UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA - MESTRADO
OMERO PEREIRA DA COSTA FILHO
ESTUDO ANATÔMICO HEPÁTICO DO DUCTO BILIAR IV RELACIONADO AO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE O SEGMENTO LATERAL ESQUERDO E O
SEGMENTO IV
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OMERO PEREIRA DA COSTA FILHO
ESTUDO ANATÔMICO HEPÁTICO DO DUCTO BILIAR IV RELACIONADO AO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE O SEGMENTO LATERAL ESQUERDO E O
SEGMENTO IV
Dissertação apresentada à Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre.
Orientador
Prof. Dr. Antonio Nocchi Kalil
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
C837e Costa Filho, Omero Pereira da
Estudo anatômico hepático do ducto biliar IV relacionado ao plano de clivagem entre o segmento lateral esquerdo e o segmento IV/ Omero Pereira da Costa; orient. Antonio Nocchi Kalil. - Porto Alegre: UFCSPA, 2009.
35 fls.; graf.; il.; tab.
Dissertação ( Mestrado ) Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Hepatologia.
1. Transplante hepático. 2. Split liver. 3. Anatomia
hepática. I. Kalil, Antonio Nocchi. II. Título. CDD 6l7.556 20592
AGRADECIMENTOS
Meus agradecimentos...
...à direção da Pós-graduação em Hepatologia, por possibilitar meu ingresso na carreira acadêmica;
...ao Prof. Dr. Antonio Nocchi Kalil, por aceitar a orientação deste estudo e conduzir seu desenvolvimento, com muita sabedoria e paciência;
...aos Diretores do Laboratório de Anatomia do IPA – IMEC, especialmente ao Prof. Ms. Henrique Leão Zachia, por possibilitar a execução deste trabalho;
...à minha família em especial a minha esposa, Carine, pela confiança e pelo apoio; e ao meu irmão, Ricardo, pela contribuição neste estudo;
...aos colegas de mestrado, pelas sugestões e pela amizade;
RESUMO
COSTA FILHO, OP. Estudo Anatômico do Ducto Biliar IV Relacionado ao Plano de Clivagem entre o Segmento Lateral Esquerdo e o Segmento IV. 37 f. Dissertação (Mestrado em Hepatologia) – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, 2009.
Objetivos: Analisar a distribuição anatômica da drenagem biliar do segmento hepático IV; verificar qual o plano de secção que interrompe, com menor freqüência, a drenagem biliar do segmento IV.
Metodologia: Para tanto, selecionou-se 38 fígados humanos retirados de cadáveres durante necropsia. As peças foram dissecadas após contrastar os canais biliares com tinta de resina vegetal. Realizaram-se medidas entre o ligamento venoso e as seguintes estruturas: a confluência dos ductos hepáticos e os do segmento IV. Os métodos estatísticos escolhidos foram o teste de Cochran, para avaliar se há diferença entre os percentuais dos grupos dos planos (5, 10 e 25,50 mm do ligamento venoso), e os testes de McNemar para verificar quais se diferenciam entre si. A qualidade do método de mensuração será avaliada com índice de correlação. Considerou-se significância estatística quando P < 0,05.
Resultados: Nos dois terços próximos ao ligamento venoso, encontrou-se a grande parte (73.7%) da população destes ductos. Não houve diferença entre grupos quanto a sexo, idade, peso, peso do fígado, medida entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso. Entre os planos planejados, aquele feito a 5 milímetros acarretaria, com menor frequência (13,2%), na inclusão ou na secção da drenagem biliar deste segmento (P < 0,01).
Conclusões: Como o ducto do segmento IV foi localizado principalmente nos 2/3 proximais à fissura umbilical, secções no segmento IV devem ser feitas até 5 mm deste ligamento, a fim de proteger estes ductos em enxertos planejados do segmento lateral esquerdo.
ABSTRACT
COSTA FILHO, OP. Anatomic Study of the Biliar duct IV related to the cleavage between the left lateral segment and the segment IV. 34f. Dissertation (Masters in Hepatology) – Federal University of Health Sciences of Porto Alegre, Porto Alegre, 2009.
Objectives: To analyze anatomical distribution of biliary drainage in the hepatic segment IV; to verify which plan of section, being them, 5, 10 and 25,5 millimeters of the veined ligament, that involves or split up the minimum of biliary drainage segment IV.
Methodology: It was selected 38 cadaveric human livers taken from the corpses during necropsia.The pieces were dissected after contrasting the biliary channels with paint of vegetable resin. It was realized measures between the veined ligament and the following structures: the confluence of the hepatic ducts and the segment and the ones of the segment IV.
The chosen statistical methods were the Cochran test, to evaluate if there is difference between the percentile of the groups of plans and the test of McNemar to verify which one differentiate among themselves.
The quality of mensuration method were evaluated by index correlation. It was considered the statistic significance when P< 0,05.
Results: In the two third close to the veined ligament, it was found the greatest part of this duct (73.7%). There were no difference between groups related to gender, age, weight, liver weight, measure between the confluence of the hepatic ones and the ligamentum venosum. Among the planed plans, the one made by 5 millimeters would bring, with lower frequency (13,2%), the inclusion or the section of biliary drainage of this segment (P < 0,01).
Conclusions: As the duct of the IV segment was located mainly in the 2/3 next to the umbilical fissure, sections in the segment IV should be done until 5 mm of this ligament due to protect these ducts, in donation of the left lateral segment.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Anatomia segmentar do fígado e representação de dois enxertos pela
técnica de split liver. ...16
FIGURA 2 Paquímetro Digital. ...18
FIGURA 3 Distribuição dos ductos do segmento IV no hilo hepático. ...19
FIGURA 4 Planos de secção...20
FIGURA 5 Controle de qualidade das Medidas com Método de Pearson...23
FIGURA 6. Ducto biliar do segmento IV à esquerda do ligamento venoso. ...24
FIGURA 7. O Ducto Biliar do Segmento IV Recebe um Tributário do Segmento III..25
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Critérios de Seleção dos Indivíduos. ...15
TABELA 2 Códigos das Variáveis Estudadas. ...18
TABELA 3 Análise Descritiva e de Frequência das Variáveis*...22
TABELA 4 Distribuição da drenagem biliar do SIV no hilo hepático...24
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...09 2 JUSTIFICATIVA...12 3 OBJETIVOS...14 3.1 OBJETIVO GERAL...14 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ...14 4 SUJEITOS...15 5 MATERIAL E MÉTODO...16
5.1 TÉCNICA DE DISSECÇÃO DA PEÇA ...16
6 DELINEAMENTO...21
7 RESULTADOS...22
7.1 DADOS ANTOPOMÉTRICOS...22
7.2 DISTRIBUIÇÃO ANATÔMICA DOS DUCTOS DO SEGMENTO IV NO HILO HEPÁTICO ...24
7.3 ANÁLISE DA CONFLUÊNCIA DUCTAL DO SEGMENTO IV EM RELAÇÃO AOS PLANOS DE SECÇÃO...25
8 DISCUSSÃO ...27
9 CONCLUSÃO ...31
09
1 INTRODUÇÃO
O transplante hepático tem atingido bons resultados na última década.1 As técnicas avançadas, a diminuição do tempo de cirurgia e a introdução de novos medicamentos imunossupressores estão associados a uma maior sobrevida.1 Enquanto que, no passado, este procedimento complexo era realizado por poucos centros, hoje ele está difundido pelo mundo.1 Entretanto, a falta de órgãos cadavéricos tem limitado essa terapia.1
Visando à resolução do problema da falta de órgãos, algumas estratégias novas foram propostas. No campo da cirurgia do fígado, técnicas inovadoras, como o transplante hepático de tamanho reduzido (split liver e doação intervivos), trouxeram uma nova opção para a solução deste problema.2
No final da década de 1980, duas novas abordagens que tinham perspectivas de ampliar o aporte de órgãos para crianças sem interferir na quantidade de enxertos foram publicadas.3,4,5 A primeira delas foi realizada, inicialmente, por Raia et al.4 e por PICHLMAYR, R et al.,3 os quais realizaram o transplante intervivos do segmento lateral esquerdo. No início da década de 1990, essa técnica difundiu-se extensivamente na Ásia, onde os aspectos éticos e culturais desestimulavam a doação de órgãos cadavéricos. Atualmente, quase todos os transplantes realizados na Ásia envolvem doadores vivos.6 Nos Estados Unidos em 2008, todavia, somente 4.1% utiliza essa técnica.7 No Brasil, no mesmo ano, 10.3% dos transplantes utilizaram o doador vivo.8
10
Na avaliação das complicações biliares do transplante hepático intervivos e
split liver, é importante levar em consideração as variantes técnicas utilizadas na
divisão do parênquima hepático, visto que, dependendo do plano em que se realiza a clivagem do fígado, encontram-se diferentes disposições da tríade portal e da drenagem venosa desse órgão. Há basicamente duas formas de clivagem do fígado para a técnica de split liver e para a doação intervivos.7, 10-13
A divisão do fígado para transplante intervivos é feita para doadores do segmento lateral esquerdo, à direita do ligamento falciforme, e o enxerto tem preservado consigo os ramos esquerdos da veia porta e da artéria hepática, a veia hepática esquerda e o ducto dos segmentos II e III. Para doadores do hemifígado direito, a clivagem do parênquima é feita à direita do ligamento falciforme ou ao longo da fissura hepática média (linha de Cantlie), e o enxerto pode conter ou não a veia hepática média, juntamente com a veia hepática direita e a tríade portal direita.7, 11,13
Na técnica de split liver, a clivagem do fígado pode ser feita imediatamente à direita da fissura umbilical, com preservação da veia cava, do ducto hepático direito e comum e da artéria hepática direita e comum com o enxerto IV - VIII, restando o segmento lateral esquerdo com a veia porta, a artéria hepática esquerda, a via biliar dos segmentos II e III e a veia hepática esquerda. Essa forma de divisão é a mais utilizada. A outra maneira de dividir é seccionando ao longo da fissura hepática média, preservando-se a veia cava, a artéria hepática comum, o tronco portal e o ducto hepático esquerdo com o hemifígado esquerdo, restando um hemifígado direito com os ramos direitos da artéria hepática e da veia porta, com o ducto hepático comum e com a veia hepática direita. 7, 11,13
11
Estudando a anatomia vascular e biliar do lobo hepático esquerdo, Reichert et al.13 enfatizaram que, apesar das melhorias nas técnicas cirúrgicas de reconstruções, a incidência das complicações biliares continua alta. Especificamente, o transplante do segmento lateral esquerdo tanto para split liver quanto para doação intervivos apresenta maior complicação biliar quando a anatomia dos ductos dos segmentos II, III e IV dificulta a realização da reconstrução biliar ou não é reconhecida. Isso ocorre porque a confluência desses ductos, para formar o ducto hepático esquerdo, pode ocorrer em diferentes pontos do hilo hepático.13
O deslocamento no plano de clivagem, realizando este a 1 centímetro da fissura umbilical, resulta, segundo alguns autores, em encontrar um ducto biliar único para anastomose da confluência biliar do segmento II e III.13,14 A medida de 25,5 milímetros do ligamento venoso foi destacada por Farias como o ponto de secção hepática no qual se encontra um ducto único dos segmentos II e III em 95% dos casos.14 Por outro lado, as fístulas e múltiplos ductos encontrados podem ser atribuídos aos ductos do segmento IV.15,16 Grewal et al. relataram lesão parcial do ducto deste segmento no plano de clivagem em doadores vivos.16
13
2 JUSTIFICATIVA
Entre as complicações do transplante hepático repartido e de doadores vivos, as biliares são as mais comuns.22 Elas variam em torno de 12% nas séries mais atuais a 50% nas séries pioneiras.22,23 Nos pacientes que se submetem ao transplante hepático intervivos, os índices dessas intercorrências variam de 15 a 32%, e a fístula biliar do parênquima cruento acaba sendo a causa mais comum.22
Nesse contexto, ressalta-se que os doadores também podem ser acometidos por este problema; portanto, não há isenção de riscos e o infortúnio destes não são desconsideráveis principalmente atribuídos à doação de enxerto para adultos.1 Miller et al., em um relato de 109 transplante intervivos realizados, dos doadores do lobo direito, 5,1% tiveram fístulas biliares, sendo que em um caso houve icterícia transitória por obstrução do ducto dos segmentos II e III e o ducto do segmento IV estava separado e pérvio.11
Como existe a permanência dos índices de complicações biliares entre os centros com larga experiência, é provável que as constituições anatômicas contribuam com estes achados. A variabilidade anatômica dos ductos hepáticos na população pode atingir índices de 57%.26
Segundo Couinaud, isto pode estar atribuído à formação embrionária, em que as artérias e os ductos acompanham as já formadas veias portais.25 Além disso, Chaib et al. afirmaram que não é garantida a integridade vascular e biliar quando se separa o segmento lateral esquerdo do segmento IV hepático. Há, inclusive, citações de exclusão e necrose deste segmento, em algumas séries.26,27 É neste ponto que a anatomia biliar é bem variável.17,28 Nessas condições de reconstrução biliar, observam-se, praticamente, três vezes mais fístulas biliares, quando comparados a uma reconstrução com anastomose em ducto único.11
Couinaud, analisando limitações anatômicas para a realização de anastomoses biliodigestivas intra-hepáticas, verificou que, em 30% dos casos, estas reconstruções seriam incompletas e, provavelmente, inefetivas em virtude da multiplicidade de ductos do segmento lateral esquerdo.28 Yersiz et al. relataram sua experiência em 100 transplantes realizados comparando as três técnicas: split liver
in situ, doador vivo do lobo esquerdo e transplante ortotópico. Nesta série, os índices
13
índices não tenham sido atribuídos à presença de múltiplos ductos biliares (15, 30 e 0%), o grupo dos intervivos apresentou estenoses anastomóticas em 81 a 953 dias após a cirurgia. 29
14
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Descrever a distribuição dos ductos biliares do segmento IV no hilo hepático.
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
15
4 SUJEITOS
Foram selecionados para esse estudo 38 fígados humanos removidos de cadáveres, dentro de 24 horas passadas da morte, no Departamento Médico Legal de Porto Alegre, e dissecados no laboratório de anatomia da faculdade do Instituto Porto Alegre – Instituto Metodista de Educação e Cultura (IPA-IMEC), em 2001. Isto foi realizado por meio de um convênio firmado entre essas duas instituições, o qual permite a remoção de peças para estudo posterior. O estudo foi aprovado pelo conselho de ética em pesquisa da ULBRA sob o número 350 H. Os órgãos eram retirados de pacientes que tinham anatomia macroscópica hepática aparentemente normal e não haviam morrido de doença relacionada ao fígado. As peças eram removidas durante a necropsia com preservação do pedículo vascular hilar, da veia cava inferior acima das veias renais e inferior ao átrio direito. Os critérios de inclusão e exclusão estão listados na TABELA 1.
TABELA 1 Critérios de Seleção dos Indivíduos.
Critérios de Inclusão
Idade igual ou superior a 18 anos. Anatomia macroscópica normal.
Veia porta, artéria hepática própria, ducto colédoco e veia cava inferior infra e supra-hepática preservados com a peça.
Causa da morte por doença não relacionada ao fígado.
18
5 MATERIAL E MÉTODO
Após a remoção, os órgãos eram congelados e enviados para o IPA-IMEC. Neste local, eram mantidos sob estas condições até um dia antes das dissecções. Neste momento, colocavam-se as peças em temperatura ambiente até o seu completo descongelamento. A nomenclatura dos segmentos hepáticos e a forma de obtenção de enxerto do segmento lateral esquerdo estão representadas na figura 1.
1
2 LEGENDA: I-VIII: segmentos hepáticos; linha vermelha: local onde os planos foram planejados. O segmento IV é dividido em IVa e IVb.
FIGURA 1 Anatomia segmentar do fígado e representação de dois enxertos pela técnica de split liver.
5.1 TÉCNICA DE DISSECÇÃO DA PEÇA
Depois do descongelamento, os fígados eram lavados com água corrente por aproximadamente dez minutos e banhados com água sanitária. Após isso, removiam-se todos os tecidos não pertencentes ao órgão que, por eventualidade, estivessem juntos no momento da necropsia. Após, media-se a massa do fígado.
1
BLUMGART, LH; FONG, Y. Surgery of the Liver & Biliary Tract. 3ed: Disponível em: Selected Operative Procedures CD-ROM. 2000.
2
18
Em seguida, fazia-se o reparo do ligamento venoso, do ligamento redondo, da veia porta e da artéria hepática, ligando-se o ducto cístico. O ducto colédoco era então canulado com um tubo de silicone número oito, sendo injetado, em seu lúmen, tinta de resina vegetal de coloração verde inglês 37. O ponto de interrupção era quando se contrastasse a árvore biliar até os ductos de terceira ordem e o ducto colédoco estivesse distendido. Então, este era ligado com fio de sutura.
Os elementos do hilo hepático eram dissecados manualmente de posterior para anterior, começando-se pela veia porta e pelos seus ramos principais. A artéria hepática era também dissecada até seus ramos principais. Em seguida, a via biliar principal e seus ductos tributários eram expostos por remoção da placa hilar. Identificavam-se os canalículos segmentares da via biliar esquerda e os afluentes principais da via biliar direita.
Completada a dissecação, mediam-se as distâncias entre o vértice da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo e o ligamento venoso; entre o vértice da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo e o ducto ou ductos do segmento IV; e entre ligamento venoso e o ducto ou ductos do segmento IV. Para realizar essas medidas, utilizava-se um paquímetro digital (Starret® No 0002317) (FIGURA 2), e isto era sempre realizado pelo mesmo examinador que não tinha informações sobre os dados que seriam analisados. Optou-se pela referência ao ligamento venoso, pois sua base inicia na porção umbilical da veia porta, no eixo central da fissura umbilical.31
A partir da mensuração dos intervalos entre os ductos do segmento IV e os pontos de referência, obteve-se a distribuição exata destes na via biliar e no hilo hepático, sendo representada conforme a Figura 3. Três planos de secção eram projetados, colocando-se alfinete em seus eixos, sendo estes a 5, 10 e 25,5 milímetros do ligamento venoso, observando-se as relações da drenagem biliar do segmento IV. (FIGURA 4)
18
hepática, bem como a sua relação com o ligamento venoso, reproduzida através de desenho.
FIGURA 2 Paquímetro Digital. TABELA 2 Códigos das Variáveis Estudadas.
Variável Código
Idade Id
Estatura E
Medida de massa do indivíduo (em quilogramas) MI
Medida de massa do fígado (em gramas) 1
Distância entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso 2 Medida entre a confluência dos hepáticos e o ducto do segmento IV
(dSIV) ou IVa (dSIVa) 3
Medida entre o ducto do segmento IV (dSIV) ou IVa (dSIVa) e o
ligamento venoso 4
Medida entre o ducto do segmento IVb (dSIVb) e a confluência dos
hepáticos 5
20
FIGURA 3 Distribuição dos ductos do segmento IV no hilo hepático. Legenda: A, primeiro terço da medida 2; B, segundo terço da medida 2; C, terceiro terço da medida 2. (Visão inferior)
FIGURA 4 Planos de secção.
21
6 DELINEAMENTO
Trata-se de um estudo transversal em que se analisaram os dados obtidos das peças dissecadas em 2001. O tamanho da amostra estipulado para comparar proporções de variáveis dicotômicas não-paramétricas foi de 38 indivíduos, considerando a menor proporção em um grupo de 12% e no outro de 40%, sendo = 0,05 e = 0,20. Estes percentuais foram baseados na distribuição do ducto do segmento IV próximo à fissura umbilical (40%) analisados por Couinaud, em um estudo de 107 fígados pelo método de corrosão, e nos índices de fístula biliar e multiplicidades de ducto (12%), apresentados pelo censo nacional dos centros que realizam a técnica de split liver.28,29
Assim, o presente estudo foi realizado com os planos projetados, sendo estes a 5, 10 e 25,5 milímetros do ligamento venoso, observando-se a distribuição biliar do segmento IV com relação aos planos. O método estatístico escolhido foi o teste de Cochran, para avaliar se há diferença entre os grupos; e o teste de McNemar, para verificar quais grupos diferenciam-se entre si.
Pretende-se estabelecer em qual nível de clivagem não ocorreria inclusão ou lesão da drenagem biliar deste segmento em um enxerto planejado do segmento lateral esquerdo. A diferença dos grupos quanto à idade, ao sexo, à estatura, à medida de massa do indivíduo e do fígado será avaliada pelo teste de ANOVA corrigido pelo método de Bonferroni. O controle de qualidade do método de mensuração foi obtido pela análise de correlação de Pearson entre as medidas realizadas no mesmo plano, somadas e comparadas ao intervalo que as incluem.
22
7 RESULTADOS
7.1 DADOS ANTOPOMÉTRICOS
Foram selecionados para esse estudo 38 fígados humanos, dos quais quatro (10,5%) pertenciam ao sexo feminino e 34 (89,5%) ao sexo masculino. Em relação à cor da pele, 73,7% (28 casos) eram brancos e 26,3% (10 casos) eram negros. Nenhum órgão foi excluído no estudo.
Os dados antropométricos estão listados na TABELA 3. Somente três fígados tinham medida da massa do órgão superior a 2 kg e pertenciam a pacientes obesos com mais de 100 kg. A maior parte da população dos ductos do segmento IV localizou-se próxima à fissura umbilical, visto que 50% (19/38) da população da medida 4 encontravam-se a 24,73 mm do ligamento venoso e 75% (29/38) da medida 6 em 14,65 mm.
A análise descritiva e de frequência das variáveis estão demonstradas na TABELA 3. A FIGURA 4 apresenta a correlação entre as medidas realizadas com o paquímetro. Como os pares de medidas 3-4 e 5-6 foram obtidos dentro do intervalo total da medida 2, o valor de 1 de correlação indica que o método de mensuração foi bem acurado.
TABELA 3 Análise Descritiva e de Frequência das Variáveis Variáveis Média ( dp) Mín. Máx. Percentil
25% Percentil 50% Percentil 75% ID 38,79 16,15 18 73 25 35 50,25 E 170,08 6,41 160 182 165 170 174,50 MI 72,58 14,91 30 120 65,75 72,00 80,00 1 1.482,89 430,26 875 3.300 1.275 1.400 1.585 2 35,47 8,56 22,22 61,06 29,80 33,70 38,81 3 16,71 7,25 4,50 36,24 11,56 15,02 22,03 4 24 5,16 16,51 34,47 19,90 24,73 27,33 5 18,76 8,32 -0,20 44,42 13,09 18,56 23,47 6 11,61 9,30 -3,12 33,73 6,36 8,51 14,65
23
FIGURA 5 Controle de qualidade das Medidas com Método de Pearson. Legenda: R = 1 e P < 0,001 para ambos.
7.2 DISTRIBUIÇÃO ANATÔMICA DOS DUCTOS DO SEGMENTO IV NO HILO HEPÁTICO
A drenagem biliar do segmento IV ocorreu em todos os casos para o ducto hepático esquerdo ou para tributários deste. Em uma peça, havia quatro ductos que drenavam este segmento, sendo dois deles acessórios para o IVb. Em dois casos, existiam três ductos, havendo um acessório para IVb.
Em 50% (19/38) dos casos, dois canalículos (IVa e IVb) estavam presentes e em 50% um único ducto do segmento IV foi encontrado. Esses canais biliares foram distribuídos no intervalo entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso (medida 2), conforme a FIGURA 2, e a frequência destes grupos está demonstrada na TABELA 4.
24
Em 21,1% dos casos (8/38), a confluência do ducto do segmento IV esteve a um centímetro da junção do ducto hepático direito com o esquerdo, embora 10,5% (4/38) foram um único ducto e a outra metade referente ao ducto do segmento VIa.
TABELA 4 - Distribuição da drenagem biliar do SIV no hilo hepático Drenagem Biliar
Única do SIV Ducto Biliar SIVa
Ducto Biliar SIVb Localização no Hilo Hepático (N = 19) (N = 19) A 26,3% (5) 26,3% (5) 0 B 63,2% (12) 57,9% (11) 36,8% (7) C 10,5% (2) 15,8% (3) 63,2% (12)
Por outro lado, o ducto do segmento IVb apresentou disposição contrária aos anteriores, sendo encontrados em “B” e “C”. Canais biliares acessórios para IVb foram identificados exclusivamente em C (2) e em B (2). Em um caso, o ducto biliar único foi identificado à esquerda do ligamento venoso, apresentando-se justa ao segmento umbilical da veia porta (FIGURA 6), incluído, portanto, no intervalo “C”. Em outro caso, foi identificado um ducto acessório do segmento III drenando no ducto do segmento IV (FIGURA 7).
25
FIGURA 7. O Ducto Biliar do Segmento IV Recebe um Tributário do Segmento III. Legenda: DHC – ducto hepático comum; DHD – ducto hepático direito; DHE – ducto hepático esquerdo; DSIV – ducto do segmento IV; DSIIIa – ducto acessório do segmento III; DSII+DSIII – confluência dos ductos dos segmentos II e III.
7.3 ANÁLISE DA CONFLUÊNCIA DUCTAL DO SEGMENTO IV EM RELAÇÃO AOS PLANOS DE SECÇÃO
Os grupos encontrados foram homogêneos em relação a “Id”, “E”, “MI”, “1” e “2” (TABELA 5). A população apresentou distribuição normal para estes dados.
Percebe-se pela FIGURA 5 que o plano de clivagem planejado a 5 mm do ligamento acarretaria um menor índice de secção de ductos do segmento IV (13,2%,
P < 0,01), quando comparado a 10 (34,2%) e 25,5 mm (92,1%). Nestes casos,
26
TABELA 5 Comportamento das variâncias das variáveis antropométricas e da medida 2 entre os grupos obtidos pelos planos de clivagem.*
dSIV 5 mm 10 mm 25,5 mm P Nenhum envolvido 39,06 (16,52) 35,12 (14,06) 27,00 (11,53) Id Algum envolvido 37 (15,07) 45,85 (18,09) 39,80 (16,21) 0,816 Nenhum envolvido 170,12 (6,44) 171,12 (6,07) 170,33 (3,51) E Algum envolvido 169,80 (6,98) 168,08 (6,81) 170,06 (6,63) 0,788 Nenhum envolvido 74,91 (13,53) 76,92 (13,76) 66,17 (5,25) MI Algum envolvido 57,20 (15,80) 64,23 (13,85) 73,13 (15,37) 0,481 Nenhum envolvido 1.500,9 (452,9) 1.548,2 (488,4) 1.133 (231) 1 Algum envolvido 1.364 (225) 1.357,3 (260,4) 1.512,9 (432) 0,165 Nenhum envolvido 36,86 (8,30) 38,42 (8,77) 50,65 (9,08) 2 Algum envolvido 26,35 (2,62) 29,82 (4,40) 34,17 (7,26) 0,064
*Observações: Total da amostra: 38 órgãos; dados apresentados através de média desvio padrão; ID em anos; E em centímetros; MI em quilogramas; 1 em gramas; 2 em milímetros. dSIV – ductos do segmento IV; 5, 10 e 25,5 mm – planos de secção no parênquima hepático relativo ao ligamento venoso; Não houve diferença significativa entre os grupos (ANOVA corrigido pelo método de Bonferroni), sendo em todos PBonferroni > 0,05.
33 5 25 13 3 35 0 19 38 População 5 10 25,5 Plano de Secção no Fígado (mm) Nenhum dSIV envolvido Um ou todos dSIV envolvido
FIGURA 8 Comparação entre os Planos de Secção no Parênquima Hepático e a Proporção de Ductos do Segmento IV Envolvidos
Legenda: 1 Plano de Secção estabelecido tendo como ponto de referência o Ligamento Venoso. 2 Teste de Cochran: Q = 48,267, P < 0,001 para 2 Graus de Liberdade.
3 Significância entre os grupos (Teste de McNemar): 10 X 25,5: P < 0,001;
5 X 25,5: P < 0,001; 5 X 10: P = 0,008;
4 Abreviatura: dSIV – ducto do segmento IV
27
8 DISCUSSÃO
O ligamento venoso pôde ser dissecado facilmente em todas as peças e se demonstrou um dado objetivo como referência para a determinação das medidas estudadas. Estudos sobre este reparo anatômico confirmam este achado, ainda que algumas variantes raras tenham sido descritas.31 Com relação aos dados antropométricos, foi evidente a diferença entre gêneros e cor da pele.
Conforme a TABELA 3, a 16,71 milímetros da confluência dos hepáticos, foi identificada, em média, a confluência do ducto do segmento IV com via biliar esquerda (medida 3). Dados semelhantes foram descritos por Masunari et al., que encontraram 14,7 milímetros. Estes autores alertam para importância da identificação deste ducto na abordagem de neoplasias malignas na confluência biliar principal.32 Assim como alguns autores,27,31 identificou-se, em 8/38 casos (21,1%), que o ducto do segmento IV estava a um centímetro da confluência biliar proximal.
Trabalhos em anatomia envolvendo análise de medidas invariavelmente são alvos de críticas, principalmente sobre o índice de acurácia das mensurações. Hirano et al., estudando a assimetria de laringes humanas, realizavam três medidas e em seguida faziam a média aritmética destas para então registrar os dados. No presente estudo, um índice de correlação alto e significativo entre duas variáveis que se encontravam no mesmo plano demonstrou boa precisão dos dados, que pode estar associada com o uso de paquímetro digital com intervalos milimétricos. Portanto, os achados em relação às medidas da árvore biliar esquerda estão sujeitos à variabilidade de cada indivíduo nesta dissertação.
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Onish et al. alertam para a possibilidade de lesões ductais que possam ocorrer ao segmento IV, quando se planeja seccionar na proximidade da fissura umbilical. Nesta série, 54,6% dos casos (141 casos) ocorreram na proximidade deste reparo anatômico, semelhante aos achados presentes na TABELA 4 e com os estudos de Reichert (40%) e Couinaud (46,73%).
Destacam-se três distribuições variantes no estudo da via biliar esquerda referente ao segmento IV: 11 (28,9%) fígados em que o ducto esquerdo é bipartido em ducto para o segmento I/II e outro para o III/IV, 3 casos onde o segmento IV recebeu o ducto acessório do III e em 1 caso do II. Em relação à primeira, Couinaud verificou a presença de 16,82%, sendo que em 55% destes estariam nos 2/3 proximais à fissura umbilical. Reichert et al. relataram que a apresentação dividida do hepático esquerdo esteve prevalente em 10% dos seus casos. Para Onish et al. esta configuração foi encontrada em 15% dos indivíduos. Outras séries indicam prevalências variando de 15 a 25%.28,34-39
Não foi identificado nas séries revisadas o ducto do segmento IV recebendo canalículos do III. Por fim, Healey et al. identificaram que, em 1% da sua série, os ductos do segmento IV recebiam canalículos do II.
No caso do transplante do segmento lateral esquerdo, alguns autores propõem um plano de secção à direita da fissura umbilical, visando diminuir o índice de ductos múltiplos para a anastomose.13,14,20 Contudo, esta modificação técnica coincidiria com a emergência dos ductos do segmento IV, conforme os dados encontrados. No estudo clínico-patológico de Reichert et al., os autores definiram quatro padrões distintos de ducto hepático esquerdo, levando em consideração a confluência ductal dos segmentos II e III, além de afirmarem que a secção do parênquima hepático no segmento IV, em um plano que passa ao menos um centímetro à direita da fissura umbilical, propiciaria o encontro de um ducto único do lobo esquerdo em 90% dos casos.13
29
No presente estudo, verificou-se que, com o índice referido por Farias, em 92,1% dos casos, a via biliar para o segmento IV estaria incluída. A 10 milímetros do ligamento venoso ter-se-ia 34,2%.
Portanto, mesmo a 1 ou 2,5 centímetros à direita da fissura umbilical, dois ductos biliares estariam presentes, quando se planejasse obter dois enxertos. Dentre eles, o que menos teria lesão seria o plano planejado a 5 milímetros. Couinaud destacou que há uma convenção a qual propõe que sempre haverá um único ducto hepático esquerdo no hilo e anastomose neste e nos ductos III e IV na fissura umbilical que irão derivar o hemifígado esquerdo.
Essa suposição ignora inúmeras variações biliares. Segundo este autor, no seu estudo de 107 fígados humanos, as condições anatômicas favoráveis para anastomose em um ducto único no hilo foram de 69,2%. Em seis indivíduos (5,6%), seria plausível se houvesse anastomose látero-lateral do ducto hepático esquerdo subdividido em II + I e III + IV. Sendo assim, em 25,2% dos indivíduos, a variabilidade anatômica não permitiria uma adequada anastomose hepático-jejuno.
A frequência da multiplicidade dos ductos para anastomose apresentaria o menor índice em torno de 10% e o limite superior estaria dependente da condição de confluência do ducto do segmento IV. Isto vem de encontro dos achados da literatura. Alguns autores afirmam que a ausência do ducto hepático esquerdo varia de 2 a 9% e, nestes casos, a configuração mais frequente é um ducto que drena o segmento IV e outro que drena o segmento II e III.14,42
30
Broering et al., avaliando a morbidade de doadores vivos, associaram a redução de complicações de fístulas biliares na superfície de secção, quando deslocaram a clivagem paralelamente ao ligamento falciforme e terminando sobre o segmento umbilical da veia porta, mesmo plano do ligamento venoso. Este achado corrobora com a tendência observada na FIGURA 5, onde quanto mais próximo ao ligamento venoso, menor a lesão aos ductos do segmento IV. Destaca-se, portanto, a importância do estudo radiológico no período pré-operatório dos doadores vivos.24,26,42
Quais seriam as razões para tais variantes? Autores como Couinaud, Kawarada et al. e Cheng et al. têm alertado para a dissociação entre a disposição entre os ramos ductais e portais. Kawarada et al. afirmam que os ramos portais do segmento medial (S4) confluem em ângulo reto com a porção umbilical da veia porta não formando um pedículo glissoniano, em que a artéria, a veia e o ducto biliar são encontrados. Os canais biliares deste segmento distribuem-se ao longo hilo hepático, bem como as artérias. Este fato é atribuído à formação embrionária do segmento IV, que foi descrita por Hugo Rex, Mall, Nettelblad, Hamilton, Boyd et al., Severn e revisada por Couinaud.
31
9 CONCLUSÃO
A drenagem biliar do segmento IV ocorreu principalmente no terço médio e distal entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso. Quando em ducto único, localiza-se principalmente nos 2/3 proximais; e nos casos de drenagem múltipla, nos 2/3 distais, sendo que no terço distal encontrou-se 63,2% dos ductos dos segmentos IVb.
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