AMANDA GONÇALVES DE FREITAS
HIPERPLASIA FIBROADENOMATOSA MAMÁRIA FELINA:
RELATO DE CASO
SÃO PAULO 2009
FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS (FMU)
AMANDA GONÇALVES DE FREITAS
HIPERPLASIA FIBROADENOMATOSA MAMÁRIA FELINA:
RELATO DE CASO
Monografia apresentada, como pré requisito de conclusão do curso de Medicina Veterinária / FMU, sob orientação da Professora Aline Machado De Zoppa
SÃO PAULO 2009
AMANDA GONÇALVES DE FREITAS
HIPERPLASIA FIBROADENOMATOSA MAMÁRIA FELINA: RELATO DE CASO
Monografia apresentada, como pré requisito de conclusão do curso de Medicina Veterinária / FMU, sob orientação da Professora Aline Machado De Zoopa. Defendido e aprovado em 23 de Junho de 2009, pela banca examinadora constituída pelos professores:
_____________________________________________ Profª. Aline Machado De Zoopa
Orientadora
_____________________________________________ Profª. Thais Fernanda Da Silva Machado
FMU
__________________________________________ M. V. Jamara Alves Siqueira
Dedico este trabalho aos meus pais e as minhas irmãs, pelo reconhecimento à minha profissão, meus agradecimentos por terem aceitado se privar de minha companhia pelos estudos, concedendo a mim a oportunidade de me realizar ainda mais. À Deus pela saúde, fé e perseverança que tem me dado. A meus cães, que são companhias indispensáveis em minha vida.
Agradeço a todos aqueles que de uma forma ou de outra contribuíram para a concretização deste trabalho, meus amigos de profissão do HOVET – FMU, meus amigos e companheiros do curso de Med. Veterinária. Em especial a Profª Aline Machado De Zoppa pela paciência e incentivo, por ter sido companheira na orientação, por ser a minha professora que eu tanto admiro, e pela orientação na escolha do meu tema. A Profª Doutora Clair Motos de Oliveira pelo seu conhecimento e por suas orientações para a elaboração deste trabalho. A Jamara Siqueira, pela receptividade e por aceitar meu convite como membro de minha banca. A Thais Machado, por estar presente em minha vida constantemente, sendo minha amiga, companheira, professora, e profissional a qual me espelho e acredito.
Resumo
A Hiperplasia Fibroadenomatosa Mamária Felina corresponde a uma lesão dependente de substancias progestacionais naturais ou sintéticas, caracterizada por um rápido aumento de uma ou mais glândulas mamárias. Após o reconhecimento da lesão, o tratamento pode ser medicamentoso através do uso do antiprogestágeno Aglepristone, ou por excisão cirúrgica do tecido mamário, onde a indicação ocorre em casos de ulcerações e necrose cutânea, podendo inclusive evoluir para uma neoplasia. A OSH é desejada para evitar recidivas e acelerar o tratamento de alguns casos, no entanto muitas vezes é dificultada pelo aumento de volume das mamas. Quando tratada precocemente com o uso do Aglepristone, os resultados são favoráveis, evitando a evolução para um quadro agressivo, que necessite de intervenção cirúrgica.
Abstrat
The Feline Mammary Hyperplasia Fibroadenomatous corresponds to a dependent injury of natural or synthetic progesterone, characterized by a rapid increase of one or more mammary glands. After the injury recognition, treatment may be drug through the use of progesterone-antagonist Aglepristone, or by surgical excision of breast tissue, where the reference occurs in cases of skin ulceration and necrosis, may even develop into a malignancy. The OSH is desired to avoid relapses and accelerate the processing of some cases, however it is often complicated by the increase in volume of the breasts. When treated early with the use of Aglepristone, the results are favorable, avoiding a change to a aggressive state, that needs surgical intervention.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES – Antiinflamatórios Não Esteroidais FMU – Faculdade Metropolitanas Unidas
FMVZ – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia HFMF – Hiperplasia Fibroadenomatosa Mamária Felina HOVET – Hospital Veterinário
OSH – Ovariossalpingo-Histerectomia SRD – Sem raça definida
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...9 1.1 ETIOLOGIA...10 1.2 SINAIS CLÍNICOS...11 1.3 DIAGNÓSTICO...12 1.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...13 1.5 TRATAMENTO...14 1.6 PROGNÓSTICO...15 1.7 PROFILAXIA...16 2. 1° RELATO DE CASO...17 3. 2° RELATO DE CASO...29 4. CONCLUSÂO...24 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...25 6. NOTAS INFORMATIVAS...28
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1. INTRODUÇÃO
A hiperplasia fibroadenomatosa mamária felina (HFMF), também denominada hiperplasia fibroepitelial, hipertrofia mamária felina, adenofibroma ou fibroadenoma, é uma proliferação glandular benigna, caracterizada por um rápido aumento de uma ou mais glândulas mamárias, associada à ação de substâncias progestacionais naturais ou sintéticas (LORETTI, A.P. 2005; VASCONCELLOS, C.H.C. 2003; AMORIM, F.V. 2007).
Os felinos acometidos são fêmeas inteiras, geralmente jovens, que estejam em início de gestação, ou quando estão ciclando, ou após administração prolongada de medicamentos a base de progestágenos. Raramente é observada em machos (LORETTI, A.P. 2005; VASCONCELLOS, C.H.C. 2003; AMORIM, F.V. 2007; SOUZA, T.M. 2002).
Embora a causa seja pouco relatada e desconhecida, há evidências de que se trate de uma lesão hormônio-dependente (SOUZA, T.M. 2002)
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1.1 Etiologia
Um considerável número de hormônios tem sido implicado na patogênese da hiperplasia mamária em felinos incluindo os progestágenos sintéticos, como o acetato de medroxiprogesterona e acetato de megestrol, utilizados principalmente como contraceptivos (LORETTI, A.P. 2005). A maioria dos felinos acometidos é composto por fêmeas inteiras com menos de 4 anos de idade, gatas sexualmente intactas, podendo ocorrer na primeira fase do ciclo estral, após uma gravidez, ou pseudociese, ou pela administração exógena de progestágenos (LORETTI, A.P. 2005; RUBIO, A. 2008).
Com o aumento dos níveis de progesterona circulantes ocorre o estímulo das glândulas mamárias, havendo uma rápida hipertrofia, proliferação do estroma, onde freqüentemente há o aumento de tamanho de mais de uma glândula (Figura 1), resultante da estimulação hormonal no tecido mamário (AMORIM, F.V. 2007; SOUZA, T.M. 2002; RUBIO, A. 2008; JOOSTING, N. 2006; BEVERAGGI, M.G. 1999).
Embora alguns autores concordem que se trata de uma lesão clinicamente benigna, alguns consideram este super crescimento fibroepitelial uma forma de displasia mamária, enquanto outros a tratam como neoplasia. Curiosamente, tumores mamários com aspectos morfologicamente similares, isto é, fibroadenomas, ocorrem comumente em ratas e na mulher, sendo que nesta ultima, a hiperplasia fibroepitelial quando atípica está associada a um maior risco de desenvolvimento de carcinomas mamários (AMORIM, F. 2006).
Fig. 1 – Felino, fêmea, apresentando glândulas mamárias edemaciadas e hiperêmicas (Fonte: SILVA, A.P. 2008).
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1.2 Sinais Clínicos
Os sinais clínicos tornam-se evidentes macroscopicamente por haver o aumento maciço de uma ou mais glândulas mamárias, uni ou bilateral, apresentando edema, nódulos firmes, túrgidos, quentes, algumas vezes com áreas de necrose e conseqüentemente infecção bacteriana secundária (AMORIM, F. 2006; VERSTEGEN, J. 2004; FILGUEIRA, K.D. 2008) (Figuras 2 e 3). Ocorrem ainda, sinais clínicos sistêmicos, como apatia, anorexia, febre e desidratação (VASCONCELLOS, C.H.C. 2003). Certos animais podem até vir a óbito ou serem eutanasiados por apresentarem acentuado grau de morbidade decorrente às complicações da doença (FILGUEIRA, K.D. 2008).
Fig. 2.- Acentuado aumento de volume em toda a cadeia mamária, com presença de áreas ulceradas (Fonte: WEHREND, A. 2000).
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1.3 Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito através do histórico e sinais clínicos, porém o definitivo só pode ser realizado através da biópsia do tecido para possível exame histopatológico (SOUZA, T.M. 2002; AMORIM, F. 2006).
A descrição histopatológica característica refere proliferação de células epiteliais com morfologia arredondada de projeções laterais alongadas, na forma de estruturas acinares, e acentuada proliferação dos ductos intralobulares cercado por extensa abundância de tecido conjuntivo e vascular (SOUZA, T.M. 2002; RUBIO, A. 2008; AMORIM, F. 2006; MACDOUGALL, L.D. 2003) (Figura 4).
Fig. 4 – Proliferação de células epiteliais, com estruturas acinares rodeados por tecido conjuntivo (Fonte: RUBIO, A. 2008)
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1.4 Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais devem incluir mastite, onde a gata lactante apresenta glândulas mamárias eritematosas e dolorosas, sendo uma doença sistêmica com manifestações de febre, neutrofilia imatura e células inflamatórias (SOUZA, T.M. 2002; HAYDEN, D.W. 1981).
A Neoplasia mamária, que geralmente acomete gatas idosas, onde a aparência macroscópica pode ser indistinguível, com crescimento tumoral rápido, principalmente adenocarcinomas, devendo ser diferenciada por análise histopatológica do tecido acometido (SOUZA, T.M. 2002; HAYDEN, D.W. 1981).
Displasia mamária cística ou mastose é uma mastopatia rara, caracterizada pelo aparecimento de cistos mamários volumosos, contendo líquido claro, róseo ou azulado. Através da citologia aspirativa é possível diagnosticar grande quantidade de macrófagos contendo grânulos basofílicos e pleomórficos (SOUZA, T.M.2002; HAYDEN, D.W. 1981; FIGHERA, R.A. 2005).
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1.5 Tratamento
O tratamento depende da redução dos níveis de progesterona circulantes. A fase de secreção de progesterona circulante acaba após o parto ou lactação, podendo haver a remissão espontânea. Em casos de administração exógena de progesterona a indicação é a interrupção do mesmo (LORETTI, A.P. 2005; AMORIM, F. 2006).
Entretanto, se houver necrose e/ou reações inflamatórias, infecciosas, o tratamento indicado é cirúrgico, com a realização da mastectomia, e tratamento de suporte, incluindo analgésicos, antibióticos e antiinflamatórios (AMORIM, F. 2006; BEVERAGGI, M.G. 1999; MACDOUGALL, L.D. 2003).
Atualmente, destaca-se o tratamento da HFMF com a utilização de um fármaco antagonista da progesterona (antiprogestágeno) o aglepristone, competidor da progesterona por seus receptores. A ocupação dos receptores de progesterona pelo seu antagonista aglepristone, mimetiza um declínio da concentração da progesterona, conseqüentemente inibe os efeitos estimulatórios no crescimento das mamas (AMORIM, F. 2006; FILGUEIRA, K.D. 2008; CHATDARONG, K. 2008; ALIZIN®, VIRBAC, 2009).
Por se tratar de um tratamento novo, a dose correta que deve ser administrada do aglepristone ainda esta sendo estudada e aplicada. Porém, em relatos já citados na literatura, e pela recomendação do fabricante, o fármaco é administrado em 5 aplicações, na dose de 10 a 15mg/kg, a cada 24hs, por um período de cinco dias, pela via subcutânea (FILGUEIRA, K.D. 2008; CHATDARONG, K. 2008; ALISIN ®, VIRBAC, 2009).
A ovariossalpingo-histerectomia (OSH) consiste no tratamento definitivo, devendo ser realizada após a remissão da HFMF. Não sendo possível aguardar a remissão total das mamas, ao contrario do acesso típico pela linha média o ideal é que a OSH seja realizada através do acesso cirúrgico pelo flanco, devido ao grande volume mamário (LORETTI, A. P. 2005; VASCONCELLOS, C.H.C. 2003; AMORIM, F. 2006; FILGUEIRA, K. D. 2008).
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1.6 Prognóstico
Em geral o prognóstico é bom. Em casos onde há presença de áreas necróticas, ou infecções secundárias, septicemia, os cuidados exigidos são maiores, podendo haver um prognostico reservado à ruim. Há probabilidade de haver recidiva nas gatas que não forem submetidas à OSH (HAYDEN, D.W. 1981).
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1.7 Profilaxia
Por se tratar de uma lesão hormônio-dependente, o ideal é a não utilização de contraceptivos, e caso não seja um animal de reprodução, realizar a ovariossalpingo-histerectomia (HAYDEN, D.W. 1981; LORETTI, A. P. 2005).
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1° RELATO DE CASO
No setor de reprodução e obstetrícia da FMVZ da Universidade de São Paulo, foi atendida uma gata siamesa, não castrada, com 10 meses de idade, pesando 4.8 kg, apresentando histórico de aumento de volume em todas as cadeias mamárias e redução de apetite. Segundo a proprietária, desde o primeiro cio do animal, fazia o uso esporádico de anticoncepcional. Após 1 mês de aplicação do mesmo, a proprietária observou crescimento progressivo das glândulas mamárias.
O animal foi submetido ao exame clínico de rotina e ao avaliar o sistema reprodutor e glândulas mamárias, observou-se grande volume em ambas às cadeias mamárias (Figuras 13 e 14). A gata apresentava nódulos firmes, quentes, sem presença de áreas necróticas, sem sensibilidade dolorosa. Em virtude da anamnese e exame físico, foi estabelecido o diagnóstico presuntivo de hiperplasia fibroadenomatosa mamária felina.
Após histórico e avaliação do animal com características típicas de uma HFMF, optou-se por não execução de biópsia incisional do tecido mamário. Contudo, o protocolo escolhido foi o terapêutico. Foi feito o uso da terapêutica específica, com o antiprogestágeno aglepristone (Alizin ®, Virbac Saúde Animal, São Paulo, SP), na dose de 15mg/kg por via subcutânea.
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Fig. 15 – Contenção do animal para aplicação do fármaco Aglepristone. (Fonte: Arquivo pessoal; FREITAS, A.G. 2009)
Foram necessárias 3 aplicações de Aglepristone para obter a remissão do grande volume do tecido mamário. A segunda aplicação do medicamento foi realizada após 48 horas da primeira. Acompanhou-se a evolução do quadro para possível espaçamento da administração do mesmo, realizando a terceira aplicação após 10 dias de intervalo da segunda. A remissão total das mamas ocorreu após á ultima aplicação de aglepristone. Não foi necessário associar a administração de outros fármacos, como por exemplo, AINES ou analgésicos, já que não havia processo inflamatório presente ou dor por distensão. Após o término do tratamento foi solicitado que o proprietário submetesse o animal à cirurgia de ovariossalpingo-histerectomia (OSH), pois sabe-se que, após o uso de contraceptivos, o mesmo permanece latente no organismo meses após sua administração (LORETTI, A.P. 2005).
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2° RELATO DE CASO
No setor clínico cirúrgico do Hospital Veterinário FMU, foi atendido uma gata, SRD, não castrada, jovem adulta, pesando 2.8 kg, em bom estado geral, porém apresentava um crescimento mamário bastante acentuado e extenso, e discreta dificuldade de locomoção. O animal foi submetido ao exame clínico de rotina, onde foi observado um aumento maciço das glândulas mamárias, com presença de nódulos firmes e indolores, quentes, com áreas ulceradas, acometendo ambas as cadeias, com características típicas à HFMF (Figuras 16 e 17). Após analise laboratorial, não foram observados alterações nos valores hematológicos, todos os exames encontravam-se normais. Sendo assim, optou-se por realizar a mastectomia bilateral, pois o aumento mamário era de extrema agressão física ao animal, incluindo a presença de necrose tecidual.
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Fig. 17 - Animal após a tricotomia, acentuado aumento de volume mamário, com presença de áreas já necrosadas (Fonte: Arquivo pessoal; FREITAS, A.G. 2008)
A incisão foi realizada ao longo de ambas as cadeias mamárias, porém devido à extensão nodular, não foi possível realizar a ovariossalpingo-histerectomia (Figuras 18 e 19).
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Fig. 19 - Retirada das glândulas mamárias. Observar glândulas mamárias com necrose (Fonte: Arquivo pessoal; FREITAS, A.G. 2008)
Após a cirurgia foi feito tratamento terapêutico com antiinflamatório, analgésicos, e antibiótico (Figura 20). O animal permaneceu em bom estado geral (Figura 21), ferida cirúrgica em boa cicatrização, sem presença de seroma, deiscência de sutura, edema ou hematoma.
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Fig. 21 - O animal teve alta cirúrgica, após 21 dias. (Fonte: Arquivo pessoal; FREITAS, A.G. 2008)
O diagnóstico definitivo foi obtido através do laudo histopatológico, apresentando proliferação de células epiteliais de morfologia arredondada, arranjadas na forma de estruturas acinares ou tubulares de morfologia alongada. O estroma de sustentação, bem desenvolvido e vascularizado (Figuras 22 e 23). Há presença de alterações celulares de atipia (nucléolos evidentes; pleomorfismo celular e nuclear; mitoses atípicas), que ocorrem em neoplasias malignas, o que confirma, um quadro histopatológico característico de carcinoma mamário complexo de graduação 1 (Figuras 24 e 25).
Fig. 22 e 23 - Fotomicrografia da região mamária (HE – 400xs) mostrando estruturas tubulares neoplásicas em meio a estroma desmoplásico. (Fonte: REGO, A.M.S. 2008)
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Fig. 24 e 25 - Fotomicrografia da região mamária (HE – 800xs) mostrando detalhes das fotos, especificamente
uma mitose atípica (explosiva) no centro. (Fonte: REGO, A.M.S. 2008)
Após alta cirúrgica, foi solicitado um retorno clínico para controle do animal, pois sabe-se que, animal felino, com um quadro de carcinoma mamário, possui propensão à formação de metástases futuras, principalmente para linfonodos regionais e pulmões. Após 3 meses de cirurgia, animal retornou ao setor clínico cirúrgico do HOVET FMU, para realização de RX controle, e pesquisa de metástase pulmonar, onde observamos aspectos radiográficos da silhueta cardíaca e campos pulmonares dentro dos padrões da normalidade, afastando a hipótese de metástase pulmonar.
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CONCLUSÃO
A espécie felina possui uma forte predisposição ao desenvolvimento de lesões mamárias quando é instituído o uso de contraceptivos a base de análogos sintéticos da progesterona, como o acetato de medroxiprogesterona ou acetato de megestrol. São substâncias contra indicadas, uma vez que pode desencadear conseqüências futuras, como a ocorrência de hiperplasia fibroadenomatosa mamária felina.
Nos presentes relatos, verificamos que em casos de HFMF quando não há presença de tecido necrótico, inflamado, ou infecções secundárias, torna-se possível a utilização do fármaco aglepristone como um protocolo terapêutico dessa condição. No primeiro relato, optou-se por realizar o aglepristone em 3 aplicações na dose de 15mg/kg, pois observou-se, que o mesmo possui uma meia vida longa, durando em torno de 20 dias, sendo desnecessária a utilização de mais aplicações. A HFMF é definida teoricamente como uma condição não neoplásica, porém se não diagnosticada e tratada, pode adquirir um caráter emergencial e maligno, originando um carcinoma mamário complexo, assim como no 2° relato citado.
A utilização do aglepristone torna-se possível quando o diagnostico é feito precocemente, já que este antiprogestágeno demonstrou ser uma opção de tratamento segura, eficaz, bem tolerada e com involução completa do tecido mamário.
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