UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
ANTONIA IVONEIDA ARAGÃO
PESTE NO ESTADO DO CEARÁ (1900-2008):
EPIDEMIOLOGIA, VIGILÂNCIA E AÇÕES DE CONTROLE
ANTONIA IVONEIDA ARAGÃO
PESTE NO ESTADO DO CEARÁ (1900-2008):
EPIDEMIOLOGIA, VIGILÂNCIA E AÇÕES DE CONTROLE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Saúde Coletiva (Epidemiologia das Doenças Transmissíveis e Não-Transmissíveis). Orientador: Prof. Dr. Ricardo José Soares Pontes
A671p
Aragªo, Antonia Ivoneida
Peste no Estado do CearÆ (1900-2008): Epidemiologia,
Vigil ncia e A ıes de Controle / Antonia Ivoneida Aragªo.
Fortaleza, 2009.
164 f.: il.
Orientado Prof. Dr. Ricardo JosØ Soares Pontes
Disserta ªo (Mestrado) Universidade Federal do CearÆ.
Curso de Mestrado em Saœde Pœblica, Fortaleza-CE, 2009.
1. Peste 2. Preven ªo de Doen as 4. Vigil ncia
Epidemiol gica I. Pontes, Ricardo JosØ Soares (orient.)
T tulo.
CDD 614.498131
ANTONIA IVONEIDA ARAGˆO
Peste no Estado do CearÆ (1900-2008):
Epidemiologia, Vigil ncia e A ıes de Controle
Disserta ªo apresentada ao Programa de P s-Gradua ªo em Saœde Pœblica do Departamento
de Saœde ComunitÆria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do CearÆ com
requisito parcial para obten ªo do t tulo de Mestre em Saœde Pœblica.
Aprovada em: 30/05/2009
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Prof. Dr. Ricardo JosØ Soares Pontes (Orientador)
Universidade Federal do CearÆ
________________________________________
Prof. Dr. JosØ Wellington de Oliveira Lima
Universidade Estadual do CearÆ
________________________________________
Prof. Dra. Alzira Maria Paiva de Almeida
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhªes Fiocruz
________________________________________
Prof. Dr. Eddie William de Pinho Santana
expressamente proibida a comercializa ªo documento tanto na sua forma impressa c eletr nica. Sua reprodu ªo total ou pa permitida exclusivamente para fins acadŒm cient ficos, desde que na reprodu ªo fi
identifica ªo do autor, t tulo, instituia
Aos meus pais NenØm e Maria, ambos em outro p
pelo exemplo de vida e dedica ªo.
A Isaac, filho amado.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me fazer compreender que os obstÆculos sªo oportunidades de crescimento;
In memorian ao meu pai e minha mªe, pela vida e pelo incentivo nas atividades
intelectuais;
A Isaac, meu amado filho, pelo apoio incondicional;
SESA/CE e ao Nœcleo de Controle de Doen as Transmiss veis por Vetores
NUVET/SESA/CE, pela libera ªo virtual e aos colegas e amigos de trabalho pelo apoi
pelas li ıes aprendidas a cada dia;
Alzira de Almeida, que me recebeu pela primeira vez em julho de 1987 no CPqAM, pelo
exemplo, dedica ªo e apoio durante todos esses anos;
Aos entrevistados, ACMS, AQS, FFP, JACT, JWOL e TAC, pelas experiŒncias e
conhecimentos compartilhados;
A Ant nio Carlos (ACMS) colega e amigo da Funasa, pest logo por op ªo, pelo apoio n
atividades relacionadas ao PCP e principalmente na vida;
A Alberto Novaes, sempre presente e incentivador e Henrique Alencar, pelo esfor o
paciŒncia e li ıes aprendidas;
Aos professores do mestrado e Ricardo Pontes pela paciŒncia e orienta ªo;
Zenaide e Dominik, secretÆrias do MSP, pela simpatia, receptividade e desburocrati
de tarefas corriqueiras;
Aos amigos conquistados no mestrado e o grupo de estudos da professora LindØlia:
Paula, Lœcia, Sidneuma e Vilma, pela persistŒncia e determina ªo;
Aos meus familiares, aos amigos da Funasa e a todos que de alguma maneira contribu ram
aqui nªo constam;
RESUMO
O objetivo do trabalho foi descrever, em uma perspectiva hist rica, o perfil epidemiol
peste no Estado do CearÆ a partir de 1900 e a evoluªo das a ıes de controle desse agra
per odo de 1980 a 2008. Realizou-se um estudo descritivo, de natureza hist rica,
associa ªo da abordagem da hist ria oral, para constru ªo dos cenÆrios epidemiol gico
operacionais e uma revisªo de informa ıes hist rico-epidemiol gicas do programa de
controle. Para consubstanciar as informa ıes obtidas, foram realizadas entrevistas ab
com especialistas na Ærea. Os registros hist ricos dos casos humanos foram recuperado
somente a partir de 1935 e per odos de intensa atividade e outros de quiescŒncia fo
identificados. Destaca-se que na dØcada de 1980 a peste persistiu, atØ 1986, de f
endŒmica na Serra da Ibiapaba. No per odo de 1982 a 1985 ocorreu um surto na Serra
BaturitØ tendo sido confirmados 89 casos humanos, registrada elevada densidade populaci
de roedores e verificado considerÆvel incremento das a ıes do programa. Na dØcada de 19
apenas trŒs casos humanos foram confirmados na Serra da Ibiapaba e em 2005 mais um ca
foi confirmado na Serra da Pedra Branca. O decl nio dos casos humanos a partir de 19
levou redu ªo de todas as a ıes. Por vÆrias dØcadas as a ıes do Programa de Controle
Peste (PCP) inclu am educa ªo em saœde, busca ativa de atividade pestosa e coleta
espØcimes para anÆlises bacteriol gicas e sorol gicas. InquØritos sorol gicos em carn
domØsticos (cªes e gatos) predadores de roedores foram introduzidos na rotina do PCP
1989 visando o monitoramento da circula ªo da Y. pestis e se revelou a ferramenta ma
eficaz para detec ªo da atividade da zoonose. Foram detectados picos de positiva ªo
1997, 2001 e 2005, e mesmo assim essa atividade vem sendo enfraquecida no estado e
recomenda ªo atual Ø restringir os inquØritos sorolgicos apenas a amostras caninas. Os
do CearÆ estªo localizados nos complexos ecol gicos das Serras de BaturitØ, do Machado,
Matas, da Pedra Branca, de Uruburetama, da Ibiapaba e Chapada do Araripe. As a ıe
inicialmente desenvolvidas nos focos como unidade ecol gica, ap s a divisªo
pol tico/administrativa das Æreas, com a descentraliza ªo, passaram a ser organizadas em
de Regionais. Os focos do CearÆ destacam-se como os mais importantes no Brasil, tanto
ocorrŒncia de casos humanos quanto pela evidŒncia de circula ªo permanente da bactØri
persistŒncia da peste no estado deve, pois, ser considerada uma amea a real e permanente
acometimento humano nessas regiıes, que pode estender-se para outros lugares, inclu
centros urbanos, tornando-se imperativo que os profissionais de saœde estejam prepara
Por isso, para garantir o monitoramento dos focos na totalidade, torna-se imprescind
manuten ªo da vigil ncia na perspectiva de foco, para permitir a ado ªo de medidas
controle adequadas para prote ªo das popula ıes humanas nas Æreas focais.
ABSTRACT
Our objective was to describe, in a historical perspective, the epidemiological profi
plague in the State of CearÆ since 1900 and the evolution of the activities of the
control from 1980 to 2008. We carried out a descriptive study using an historical app
based on the oral history for the construction of epidemiological and operational scenario
a review of the historical and epidemiological information about the plague control prog
To strengthen the information obtained, we conducted interviews with experts in the
Historical records of human cases have been recovered only from 1935, and periods of in
activity and others of quiescence were identified. It is noteworthy that in the years
plague persisted as endemic in Serra da Ibiapaba until 1986. In the period from 1982 to
there was an outbreak in Serra de BaturitØ with 89confirmed human cases; a rise of
rodents population and significant increasing in the activities of the program were obs
In the 1990s, only three human cases were confirmed in Serra da Ibiapaba and in 20
another case was confirmed in Serra da Pedra Branca. The decline of human cases after
led to the reduction of the program activities. For several decades the activities of th
Control Program (PCP) included health education, active search for plague activity
collection of specimens for bacteriological and serological analysis. Serological surv
domestic carnivores (dogs and cats) predators of rodents were introduced into the routi
PCP in 1989 to monitor Y. pestis activities in the foci proving the most effectivtool to detect
the zoonosis activities in the foci. In spite of the occurrence of positivity peaks dete
1997, 2001 and 2005, this activity has been diminished in the state and the pres
recommendation is to restrict the serological surveys to canine samples only. The CearÆ
are located in the ecological complexes of the serras BaturitØ, Machado, Matas, Pe
Branca, Uruburetama, Ibiapaba and Araripe. The foci area were formerly dealt as ecolo
units; however after the political/administrative division of the areas, in view of
decentralization process , they are now scattered among the Regionais . The CearÆ foci
among the most important in Brazil, both by the number of human cases and by evidence
the permanent circulation of the bacterium. The persistence of plague in the state s
therefore be considered a real and permanent risk in these regions, which may extend to
places, including urban centers, making it imperative that health professionals are pre
Therefore, to ensure the monitoring of the foci, it is essential to maintain surveillanc
the ecological approach, to enable the adoption of appropriate control measures for prot
of human populations in focal areas.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Anvisa... AgŒncia Nacional de Vigil ncia SanitÆria
BA... Busca ativa
CDC... Centres for Diseases Control and Prevention
CGFAP... Coordena ªo Geral de Autoriza ªo e Gestªo do Uso de Fauna e
Recursos Pesqueiro
CPqAM/Fiocruz/PE ... Centro de Pesquisas Aggeu Magalhªes
DNERu... nal de Endemias Rurais Departamento Nacio
DSB ... rio de BaturitØ Distrito SanitÆ
DSC ... rio de Crato Distrito SanitÆ
DSS ... Distrito SanitÆrio de Sobral
FNS ... Funda ªo Nacional de Saœde
Funasa ... Funda ªo Nacional de Saœde
Lacen ... tral de Saœde Pœblica Laborat rio Cen
LRF ... Laborat rio Regional de Peste em Fortaleza
MS ... Saœde MinistØrio da
OMS ... Organiza ªo Mundial da Saœde
PCP ... Programa de Controle da Peste
PSF ... Programa de Saœde da Fam lia
RSI... Regulamento SanitÆrio Internacional
SESA ... œde do Estado do CearÆ Secretaria de Sa
Sucam ... de Campanhas de Saœde Pœblica SuperintendŒncia
SUS ... Sistema nico de Saœde
SVS ... Secretaria de Vigil ncia em Saœde
UFC ... deral do CearÆ Universidade Fe
DDT ... Diclorodifeniltricloroetano
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribui ªo dos casos humanos de peste no Estado do CearÆ, 1972 a 2008 ...
Tabela 2 Morbi-mortalidade por peste, Brasil, de 1935 a 2008. ... 40
Tabela 3 Casos de peste humana no CearÆ, de 1935 a 2008. ... 48
Tabela 4 Distribui ªo das positiva ıes sorol gicas por ano, por fonte animal e por
CearÆ, 1987 a 2008. ...
Tabela 5 Distribui ªo anual das positiva ıes sorolgicas em animais, por munic pio e f
LISTA DE ILUSTRA˙ ES
Quadro 1 Biovares de Y. pestis e sua distribui ªo geogrÆfica ... 17
Quadro 2 Principais roedores dos focos de peste do Nordeste do Brasil ...9
Fugura 1 Distribui ªo mundial da peste humana: 2002-2005... 15
Fugura 2 Poss veis vias de transmissªo da Y. pestis... 20
Fugura 3 Regionais de saœde e munic pios componentes dos focos de peste no CearÆ...
Fugura 4 Distribui ªo espacial dos focos de peste no Estado do CearÆ, 2008...
Fugura 5 Distribui ªo dos casos humanos de peste no Estado do CearÆ e Brasil, 1935 a
2008. ...
Fugura 6 Distribui ªo dos casos humanos de peste nos estados do CearÆ, Pernambuco,
Bahia e no Brasil de 1935 a 2008. ...
Fugura 7 Estradas de ferro no CearÆ: Linha Norte, Linha Sul (1881 a 1940)...
Fugura 8 Casos humanos e bitos de peste no CearÆ, de 1935 a 2008 ...
SUM`RIO
1 INTRODU˙ˆO
1.1 Aspectos Gerais
A peste, infec ªo por Yersinia pestis, Ø conhecida desde a antiguidade e cont
ocorrer no mundo, particularmente na `frica (WHO, 2006; STENSETH et al., 2008). uma
zoonose de roedores silvestres que pode ser transmitida aos seres humanos, principalme
por meio da picada de pulgas infectadas. Manifesta-se no ser humano sob trŒs formas cl
principais: bub nica, septicŒmica e pneum nica. Em condi ıes especiais, como na pes
pneum nica, pode ocorrer a transmissªo inter-humana, com alta letalidade e
transmissibilidade (PERRY; FETHERSTON, 1997; BRASIL, 2008).
Fugura 1 Distribui ªo mundial da peste humana: 2002-2005
Fonte: Stenseth et al.(2008)
Atualmente a peste Ø considerada pela Organiza ªo Mundial da Saœde (OMS) um
evento reemergente pelo aumento mundial de casos humanos, reativa ªo de alguns foco
(˝ndia, ArgØlia) e aparecimento de cepas com novas caracter sticas (multiresistŒncia).
disso, a Y. pestis pode ser potencialmente utilizada como arma biol gica e estÆ inclu da na
classe A de agentes utilizados no bioterrorismo (INGLESBY et al., 2000; STENSETH et al.,
Os primeiros registros de peste humana vŒm de tempos b blicos (I Samuel, V e
VI), 1320 a.C, porØm como o termo peste significava qualquer tipo de epidemia nªo se p
incriminar a Y. pestis como causadora de todas as epidemias nos tempos antigos. Outros
agravos, como febre tif ide, tifo exantemÆtico, varola, febre amarela, malÆria e disen
por exemplo, tiveram grande impacto na popula ªo humana ao longo dos sØculos. Entretan
o encontro de DNA hom logo ao da Y. pestis em fossas funerÆrias medievais confirmouY.
pestis como o agente causador da peste negra (DRANCOURT; RAOULT, 2004).
Na era Cristª, trŒs grandes pandemias foram bem caracterizadas: a primeira, a
peste de Justiniano, ocorreu entre os sØculos V e VII. Procedente do Egito espalhou-se
`sia, `frica e Europa causando 100 milhıes de v timas. A segunda, conhecida como pest
negra come ou na China no sØculo XIV e se prolongou atØ o sØculo XVII. A princip
expressªo cl nica foi a forma pneum nica, que dizimou aproximadamente 25 milhıes de
pessoas na Europa entre 1347 e 1353. A terceira pandemia, ou pandemia moderna,
considerada a verdadeira pandemia, se iniciou em Canton e Hong-Kong em 1894, se
disseminou pelo mundo com o desenvolvimento da navega ªo mar tima e criou focos
naturais em diversas regiıes do mundo atØ entªo consideradas indenes. Em 10 anos (189
1903) 77 portos nos cinco continentes foram atingidos e chegou ao Brasil em 1899 pelo po
de Santos (WHO, 1965; POLLITZER,1954). Para alguns historiadores, a terceiraia
termina durante a 2“ guerra mundial, com o torpedeamento e afundamento de antigos navi
e a substitui ªo por modernos navios prova de ratos, interrompendo assim o transporte
ratos infectados, mas outros acreditam que se estende atØ os dias atuais (ALMEIDA et a
2005).
Durante a terceira pandemia foram obtidos os primeiros conhecimentos
cient ficos sobre a peste fornecendo subs dios para a sua preven ªo: em 1894, Alexand
Yersin, bacteriologista su o, e Shibasaburo Kitasato, mØdico japonŒs, descobriram
independentemente o agente etiol gico da peste; em 1898, Simond descobriu o papel da
pulgas na transmissªo da doen a; em 1913 Swellengrebel demonstrou a transmissªo por me
1.2 Agente Etiol gico
O gŒnero Yersinia, da fam lia Enterobacteriaceae, inclui um total de 1 espØcies,
mas apenas trŒs sªo patogŒnicas para o homem: Y. pestis (agente da peste) e os
enteropat genos Y. pseudotuberculosis e Y. enterocolitica, responsÆveis pela yersiniose
homem (LEAL-BALBINO et al., 2009).
A Y. pestis Ø uma bactØria gram-negativa que apresenta colora ªo bipolar nos
esfrega os corados pelo azul de metileno (Azul de Leffler). A confirma ªo preliminar
ser obtida pela a ªo do fago antipestoso que determina lise das col nias em placas de
(ALMEIDA et al., 2005).
Com base na capacidade das culturas de Y. pestis fermentar o glicerol e redu
nitratos a nitritos foram identificados trŒs biovares. Cada variedade foi associada
responsÆvel por uma das grandes pandemias do passado: Antiqua pela primeira pandemia,
Medievalis pela segunda e Orientalis pela terceira pandemia. Esses biovares nªo
quanto patogenicidade, nem quanto s formas cl nicas que determinam. Recentemente, u
quarto biovar, denominado Microtus, foi proposto para incluir cepas de Y. pestis que nªo
utilizam a arabinose, diferentemente dos trŒs biovares clÆssicos. Ele acomete apenas roe
do gŒnero Microtus encontrados em focos da China nªo apresentando virulŒncia para os
humanos (LEAL-BALBINO et al., 2009).
BIOVAR NITRATO GLICEROL ARABINOSE DISTRIBUI˙ˆO GEOGR`FICA
Microtus - + - China
Antiqua + + + `frica (Zaire, QuŒnia, Tanz nia);
China (Manchœria, Mong lia).
Medievalis - + + Rœssia, Kurdistªo
Oce nica ou Orientalis
+ - +
`sia (˝ndia, Birm nia, Vietnam, Tail ndia, Camboja); `frica (`fri do Sul, Madagascar); AmØrica (Estados Unidos, Bol via, Brasil, Equador, Peru).
Quadro 1 Biovares de Y. pestis e sua distribui ªo geogrÆfica
Fonte: Almeida et al. (2002); Leal-Balbino et al. (2009)
Os fatores de virulŒnciadaY. pestis sªo codificados por genes localizados
plasm deos protot picos e no cromossomo. As cepas tpicas de Y. pestis possuem trŒs
sªo espec ficos da Y. pestis. O plasm deo pPst (9,5 kb) tem fun ªo na transmissªo da peste
pelas pulgas. O pFra, um plasm deo com 90 kb, codifica uma prote na capsular da Y. pestis, a
fra ªo antigŒnica F1, e a toxina murina. O ant geno F1Ø antifagoc tico e altament
imunogŒnico para o homem e animais, por isso Ø largamente empregado nos testes de
diagn stico (hemaglutina ªo, ELISA etc). A toxina murina parece atuar na transmissªo Y.
pestis pelas pulgas. O plasm deo pYV, 70 kb, tambØm presente em outras yers nias
patogŒnicas, Ø indispensÆvel para a virulŒncia da bactØria e codifica um complexo sistem
secre ªo tipo III, que neutraliza as defesas antibacterianas do hospedeiro (PERRY;
FETHERSTON, 1997; PRENTICE; RAHALISON, 2007; ALMEIDA et al., 2005).
Os mam feros de um modo geral sªo suscept veis a peste. Cªes e gatos podem
desenvolver a doen a e carrear pulgas infectadas. Os cªes nªo expressam manifesta ı
cl nicas, mas os gatos podem apresentar as formas ganglionar, far ngea e pneum nica. Cª
gatos desenvolvem anticorpos espec ficos que persistem atØ durante um ano, tendo import
fun ªo na vigil ncia epidemiol gica, pois funcionam como animais-sentinela. As aves
refratÆrias, mas podem carrear pulgas e carca as de roedores a regiıes indenes (GAGE
KOSOY, 2005; PERRY; FETHERSTON, 1997).
Os principais reservat rios sªo os roedores e estima-se que cerca de 230 espØcie
estejam envolvidas no ciclo epidemiol gico. Distinguem-se pela sensibilidade e pela re
com o homem. Os pouco suscet veis sªo responsÆveis pela manuten ªo do ciclo enzo tic
sªo os hospedeiros primÆrios, enquanto os sens veis estªo implicados no ciclo epizo tic
os hospedeiros secundÆrios (GAGE; KOSOY, 2005). Nos focos do Nordeste do Brasil,
roedores mais frequentemente encontrados infectados naturalmente sªo: Necromys lasiurus
(Bolomys lasiurus, Zygodontomys laziurus pixuna), Calomy callosus, Oligoryzomys nigri
Cerradomys (Oryzomys subflavus) Rattus rattus, Galea spixii (preÆs), Thrichomys apereoides
(punarØs). Os N. lasiurus sªo muito sens veis. Os cav deos (Galea) e ratos (R. rattus) sªo
pouco suscept veis, desenvolvem resposta humoral e mantŒm a bactØria em seus rgªo
parenquimatosos e medula ssea (BRASIL, 2008). Vale salientar que a nomenclatura d
roedores tem passado por vÆrias revisıes e modificaıes de modo que ao longo do tempo
nomes de algumas espØcies ou gŒneros foram alterados. O quadro 2 mostra a denomina ª
dos roedores usada nas diversas publica ıes em diferentes anos e a denomina ªo atu
baseada no Guia dos Roedores do Brasil (BONVICINO et al., 2008).
Os vetores sªo as pulgas que parasitam os roedores, os animais domØsticos e o
homem. As principais espØcies no Brasil sªo: Xenopsylla cheopis, entre os roedores
a Ctenocephalides felis, entre os animais domØsticos e a Pulex irritans, no homem (BRASIL,
2008).
O principal modo de transmissªo da doen a se dÆ por meio da picada de pulgas
infectadas. A pulga ingere o sangue de um animal doente e a bactØria se multiplica n
est mago determinando bloqueio na parte anterior do canal intestinal (proventr culo). A
bloqueada estÆ mais Ævida por sangue e na tentativa de se alimentar regurgita mate
infectante determinando a infec ªo no homem ou em outro animal (BRASIL, 2008).
A Y. pestis nªo penetra atravØs da pele ntegra, mas os tecidos de animais
infectados, fezes de pulgas e culturas de laborat rio, sªo fontes da bactØria para que
manipula, sem seguir as normas padronizadas de biosseguran a. A transmissªo de pessoa
pessoa pode ocorrer na peste por meio de aeross is formados pelas secre ıes respirat r
f mites de doentes (ALMEIDA et al., 2005).
EspØcies Fam lia e
Subfamilia Denomina ªo atual Denomina ıes anteriores Nome popular
Akodon cursor Akodon arviculoides Rato-do-chªo Calomys expulsus Calomys callosus,
Hesperomys tener
Rato-de-algodªo
Cerradomys subflavus
Oryzomys subflavus Rato-vermelho, rato-de-cana
Holochilus sciureus - Rato-de-cana,
rato-capivara Necromys lasiurus Bolomys lasiurus
Zygodontomys lasiurus pixuna
Pixuna, rato-do-capim
Oligoryzomys nigripes
Oryzomys eliurus Rato-de-fava ou rato-de-cacau
Oxymycterus delator Oxymycterus angularis Rato-porco
Subfam lia Sigmodontinae
Wiedomys pyrrhorinus
- Bico-de-lacre
Rattus norvegicus - Ratazana
Rattus rattus rattus; R. rattus
alexandrinus; R. rattus frugivorus
Rattus rattus Rato de telhado
Subfam lia Murinae
Mus musculus brevirostris
Mus musculus Camundongo
Proechimys spp Proechimys spp; Echimys spp
-
Rato-rabudo, rato-vermelho, rato-coandu, rato-de-espinho
Fam lia Echimydae
Thrichomys laurentius
Cercomys cunicularis inermes; Thrichomys apereoides
PunarØ, rato-rabudo
Galea spixii Galea spixii welshi PreÆ
Cavia aperea - Porquinho-da-˝ndia
Fam lia Caviidae
Kerodon rupestris - Moc
Fugura 2 Poss veis vias de transmissªo da Y. pestis.
Ciclo selvÆtico roedor-pulga (A), Ciclo roedor comensal-pulga (B), e transmissªo pneum nica e humanos (C). A cor da seta indica o mecanismo (picadas de pulgas, aeross is, ingestªo de tec infectados por meio do qual as bactØrias sªo transferidas para outro hospedeiro. A seta em azul es indica via na qual a peste pode se mover para outras Æreas.
Fonte: Stenseth et al. (2008)
O per odo de incuba ªo Ø de dois a seis dias para a peste bub nica e de um a tr
dias para a peste pneum nica (BRASIL, 2008).
A Y. pestis permanece viÆveldurante meses nas pulgas infectadas desde qu
condi ıes prop cias de temperatura e umidade. A peste bub nica nªo se transmite de pes
pessoa, mas hÆ risco enquanto o bacilo permanecer viÆvel no conteœdo do bubªo. No caso
peste pneum nica, o per odo de transmissibilidade come a com o in cio da expectora ªo
permanece enquanto houver bacilos no trato respiratrio (BRASIL, 2008; ALMEIDA et al.,
2005), possibilitando a ocorrŒncia de epidemias explosivas devido alta transmissibili
letalidade.
A forma bub nica ou ganglionar Ø a mais comum. O bacilo atravessa a pele e
alcan a os linfonodos regionais mais pr ximos da picada da pulga (regiıes nguino-cru
axilar ou cervical, principalmente). O linfonodo inflamado, que Ø chamado bubªo, surge
segundo ou terceiro dia, e Ø muito doloroso pela presen a e multiplica ªo da bactØria.
Picada da pulga
Aeross is
Consumo de tecidos infectados
Transporte para longas dist ncias.
forma, nªo hÆ transmissªo inter-humana. No entanto, quando nªo tratada, pode alcan a
circula ªo e os pulmıes. A forma pneum nica primÆria pode ser adquirida por meio
aeross is e a secundÆria por dissemina ªo hematogŒnica, ambas tŒm como sintomas a feb
muito alta, calafrios e sinais de arritmia, hipotensªo e obnubila ªo que antecedem as dore
t rax, respira ªo curta e rÆpida, cianose, expectora ªo sanguinolenta ou r sea (fluida e
rica em bacilos). Os quadros anteriores podem evoluir para a forma septicŒmica quando
adequadamente tratados. Esta œltima apresenta como sinais, dispnØia, hemorragias cut
s vezes de serosas e mucosas e atØ de rgªos internos, coma e morte no fim de dois ou
dias, se nªo houver tratamento. A forma pneum nica Ø a forma mais virulenta e a mais g
e por se disseminar por meio de aeross is, faz da Y. pestis uma potencial arma biol gica
(PRENTICE; RAHALISON, 2007).
O diagn stico Ø cl nico-epidemiol gico com comprovaªo laboratorial por meio
de tØcnicas sorol gicas e/ou bacteriol gicas (WHO, 2006; BRASIL, 2008).
Amostras pareadas de soro de casos humanos suspeitos do ponto de vista cl nic
epidemiol gico, de roedores-sentinela e carn voros domØsticos (cªes e gatos) sªo anali
pela prova de hemaglutina ªo passiva (HA) para detec ªo de anticorpos contra o ant gen
da Y. pestis e as que apresentam t tulos >1/16 sªo submetidas prova de inibi ª
hemaglutina ªo (HI), com t tulos >1/16 sendo considerados positivos. Amostras ob de
casos humanos suspeitos (sangue, escarro, aspirado de bubªo, medula ssea, etc), de roe
(sangue, v sceras e medula ssea) e macerados de pulgas sªo semeados em meios de cultu
espec ficos para isolamento e identifica ªo da bactØria. Todas as cepas de peste sªo l
pelo bacteri fago espec fico (BRASIL, 2008). Provas imunoenzimÆticas e moleculares s
empregadas em laborat rios de referŒncia.Um teste de diagn stico rÆpido tipo fita
foi desenvolvido pelo Instituto Pasteur de Madagascar e estÆ baseado na imunocromatogra
para detectar o ant geno F1 (CHANTEAU et al., 2003). Entretanto esta tØcnica ainda nª
dispon vel no Brasil.
O tratamento deve ser precoce e correto para reduzir as complica ıes e a
letalidade e deve incluir, alØm de antibi ticos, terapia de suporte. Deve ser insti
imediatamente ap s a suspeita cl nico-epidemiol gica, ap s a coleta de materiais par
exames laboratoriais (ALMEIDA et al., 2005).
A utiliza ªo de antimicrobianos (aminoglicos deos estreptomicina e gentamicin
tetraciclinas, cloranfenicol, sulfametoxazol-trimetoprim e quinolonas ciprofloxac
ofloxacina e levofloxacina) obedecerÆ a critØrios de faixa etÆria, gravidade da infec
e os azal deos sªo ineficazes in vivo, portanto nªo devem ser prescritos sob nenhumatese
no tratamento da peste ou na quimioprofilaxia tendo em vista o risco do paciente evolui
sepse e/ou pneumonia e morte (ALMEIDA et al., 2005). Cepas resistentes aos
antimicrobianos de primeira linha jÆ foram identificadas em Madagascar em 1997 e
Federa ªo Russa (WHO, 2006; PRENTICE; RAHALISON, 2007).
A quimioprofilaxia Ø indicada para contatos de pacientes com peste pneum nica
ou para indiv duos suspeitos de contato com pulgas infectadas nos focos da doen a, qua
serªo utilizados os antimicrobianos recomendados por 7 dias (BRASIL, 2008).
Para fins de vigil ncia epidemiol gica, considera-se caso suspeito qualquer
paciente que apresentar quadro agudo de febre que evolua com adenite (sintomÆtic
ganglionar) com evidŒncia epidemiol gica:
1.Exposi ªo a animais infectados ou humanos e/ou evidŒncia de picadas de pulga e/o
residir ou viajar a foco endŒmico conhecido nos œltimos 10 dias;
2.Paciente proveniente (de 1 a 10 dias) de Ærea com epidemia de peste pneum nica que
apresenta febre e outras manifesta ıes cl nicas da doen a, especialmente sintomatolog
respirat ria.
Caso confirmado seria todo paciente com quadro cl nico de peste e confirmado
por diagn stico laboratorial (WHO, 2006; BRASIL, 2008).
A ocorrŒncia de caso suspeito em Ærea nªo endŒmica Ø um evento de notifica ªo
OMS, de acordo com o Regulamento SanitÆrio Internacional (RSI), em vigor em junho
2007, bem como casos de peste pneum nica, que se constituem de eventos de emergŒncia
saœde pœblica internacional (OMS, 2005).
1.3 Epidemiologia da Peste
A peste mantØm-se ainda como um relevante problema de saœde pœblica,
representando uma amea a em grandes Æreas do mundo: AmØrica do Norte (Oeste dos
Estados Unidos da AmØrica); AmØrica do Sul (Brasil, Equador, Peru e Bol via); `sia (Ch
Laos, Myanmar, Vietnam e ˝ndia) e sudeste da Europa, pr ximo ao mar CÆspio, com focos
Federa ªo Russa (WHO, 2006; STENSETH et al., 2008).
Atualmente, mais de 90% dos casos notificados sªo de pa ses da `frica, onde a
os œltimos casos humanos relatados datavam de 1946 (BERTHERAT et al., 2007). Os pa se
mais afetados sªo a Repœblica DemocrÆtica do Congo e Madagascar, com mØdia de
incidŒncia anual de 1000 e 900 casos respectivamente. Observam-se 19 bitos para cada
casos (WHO, 2006).
No Brasil foi registrado o primeiro caso em outubro de 1899, em Santos, Estado
de Sªo Paulo. A partir de entªo, a peste se disseminou por vÆrias cidades do litora
Governo Federal instituiu campanhas profilÆticas que inclu am o combate aos hospedeiro
vetores, bem como o tratamento e isolamento dos doentes. Essas campanhas conseguira
eliminar a peste dos grandes centros urbanos, mas nªo impediram a sua propaga ªo (WHO,
1965; BALTAZARD, 1968a).
Ap s a fase portuÆria, a peste dispersou-se para o interior do pa s a partir de 1
por meio das vias fØrreas e estradas, atingindo cidades interioranas (fase urbana). A pa
dØcada de 1930 se estabeleceu na zona rural em focos dispersos pelo semi-Ærido do CearÆ
Grande do Norte, Para ba, Pernambuco, Alagoas, Bahia e de Minas Gerais e um isolado,
Rio de Janeiro (WHO, 1965; BALTAZARD, 1968a).
AtØ 1934 foram registrados 6.173 casos de peste em todo o pa s (WHO, 1965). De
1968 a 1977, o Brasil registrou 2.031 casos (pico em 1975, com 496 casos). Esse nœmer
somente foi superado pelo Vietnam, com 21.210 casos e Myanmar (Birm nia) com 2.669
casos, nesse per odo (WHO, 1999).
De 1981 a 2000, foram registrados 698 casos procedentes dos focos do CearÆ
(312), Rio Grande do Norte (1), Pernambuco (1), Para ba (54 casos, com 3 bitos), Ba
(324 casos, com 4 bitos) e Minas Gerais (6) (BRASIL, 1994, 2008). Os casos notificado
Bahia, desde 1987, foram diagnosticados apenas por critØrios cl nico-epidemiol gi
(ALMEIDA et al., 2005). Os œltimos bitos ocorreram na Para ba em 1986 (ALMEIDA et al.
1989). De 2001 a 2004 nenhum caso humano foi confirmado em territ rio nacional
Entretanto a vigil ncia sorol gica indicava que a peste continua circulando em anima
sentinela/indicadores principalmente carn voros domØsticos (cªes e gatos). O œltimo ca
Brasil ocorreu no munic pio de Pedra Branca, CearÆ, em 2005.
No Brasil, os focos localizam-se em regiıes elevadas onde a fauna, a flora e
pluviosidade sªo bem diferentes das regiıes circunvizinhas. Essas Æreas se encontram na
regiªo Nordeste (Piau , CearÆ, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Para ba, Alagoas e Bahi
norte de Minas Gerais e Rio de Janeiro (localizada na Serra dos rgªos, nos limites
1.4 Focos de Peste e Reservat rios
No Brasil, os focos sªo delimitados pela ocorrŒncia de peste humana ou animal e
sªo limitados geograficamente. Quando o clima Ø favorÆvel e as colheitas sªo abundan
ocorrem expansıes com os limites dos focos sendo ultrapassados gra as ao aumento d
densidade dos reservat rios, criando-se uma situa ªo de risco para as zonas inden
Figueiredo (2001) cita os distœrbios ecol gicos como causa da expansªo de agente
patogŒnicos, principalmente quando se trata de roedores, considerando que esses animais
potenciais reservat rios de peste, hantavirose e de outros agravos. Chuva abundante
alimento farto favorecem a prolifera ªo desses animais e quando hÆ escassez alimentar,
buscam comida junto s habita ıes rurais e locais de armazenamento de cereais, o que fac
a transmissªo de doen as para o homem.
Outros fatores tŒm contribu do para modifica ıes nas popula ıes de roedores: a
redu ªo das queimadas, por exemplo, ocorre principalmente em planta ıes periurbanas o
facilita o acesso dos roedores silvestres periferia das cidades em busca de alimento
aumento na oferta de alimentos ocorrido nos œltimos anos devido ao aumento na produ ªo
cereais, o que aumentaria ainda mais a popula ªo desses animais (FIGUEIREDO et al., 200
Anticorpos contra hantavirus jÆ foram encontrados em N. lasiurus, Akodon
cursor, O. nigripes e Holochilus sciureus (SOBREIRA et al., 2008; SUZUKI et al 20
Assim, tŒm import ncia para peste e hantavirose, considerando a sobreposi ªo de condi
epidemiol gicas. O N. lasiurus foi a espØcie predominante em todos os focos dete do
Nordeste e a que fornecia os mais altos ndices de captura, cerca de 80%, na dØcada de 19
foi considerada a espØcie responsÆvel pela epizootiza ªo da peste nos campos
(BALTAZARD, 1968b, 1968c).
1.5 Vigil ncia Epidemiol gica
O objetivo da vigil ncia epidemiol gica Ø a detec ªo precoce da atividade pestos
nos focos naturais antes que acometa o homem (preven ªo primÆria), e se chegar, reali
diagn stico precoce (preven ªo secundÆria) evitando o bito; e tambØm impedir a
Durante vÆrias dØcadas, as atividades inclu am educa ªo em saœde, busca ativa de
casos humanos suspeitos, a captura sistemÆtica de roedores sinantr picos comensais e
comensais (silvestres) e suas pulgas para a pesquisa bacteriol gica de Y. pestis, a coleta de
sangue de carn voros domØsticos (animais sentinela) e roedores/indicadores para os ex
sorol gicos (ALMEIDA et al., 2005).
Atualmente a recomenda ªo Ø se restringir a inquØritos sorol gicos em cªes
(BRASIL, 2007).
1.6 Preven ªo e Controle
1.6.1 Medidas Preventivas - (Preven ªo PrimÆria)
As medidas preventivas visam a redu ªo da probabilidade das pessoas sofrerem picadas
pulgas, contato com tecidos e exsudatos infectantes e exposi ªo a doentes com pes
pneum nica:
- Informa ªo, Educa ªo, Comunica ªo IEC: A educa ªo sanitÆria ou educa ªo em saœd
constitui a principal medida para o controle de qualquer agravo. No caso da peste,
informa ªo sanitÆria tem como objetivo informar s popula ıes das Æreas enzo ticas,
praticantes de atividades ao ar livre, s pessoas que vivem, trabalham ou viajam a out
pa ses com focos de peste, sobre a doen a, seu potencial epidŒmico e alta letalidade,
como dar subs dios para a preven ªo. Esta medida pode ser feita atravØs de entrevist
moradores durante a execu ªo de qualquer atividade do Programa de Controle da Pest
(PCP) pelos Agentes de Saœde e do Programa de Saœde da Fam lia(PSF). Inclui palestras
em escolas, panfletos ilustrativos, rÆdio, postos de saœde e outros meios de divulga ª
busca ativa e a educa ªo sanitÆria se constituem etapas inseparÆveis do mesmo trabalho
busca ativa Ø a procura de casos suspeitos ou de ind cios de epizootia em roedores
determinada Ærea, baseada em ocorrŒncias anteriores infec ªo evitando (a necessid
uso de raticidas (BRASIL, 2008).
- Avalia ªo sistemÆtica das atividades desenvolvidas para detectar a tendŒncia
epidemiol gica e da epizootia da peste em dada regiªo:
1.Monitoramento de animais sentinela: Avalia ªo por sorologia de carn voros domØstic
(cªes e gatos) que sªo animais sentinela e sªo considerados os amplificadores do
2.Monitoramento de reservat rios e vetores: captura de roedores visa avaliar a densid
populacional de roedores e suas pulgas (ectoparasitos) e o interc mbio de pulgas en
roedores comensais e nªo comensais (silvestres); dices de pulgas; a pesquisn
bacteriol gica em roedores e pulgas e a pesquisa de anticorpos antipestosos em roedo
pouco suscet veis (BRASIL, 2008; WHO, 1999).
- Utiliza ªo de medidas padronizadas de biosseguran a quando do manuseio de animais;
por mØdicos e profissionais de saœde pœblica que tŒm estreito contato com pessoa
infectadas; trabalhadores de laborat rio; pessoas que trabalham com animais
potencialmente infectados; profissionais que trabalham em consult rios veterinÆrio
(BRASIL, 2008; ALMEIDA et al., 2005).
1.6.2 Controle Casos Humanos, Contatos e Ambiente - (Preven ªo SecundÆria)
Dar prioridade ao diagn stico precoce, ao tratamento e s medidas de saœde
pœblica decorrentes desse diagn stico: notifica ªo; isolamento do paciente, quand
recomendado; quimioprofilaxia para contatos de pacientes com peste pneum nica;
desinfesta ªo de pulgas do ambiente onde vivem os contatos antes da desratiza ªo para q
mesmas nªo invadam o ambiente domØstico e adotar medidas de anti-ratiza ªo (BRASIL
2008; ALMEIDA et al., 2005).
1.6.3 Vigil ncia SanitÆria em Portos e Aeroportos sob Jurisdi ªo da AgŒncia Nacional
Vigil ncia SanitÆria ANVISA
Examinar todas as aeronaves e navios oriundos de Ærea com peste pneum nica;
desinsetizar e desratizar os transportes mantendo-os livres de pulgas e roedores (inseti
raticidas); manter passageiros com quadro cl nico suspeito sob vigil ncia; procede
quimioprofilaxia indicada, sempre que houver algum caso de peste pneum nica em uma
aeronave ou navio; vigil ncia de contatos - manter sob vigil ncia pessoas que tiverem co
com peste pneum nica ou pulgas infectadas por sete dias (per odo mÆximo de incuba ªo
As atividades de vigil ncia epidemiol gica, nas Æreas Œndemo-enzo ticas, no
Brasil sªo desenvolvidas pelo PCP e atualmente enfrenta vÆrios desafios:
- Implanta ªo da vigil ncia sorol gica para monitoramento de 100% das Æreas pest gena
algumas Æreas nªo estªo sendo trabalhadas;
- Capacita ªo do pessoal do PSF e dos Agentes de Saœde no PCP: o rod zio e a sobreca
das equipes ainda constitui um problema;
- Implementa ªo das equipes de investiga ªo epidemiolgica em cada Ærea: montagem de
equipes para atender aos eventos de import ncia epidemiol gica nos focos que fazem
somente a sorologia.
1.7 Justificativa
A peste se mantØm entre as popula ıes de roedores nos focos naturais em diversa
partes do mundo e pode gerar uma emergŒncia de saœde pœblica internacional pelo a
potencial epidŒmico e capacidade de rÆpida dissemina ªo. As altera ıes ambientais glob
nos œltimos 30 anos tŒm determinado altera ıes qualitativas e quantitativas, da f
sinantr pica dos reservat rios de peste. AlØm disso, mesmo com as op ıes terapŒutica
existentes, a peste ainda permanece com alta letalidade. A possibilidade de resistŒnci
antibi ticos jÆ foi relatada. Esse cenÆrio traz a possibilidade de reaparecimento de f
antigos da doen a bem como de novos focos.
Atualmente a peste Ø considerada pela OMS como doena reemergente e a Y.
pestis pode ser usada como arma biol gica. Por isso o interesse no estudo da bactØria v
crescendo nos pa ses desenvolvidos, principalmente depois do ataque s torres gŒmeas
Estados Unidos da AmØrica em 2001. No entanto, em muitos pa ses a peste Ø uma doen
negligenciada e as atividades de vigil ncia e controle estªo comprometidas pela falta
recursos.
No cenÆrio brasileiro, a baixa notifica ªo de casos humanos gera algumas
questıes importantes: O controle da doen a foi completamente alcan ado? HÆ subdiagn st
e falha na notifica ªo por falta de conhecimento ou de interesse?
O CearÆ possui focos ativos, com hist rico de casos humanos. Estes focos sªo
persistentes, o que Ø demonstrado atravØs da detecªo de anticorpos contra a F1 da Y. pestis
localizado a 100 km de Fortaleza, apresenta facilidade de acesso, o que mantØm o risco
potencial de transmissªo, mesmo que somente esteja ocorrendo circula ªo de peste animal
Diante deste cenÆrio, o estudo da epidemiologia e do processo de
desenvolvimento das a ıes de controle da peste no Estado do CearÆ traz a possibilid
atravØs de quase cem anos de hist ria, de maior compreensªo de cenÆrios atuais e futuro
fato, essas questıes trazem tona a pergunta norteadora deste estudo: Qual Ø de fato o
epidemiol gico contextualizado com as a ıes de controle da endemia no CearÆ desenvolvi
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Descrevero perfil epidemiol gico da peste e as a ıes de controle desta endemia
no Estado do CearÆ no per odo de 1900 a 2008.
2.2 Objetivos Espec ficos
• Descrever em perspectiva hist rica o perfil epidemiol gico da peste no Estado do Cear
partir dos casos notificados no per odo de estudo;
• Descrever as a ıes de controle da endemia no Estado do CearÆ no per odo de 1980
2008;
• Contextualizar o perfil epidemiol gico e as a ıes de controle da peste a partir
3 METODOLOGIA
3.1 Desenho de Estudo
Estudo descritivo realizado por meio de dados secundÆrios obtidos na literatu
existente sobre a ocorrŒncia de casos humanos a partir de 1900 e das a ıes de cont
obtidos na rotina do PCP no per odo de 1980 a 2008, no Estado do CearÆ, localizado
regiªo Nordeste do Brasil.
As unidades de anÆlises foram os Distritos SanitÆrios (de BaturitØ, Sobral e
Crato), atualmente Macrorregiıes de Saœde (de Fortaleza, Sobral e Cariri), as CØl
Regionais de Saœde e as regiıes pest genas das Serras de BaturitØ, do Machado, das Matas
Pedra Branca, de Uruburetama, da Ibiapaba e Chapada do Araripe.
Paralelamente foram realizadas entrevistas cialistas com espepara
contextualiza ªo e abordagem de aspectos hist ricos das a ıes de controle no estado.
3.2 Principais Indicadores
Os indicadores utilizados para a reconstru ªo do perfil epidemiol gico foram:
3.2.1 Indicadores para avalia ªo epidemiol gica de monitoramento de reservat rios e veto
• ˝ndices espec ficos:
a.De pulgas de roedores comensais (nœmero total de pulgas de roedores
comensais/nœmero total de roedores comensais);
b.De pulgas de roedores silvestres (nœmero total de pulgas de roedores
silvestres/nœmero total de roedores silvestres).
(Quando se trata da X. cheopis, a pulga do roedor comensal, se o ndice espec ficfor maior
que 1 para a X. cheopis representa uma situa ªo de risco de peste humana e epizootias, sendo
• ˝ndice pulicidiano total:
a. til na avalia ªo da eficiŒncia das medidas profilÆticas empregadas. obtido pel
total de pulgas coletadas/total de hospedeiros capturados (BRASIL, 2008; WHO,
1999).
3.2.2 Eventos de Import ncia Epidemiol gica Indicadores que Desencadeiam Medidas
Ofensivas de Controle
• Casos humanos suspeitos/confirmados;
• Positiva ıes animais:
a.Isolamento de Y. pestis em amostra biol gica de roedores ou de suas pulg;
b.Presen a de anticorpos antipestosos em roedor pouco suscet vel e em animais
sentinela/indicadores (cªes e gatos) - indicam a circula ªo da bactØria;
• Epizootia em roedores
Atribu vel peste, onde nªo tenha sido aplicado rodenticidas (BRASIL, 2008).
3.2.3 Indicadores Operacionais
• Roedores comensais e silvestres capturados nos domic lios e nos campos;
• Pulgascapturadas e livres nos domic lios e nos campos;
• Amostras de sangue coletadas de casos humanos suspeitos, de roedores e de carn voro
• Amostras processadas pelos laborat rios (BRASIL, 2008).
3.3 Coleta de Dados
Os dados primÆrios do PCP foram obtidos pelas equipes que atuaram nas a ıes de
busca ativa, coleta de espØcimes, coleta de sangue, laborat rio e profilaxia e cont
1997. A partir de 1998 foram consolidados em planilhas eletr nicas (aplicativo Micro
Excel Microsoftfi). As localidades foram selecionadas nas encostas e topos das serras de
Æreas com registro de atividade pestosa nos cinco anos precedentes e Æreas com hist ric
casos humanos.
Os dados secundÆrios foram coletados tomando-se como referŒncia a literatur
existente e os relat rios estat sticosexistentes do PCP, na SuperintendŒncia de Campa de
Saœde Pœblica (Sucam), na Funda ªo Nacional de Saœde (FNS posteriormente, Funasa)
Secretaria da Saœde do Estado do CearÆ (SESA/CE), referentes s atividades desenvolv
no per odo de 1980 a 2008, por ano. AlØm disso, foram revistos os relat rios de reun
realizadas no per odo do estudo. Os dados dispon veis de 1980, 1989 e 1990, sªo ape
parciais.
Os dados laboratoriais atØ outubro de 1987 foram obtidos do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhªes CPqAM/Recife/PE e do Laborat rio de Bacteriologia de Ipu
atualmente Laborat rio de Peste Francisco Assis Ribeiro Paiva. A partir da , foram obti
Laborat rio Regional de Peste em Fortaleza (LRF), que desde maio de 2005 foi transfer
para o Laborat rio Central de Saœde Pœblica (Lacen) do Estado do CearÆ.
Foram realizadas entrevistas abertas, gravadas (com transcri ªo posterior), ap
obten ªo do consentimento livre e esclarecido. Todas as entrevistas foram realizada
transcritas pela autora deste trabalho. Foram entrevistados especialistas que atuaram dir
indiretamente no desenvolvimento das a ıes de controle da peste no estado. No total,
inclu dos cinco mØdicos de referŒncia: um de Ipu, um de BaturitØ e trŒs de Fortaleza (g
tØcnico do programa estadual de novembro de 1995 a 2000, chefe do Distrito SanitÆri
BaturitØ de 1981 a 1989 e diretor do Hospital de Doen as Infecciosas e ParasitÆrias
referŒncia do estado); e um agente de saœde pœblica. As entrevistas serviram de base p
contextualiza ªo e abordagem de aspectos hist ricos das a ıes de controle no estado.
3.4 AnÆlise dos Dados
Os dados analisados compuseram os aspectos epidemiol gicos na perspectiva da
sistematiza ªo da evolu ªo da peste no Estado do CearÆ, entre 1900 e 2008. Dois per
Para as a ıes de controle foram constru das planilhas eletr nicas para a
consolida ªo de dados (aplicativo Microsoft Excel Microsoftfi) contendo os indicadores a
serem estudados. Essas planilhas compıem parte dos anexos deste estudo, como
sistematiza ªo da hist ria da vigil ncia e do controle da peste no estado. Dois per odos
definidos como sendo marcos temporais para a anÆlise descritiva do processo d
monitoramento: 1980 a 2000 e 2001 a 2008. O levantamento de dados do per odo de 1980
2000 foi realizado nos arquivos do MinistØrio da Saœde (Sucam, FNS, Funasa). Do per odo
2001 a 2008, marco da descentraliza ªo das a ıes de controle, tomou-se como referŒncia
a coleta das informa ıes a SESA/CE.
3.4.1 Dimensªo: Atividades de Vigil ncia, Laborat rio, Profilaxia e Controle
3.4.1.1 De 1980 a 2000
Foram trabalhadas as seguintes dimensıes das atividades de monitoramento do
PCP: busca ativa, coleta de espØcimes, coleta de sangue, laborat rio e profilaxia e co
Os dados foram obtidos a partir de relat rios completos resgatados, de 1981 a 1988 e
dados parciais encontrados.
De 1990 a 1997 os dados foram obtidos de relat rios da Sucam/FNS/Funasa. Os
dados registrados mensalmente compilados anualmente, por unidade administrativa e
Distritos SanitÆrios. Para essa consolida ªo foi utilizada a planilha atual de regis
adaptada para o sistema da Øpoca.
De 1998 a 2000 os dados foram obtidos a partir do sistema informatizado da
Funasa registrados mensalmente, consolidados anualmente, por munic pio e por Distr
SanitÆrios.
De 1990, estªo dispon veis apenas os dados de sorologia humana, de roedores e
3.4.1.2 De 2001 a 2008
Os dados foram obtidos a partir do sistema informatizado da SESA, registrados
mensalmente, consolidados anualmente, por munic pio, por regional, e por macro-regiıes
correspondem aos antigos Distritos SanitÆrios.
3.4.2 Dimensªo: Peste Humana
O levantamento de dados do per odo de 1935 a 2000, sobre os casos notificados
de peste humana, tanto os positivos classe 1 (confirmados laboratorialmente) quanto os
classe 2 (confirmados por evidŒncia cl nico-epidemiol gica), foi realizado nos arquiv
MinistØrio da Saœde (Sucam e FNS/Funasa). Do per odo de 2001 a 2008, marco da
descentraliza ªo das a ıes de controle, tomou-se como referŒncia para a coleta d
informa ıes a SESA/CE.
3.4.3 Dimensªo: Peste Animal
AtØ 1987, os dados dispon veis resgatados de relatrios da Sucam foram obtidos
do CPqAM e do Laborat rio de Bacteriologia de Ipu. A partir de outubro de 1987, a font
LRF, referŒncia para os testes sorol gicos no CearÆ. A partir de 1989 passam a ser
processados os soros de carn voros domØsticos (cªes e gatos), mas somente a partir de
estªo dispon veis separadamente, cªes e gatos. Todas as positiva ıes do LRF estª
dispon veis por ano, fonte animal e munic pios.
3.5 Aspectos ticos
Este estudo teve a aprova ªo do ComitŒ de tica em Pesquisa da Universidade
Federal do CearÆ e seguiu os preceitos Øticos das Diretrizes e Normas Regulamentadoras
Pesquisas Envolvendo Seres Humanos de acordo com a Resolu ªo 196/96 do Conselho
4 RESULTADOS E DISCUSSˆO
4.1 Parte I - A Peste no CearÆ: uma visªo geral do problema
O Estado do CearÆ apresenta um conjunto de Æreas geogrÆficas consideradas focos
ou zonas endŒmicas da peste.
Estas Æreas aqui consideradas sªo enclaves œmidos e sub-œmidos e se distribuem
de modo disperso pelo estado configurando verdadeiros sub-espa os de exce ªo.
Caracterizando-se como superf cies elevadas de relevos serranos, esses obstÆcul
montanhosos favorecem a ocorrŒncia de precipita ıes, com dimensıes variadas e que s
submetidos s influŒncias de climas de altitude. Representam verdadeiras ilhas verdes
meio a um ambiente dominado pela presen a da caatinga que recobre a depressªo sertanej
semi-Ærido cearense (AB S`BER, 1974; SOUZA; OLIVEIRA, 2006).
As serras œmidas nªo representam mais do que 5% da superf cie total do sertª
mas ainda assim elas constituem um aspecto importante das paisagens do Nordeste brasi
(B TARD et al., 2008).Estes enclaves constituem importantes setores de produ ªo agr cola.
Sendo considerados como celeiros dos espa os sertanejos. A atividade agr cola tende
concentrar, preferencialmente, nos topos e nas encostas œmidas, onde o potencial nat
permite uma explora ªo diversificada e cont nua do solo (B TARD et al., 2008).
As Æreas de serra sªo caracterizadas pela flora (vegeta ªo de pequeno porte,
pr pria de Æreas agr colas: capinzais, hortas, canaviais, ro as de cereais, capoeiras),
diversificada (grande variedade de animais silvestres e domØsticos, dentre os quais v
espØcies de roedores e pulgas, que se inter-relacionam com o homem (BRASIL, 2008).
Constituem os focos naturais de peste localizados nos complexos ecol gicos das
Serras de BaturitØ, do Machado, das Matas, de Uruburetama, da Pedra Branca, da Ibiapa
alØm da Chapada do Araripe, na Ærea do CearÆ. Historicamente os focos mais important
foram os das Serras da Ibiapaba e de BaturitØ. Este œltimo destaca-se pela proximidade
Fortaleza.
Os munic pios que compıem os diversos focos estªo distribu dos segundo Æreas
de foco e pelas regiıes administrativas (Coordenadorias Regionais de Saœde - CRES) d
As figuras 3 e 4 mostram a distribui ªo geogrÆfica dos focos do Estado do CearÆ,
segundo munic pios das Æreas de peste e regiıes administrativas.
FOCOS CRES MUNIC˝PIOS
3 - Maracanaœ
Acarape, Maranguape, PalmÆcia, Guaiuba, Reden ªo
Serra de BaturitØ
4 - BaturitØ
Aracoiaba, Aratuba, BaturitØ, Capistrano, Guaramiranga, Itapiœna, Mulungu, Pacoti
Serra do Machado 5 - CanindØ CanindØ, Itatira 5 - CanindØ Boa Viagem
Serra das Matas
15 - Crateœs Monsenhor Tabosa 2- Caucaia ItapajØ
Serra de
Uruburetama 6 - Itapipoca Itapipoca, Uruburetama Serra da Pedra
Branca 8 - QuixadÆ Pedra Branca
11 - Sobral Ipu, Pires Ferreira
13 - TianguÆ
Carnaubal, Croata, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, Sªo Benedito, TianguÆ, Ubajara, Vi osa do CearÆ
Serra da Ibiapaba
15 - Crateœs Ipueiras, Poranga 19 - Brejo Santo Abaiara, Brejo Santo,
Porteiras
20 - Crato
Araripe, Crato, Nova Olinda, Potengi, Santana do Cariri
Chapada do Araripe
21 - Juazeiro do Norte
Barbalha, Jardim, Missªo Velha
Fugura 3 Regionais de saœde e munic pios componentes dos focos de peste no CearÆ. Fonte: SESA/CE
Embora a peste tenha sido introduzida no estado por volta de 1900, como serÆ
visto a seguir, somente existem registros quantitativos de dados por munic pios e por f
partir de 1973, como mostrado na Tabela 1.
No CearÆ, o registro de casos humanos neste per odo mostra elevada incidŒncia.
Na Chapada do Araripe, a regiªo foi varrida por um surto iniciado em 1973 em Santana
Cariri. Os œltimos casos humanos confirmados aconteceram em 1976 em Crato e Jardim
(BRASIL, 1973).
Os novos casos na Serra da Ibiapaba, que inicialmente foram descritos como
"adenites febris de etiologia desconhecida", foram elucidados ap s rigorosa investiga
desenvolvida no per odo de 1971/1972, quando foi feito o isolamento de Y. pestis por
digitectomia de um cadÆver e mais 16 casos positivos foram obtidos (ALMEIDA, 2004).
Destacam-se ainda, as Serras de BaturitØ (89 casos) e da Ibiapaba (314 casos) n
dØcada de 1980 atØ 1986. Na dØcada de 1990 ocorreram trŒs casos na Serra da Ibiapaba:
1994 e 1996 em Guaraciaba do Norte e em 1997 em Ipu.
No foco da Serra da Pedra Branca em 2005 foi notificado um caso de peste
bub nica, 31 anos ap s a œltima ocorrŒncia, o que corrobora a existŒncia de focos nat
3
8
Tabela 1 Distribui ªo dos casos humanos de peste no Estado do CearÆ, 1972 a 2008
Mun/Ano 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Total % Serra de BaturitØ Aratuba - 12 1 - - - 4 - - - 4 1 - - - 22 2,1 BaturitØ - - - 2 - - 2 - - - 4 0,4 Capistrano - - - 1 - - - 1 0,1 Guaramiranga - - - 1 - - - 1 0,1 Maranguape - - - 2 1 - - - 3 0,3
Mulungu - - - 1 1 - 1 - - - 3 0,3
Pacoti - - - 4 2 3 9 - - - 18 1,8
PalmÆcia - - - 2 4 10 6 - - - 22 2,1 Reden ªo - 4 - - - 9 1 - 2 - - - 16 1,6 Serra da Pedra
Branca
Pedra Branca - 2 3 - - - 1 - - - 6 0,6 Serra da Ibiapaba G. do Norte - 37 34 - 25 1 - - 35 32 - 17 4 6 2 - - - 1 - 1 - - - 195 19,0 Ipu - 42 73 - 54 - 5 - 38 19 3 27 1 5 - - - 1 - - - 268 26,1 Ipueiras - 12 15 - 6 - - - 10 2 4 4 1 - - - 54 5,3 Ibiapina - 1 - - - 2 - - - 3 0,3 Poranga - 3 8 - 1 - - - 1 4 - 2 - - - 19 1,9 S. Benedito - 15 - - - - 1 - 7 2 - 4 - 1 - - - 30 2,9 TianguÆ - 2 6 - 3 - - - 1 1 - - 2 - - - 15 1,5
Ubajara - - - 1 - - - 1 0,1
Chapada do
Araripe
Araripe - - 1 - - - 1 0,1
Crato - - - - 1 - - - 1 0,1
Jardim - - 2 - 1 - - - 3 0,3
Porteires - - - 0 0,0
S. Cariri - 1 3 - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 0,4 -
`reas atualmente indenes
Reriutaba - - 1 - - - 1 - - - 2 0,2
Pacatuba - - - 1 - - - 1 0,1
Santa QuitØria - - - - 4 - - - 4 0,4 CearÆ 107 131 146 127 95 1 11 - 94 59 128 66 19 33 4 - - - 1 - 1 1 - - - 1 - - - 1025 100,0
A import ncia epidemiol gica do Estado do CearÆ em rela ªo aos demais estados
brasileiros conhecidos com zonas pest genas pode ser observada atravØs da tabela 2 e f
5 e 6, cujos dados dispon veis abrangem o per odo de 1935 a 2008.
Podemos observar que o Estado do CearÆ pode ser considerado, historicamente,
um dos principais focos de peste do pa s, ao lado de Pernambuco e Bahia. Assim, entre 193
2008, o CearÆ respondeu por 33% dos casos do pa s, seguido por Pernambuco (28%) e Bahi
(21%), esses trŒs estados sozinhos concentrando 82 % de todo os casos jÆ identificado
Brasil, sendo, portanto, os responsÆveis pela conforma ªo da curva de incidŒncia secula
nosso pa s.
Esse perfil de relativa import ncia epidemiol gica na realidade do Brasil, ao la
de um programa de controle bem estruturado em termos de sustentabilidade, faz com qu
estudo epidemiol gico e das a ıes de controle do estado, a ser feito nos cap tulos q
seguem, constituam-se fatores relevantes para o entendimento da epidemiologia, vigil nc
Tabela 2 Morbi-mortalidade por peste, Brasil, de 1935 a 2008.
PI CE RN PB PE AL SE BA RJ SP MG TOTAL
Ano
0 100 200 300 400 500 600
1935 1939 1943 1947 1951 1955 1959 1963 1967 1971 1975 1979 31981987 1991 1995 1999 2003 2007 Ano
Fonte: FUNASA/MS CearÆ Brasil
Fugura 5 Distribui ªo dos casos humanos de peste no Estado do CearÆ e Brasil, 1935 a 2008.
0 100 200 300 400 500 600
1935 1937 1939 1941 1943 1945 1947 1949 1951 1953 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007
CE PE BA Brasil
Fugura 6 Distribui ªo dos casos humanos de peste nos estados do CearÆ, Pernambuco, Bahia e no Brasil de 1935 a 2008.
4.2 Parte II - Epidemiologia da Peste no CearÆ
4.2.1 Introdu ªo e Expansªo da peste no CearÆ: 1900-1934
Segundo Pollitzer (1954) e WHO (1965) a Peste penetrou no CearÆ, atravØs do
Porto de Fortaleza, no ano de 1900.Constitui-se a fase conhecida como portuÆria daansªo
da doen a no pa s. Nªo hÆ comprova ªo segura de ocorrŒncia de peste anterior ao in c
sØculo XX. Em rela ªo presen a da doen a no estado nos anos 1878-1881 referida por
Filho, em seu trabalho O problema da Peste no CearÆ publicado em 1935 na Revista
Higiene SanitÆria, Baltazard (1968a) considera improvÆvel a existŒncia de peste no B
antes de sua expansªo durante a pandemia moderna e argumenta que sua presen a nªo te
passado despercebida pelos colonizadores portugueses conhecedores da doen a.
Existem poucos registros na literatura especializada em saœde pœblica sobre a
hist ria das doen as pestilenciais ocorridas no incio do sØculo XX no CearÆ, particularm
a peste. Nªo havendo, assim, a possibilidade de um maior detalhamento sobre esse proces
tanto sob o aspecto cl nico como epidemiol gico, especialmente em rela ªo ao nœmero d
casos ocorridos, ou melhor, que foram diagnosticados e registrados. Baltazard (1968a
trabalho sobre a peste no Brasil, refere que somente a partir de 1935 estªo dispon veis
documentados do Servi o de Peste no pa s.
Portanto, durante um longo intervalo de tempo, que vai atØ 1934, nªo existe
nenhum registro epidemiol gico sobre o nœmero de casos ocorridos da enfermidade no Est
do CearÆ resultante da a ªo pœblica de controle nem da literatura pesquisada.
Esse per odo longo de ausŒncia de informa ıes mais precisas, 35 anos,
impossibilita uma anÆlise epidemiol gica dos dados em termos de tendŒncias temporais
espaciais mais rigorosas sobre a peste no CearÆ.
Entretanto, a exemplo do que Ø referido para outras regiıes do Brasil, pode t
havido uma gradativa dispersªo e penetra ªo para o interior do estado, atravØs principa
das vias fØrreas.
Em 1935 iniciam-se os registros regulares dos casos de peste em praticamente
todos os focos atualmente conhecidos no estado, com elevada incidŒncia, sugerindo qu
processo de expansªo territorial no estado deve ter sido relativamente longo e antecede
em muito, o ano de sua apresenta ªo epidemiol gica de grande magnitude, que passa
Leal (1989), sem cita ªo de fontes, faz uma descriªo cronol gica do processo de
dispersªo espacial da doen a nos munic pios que viriam a se tornar conhecidos como foco
peste no estado, embora nªo disponha de dados epidemiol gicos precisos para o per odo:
A Peste foi introduzida no CearÆ, atravØs do Porto de Fortaleza, no ano de 1900. Em 1902 surgiram casos fatais em Fortaleza e vÆrios outros no munic pio de Maranguape, fato que apresentou alto ndice de mortalidade na Øpoca, cerca de 60% de bitos. A infec ªo pestosa foi se propagando pelo interior atingindo vÆrios munic pios do centro e norte do Estado, principalmente nos mais pr ximos das vias fØrreas. Em 1921 foram registrados casos em Quixeramobim, Iguatu, Cedro, Lavras da Mangabeira e Aurora. Alguns anos mais tarde o servi o dava conta de casos em Uruburetama, ItapajØ, Itapipoca, Ipu, Ipueiras e Monsenhor Tabosa, todos situados
s margens da Estrada de Ferro Norte do Estado, com exce ªo de Monsenhor Tabosa que fica um pouco afastado [ ...].
A figura 7 ilustra o poss vel caminho da peste na dire ªo norte do sertªo cearen
seguindo a referida ferrovia. Todos os munic pios nesta rota possuem Æreas pest ge
localizados nas Serras de Uruburetama (Uruburetama, ItapagØ, Itapipoca), da Ibiapaba
Ipueiras) e das Matas (Monsenhor Tabosa).
Supıe-se que a peste se interiorizou a partir do porto de Fortaleza, apenas para
regiªo de BaturitØ, seguindo o trecho da Linha Sul, iniciada em 1872 partindo de Fortal
atingindo o Crato em 1926.
O trecho inicial da Linha Norte foi de Camocim a Sobral, inaugurado em 1881.
Em 1909, toda a Estrada de Ferro de Sobral (Camocim-Ipu) foi juntada com a Estrada
Ferro de BaturitØ. Havia o trecho que ligava Sobral a Ipu. Fortaleza s foi unida a It
em 1950 (ESTA˙ ES, 2007). Portanto, se a peste chegou por via fØrrea a Ibiapaba,
provÆvel que nªo tenha sido pela via fØrrea de Fortaleza.
LINHA NORTE
Sobral Camocim: 1881 Sobral Oiticica: 1932
Fortaleza Itapipoca: 1940
LINHA SUL:
Fortaleza Crato: 1926
Fugura 7 Estradas de ferro no CearÆ: Linha Norte, Linha Sul (1881 a 1940). Fonte: Esta ıes (2007)
Ainda segundo Leal (1989):A erup ªo da peste ocorreu no extremo s
Estado em 1936 e foi atribu da a uma poss vel contamina ªo originada do foco de Exu/P
que dista 30 Km do Crato, CearÆ. [...] . O primeiro caso de peste em Pernambuco, ocorreu
Recife em 1902 e a partir da se irradiou para o interior atravØs da estrada de ferro
Western (FREITAS, 1988).
Nesse processo, a peste se implantou definitivamente em diversos focos no Estado
do CearÆ jÆ nas primeiras trŒs dØcadas do sØculo XX, dando in cio a uma sucessªo
processos epidŒmicos que se tornaram conhecidos a partir de 1935, que serªo estudado
seguir.
4.2.2 Padrıes Temporais de ocorrŒncia de casos humanos da peste no CearÆ: 1935-2008
Os registros hist ricos dos casos de peste ocorridos anualmente no Estado do
CearÆ foram recuperados somente a partir de 1935, motivo pelo qual iniciaremos a anÆli
tendŒncia secular da enfermidade a partir desta data, tentando identificar diferentes p
epidemiol gicos de ocorrŒncia da enfermidade no tempo (WHO, 1965; BRASIL, 1982).
Entretanto, foi poss vel recuperar apenas o total de casos por ano para o estad
como um todo. Em rela ªo aos munic pios, foi poss vel obter somente a ocorrŒncia ou nª
modo que nªo Ø fact vel a anÆlise quantitativa da distribui ªo de casos por munic pio
focos, senªo depois de 1973, como se verÆ adiante.
A figura 8 mostra a distribui ªo dos casos e bitos de peste notificados entre 19
a 2008 no Estado do CearÆ.
0 50 100 150 200 250
1935 1939 1943 1947 1951 1955 1959 1963 1967 1971 1975 1979 31981987 1991 1995 1999 2003 2007 Ano
Fonte: FUNASA/MS Casos bitos
Fugura 8 Casos humanos e bitos de peste no CearÆ, de 1935 a 2008
Observou-se um padrªo de comportamento epidemiol gico que pode ser dividido
em dois estratos ou per odos de tempo principais, em termos da ocorrŒncia de casos human
O primeiro per odo se inicia no ano de 1935 quando surgiram os primeiros
registros de casos humanos com importante magnitude e termina no ano de 1986 quand
praticamente a peste desapareceu como problema importante da patologia humana, em ter
de frequŒncia. A esse per odo denominou-se EndŒmico-EpidŒmico da Peste Per odo
Humana no CearÆ.
O segundo per odo se inicia em 1987 e vai atØ os dias atuais (2008) podendo se
denominado Per odo Silencioso da Peste Humana , quando houve uma tendŒncia geral d
desaparecimento de casos humanos em todos os focos, ocorrendo somente casos isolados
