Coimbra, fevereiro de 2013
Relatório de Avaliação 2011
Contratualização com
Administração Regional de Saúde do Centro, IP
Departamento de Planeamento e Contratualização
Equipa responsável: Diretor do Departamento de Planeamento e Contratualização
Maurício Alexandre
Unidade Funcional dos Cuidados de Saúde Primários
Luís Guerra Manuela Branco Patrícia Antunes
Contato:
Administração Regional de Saúde do Centro, IP Alameda Júlio Henriques 3000 – 457 COIMBRA Telefone: 239 796 874 Fax: 239 796 861 E-mail: dc.csp@arscentro.min-saude.pt Coimbra, fevereiro de 2013
Relatório de Avaliação 2011
Contratualização com
LISTA DE SIGLAS ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde ACeS – Agrupamento de Centros de Saúde
ARS – Administração Regional de Saúde
ARSC, IP – Administração Regional de Saúde do Centro, IP CP – Contrato-Programa
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DSP – Departamento de Saúde Pública
DPC-CSP – Departamento de Planeamento e Contratualização-Cuidados de Saúde Primários GDH – Grupos de Diagnósticos Homogéneos
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica PD – Plano de Desempenho
PNV – Plano Nacional de Vacinação
SIARS – Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde SICA – Sistema de Informação para a Contratualização e Acompanhamento SINUS – Sistema de Informação para as Unidades de Saúde
SNS – Serviço Nacional de Saúde
UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade
UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados UF – Unidade Funcional
ULS – Unidade Local de Saúde
URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF – Unidade de Saúde Familiar
Pág.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 9
1 – O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA ... 11
2 – METODOLOGIA ... 15 3 – ANÁLISE DE METAS ... 16 4 – AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO ... 19 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 37 BIBLIOGRAFIA ... 39 ANEXOS
ANEXO I Índice do relatório de atividades dos ACeS
ANEXO II Considerações dos ACeS sobre o Processo de Contratualização Externa 2011 ANEXO III Fichas de avaliação dos ACeS
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - 2011: Mapa dos Agrupamentos de Centros de Saúde da ARSC, IP ... 11
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - 3.15 - Taxa de utilização global de consultas médicas ... 23 GRÁFICO 2 - 3.22 d1 - Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar ... 24 GRÁFICO 3 - GDH - Percentagem de recém-nascidos de termo com baixo peso (< 2.500 g) .... 25 GRÁFICO 4 - GDH - Incidência de amputações major em diabéticos na população residente
(/10.000) ... 25 GRÁFICO 5 - GDH - Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente
<65 anos (/10.000) ... 26 GRÁFICO 6 - 6.12 - Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias .... 26 GRÁFICO 7 - 6.1Md3 - Percentagem de utentes com plano nacional de vacinação
atualizado aos 13 anos ... 27 GRÁFICO 8 - 5.3 d1 - Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de
cancro do colo-rectal efetuado... 28 GRÁFICO 9 - 8.17 - Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e
anti-depressivos no mercado do sns em ambulatório (DDD/1000 habitantes/dia) ... 28 GRÁFICO 10 - 7.6 3 - Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em
embalagens no total de embalagens de medicamentos ... 29 GRÁFICO 11 - 7.6 d1 - Custo médio de medicamentos faturados (PVP) por utilizador (SNS) .... 29 GRÁFICO 12 - 7.7 d1 - Custo médio de MCDT faturados por utilizador (SNS) ... 30 GRÁFICO 13 - 5.10M I - Percentagem de hipertensos com registo da TA em cada semestre .... 31 GRÁFICO 14 - 5.2 - Percentagem de mulheres dos 25 aos 64 anos com colpocitologia
atualizada (uma em três anos) ... 31 GRÁFICO 15 - 5.1M - Percentagem de mulheres dos 50 aos 69 anos com registo de
mamografia nos últimos 2 anos ... 32 GRÁFICO 16 - 6.13 - Percentagem de registo de diagnóstico precoce (THSPKU) até ao 7.º
dia de vida ... 33 GRÁFICO 17 - 6.1M d1 - Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 2 anos de
idade (10 ACeS)... 33 GRÁFICO 18 - 6.1M d2 - Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 6 anos de
idade (10 ACeS)... 34 GRÁFICO 19 - Restantes indicadores locais (7 ACeS; 8 resultados; 5 indicadores) ... 35
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Indicadores de eixo nacional: valores máximos, médios e mínimos
contratualizados em 2011 ... 16
QUADRO 2 - Revisão de metas 2011 dos indicadores GDH ... 17
QUADRO 3 - Indicadores de eixo regional e local: valores máximo, médio e mínimo contratualizados em 2011 ... 17
LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Contratualização externa 2011: indicadores do eixo nacional, regional e local ... 13
TABELA 2 - Cumprimento dos indicadores ... 20
TABELA 3 - Evolução dos indicadores 2010-2011 ... 22
INTRODUÇÃO
A reforma dos cuidados de saúde primários (CSP), iniciada em 2006, enquadra-se no contexto nacional mais amplo do processo de reforma da administração pública. A Missão para os Cuidados de Saúde Primários apresentou-a como uma reforma com um grande enfoque na inovação organizacional com o intuito de criação de novos contextos, favoráveis à mudança de comportamentos, onde a efetividade da liderança é considerada a chave para o sucesso.
O novo modelo de governação proposto pela reforma dos CSP assenta em estruturas simplificadas, funcionais e flexíveis que se articulam com as estruturas formais de administração de saúde – os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) – criados pelo Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro. Os ACeS são serviços de saúde, com autonomia administrativa, que integram um ou mais centros de saúde constituídos por várias unidades funcionais: Unidades de Saúde Familiar (USF), Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), Unidade de Saúde Pública (USP) e Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP). São órgãos de administração e fiscalização do ACeS o Diretor Executivo, o Conselho Executivo, o Conselho Clínico e de Saúde (Decreto-Lei n.º 243/2012, de 27 de Novembro) e o Conselho da Comunidade. Sob a dependência do Diretor Executivo funcionam ainda os seguintes serviços de apoio: Unidade de Apoio à Gestão e Gabinete do Cidadão.
Como qualquer processo de mudança, a implementação dos ACeS enfrentou naturalmente, desde o início, um conjunto de desafios e de dificuldades. Porém, a estes juntaram-se alguns fatores condicionantes do bom desenvolvimento do processo, nomeadamente a escassez de recursos humanos a nível de profissionais de saúde, motivada por aposentações antecipadas, dificuldades na efetivação de mobilidades e limitações na abertura e agilização de concursos de recrutamento, que limitaram a reconfiguração dos centros de saúde em unidades funcionais. Por outro lado, a transferência de funções administrativas para os ACeS não foi acompanhada por uma dotação adequada de profissionais nestas áreas. Esta situação foi particularmente visível nas Unidades de Apoio à Gestão. O grau de aceitação e o compromisso dos profissionais para com a reforma dos cuidados de saúde primários foram também
fatores que influenciaram grandemente o percurso e a capacidade de evolução dos ACeS.
Por fim, a ausência de autonomia financeira condicionou igualmente a resposta dos ACeS às necessidades identificadas e a assunção de responsabilidades inerentes à área económica.
No que respeita à contratualização, a experiência adquirida nos dois anos que foram sujeitos a negociação (2010 e 2011) permite concluir que desde o início do processo até ao momento atual foram dados – mesmo que por vezes tímidos – passos positivos que permitiram maior capacitação, responsabilidade, compreensão e envolvimento no processo de reforma por todas as partes intervenientes. Não obstante, os ganhos em maturidade e capacidade de ação conquistados existe ainda um longo caminho a percorrer, quer no âmbito dos recursos alocados quer na definição e clarificação de enquadramentos legais e documentos técnicos de apoio que urge disponibilizar.
A fim de mitigar algumas das limitações identificadas, é fundamental apostar-se na formação dos profissionais, nomeadamente nos que desempenham funções de administração, bem como dar a conhecer claramente os objetivos e as estratégias definidos e alinhados com a reforma dos cuidados de saúde primários.
Apesar de os ACeS se manterem financeiramente dependentes das Administrações Regionais de Saúde (ARS), prevê-se que pela primeira vez em 2013 possa ser negociado entre ambas as partes um orçamento-económico que permitirá uma maior participação e responsabilidade dos órgãos de administração dos ACeS e das unidades funcionais (UF) no cumprimento dos objetivos económico-financeiros delineados.
No seguimento da avaliação do processo de contratualização ocorrido em 2011 e já parcialmente consubstanciado com a publicação do Relatório de Avaliação 2011 – Contratualização com as Unidades de Saúde Familiar surge o presente documento que visa a avaliação do processo de contratualização externa ocorrida com os ACeS.
Na primeira parte do Relatório serão explanados os procedimentos e as estratégias desenvolvidos para a implementação da contratualização externa entre os ACeS e a ARSC, IP e, de seguida, analisar-se-ão os resultados por ACeS dos indicadores contratualizados de eixo nacional, regional e local. Por fim, realizar-se-ão algumas considerações sobre a evolução expetável e os desafios inerentes, derivados da recente fusão ocorrida nos ACeS a nível nacional mas em particular na zona de influência da ARSC,IP.
1 – O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA
O ano de 2011 constituiu o verdadeiro arranque do processo de contratualização externa com os ACeS, na medida em que o exercício realizado em 2010 foi considerado como experimental.
Os ganhos em maturidade que desde 2009, mesmo sem contratualização, a experiência permitiu aos ACeS conquistar, possibilitaram a aquisição de uma noção mais adequada de todo o processo e de todas as etapas a percorrer desde o momento da submissão do Plano de Desempenho (PD) até à assinatura do Contrato-Programa (CP).
Em 2011 existiam 19 ACeS na área de influência da Administração Regional de Saúde do Centro, I.P. (ARSC, IP), cinco dos quais estavam integrados em Unidades Locais de Saúde (Figura 1).
Figura 1 - 2011: Mapa dos Agrupamentos de Centros de Saúde da ARSC, IP
Fonte: Departamento de Saúde Pública, ARSC, IP
No que respeita às Unidades Locais de Saúde (ULS), o processo de contratualização externa ocorreu num momento distinto e de acordo com uma metodologia específica,
pelo que este documento não abrange os cuidados de saúde primários integrados nas ULS.1
Assim, o processo de contratualização externa com os 14 ACeS não integrados em ULS envolveu os seguintes: Baixo Mondego I, Baixo Mondego II, Baixo Mondego III, Baixo Vouga I, Baixo Vouga II, Baixo Vouga III, Dão-Lafões I, Dão-Lafões II, Dão-Lafões III, Cova da Beira, Pinhal Interior Norte I, Pinhal Interior Norte II; Pinhal Litoral I e Pinhal Litoral II.
A contratualização externa teve início com a submissão do PD da responsabilidade dos ACeS. Este documento estratégico, de carácter anual, visa a auto-caraterização dos Agrupamentos e a definição das suas prioridades assistenciais em função dos recursos humanos, materiais e financeiros colocados à sua disposição. A elaboração deste documento, os prazos e os respetivos procedimentos seguiram as orientações da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) constantes na “Metodologia de Contratualização 2011 – Cuidados de Saúde Primários”, publicada em Dezembro de 2010. Após a receção dos PD, o Departamento de Planeamento e Contratualização – Cuidados de Saúde Primários (DPC-CSP) da ARSC, IP efetuou uma análise do seu conteúdo no que respeita à caraterização da estrutura organizacional do ACeS, nomeadamente o nível de implementação e formalização de unidades funcionais e identificação de eventuais constrangimentos relacionados com recursos humanos, materiais e financeiros que condicionassem as metas no processo contratualização. O DPC-CSP enfatizou particularmente a necessidade de os ACeS darem prioridade à reconfiguração dos centros de saúde em unidades funcionais e procederem à correta implementação e formalização dessas unidades à luz do enquadramento legal em vigor. Finda a análise dos Planos de Desempenho, o DPC-CSP enviou a sua proposta de metas relativa aos indicadores a negociar. Foi possibilitado aos ACeS o envio de contra-proposta antes da realização das reuniões de contratualização externa, que ocorreram entre 28 de Março e 8 de Abril de 2011. O processo foi concluído com a assinatura dos CP entre os ACeS e a ARSC, IP após o encerramento da contratualização interna dos ACeS com as respetivas unidades funcionais.
Os indicadores negociados no processo de contratualização externa não excedem o número de 20 e estão divididos em três eixos: nacional, local e regional.
1
Na ULS da Guarda não foram formalizados ACeS mas administrativamente assume-se a existência de três: Beira Interior Norte 1, Beira Interior Norte 2 e Serra da Estrela (Decreto-Lei n.º 183/2008 de 4 de Setembro). A ULS Castelo Branco integra os ACeS Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul (Decreto-Lei n.º 318/2009 de 2 de Novembro).
No eixo nacional são definidos 14 indicadores comuns a todos os ACeS do país. Os quatro indicadores constantes do eixo regional são escolhidos e revistos anualmente pelas Administrações Regionais de Saúde refletindo as necessidades em saúde da população da região e têm a obrigatoriedade de inclusão de pelo menos um indicador na área da coordenação de cuidados/qualidade técnica/efetividade e de outro indicador na área de eficiência. Por fim, os dois indicadores pertencentes ao eixo local são escolhidos pelos ACeS de acordo com as necessidades locais em saúde diagnosticadas.
O Quadro 1 apresenta o conjunto de indicadores dos eixos nacional, regional e local negociados em 2011 na ARSC, IP e as respetivas ponderações.
Tabela 1 - Contratualização Externa 2011: Indicadores do eixo nacional, regional e local
Área N.º SI Indicador Peso relativo
(%)
Eixo Nacional (Mín. 60%)
3.15 Taxa de utilização global de consultas médicas 8,0
3.22d1 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar 8,0 GDH Percentagem de recém-nascidos de termo com baixo peso (<2500gr) 7,0 6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos
28 dias 8,0
6.1Md3 Percentagem de utentes com plano de vacinação atualizado
aos 13 anos 8,0
5.3d1 Percentagem de inscritos entre os 50 e os 74 anos com rastreio
de cancro do colo-rectal efetuado 7,0
GDH Incidência de amputações major em diabéticos na população
residente (/10.000) 6,0
GDH Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população
residente < 65 anos (/10.000) 6,0
8.17
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (DDD/1.000 habitantes/dia)
6,0 Número de episódios agudos que deram origem a codificação
de episódio (ICPC2)/n.º total de episódios 6,0
Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos 6,0 7.6d3 Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens no total de embalagens em medicamentos 8,0 7.6d1 Custo médio de medicamentos faturados (PVP) por utilizador (SNS) 8,0
7.7d1 Custo médio de MCDT faturados por utilizador (SNS) 8,0
Eixo Regional (Até 20%)
5.10Mi Percentagem de hipertensos com registo de PA em cada semestre 25,0 5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada (uma em três anos) 25,0 5.1M Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com registo de mamografia nos últimos dois anos 25,0 6.13 Percentagem de registo de diagnóstico precoce (THSPKU) até ao 7.º dia de vida 25,0
Eixo Local (*) (Até 20%)
3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família
Área N.º SI Indicador Peso relativo (%)
6.1Md1 Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos dois anos de idade
6.1Md2 Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos seis anos de idade
6.2M Percentagem de utentes com vacinação antitetânica atualizada (total de utilizadores)
6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre
8.16 Percentagem do custo dos Inibidores da DPP-IV no custo total com antidiabéticos orais (medicamentos faturados)
8.12 Percentagem do custo das quinolonas no custo total com antibióticos (medicamentos faturados)
(*) São escolhidos pelos ACeS dois indicadores para o eixo local com uma ponderação de 50% cada.
Os indicadores “Número de episódios agudos que deram origem a codificação de episódios (ICPC2)/número total de episódios” e “Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos” não foram contratualizados em 2011 na medida em que não houve consenso relativamente à definição e codificação de episódio agudo em cuidados de saúde primários e não foi implementada a avaliação de âmbito nacional da satisfação dos utilizadores dos ACeS. De acordo o estipulado na metodologia que suporta a contratualização externa, o peso relativo destes dois indicadores (12%) foi sujeito a uma distribuição pro rata.
2 – METODOLOGIA
O processo avaliativo a que se dedica o presente documento teve o seu início, em Abril de 2011, com o pedido efetuado aos ACeS pelo DPC-CSP de realização do Relatório de Atividades anual ao abrigo do descrito no Art. 24.º, alínea b), do Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro.
Com o intuito de obter documentos normalizados, à semelhança do que já havia ocorrido com o Relatório de Atividades das USF, o DPC-CSP disponibilizou um índice de conteúdos aos ACeS para efeitos de elaboração do Relatório (Anexo I).
Na sequência do pedido do documento, não obstante terem sido alertados os ACeS quanto à obrigatoriedade de realização do Relatório de Atividades de acordo com o enquadramento legal, apenas oito ACeS enviaram o documento (57% de retorno), designadamente: Baixo Mondego II, Baixo Mondego III, Baixo Vouga II, Cova da Beira, Dão-Lafões I, Dão-Lafões II, Pinhal Interior Norte I e Pinhal Litoral II.2
Pelo segundo ano consecutivo foi solicitada aos ACeS uma apreciação sobre o processo de contratualização externa. O Anexo II apresenta o contributo dos ACeS que entenderam enviar essa apreciação.
Findo este processo, o DPC-CSP deu início à compilação, avaliação e consolidação dos valores analisados, dando assim forma ao presente Relatório.
A fonte de informação de referência é o Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde (SIARS) exceto nos casos dos indicadores calculados com base nos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH), resultantes da codificação efetuada nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), os quais são disponibilizados pela ACSS.
2
Os documentos recebidos encontram-se disponíveis para consulta na página eletrónica da ARSC, IP (http://www.arscentro.min-saude.pt)
3 – ANÁLISE DE METAS
No presente capítulo procede-se a uma análise das metas assumidas em 2011 com os ACeS para cada indicador dos eixos nacional, regional e local. As tabelas seguintes apresentam os valores máximos, médios e mínimos negociados para cada indicador no processo de contratualização externa. De notar que os dados apresentados excluem os ACeS integrados em ULS.
Como se pode observar na Tabela 1, todos os indicadores pertencentes ao eixo nacional, com exceção do indicador respeitante ao Plano Nacional de Vacinação (PNV), apresentam alguma variabilidade nas metas contratualizadas, resultante das especificidades e do histórico de cada ACeS contemplados no momento da contratualização.
Quadro 1 – Indicadores de eixo nacional: valores máximos, médios e mínimos contratualizados em 2011
2011 3.1 5 ( % ) 3 .2 2 d 1 ( % ) R N b a ixo p e so (G D H % ) 6 .1 2 ( % ) 6 .1 M d 3 ( % ) 5 .3 d 1 ( % ) A m p u ta çõ e s (G D H ) * AVC ( G D H ) * 8 .1 7 (% ) 7 .6 d 3 ( % ) 7. 6d 1 (€ ) 7. 7d 1 (€ ) Máx. 75,5 31,5 2,91 89,00 95,0 40,0 2,33 11,67 174,0 30,23 255,00 70,00 Mín. 64,0 15,0 0,35 72,04 95,0 7,5 0,37 7,26 117,0 25,00 178,00 46,10 Méd. 70,3 25,0 1,43 79,25 95,0 15,3 1,12 8,84 135,7 28,96 219,12 57,97 * Casos por 10.000 habitantes
As metas dos indicadores referentes aos GDH elegíveis para avaliação diferem das que foram consensualizadas na negociação e posteriormente formalizadas em Contrato-Programa. No momento da negociação entre ARSC e ACeS ficou definido que as metas de 2011 para estes indicadores deveriam corresponder ao valor médio dos últimos três anos (2008 a 2010), de forma que não fosse incutida exigência no primeiro ano de contratualização destes indicadores que, sendo de resultado, apresentam uma evolução lenta e mais diferida no tempo. Neste sentido, a negociação suportou-se nos dados existentes à data (2007 a 2009), tendo ficado assente o compromisso de, em sede de avaliação, se proceder à atualização das metas incorporando no valor médio dos últimos três anos os dados finalizados de 2010 (2008-2010). A revisão das metas de 2011 ditou uma diminuição do valor contratualizado, refletindo pois o facto de os resultados de 2010 serem, na grande maioria dos casos, inferiores aos resultados de 2007.
Tratando-se de indicadores de resultado, sujeitos a uma progressão mais lenta, foram definidas no processo de contratualização 2011 as metas a cumprir no final do triénio de 2011 a 2013 e que integrarão a contratualização de 2013, tendo ficado somente a meta de 2012 em aberto para ser negociada no processo de contratualização desse ano (Tabela 2).
Quadro 2 – Revisão de metas 2011 dos indicadores GDH
AMPUTAÇÕES RECÉM-NASCIDOS AVC
ACeS Original 0709 Revista 0810 Meta 2013 Original 0709 Revista 0810 Meta 2013 Original 0709 Revista 0810 Meta 2013
Baixo Mondego I 1,57 1,36 8,00 1,16 1,05 1,00 8,68 8,98 1,18
Baixo Mondego II 1,08 1,08 7,86 1,27 1,22 1,08 8,73 8,55 0,86
Baixo Mondego III 1,73 1,50 7,80 0,62 0,43 0,59 8,18 7,60 1,50
Baixo Vouga I 1,50 1,16 7,50 0,82 0,87 0,77 7,82 7,47 1,13
Baixo Vouga II 0,63 0,44 7,75 2,05 2,04 1,54 8,43 7,71 0,56
Baixo Vouga III 0,80 0,66 6,95 1,44 1,55 1,20 7,26 6,86 0,72
Cova da Beira 0,70 0,55 9,50 0,35 0,35 0,35 11,67 10,49 0,63
Dão/Lafões I 0,37 0,57 8,08 1,54 1,33 1,23 9,19 9,31 0,37
Dão/Lafões II 0,40 0,88 8,86 1,64 1,19 1,31 10,42 9,44 0,40
Dão/Lafões III 0,88 0,68 8,18 1,58 1,16 1,26 9,51 9,08 0,75
Pinhal Interior Norte I 1,60 1,43 7,50 0,40 0,39 0,38 8,05 6,66 1,20
Pinhal Interior Norte II 2,33 1,94 8,62 2,91 2,25 2,04 10,15 10,91 1,63
Pinhal Litoral I 1,11 0,56 7,06 1,57 1,53 1,20 7,43 6,66 0,89
Pinhal Litoral II 0,99 0,72 7,72 2,66 2,11 1,86 8,31 8,65 0,86
No que respeita ao indicador 5.3d1, a grande amplitude observada explica-se pelo facto das metas definidas incorporarem uma exigência acrescida nos ACeS onde decorria o programa de rastreio do cancro cólon-rectal promovido pela ARSC. Nos ACeS onde tal rastreio não estava em curso nem tivesse perspetiva para tal, as metas foram definidas de acordo com a natural evolução do diagnóstico oportunista.
Quadro 3 – Indicadores de eixo regional e local: valores máximo, médio e mínimo contratualizados em 2011
Eixo Regional Eixo Local
2011 5.1 0 M i (% ) 5 .2 ( % ) 5 .1 M ( % ) 6 .1 3 ( % ) 4 .1 8 (‰ ) 6 .1 M d 1 (% ) 6 .1 M d 2 (% ) 6 .2 M ( % ) 6 .9 M ( % ) 8 .1 6 ( % ) 8 .1 2 ( % ) Máx. 82,0 45,0 60,0 90,0 25,0 97,0 97,0 85,0 85,0 58,5 20,0 Mín. 53,0 25,0 35,0 40,0 20,0 95,0 95,0 85,0 85,0 58,5 18,0 Méd. 69,6 37,1 46,5 76,4 22,5 95,2 96,0 85,0 85,0 58,5 19,2
Os indicadores de eixo regional, à semelhança do sucedido para os indicadores de eixo nacional, apresentam também alguma variabilidade nas metas contratualizadas uma vez mais explicada pelas particularidades consideradas em cada ACeS (Tabela 3).
No que respeita ao eixo local, a escolha dos ACeS recaiu num conjunto de sete indicadores: 4.18 (2 ACeS); 6.1Md1 (10 ACeS); 6.1Md2 (10 ACeS); 6.2M (1 ACeS); 6.9M (1 ACeS); 8.16 (1 ACeS) e 8.12 (3 ACeS). O facto de alguns indicadores terem sido escolhidos por apenas um ACeS condiciona a variabilidade nos valores negociados que seria expectável observar.
4 – AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO
Neste capítulo, procede-se à avaliação de desempenho de cada um dos indicadores negociados no processo de contratualização externa com os ACeS.
Numa primeira fase, apresentam-se os resultados obtidos por indicador e eixo de contratualização em que se inserem (nacional, regional e local), posteriormente, são apresentadas as fichas resumo por cada ACeS com informação relativa aos resultados globais alcançados.
Genericamente, os gráficos apresentam: i) informação referenciada à meta do indicador e cuja leitura deverá ser realizada pela escala à esquerda, designadamente a variação do desempenho do ACeS face à meta, a tolerância aplicável e o desempenho médio da ARSC no indicador em análise; ii) o resultado obtido no indicador, cuja leitura se fará pela escala à direita.
Especificamente para os indicadores relacionados com o PNV (6.1Md1, 6.1Md2 e 6.1Md3), não obstante a avaliação ser realizada sobre a informação do SIARS optou-se por incluir também os resultados fornecidos pelo Departamento de Saúde Pública (DSP), apurados através do Sistema de Informação para as Unidades de Saúde (SINUS), e subsequentes variações face às metas. Esta opção prende-se com facto de em sede de contratualização ter sido dada a possibilidade aos ACeS de recorrer ao parecer do DSP caso contestassem os resultados do PNV disponibilizados no SIARS.
Finalmente, excetuando os indicadores de PNV do eixo local, que estão apresentados individualmente, os restantes indicadores desse eixo estão agrupados num único gráfico, o qual resume oito metas/resultados distribuídos por cinco indicadores.
Numa primeira e genérica abordagem aos resultados (Tabela 4), considera-se que estes são promissores quanto ao potencial de evolução que os ACeS apresentam, na medida em que o exercício de contratualização de 2011, tendo constituído o primeiro que foi levado a cabo seguindo um procedimento formal e completo, não deixou por isso de considerar um nível de exigência que visasse a melhoria de resultados face ao ano anterior, se bem que se tivesse procurado incorporar nas metas as especificidades e o ponto de partida de cada ACeS. Neste sentido, poder-se-á assumir como satisfatório o nível de cumprimento atingido, na medida em que 58% das metas contratualizadas
(n=252) foram alcançadas. Esta qualificação positiva tem ainda maior fundamento se considerarmos o pormenor da metodologia que define em 5% a margem de tolerância para cumprimento dos indicadores, significativamente menos do que está previsto na metodologia de avaliação dedicada às Unidades de Saúde Familiar3.
Tabela 2 – Cumprimento dos indicadores
3
O desempenho das USF em 2011 levou ao cumprimento de 83% das metas contratualizadas no âmbito da carteira de indicadores institucionais, para os quais se aceita uma tolerância de 10% para o cumprimento. (ARSC, 2012) Relatório de Avaliação 2011 – Contratualização com Unidades de Saúde Familiar)
3.15 Taxa de utilização global de consultas médicas 10 71% 4 29%
3.22 d1 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar 6 43% 8 57% GDH Percentagem de recém-nascidos de termo com baixo peso (< 2.500 g) 10 71% 4 29% 6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias 13 93% 1 7% 6.1M d3 Percentagem de utentes com Plano Nacional de Vacinação actualizado aos 13 anos 1 7% 13 93% 5.3 d1 Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro do colo-rectal
efetuado 9 64% 5 36%
GDH Incidência de amputações major em diabéticos na população residente (/10.000) 13 93% 1 7% GDH Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente <65 anos (/10.000) 9 64% 5 36% 8.17 Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e anti-depressivos no
mercado do SNS em ambulatório (DDD/1000 habitantes/dia) 14 100% 0 0% Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC 2) / Nº total de
episódios
Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos
7.6 d3 Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens no total de
embalagens de medicamentos 14 100% 0 0%
7.6 d1 Custo médio de medicamentos faturados (PVP) por utilizador (SNS) 12 86% 2 14% 7.7 d1 Custo médio de MCDT faturados por utilizador (SNS) 10 71% 4 29%
5.10M i Percentagem de hipertensos com registo da TA em cada semestre 1 7% 13 93% 5.2 Percentagem de mulheres dos 25 aos 64 anos com colpocitologia atualizada (uma em três
anos) 1 7% 13 93%
5.1M Percentagem de mulheres dos 50 aos 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2
anos 6 43% 8 57%
6.13 Percentagem de registo de diagnóstico precoce (THSPKU) até ao 7.º dia de vida 12 86% 2 14%
4.18 Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1000 inscritos 0 0% 2 100% 6.1M d1 Percentagem de crianças com o PNV actualizado aos 2 anos de idade 0 0% 10 100% 6.1M d2 Percentagem de crianças com o PNV actualizado aos 6 anos de idade 3 30% 7 70% 6.2M % de utentes com vacinação antitetânica actualizada (total de utilizadores) 1 100% 0 0% 6.9M % de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre 1 100% 0 0% 8.16 Percentagem do custo dos Inibidores da DPP-IV no custo total com antidiabéticos orais
(medicamentos facturados) 0 0% 1 100%
8.12 Percentagem do custo das quinolonas no custo total com antibióticos (medicamentos
facturados) 1 33% 2 67% n n n n Eixo Nacional Eixo Regional Eixo Local
Cumprimento dos Indicadores por eixo
Não contratualizado Não contratualizado
n n
A análise da tabela acima exposta permite facilmente distinguir os indicadores que mais se destacaram positiva e negativamente. De forma sucinta, destacam-se pelo sucesso atingido (>=70%) os indicadores 3.15, GDH (recém-nascidos de termo com baixo peso), 6.12, GDH (amputações major), 8.17, 7.6d3, 7.6 d1, 7.7d1 e 6.13. Pelo motivo inverso sobressaem os três indicadores do PNV (6.1Md1, 6.1Md2 e 6.1Md3), GDH (AVC). 5.10Mi e 5.2. Por serem resultados pouco representativos, são excluídos desta abordagem genérica os restantes indicadores do Eixo Local, escolhidos por um grupo diminuto de ACeS.
Nesta avaliação torna-se importante não só olhar para o nível de execução dos indicadores e consequente cumprimento dos mesmos em 2011, como também analisar a evolução dos resultados comparativamente ao ano anterior. Neste âmbito, a Tabela 5 concretiza os resultados de 2010 e 2011 dos indicadores oficiais que estão disponíveis no SIARS, pelo que não se incluem aqui os indicadores respeitantes aos GDH.
Numa análise paralela e complementar, a variação dos resultados absolutos dos indicadores face ao ano anterior (total da ARSC, excluindo ULS), permite confirmar que o desempenho de 2011 traduz uma melhoria em quase todos os indicadores que foram sujeitos a contratualização, não obstante – como atrás se referiu – 42% das metas não terem sido atingidas, o que reflete o investimento que tem sido desenvolvido pelos ACeS desde o seu início de atividade.
Vale a pena destacar a maior variação ocorrida sobretudo nos indicadores que estão envolvidos em programas de rastreio e/ou registo de exames. Para este resultado, têm sem dúvida contribuído a sensibilização crescente dos profissionais e as alterações nas dinâmicas organizacionais, induzidas pelo processo de contratualização. Apesar da variação positiva e significativa observada no indicador de rastreio de cancro do cólon e reto (74,8%), deverá perceber-se que o valor absoluto registado em 2011 ainda se mantém aquém dos níveis desejados de implementação de um programa de rastreio que se pretende generalizado à escala da Região Centro.
Pelo lado inverso, apuraram-se piores resultados no âmbito do PNV, especificamente no cumprimento aos 6 e aos 13 anos, e na área do medicamento, nos casos concretos do consumo de ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos e da percentagem de inibidores da DPP-IV no total de antidiabéticos orais.
A variação negativa observada no PNV é pouco expressiva, mas não deixa de suscitar alguma surpresa atendendo ao atual momento em que será expectável uma atenção acrescida das equipas a eventuais situações de incumprimento facilmente corrigíveis
através de atitudes mais proactivas e de procedimentos de rotina apertados na vigilância e deteção de casos problemáticos.
Tabela 3 – Evolução dos indicadores 2010-2011
N.º Indicador 2010 2011 Var.
3.15 Taxa de utilização global de consultas médicas 67,6% 66,9% -1,0%
3.22 d1 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar 21,7% 23,6% 8,7% 6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28
dias 74,0% 78,8% 6,5%
6.1M d3
Percentagem de utentes com Plano Nacional de Vacinação
atualizado aos 13 anos 90,2% 89,2% -1,2%
5.3 d1 Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de
cancro do colo-rectal efetuado 7,9% 13,8% 74,8%
8.17
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e anti-depressivos no mercado do SNS em ambulatório (DDD/1000 hab./dia)
97,91 100,24 2,4%
7.6 d3 Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em
embalagens no total de embalagens de medicamentos 26,1% 30,7% 17,7% 7.6 d1 Custo médio de medicamentos faturados (PVP) por utilizador (SNS) 246,44 € 208,03 € -15,6% 7.7 d1 Custo médio de MCDT faturados por utilizador (SNS) 64,37 € 57,80 € -10,2% 5.10M i Percentagem de hipertensos com registo da TA em cada semestre 52,9% 54,4% 2,8% 5.2 Percentagem de mulheres dos 25 aos 64 anos com colpocitologia
atualizada (uma em três anos) 21,2% 27,1% 28,2%
5.1M Percentagem de mulheres dos 50 aos 69 anos com registo de
mamografia nos últimos 2 anos 30,5% 44,1% 44,6%
6.13 Percentagem de registo de diagnóstico precoce (THSPKU) até ao 7.º
dia de vida 66,8% 83,0% 24,2%
3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de
família 73,1% 73,5% 0,6%
4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 11,4‰ 11,9‰ 4,2% 6.1M
d1 Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 2 anos de idade 91,9% 92,5% 0,7% 6.1M
d2 Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 6 anos de idade 95,1% 94,9% -0,2% 6.2M % de utentes com vacinação antitetânica atualizada (total de
utilizadores) 89,8% 91,1% 1,4%
6.9M % de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre 80,1% 81,7% 2,1% 8.164 Percentagem do custo dos Inibidores da DPP-IV no custo total com
antidiabéticos orais (medicamentos faturados) 63,4% 75,6% 19,3% 8.12 Percentagem do custo das quinolonas no custo total com antibióticos
(medicamentos faturados) 22,1% 20,2% -8,9%
Quanto ao indicador 8.17, embora se tenha assistido ao seu cumprimento generalizado, na verdade ocorreu um agravamento do resultado relativamente a 2010. Esta aparente contradição é explicada pela utilização, no momento da contratualização, de uma base de dados (WebSIG) que veio a ser descontinuada e que apresenta divergências nos resultados face ao atual SIARS.
4
Indicador 8.16 (% de inibidores de DPP-IV) -Valor de 2010 Indisponível nos indicadores oficiais do SIARS. O valor é referente a Setembro de 2010 e é recuperado dos cálculos auxiliares realizados aquando do processo de contratualização.
Finalmente, ainda na área do medicamento pode constatar-se que a percentagem de inibidores de DPP-IV no total de antidiabéticos orais (indicador 8.16) aumentou face a 2010 de forma muito considerável (19,3%). Note-se sobre este aspeto que apenas um ACeS contratualizou este indicador, porém o aumento de encargos com este grupo de medicamentos ocorreu em todos os ACeS da ARSC.
De seguida apresentam-se os resultados obtidos em cada indicador contratualizado, bem como algumas considerações mais pertinentes. Como complemento à apresentação gráfica os resultados poderão ser consultados nas fichas individuais por ACeS, que se divulgam anexas ao presente documento (Anexo III)
Sobre a taxa de utilização global de consultas médicas, pode considerar-se que os resultados apurados a nível global revelam um desempenho aceitável, atendendo que apenas quatro ACeS ficaram aquém dos objetivos contratualizados e que o valor médio obtido foi de 67,7% (idêntico ao que foi observado aquando da avaliação das USF).
Qualquer indicador analisado ao nível do ACeS resulta, por força dos critérios de cálculo, de um princípio que define o ACeS como uma unidade única, significando assim que o resultado não traduz o somatório das realidades de cada unidade funcional. Transpondo para a taxa de utilização, tal significa que o indicador reflete qualquer contacto do utente inscrito no ACeS realizado em qualquer unidade que faça parte do agrupamento (mesmo que este utente tenha acedido a à unidade na condição de esporádico). Assim, entende-se melhor a razão do resultado médio global ser tão elevado quando comparado com os obtidos pelas USF.
Gráfico 1 - 3.15 - Taxa de utilização global de consultas médicas
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% -8% -7% -6% -5% -4% -3% -2% -1% 0% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
Desta forma, o critério de cálculo do indicador vai menos ao encontro do preconizado pelos cuidados de saúde personalizados cujo objetivo é garantir um cuidado de continuidade pela mesma equipa ao individuo e à sua família.
Os resultados atingidos na taxa de utilização de consultas em Planeamento Familiar (Gráfico 2) revelam alguma dificuldade no cumprimento das metas por um grupo significativo de ACeS. Este dado tem importância acrescida atendendo aos baixos resultados verificados nesses casos (13,7% a 22,9%), ainda que a contratualização tenha considerado nas metas as especificidades de cada Agrupamento. Estes resultados evidenciam a necessidade de realizar algum trabalho adicional no sentido de otimizar a organização/gestão de consultas em Planeamento Familiar e de sensibilizar as utentes para uma maior recetividade ao programa de vigilância oferecido pelas unidades de saúde.
Gráfico 2 - 3.22 d1 - Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar
Os resultados dos indicadores com base nos GDH não são, por enquanto, disponibilizados no SIARS, sendo por isso fornecidos pela ACSS com a regularidade possível e posteriormente encaminhados para os ACeS e ULS. Concretamente, no indicador que incide nos recém-nascidos de termo com baixo-peso, foi implementada em 2012 pela ACSS uma alteração aos critérios de cálculo, sem contudo se ter concretizado a avaliação definitiva de 2011, que aplicasse os critérios assumidos aquando da contratualização desse ano. Por esse motivo, os resultados apresentados apoiam-se em informação de 2011 que, apesar de se adotar os critérios originais, foi
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
disponibilizada a título não definitivo, por não abranger a totalidade dos hospitais5 (Gráfico 3).
Gráfico 3 - GDH - Percentagem de recém-nascidos de termo com baixo peso (< 2.500 g)
Tal como descrito no ponto 3, a contratualização dos indicadores de base GDH não introduziu exigência no primeiro ano do triénio (2011), tendo sido assumido o valor médio dos últimos três anos. Ainda assim, nos indicadores referentes aos recém-nascidos e à incidência de AVC destacam-se alguns ACeS que viram agravados os resultados de 2011, aumentando a média dos últimos três anos (2009-2011) e, consequentemente, não cumprindo a meta contratualizada (Gráficos 4 e 5).
Gráfico 4 - GDH - Incidência de amputações major em diabéticos na população residente (/10.000)
5
De acordo com nota inclusa em documento de trabalho da ACSS
0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0% 2,5% -50% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 -50% -40% -30% -20% -10% 0% 10% (R esu lt ad o 2011: am p /10.000 h ab ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
Gráfico 5 - GDH - Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente <65 anos (/10.000)
Os resultados apurados no indicador 6.12 (Gráfico 6) conduziram a uma elevada proporção de cumprimentos da meta (apenas um ACeS não atingiu o indicador). Porém, o resultado médio observado (79,5%), sendo bastante positivo, revela também a possibilidade de incremento de alguma melhoria em alguns casos. Não será exigível aos ACeS o mesmo nível de desempenho que individualmente algumas unidades funcionais atingem, mas crê-se que a realização de algum trabalho adicional na organização e estabilização das equipas propiciará, a seu tempo, a subida do indicador.
Gráfico 6 - 6.12 - Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias
Os indicadores de PNV são avaliados a partir de dados obtidos no SIARS, mas, tal como já referido, permite-se paralelamente a leitura a partir de resultados fornecidos pelo DSP (base SINUS). Os resultados obtidos no âmbito do PNV aos 13 anos (Gráfico 7) são quase na totalidade dos ACeS insuficientes para o cumprimento da meta contratualizada (apenas um cumprimento). A análise dos valores médios mostra um
0 2 4 6 8 10 12 -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% (Res u lt a d o 2 0 1 1 : AV C/1 0 .0 0 0 h a b ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.) 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% (R esu lt ad o 2011) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
nível de cumprimento negativo de -5,7%, correspondente a um resultado de 89,6% comparativamente a uma meta de 95%.
Gráfico 7 – 6.1Md3 - Percentagem de utentes com Plano Nacional de Vacinação atualizado aos 13 anos
Neste contexto, será importante destacar o desfasamento bastante considerável que existe entre as duas fontes de informação consideradas. Em concreto, observa-se que a avaliação suportada pelos dados fornecidos pelo DSP inverte o cenário de incumprimento quase generalizado para cumprimento da grande maioria dos ACeS (apenas três casos de insucesso). A leitura facultada pelo DSP exclui do universo as situações de recusa de vacinação e as situações identificadas com contraindicação de vacinação, o que favorece o resultado do indicador, porém tal sucede de forma residual, o que no presente indicador envolve apenas quatro crianças em todo universo da ARSC. A diferença de resultados entre SIARS e SINUS não constitui uma novidade, mas a experiência que tem ocorrido com as USF tem demonstrado que é possível ao nível das unidades funcionais minimizar tal discrepância através de uma melhor organização das equipas e de atitudes mais proactivas.
Os resultados verificados no âmbito do indicador relacionado com o rastreio do cancro do cólon e reto (Gráfico 8) apresentam uma grande amplitude (de 5,9% a 23,1%), fruto de em 2011 não se ter ainda implementado de forma generalizada o programa de rastreio em questão em todo o território da ARSC. A variação positiva dos resultados face às metas contratualizadas (5,8%) denota sobretudo uma prática de contratualização flexível – incorporando as limitações existentes no terreno, a inexistência de histórico e o nível de abrangência geográfica do rastreio – e menos um desempenho que responde às necessidades em saúde e às expectativas mais otimistas. 75% 80% 85% 90% 95% 100% -14% -12% -10% -8% -6% -4% -2% 0% 2% 4% 6% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2001 SIARS Tol. %
% Var. Média SIARS % Var. SIARS (Cump.) % Var. SIARS (N/Cump.) % Var. SPub (Cump.) % Var. SPub (N/Cump.)
Gráfico 8 - 5.3 d1 - Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro do colo-rectal efetuado
O indicador relativo ao consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e anti-depressivos registou um cumprimento generalizado das metas (Gráfico 9), marcado por uma larga margem de segurança6. Tal como os indicadores de GDH, para a contratualização de 2011, os dados do presente indicador foram facultados por uma fonte externa ao SIARS7, a qual dispunha de dados apenas de 2008 a 2009. Tal como anteriormente referido, esta fonte de dados foi entretanto descontinuada, tendo passado o SIARS a disponibilizar os resultados. Embora não havendo alertas formais que identificassem diferenças de critérios de avaliação entre o WebSIG e o SIARS, a leitura comparativa de valores indicia que esta última fonte de informação apresenta resultados mais favoráveis, contribuindo assim para o cenário de cumprimento de metas verificado.
Gráfico 9 - 8.17 - Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e anti-depressivos no mercado do SNS em ambulatório (DDD/1000 habitantes/dia)
6 Neste caso a leitura é realizada de forma inversa, pois quanto maior a exigência, menor o resultado. 7
WebSIG – Mapas interactivos, disponibilizada no portal do Alto Comissariado da Saúde 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% -100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% (R esu lt ad o 2011) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% (Res u lt a d o 2 0 1 1 : DD D/1 .0 0 0 h a b ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
O indicador referente ao consumo de genéricos, merece igualmente um destaque pela positiva, na medida em que se o cumprimento generalizado das metas por todos os ACeS (Gráfico 10). Neste caso, deve-se sublinhar o esforço e sensibilidade crescentes entre os profissionais no âmbito da prescrição de medicamentos genéricos, bem como o aumento da oferta da indústria deste tipo de medicamentos que cada vez mais se apresentam como uma opção.
Gráfico 10 - 7.6 d3 - Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens no total de embalagens de medicamentos
Na área da eficiência, ambos os indicadores contratualizados – medicamentos e Meios Complementares de Diagnóstico e de Terapêutica (MCDT) – obtiveram resultados muito satisfatórios, atendendo à tradicional dificuldade no seu cumprimento (Gráficos 11 e 12).
Gráfico 11 - 7.6 d1 - Custo médio de medicamentos faturados (PVP) por utilizador (SNS)
No caso do indicador dos medicamentos, os resultados positivos verificados (valor médio de 213€ e desvio à meta de -2,9%, ou seja -6,2€) sãofruto das boas práticas de
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% -10% -5% 0% 5% 10% 15% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.) 0 € 50 € 100 € 150 € 200 € 250 € 300 € -10% -8% -6% -4% -2% 0% 2% 4% 6% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
prescrição dos profissionais, mas encontram com toda a certeza uma boa parte da sua explicação também na diminuição do preço do medicamento negociada e implementada pelo governo, à qual se adiciona a difícil conjuntura socioeconómica que pode dificultar o acesso ao medicamento.
É sabido que os preços dos MCDT não foram em 2011 alvo de uma política governamental que tivesse promovido uma redução tão drástica nos encargos como a que foi observada nos medicamentos. Mesmo sem este fator indutor de redução da despesa, também no indicador de eficiência associado aos MCDT foi registado em 2011 um cumprimento bastante amplo das metas contratualizadas, fruto de um valor médio de 56,3€ que resultou na variação negativa de -3,1%, ou seja -1,7€ relativamente à média das metas. Deste modo, a racionalidade associada ao ato de prescrição, simultaneamente com as condições socioeconómicas que favorecem a retração do utente no acesso aos cuidados de saúde, terão desempenhado um papel mais relevante nos resultados verificados nos MCDT. Esta conclusão é tanto mais relevante se atentarmos que nos MCDT foi prevista igualmente uma redução substancial nas metas.
Gráfico 12 - 7.7 d1 - Custo médio de MCDT faturados por utilizador (SNS)
Com exceção do indicador de registo do Diagnóstico Precoce, os indicadores que integram o Eixo Regional evidenciam desempenhos pouco satisfatórios.
A experiência tida com as USF tem permitido verificar, ao contrário do que inicialmente seria de esperar, uma dificuldade recorrente no cumprimento do indicador que avalia o registo da tensão arterial na população hipertensa vigiada. Passando para a escala dos ACeS essa dificuldade é ainda mais notória visto que as equipas não inseridas em USF não estão tão avisadas para as dificuldades de cumprimento do indicador por conta
0 € 10 € 20 € 30 € 40 € 50 € 60 € 70 € 80 € -15% -10% -5% 0% 5% 10% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
sobretudo de falhas no procedimento de registo e menos devido a lacunas graves no âmbito dos programas de vigilância. A análise dos resultados (Gráfico 13) revela que apenas um ACeS cumpre a meta contratualizada e com um nível de desempenho considerável (resultado de 82%). Todos os ACeS restantes fracassam no cumprimento da meta de forma muito significativa, razão pela qual o desvio médio apurado é de -22,6% face a uma meta média muito flexibilizada de acordo com as dificuldades expectáveis em cada ACeS (69,6%).
Gráfico 13 - 5.10M i - Percentagem de hipertensos com registo da TA em cada semestre
Da mesma forma, o indicador relativo ao registo da colpocitologia evidencia resultados muito negativos, com apenas um ACeS a cumprir a meta contratualizada com um valor ainda considerado baixo. Em valores médios, o desvio à meta foi de -31,1%, significando que para um objetivo de 37,1% o resultado atingido foi apenas de 25,8% (Gráfico 14).
Gráfico 14 - 5.2 - Percentagem de mulheres dos 25 aos 64 anos com colpocitologia atualizada (uma em três anos) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% 0% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
Na medida em que se trata de um indicador de registo, cuja validade é de três anos, será necessário um esforço adicional na sensibilização dos profissionais e na alteração das dinâmicas de trabalho existentes que afetem o indicador. Este esforço é tanto mais importante pelo fato de os resultados estarem bastante aquém do que seria expetável num indicador já implementado há vários anos que poderia beneficiar do programa de rastreio em curso assegurado na região centro.
Gráfico 15 - 5.1M - Percentagem de mulheres dos 50 aos 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos
Uma outra área que tem sido alvo de programa de rastreio sistemático é a da pesquisa e diagnóstico do cancro da mama. O indicador de registo dos resultados da mamografia tem naturalmente beneficiado do elevado nível de cobertura alcançado por este rastreio. Daí que, não obstante alguns casos de cumprimento, seja ainda alarmante o número de ACeS em incumprimento bem como a maioria dos níveis de desempenho apurados. Neste sentido, salienta-se que apenas um ACeS obteve um resultado superior a 60%, num cenário de resultados médios de 43,7%, e que subsistem ainda ACeS com níveis de registo abaixo de 30% (Gráfico 15).
O sucesso obtido nos resultados do indicador do teste do pezinho (Gráfico 16) não pode desviar a atenção das situações algo preocupantes que ainda subsistem, na medida em que nalguns ACeS se mantém um reduzido registo do resultado do teste, o que denota a necessidade de realizar um maior investimento para a inversão destes resultados.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% -50% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
Gráfico 16 - 6.13 - Percentagem de registo de diagnóstico precoce (THSPKU) até ao 7.º dia de vida
Em ambos os indicadores do PNV (aos 2 e aos 6 anos) ocorre um resultado semelhante ao já descrito a propósito da vacinação aos 13 anos: taxas de sucesso nulas ou residuais quando a avaliação é operacionalizada com base nos resultados do SIARS e situação inversa quando são adotados os resultados fornecidos pelo DSP.
Em concreto, no caso do PNV aos 2 anos, o resultado médio obtido é de 91,6% e a variação média desses resultados face à meta é de -3,8%. Com tais prestações não se observam ACeS que cumpram o indicador. Inversamente, os dados fornecidos pelo DSP posicionam apenas dois ACeS em situação de incumprimento, sendo estes resultados beneficiados pela exclusão de 15 crianças do universo da ARSC, devido a recusas ou contraindicações médicas.
Gráfico 17 - 6.1M d1 - Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 2 anos de idade (10 ACeS)
O cenário observado no indicador do PNV aos 6 anos é um pouco mais positivo, registando-se uma variação média mais próxima de zero (-1,7%) que traduz uma maior
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.) 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% -10% -8% -6% -4% -2% 0% 2% 4% 6% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2001 SIARS Tol. %
% Var. Média SIARS % Var. SIARS (Cump.) % Var. SIARS (N/Cump.) % Var. SPub (Cump.) % Var. SPub (N/Cump.)
aproximação às metas contratualizadas, também confirmada pelo resultado médio obtido (94,3%). Ainda assim apuram-se apenas três ACeS com cumprimento do indicador (dados SIARS). O recurso aos dados do DSP permite elevar os desempenhos, ao ponto do cumprimento passar a ser generalizado a todos os ACeS (excluindo-se do denominador 23 crianças por recusa ou contraindicação médica).
Gráfico 18 - 6.1M d2 - Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 6 anos de idade (10 ACeS)
A maioria dos ACeS escolheu os indicadores do PNV (aos 2 e aos 6 anos) para inclusão no Eixo Local, tendo restado um pequeno conjunto de indicadores cujos resultados são apresentados no Gráfico 19.
Do conjunto em causa, destaca-se pela negativa o não cumprimento das metas contratualizadas no âmbito das visitas domiciliárias (variação média de -25,8%). Apesar do não cumprimento, verifica-se que num dos ACeS ocorreu uma melhoria significativa do desempenho face ao ano anterior (100%).
Paradoxalmente, no caso do indicador que mede a percentagem de Quinolonas no total de antibióticos, embora o incumprimento da meta envolva dois terços dos ACeS, o desempenho de 2011 representa uma melhoria (diminuição da proporção de Quinolonas no total de antibióticos) face a 2010. No entanto, não se garante que este resultado derive diretamente da pressão criada pela meta contratualizada, uma vez que quase todos os ACeS registaram um comportamento idêntico, mesmo sem ter contratualizado o indicador.
Na área do medicamento observa-se ainda que o único ACeS que contratualizou a proporção de Inibidores da DPP-IV no total de antidiabéticos orais não cumpriu, por uma diferença muito significativa (31,9%), a meta assumida. Neste caso, o incumprimento
84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% -10% -8% -6% -4% -2% 0% 2% 4% (Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2001 SIARS Tol. %
% Var. Média SIARS % Var. SIARS (Cump.) % Var. SIARS (N/Cump.) % Var. SPub (Cump.) % Var. SPub (N/Cump.)
traduz de facto a incapacidade para inverter a tendência de crescimento destes medicamentos no grupo de antidiabéticos orais, o que foi também extensível aos restantes ACeS que ficaram de fora da contratualização do indicador.
Finalmente registam-se os casos positivos, mas esperados, dos indicadores relativos à precocidade da consulta de Saúde Materna e à cobertura da vacinação contra o Tétano. No primeiro caso, é conhecida a prioridade, o investimento e o bom desempenho que marca a área de atuação em Saúde Materna, enquanto no segundo não será alheio o facto de a vacinação contra o Tétano ter uma validade muito alargada que estabiliza em grande medida o indicador ao longo dos anos e minimiza o esforço necessário à regularização da vacina.
Gráfico 19 – Restantes indicadores locais (7 ACeS; 8 resultados; 5 Indicadores) 8
Os resultados apurados no conjunto dos 20 indicadores contratualizados resumem-se no desempenho global por ACeS, baseado no cumprimento das metas contratadas. Neste sentido, a Tabela 4 classifica e posiciona cada ACeS de acordo com o nível de cumprimento alcançado na carteira de indicadores negociada.
8
4.18 - Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1000 inscritos/
6.2M - % de utentes com vacinação antitetânica atualizada (total de utilizadores) 6.9M - % de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre
8.16 - Percentagem do custo dos Inibidores da DPP-IV no custo total com antidiabéticos orais (medicamentos faturados)
8.12 - Percentagem do custo das quinolonas no custo total com antibióticos (medicamentos faturados)
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40%
VDM VDM 1 Tri Tétat Quino Quino Quino DPP-IV
(Res u lt a d o 2 0 1 1 ) (V a ria ç ã o à m e ta ) Res. 2011 Tol. % % Var. Média % Var. (Cump.) % Var. (N/Cump.)
Tabela 4 – Cumprimento de indicadores por ACeS
A metodologia de contratualização de 2011 prevê a atribuição de incentivos aos ACeS, através de inscrição no contrato-programa do ano seguinte da verba que fosse conquistada. Em função do grau de cumprimento de cada indicador e da ponderação que lhe está associada, os ACeS poderiam assim recuperar até 80% da poupança obtida durante 2011 nos encargos (SNS) com medicamentos e MCDT (incentivo potencial).
Embora estivesse prevista a definição de uma metodologia para execução do contrato-programa, na qual seriam especificados e formalizados os critérios que serviriam de base para o cálculo do incentivo efetivo, tal não foi concretizado. A ausência de tais critérios, que requerem discussão, consenso e aplicabilidade de âmbito nacional, tal como ocorre com a metodologia de contratualização e as minutas dos contratos-programa, veio impossibilitar à presente avaliação a realização do apuramento de montantes a atribuir por indicador e, por conseguinte, por ACeS.
N.º % % N.º Baixo Mondego II 16 80% 20% 4 Pinhal Litoral I 15 75% 25% 5 Dão/Lafões I 15 75% 25% 5 Baixo Vouga I 14 70% 30% 6 Baixo Mondego I 14 70% 30% 6
Baixo Mondego III 14 70% 30% 6
Baixo Vouga II 13 65% 35% 7
Baixo Vouga III 13 65% 35% 7
Cova da Beira 11 55% 45% 9
Pinhal Interior Norte II 11 55% 45% 9
Dão/Lafões II 11 55% 45% 9
Pinhal Litoral II 10 50% 50% 10
Dão/Lafões III 10 50% 50% 10
Pinhal Interior Norte I 8 40% 60% 12
Cumprimento Incumprimento
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O ano de 2011 foi sem dúvida um marco importante na consolidação do processo de contratualização externa nos Cuidados de Saúde Primários.
Para tal contribuiu, sem dúvida, a assunção pelos ACeS da importância da contratualização na sua atividade, planeamento e boa gestão.
Apesar de 2010 ter sido o primeiro ano de contratualização com os ACeS, 2011 constituiu a primeira vez em que foi possível completar o ciclo anual dos dois processos distintos mas interdependentes de contratualização (interna e externa) desde a negociação, passando pela contratualização e acompanhamento, até à avaliação.
Para o sucesso da implementação do processo foram fundamentais as melhorias ocorridas nos sistemas de informação disponíveis. No entanto, há ainda um caminho a percorrer nomeadamente no que respeita ao desenvolvimento do Sistema de Informação para a Contratualização e Acompanhamento (SICA). Neste aspeto, urge fazer a integração de dados provenientes do Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde (SIARS) no SICA assim como o aproveitamento dos mesmos para a elaboração do Plano de Desempenho dos ACeS. Neste sentido, a ACSS já manifestou intenção de melhorar as aplicações disponíveis de forma a autonomizar e otimizar o processo de elaboração dos referidos Planos.
Na esteira dos resultados atrás apresentados, será justo concluir que o desempenho demonstrado pelos ACeS em 2011 satisfaz, na medida em que não só se registou o cumprimento de uma boa parte dos indicadores contratualizados, como igualmente se verificou uma melhoria dos resultados face a 2010.
O processo de contratualização externa de 2011 estabeleceu a conquista de mais uma etapa no sentido em que pela primeira vez se percorreu todo o ciclo previsto: negociação, contratualização, acompanhamento e avaliação. No entanto, a indefinição das regras de cálculo para a atribuição dos incentivos previstos no documento de referência, veio impossibilitar o apuramento dos valores finais, não obstante ter sido possível concluir a avaliação do desempenho e os consequente (in)cumprimentos dos objetivos contratualizados. Neste sentido, pouco ou nenhum sentido faz a definição e homologação de metodologias que estão á partida incompletas no enquadramento que
fazem dos procedimentos a tomar, adiando assim para fases posteriores a definição de critérios que são indispensáveis, correndo o risco de nunca se concretizarem.
A este tipo de omissões mais finas, acumularam-se outras de carácter mais estruturante que dificultaram o arranque e o bom desenvolvimento dos ACeS, tal como a ausência de: i) enquadramento legal adicional (no domínio da constituição, formalização e contratualização com unidades funcionais, para além das USF, e na regulamentação para a resolução de impasses relacionados com os ficheiros sem médico, as cargas horárias e os vínculos dos profissionais, etc.), ii) documentos de orientação e suporte operacional e iii) constituição de equipas de apoio.
Às lacunas atrás identificadas veio juntar-se, em 2012, a cessação em Abril das nomeações por três anos dos Diretores Executivos dos ACeS, tendo estes permanecido em gestão corrente até à expectável fusão que veio a ocorrer somente em Novembro de 2012. O curso seguido por esta reorganização dos ACeS e renomeação dos seus dirigentes provocou um impasse no processo de contratualização externa que acabou por impossibilitar a realização de qualquer processo negocial e consequente contratualização.
Aguarda-se que em 2013 se reúnam as condições que propiciam a estabilidade de todo o processo, nomeadamente no que respeita às competências técnicas das equipas dos novos ACeS, à definição da metodologia de contratualização e de outros documentos de apoio.
BIBLIOGRAFIA
ACSS. Cuidados de Saúde Primários: Metodologia de Contratualização 2011. [Em linha]. 2010. Disponível em http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Metodologia
ContratualizaoCSP_2011.pdf
ACSS. Minuta de Contrato-Programa ARS-ACeS. [Em linha]. 2010. Disponível em http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Minuta_CP_ACES_2010.pdf
ARSC: Departamento de Planeamento e Contratualização. Relatório de Avaliação 2011 – Contratualização com Unidades de Saúde Familiar. [Em linha]. 2012. Disponível em http://www.arscentro.min-saude.pt/Contratualizacao/Documents/Contratualização%20 Interna/RA/RA%202011.pdf
ANEXO I
