensibilidade: 60-94 %; Especificidade: 77-95 %.

•  RM (espectroscopia): Sensib: 60-94%; Especific:77-95 %.

• TC: Sensibilidade: 60-94 %; Especificidade: 77-95 %.

Limitações:

- Nenhum dos métodos permite identificar graus de fibrose ou alterações necro-inflamatórias.

- São métodos operadores dependentes.

DHGNA

DIAGNÓSTICO: ELASTOGRAFIA

- A elastografia hepática (FibroScan) é proposta para avaliar grau de fibrose.

- Meta-análise – Fibroscan- elevada SE/ES no diagnóstico da fibrose avançada na DHGNA.

- CAP (Controlled Attenuation Parameter ): ferramenta

baseada no FibroScan. Útil para detecção e quantificação da esteatose hepática.

- Sonoelastografia, RM elastografia.

BIOMARCADORES

Wieckowska, McCollough and Feldstein/ 2007

DHGNA: MARCADORES DE FIBROSE ▪ AST/ALT> 1 -> índice de gravidade

▪ HAIR escore : Hipertensão arterial; ALT elevada; ↑ RI ≥ 2 fatores->NASH (Dixon et al/ 2000).

▪ BAAT escore

BMI (IMC) > 28 Kg/m2

Age (idade) ≥ 50 anos

ALT ≥ 2 vezes normal

Triglicérides ≥ 1.7 mmol/L

▪ FIBROTEST: alfa 2 macroglobulina, apolipoproteina, bilirrubinas e GGT ->Marcador de fibrose avançada (Ratziu V et l/2006).

Limitações: doenças ictéricas e colestáticas.

Dificuldade no diag de leve e moderada fibrose .

▪ NAFLD Fibrosis Score: idade, hiperglicemia, IMC, plaquetas,

albumina, índice AST/ALT -> Marcador de fibrose avançada (Angulo P et al /2007).

Limitações: - 33% dos casos de fibrose presença e ausência avançada não foram identificadas;

- 25% dos casos a fibrose foi considerada indeterminada.

▪ FIBROMAX: FibroTest, SteatoTest and NashTest (Munteanu M et al/2008) Utilizado para identificar agressão hepática em grupos de risco

DHGNA

DIAGNÓSTICO: LIMITAÇÕES DOS MÉTODOS

•  Biomarcadores e os diversos escores não são ainda

de fácil aplicação na clínica.

Muitos precisam de validade externa.

•  Os métodos de imagem são eficazes para

diagnóstico da esteatose, mas não são eficazes para

estadiamento da DHGNA (esteatoepatite e fibrose).

•  A elastografia e CAP são úteis no diagnóstico de

BIÓPSIA HEPÁTICA

BIÓPSIA HEPÁTICA E DHGNA: PORQUE INDICAR

▪ Estadiamento da DHGNA

- diagnostica e quantifica a esteatose;

- faz diagnóstico da esteatoepatite (esteatose+ inflamação e balonização);

- estabelece os graus de fibrose; - diagnostica a cirrose;

- estuda micro estruturas pela ME.

▪ Todos esses parâmetros fazem da histologia, ainda, o melhor método para orientar tratamento, e para

BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA: QUANDO INDICAR

▪

associadas ou não com a DHGNA.

▪ DHGNA associada a SM, cujo fatores de risco são de difícil controle.

BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA: QUANDO INDICAR GUIDELINE AASLD, AGA, ACG -2012

•  Liver biopsy should be considered in patients with NAFLD who are at

increased risk to have steatohepatitis and advanced fibrosis. (Strength – 1, Evidence - B)

•  The presence of metabolic syndrome and the NAFLD Fibrosis Score

may be used for identifying patients who are at risk for steatohepatitis and advanced fibrosis. (Strength – 1, Evidence - B)

Liver biopsy should be considered in patients with suspected NAFLD in whom competing etiologies for hepatic steatosis and co-existing

chronic liver diseases cannot be excluded without a liver biopsy. (Strength – 1, Evidence - B)

DHGNA NO OBESO GRAVE ▪ Obesos (n=141); idade: 37±11 anos

▪ 76,4% mulheres; IMC≥40 kg/m² em 77,7% casos

▪ Sinais clínicos de doença hepática ausentes em 100% dos casos ▪ Enzimas normais: ALT: 72% ; AST: 88%

▪ Biópsia Hepática: DHGNA em 88,7%: - esteatose isolada em 2,8%

- esteatoepatite: 85,1% ; EH com fibrose 76,6% - cirrose em 0,7%.

BIÓPSIA HEPÁTICA

LIMITAÇÕES

▪

Risco do procedimento (método invasivo).

▪

Complicações: 1-3%; mortalidade: 0,01%

▪

Custo elevado

- Internamento hospitalar

- Exames prévios

- Honorários médicos

- Análises histopatológicas.

BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA

♦ Em resumo a biópsia hepática ainda é o único método capaz de estadiar a DHGNA (esteatose,

esteatoepatite com e sem fibrose e cirrose).

♦ Na prática clínica, a indicação deve ser discutida

com o paciente, avaliando os benefícios e os custos do procedimento, e considerando uma