Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número4

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

REVISIÓN

Eficacia

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado-revisión

sistemática

Javier

Ripollés

a,∗

,

Sandra

Marma˜

na

Mezquita

b

,

Alfredo

Abad

c

y

José

Calvo

d

a_Servicio_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Madrid,_Espa˜_na

b_Servicio_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Hospital_{Universitario}_Moisés_Broggi,_Sant_Joan_Despí,_Barcelona,_Espa˜_na c_Servicio_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Hospital_{Universitario}_La_Paz,_Madrid,_Espa˜_na

d_Servicio_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Madrid,_Espa˜_na

Recibidoel23dejuliode2013;aceptadoel31deoctubrede2013 DisponibleenInternetel28defebrerode2014

PALABRASCLAVE

Bloqueodelplano transversodel abdomen;

Planotransversodel abdomen;

Ecoguiado;

Revisiónsistemática

Resumen

Justificación: El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) es un bloqueo de pared

abdominal quesehaextendidorápidamenteenla prácticaclínicacomo partede analgesia

multimodalencirugíaabdominal.Larealizacióndelatécnicaecoguiadahapermitido

dismi-nuir laspotencialescomplicaciones, asícomo nuevosabordajesquesegún lasdescripciones

realizadas ylosestudiosdeextensiónpermitiríanutilizarelTAPendistintasintervenciones

quirúrgicas;sinembargo,losresultadosobtenidosenensayosclínicosaleatorizados(ECA)son

inconsistentes.

Objetivos: RevisiónsistemáticaparadeterminarlaeficaciaanalgésicadelTAPecoguiadoen

lasdistintas intervenciones quirúrgicasenlasquese harealizado,así como determinarlas

indicacionessegúnlosabordajesylainfluenciadeestos.

Contenidos: SerealizóunabúsquedaenPubmedyotramanual,encontrando28ECAenlosque

serealizaunaintervenciónconTAPecoguiadoquecomparanla eficaciaanalgésicarespecto

aotratécnicaenhumanosadultos,publicadosentre2007yoctubrede2013conpuntuación

Jadad>1,publicadoseninglésoencastellano,segúnloscriteriosdeinclusiónparaestarevisión.

TodoslosECAfueronanalizadosdeformaindependienteporlosautores.

Conclusiones:ElTAPdemostróserunatécnicaeficazencirugíacolorrectal,cesárea,

colecistec-tomía,histerectomía,apendicectomía,nefrectomíadedonante,prostatectomíaretropúbicay

cirugíabariátrica;sinembargo,losdatoshalladosenECAnosonconcluyentes,porloquese

requierennuevosECAbiendise˜nadosyconsuficientepotenciaestadísticaenlosquese

com-parenlosdistintosabordajes,fármacos,dosisyvolúmenesparaunamismaintervenciónconel

finderesolverlosactualesinterrogantesysurepercusiónenlaprácticaclínicahabitual.

derechosreservados.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:ripo542@gmail.com(J.Ripollés).

(2)

KEYWORDS

TAPblock; Transversus abdominisplane; Ultrasoundguided; Sistematicreview

Analgesicefficacyoftheultrasound-guidedblockadeofthetransversusabdominis plane---asystematicreview

Abstract

Background: Thetransverseabdominalplanblockade(TAP)isablockofabdominalwallthathas

diffusedrapidlyintheclinicalpracticeaspartofamultimodalanalgesiaforabdominalsurgery.

The performanceoftheultrasound-guidedtechnique hasallowed theloweringofpotential

complications,aswellasnewapproachesthataccordingtothedescriptionscarriedoutandthe

prospectivestudieswouldmakeitpossibletoutilizetheTAPindifferentsurgicalinterventions;

however,theresultsobtainedinrandomizedclinicaltrials(RCTs)areinconsistent.

Objectives:Toprepareasystematicreviewaimingtodeterminetheefficacyofthe

ultrasound-guided TAPfor different surgicalinterventions, aswell as theindications according tothe

approachesandtheirinfluences.

Methods:Tworesearchapproaches,onemanual,andtheotherinPubmedreturned28 RCT

whereinterventionwithultrasound-guidedTAPwereperformedtocomparetheanalgesic

effi-cacyincontrasttoanothertechniqueinadults,publishedbetween2007andOctober2013,in

EnglishorSpanish,withJadadscore>1,accordingtotheinclusioncriteriaforthisreview.The

authorsanalyzedindependentlyalltheRCT.

Conclusions:TheTAPhavebeenshowntobeaneffectivetechniqueincolorectalsurgery,

cesa-reansection,cholecystectomy,hysterectomy,appendectomy,donornephrectomy,retropubic

prostatectomy,andbariatricsurgery.However,thedatafoundinRCTarenotconclusive,and

asaresult,itisnecessarytodevelopnewandwelldesignedRCT,withenoughstatisticalpower

tocomparedifferentapproaches,drugs,doses,andvolumesforthesameintervention,aiming

toanswerthecurrentquestionsandtheireffectsinthehabitualclinicalpractice.

reserved.

Introducción

El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) fue descritoporprimeravezcomounbloqueodelapared abdo-minalbasadoenreferenciasanatómicasyconsistenteenla administracióndeanestésicolocal(AL)enelTAPvía trián-gulodePetitmediantetécnicadepérdidaderesistencia1_.En 2007 aparece la primera descripción del TAP ecoguiado2_, popularizándosedesdeentoncessuusoparacirugía abdomi-nalaltaybaja,aunquesuusonoestáplenamenteintegrado enlapráctica clínicahabitual3_._La_aparición_de_la_técnica ecoguiadahapermitidoreducirelriesgodefalloenel blo-queo,inaceptablementeelevadoconlatécnicade referen-ciaanatómica4_,_así_como_reducir_las_posibles_{complicaciones} asociadasalatécnica5_,_aun_habiéndose_descrito6_y proba-blementeesténsubestimadasporsesgodepublicación.

Elusodelaecografíahapermitidoeldesarrollode nue-vosabordajescomoelsubcostal,elposterior7_,_el_subcostal oblicuo8_,_o_{combinaciones}_como_el_TAP_dual9_con_lo_que_las posibilidadesdelTAPsehanampliado,aunqueactualmente no existe recomendación para el uso del TAP ecoguiado frenteal TAP clásico10 _debido _a _una _falta _de _ensayos clí-nicosaleatorizados (ECA) en los que se comparen ambas técnicas11_.

Potencialmentela inyeccióndeALaeste nivel propor-cionaanalgesiadepiel,músculosyperitoneoparietaldesde T7aL1,yaquebloquealasterminacionesneuronales afe-rentes dela pared abdominal. Sinembargo, actualmente existecontroversiaenlaliteraturarespectoalnivelde dis-tribucióndel anestésicolocalcon inyecciónúnica, puesto quealgunosestudiosdemuestranunaextensióndeT7aL112

y otros una extensión de T10 a L113_. _La _mayor _extensión demostradacontécnicaecoguiadaesT7conTAPsubcostal oblicuo, T9con el abordaje medioaxilar clásico,y exten-siónparavertebral deT4aL1conelabordajeposterior14_, porloqueelTAPmedioaxilardeberíautilizarseencirugía infraumbilical,elsubcostalenperiumbilicalyelsubcostal oblicuoenincisionessupraumbilicalesentreT7yT915_;_sin embargo, los ECA son pococoncluyentesy nosiempre se correlacionancon laextensiónesperada. Sobrelabasede losestudiosdedistribucióndecontraste15_,_podemos supo-nerqueladifusióndelasustanciainyectadavariarásegún elabordaje,condiferenciasresultantesenlaanalgesia.La bibliografíaactualmuestraquenotodoslosbloqueossonlo mismo,yqueelabordajealterasignificativamentela farma-codinámicadelbloqueoylascaracterísticasdelaanalgesia resultante.Actualmentesereconocequelosabordajesmás posteriores,esdecirlacolocacióndelaagujamáscercadel abordajehistóricobasadoenoriginalnoecoguiado,dalugar aunaanalgesiamásampliaentérminosdedermatomasy elbloqueotemporal;probablementeseadebidoalbloqueo delosgangliossimpáticosdentrodelespacioparavertebral torácico16_._Los_abordajes_más_anteriores_proporcionan anal-gesiaenlaparedabdominaldeunamaneramásacordecon lafarmacocinéticadelosALutilizados.

(3)

CabedestacarqueelTAPdeberealizarsesiemprecomo uncomponentemásenlaanalgesiamultimodal,yaque aun-queproporcionaanalgesiaparapiel,subcutáneoyperitoneo parietal,noesefectivoparaelcontroldeldolorvisceral47,48_. Debido a las distintas técnicas y a las diversas inter-vencionesenlasquesehautilizado elTAPecoguiado,sus indicaciones noestándeterminadas49_. _El_objetivo _de_esta revisiónesdeterminarlaeficaciadelTAPecoguiadoenlas distintasintervencionesquirúrgicas enlasquesehan rea-lizadoECA conTAP ecoguiado,yconcretarcómo afecta a laanalgesia,asícomodeterminarlasindicacionessegúnlos abordajes,lainfluenciadeestos,deltiempoderealización deTAPydeladosisytipodeALutilizados;asícomola apa-riciónonodecomplicacionesylavaloraciónonodelnivel sensitivodelbloqueo.

Métodos

Se realizauna revisiónsistemática sobrela eficacia anal-gésica del TAP ecoguiado según las recomendaciones establecidas por PreferredReporting Itemsfor Systematic reviewsandMeta-Analyses(PRISMA)50_.

Los autores realizaron una búsqueda en US National Library of Medicine database (MEDLINE) con los térmi-nos «TAP block», «Transversus Abdominal Plane Block», «Transversus Abdominis Plane Block», «Bloqueo del Plano

Transverso del Abdomen» y «Bloqueo TAP», así como una

búsquedamanualconlosmismostérminos.Labúsquedase restringióaECAprospectivosenhumanospublicadosentre enero de 2007 y octubrede 2013, publicados en ingléso castellano. Se evaluaron losECA halladospara identificar aquellosenlosquesecomparaTAPecoguiado conalguna modalidadanalgésicaenelpacienteadulto.Nose incluye-ronaquellosECAconpuntuaciónJadad<251_(fig._1)._Fueron seleccionadospararevisiónsistemáticaaquellosECAenlos que se realiza una intervención con TAP ecoguiado que comparala eficacia analgésicarespectoa otratécnica en humanosadultos,publicadosentre2007yoctubrede2013 con puntuaciónJadad>1 publicadosen ingléso en caste-llano.ExistenECAenlosqueseevalúalaeficaciaanalgésica deTAPmedianteabordajebasadoenreferenciasoasistido porcirujano,peroenestarevisiónlosautoreslimitanla bús-quedaaECAconTAPecoguiadopuestoqueconsideranque actualmentedebeserlatécnicadeeleccióndadala dismi-nucióndefallodelbloqueo,decomplicacionesevitablescon técnicaecoguiadaylamayorvariedadposibledeabordajes. Cada artículo se revisóde forma crítica por 2 investi-gadores independientes (J. Ripollés y S. Marma˜na) para determinaraquellosquefueranelegibles.Los investigado-resextrajeronlosdatosdeformaindependientemediante tablascreadasparaestepropósitoyresolvieron discrepan-cias antesde analizar losresultados. Seextrajeron datos

demográficos que comprenden autor, a˜node publicación, participantes,intervención,outcomes,dise˜noypuntuación Jadadpara losECAincluidos (tabla1). Parael análisisde la eficacia analgésica se extrajeron datos de: escala de dolorenreposoyenmovimientoprecozytardío,consumo de analgésicos precoz y tardío, simplificando estos como precoz<12hytardío>12h,tiempohastarescatede analgé-sicos,yefectossecundariosdemórficos:náuseasyvómitos postoperatorios (NVPO), sedación y prurito(tabla 2). Se realizóanálisisdelatécnicautilizadaparalarealizaciónde TAP,incluyendo:tipodecirugía,tipodebloqueo,tiempoen elqueserealizó,lateralidaddelbloqueo,agujautilizada, fármaco,dosisyvolumenutilizado,analgesiasuplementaria administrada,valoracióndelnivelsensitivoy complicacio-nesasociadasalTAP(tabla3).Seasumeelusodeabordaje medioaxilarenaquellosensayosenlosquenoseespecifica. LaprobabilidaddesesgometodológicadecadaECAfue evaluada de formaindependiente por los 2 autores utili-zandolapuntuaciónJadad.

Resultados

Se obtuvieron 31 ECA que incluían los criterios de inclu-siónpara la revisión sistemática17---44_, _A, _D, _C, _incluyendo 2.193pacientes.El diagramadeflujodeseleccióndeECA semuestraenlafigura2.

LosECAsedividieronensubgrupossegúneltipode ciru-gíaenlosqueseutilizóTAPparasuanálisis:colorrectal17,18_, cesárea19---28_, _{colecistectomía}28---33_, _{histerectomía}34---37_, her-niorrafiainguinal38---40_, _{apendicectomía}41_, _nefrectomía42,43_, bariátrica44,45_,_{gastrectomía}46_y_{prostatectomía}_retropúbica (E47).Delosartículos incluidosel 93,5%fueron de buena calidadsegúnlapuntuaciónJadad.

Las características de los ECA incluidos en la revisión sistemáticasemuestranenlatabla1.

Intervenciónycirugía

El TAP ecoguiado en cirugía colorrectal fue evaluado en 2ECA17,18_,_en_los_que_el_TAP_se_comparó_con_TAP_vs. aneste-siaepidural17_y_TAP_vs._TAP_placebo18_;_en_el_primer_caso_se especificaparacirugíaabdominalalta,mientrasqueenel segundoECAserealizaanálisisdesubgruposdistinguiendo entreizquierda(incisiónsupraumbilical)yderecha(incisión infraumbilical).Enel primer ECA17 _se_utiliza _un_abordaje subcostalpostoperatorioynosehallarondiferenciasentre escaladedolorEVAenreposoymovimientoenlas prime-ras72hconTAPoepidural.EnelsegundoECA18 _se_realizó unabordajemedioaxilarpreoperatorio ysehallóuna dis-minucióndel33%enlamedia deconsumodemórficosen lasprimeras24h(20mg)(p<0,05),principalmentedebido a la cirugía infraumbilical, aunque también disminuyó el

¿El estudio se describe como randomizado (= aleatorizado)? Sí = 1 punto; No = 0 puntos.

¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado? Sí = 1 punto; No = 0 puntos; el método es inadecuado = –1 punto.

¿El estudio se describe como doble ciego? Sí = 1 punto; No = 0 puntos.

¿Se describe el método de cegamiento (= enmascaramiento) y este método es adecuado? Sí = 1 punto; No = 0 puntos; el método es inadecuado = –1 punto.

¿Hay una descripción de las pérdidas de seguimiento y los abandonos? Sí = 1 punto; No = 0 puntos.

Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera que a mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el ensayo clínico aleatorizado (ECA) evaluado. Riguroso 5 puntos; baja calidad inferior a 3 puntos.

(4)

J.

Ripollés

et

al

Tabla1 Picos

Cirugía

Autor,a˜no

N Intervención Comparación Outcome Dise˜no PuntuaciónJadad

C.colorrectal

Nirajetal.,201117 ₆₂ _TAP_bilateral_con_catéter

encirugíaabdominal alta

TAPvs.epidural EscaladedolorEVA enreposoy movimiento enprimeras72h

Ensayoclínico

aleatorizadodobleciego 5

Walteretal.,201318 ₆₈ _TAP_bilateral_en

c.colorrectal

TAPvs.noTAP Consumodemórficos enprimeras24h

Ensayoclínico

Cesárea

Belavyetal.,200919 ₅₇ _TAP_bilateral_en_cesárea

conanestesiaintradural

TAPvs.TAPplacebo Consumodemórficos enprimeras24h

Ensayoclínico aleatorizadociego

5

Costelloetal.,200920 ₉₆ _TAP_bilateral_en_cesárea

bajoanestesiaintradural conMIT

TAPvs.TAPplacebo EscaladedolorEVA enmovimientoen primeras24h

Ensayoclínico

Baajetal.,201021 ₄₀ _TAP_bilateral_en_cesárea

Ensayoclínico

Kanazietal.,201022 ₅₇ _MIT_en_cesárea _TAP_vs._MIT₊_TAP_placebo _Tiempo_hasta_rescate

demórficos

Ensayoclínico

Loaneetal.,201223 ₆₆ _TAP_bilateral_en_cesárea

bajoanestesiaintradural

TAPvs.MIT+TAPplacebo Consumodemórficos enprimeras24h

Ensayoclínico

Tanetal.,201224 ₄₀ _TAP_bilateral_en_cesárea

conanestesiageneral

Ensayoclínico

Bollagetal.,201225 ₉₀ _TAP_bilateral_con

clonidinaencesáreacon anestesiaintradural

TAPclonidinavs.TAPvs. TAPplacebo

Índicedehiperalgesia deheridatrasTAP

Ensayoclínico

Eslamianetal.,201226 ₅₀ _TAP_bilateral_en_cesárea

conanestesiageneral

TAPvs.noTAP EscaladedolorEVA enreposoy movimientoen primeras24h

Ensayoclínico

Cánovasetal.,201327 ₉₀ _TAP_bilateral_en_cesárea

TAPvs.TAPplacebovs. MIT+TAPplacebo

EscaladedolorEVA enreposoy movimiento enprimeras24h

Ensayoclínico

Leeetal.,201328 ₅₁ _TAP_bilateral_en_cesárea

conanestesiaintadural conMIT

TAPvs.TAPplacebo EscaladedolorEVA enmovimientoen primeras

48h

Ensayoclínico

Colecistectomía El-Dawlatlyetal., 200929

42 TAPbilateralen colecistectomía laparoscópica

Ensayoclínico

(5)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

259

Tabla1(continuación)

Cirugía

Autor,a˜no

Raetal.,201030 ₅₄ _TAP_bilateral_en

colecistectomía laparoscópica

TAPvs.TAPplacebo Escaladedolornumérica verbalenprimeras24h

3

Petersenetal.,201231 ₈₀ _TAP_bilateral_en

TAPvs.TAPplacebo EscaladedolorEVAen movimientoenprimeras 24h

Ensayoclínico

Ortizetal.,201232 ₈₀ _TAP_bilateral_en

TAPvs.infiltración EscaladedolorEVA enprimeras24h

3

Tolchardetal.,201233 ₄₃ _TAP_bilateral_en

TAPvs.infiltración Consumodemórficos enprimeras24h DisminuciónenEVA

Ensayoclínico

Ginecológica

Griffithsetal.,201034 ₆₅ _TAP_bilateral_en_cirugía

oncológicaginecológica

TAPvs.placebo Consumodemórficosen primeras24h

DisminuciónenEVA

Ensayoclínico

Atimetal.,201135 ₅₅ _TAP_bilateral_en

histerectomía

TAPvs.TAPplacebovs. infiltraciónlocal

EscaladedolorEVAen reposoymovimientoen primeras24h

Ensayoclínico

DeOliveiraetal., 201136

75 TAPbilateralen c.laparoscópica ginecológica

TAPvs.TAPplacebo Escaladesatisfacción QoR-40

Ensayoclínico

Kaneetal.,201237 ₅₆ _TAP_bilateral_en

histerectomíalaparoscópica

TAPvs.noTAP Escaladesatisfacción QoR-40

3

H.inguinal

Avelineetal.,201138 ₂₇₅ _TAP_unilateral_en

herniorrafiainguinal

TAPvs.b. ileoinguinal-ileohipogástrico

EscaladedolorEVAen reposoymovimiento enprimeras24h

3

LópezGonzálezetal., 201339

41 TAPunilateralen herniorrafiainguinal

TAPvs.infiltración EscaladedolorEVAen reposoymovimiento enprimeras24h

2

Petersenetal.,201340 ₉₀ _TAP_unilateral_en

herniorrafiainguinal

TAPvs.TAPplacebovs. BII+infiltraciónAL

EscaladedolorEVAen movimientoenprimeras 24h

Ensayoclínico

Apendicectomía

Nirajetal.,200941 ₅₂ _TAP_unilateral_en

apendicectomíaabierta

Ensayoclínico

(6)

J.

Ripollés

et

al

Cirugía

Autor,a˜no

Nefrectomía

Hosgoodetal.,201242 ₄₆ _TAP_en_nefrectomía

dedonante

TAPvs.TAPplacebo Consumodemórficos enprimeras48hyescala dedolorEVA

Ensayoclínico

Parikhetal.,201343 ₆₀ _TAP_en_nefrectomía_de

donante

Ensayoclínico

Bariátrica

Sinhaetal.,201344 ₁₀₀ _TAP_en_c._bariátrica

(anastomosisY-Roux laparoscópica)

Ensayoclínico

Albrechtetal.,201345 ₇₀ _TAP_en_c._bariátrica_con

infiltraciónlocalAL

Ensayoclínico

Gastrectomía

Wuetal,201346 ₉₀ _TAP_en_{gastrectomía}_radical _TAP_vs._epidural_vs._no

intervención

Consumodemórficos enprimeras24hyescala dedolorEVA

Ensayoclínico

Elkassabanyetal., 201347

52 TAPbilateralen prostatectomíaradical retropúbica

TAPvs.TAPplacebo EscaladedolorEVA yconsumodemórficos enprimeras24h

Ensayoclínico

(7)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

261

Tabla2 Eficaciaanalgésica

Autor,a˜no N Grupos(n) Escaladolor

reposo

Escaladolor

movimiento

Consumode

analgésicos

Tiempo

rescatede

mórficos

Efectosadversos

relacionadosconmórficos

Conclusiones

Precoz Tardía Precoz Tardía Precoz Tardío NVPO Prurito Sedación

Nirajetal.,

201117

62 1-TAPn27 2-TAPn31

ND − ND ND Nohaydiferenciasentre

escaladedolorEVAen reposoymovimiento enprimeras72hconTAP oepidural

Walter etal., 201318

68 1-TAPn33 2-NoTAPn35

ND ND TAPdisminuyeun33%la

mediadeconsumode mórficosenprimeras 24h(20mg);p<0,05 Belavy

etal., 200919

57 1-TAPn23 2-TAPplacebo n24

ND + − TAPdisminuyemediade

consumodemórficosen primeras24h(13,5mg); p<0,05

Costello etal., 200920

ND No ND ND ND TAPnodisminuyeescala

EVAenprimeras24h

Baajetal., 201021

+ + + + ND ND + ND ND TAPdisminuyemediade

consumodemórficosen primeras24h,(25,89mg vs.62mg;p<0,05) Kanazi

etal., 201022

57 1-MITn28 2-TAPn29

− − ND − + + TAPprolonga50%

(TAP8h,MIT4h)tiempo hastaprimerrescate demórficos(p<0,05) Loane

etal., 201223

66 1-TAPn33 2-MIT+TAP placebon33

− − − − ND + + TAPaumentamediade

consumodemórficosen primeras24h,(7,5mg vs.2,7mg;p=0,03) Tanetal.,

201224

ND ND TAPdisminuyemediade

(8)

J.

Ripollés

et

al

reposo

Escaladolor

movimiento

Consumode

analgésicos

Tiempo

rescatede

mórficos

Efectosadversos

Conclusiones

Bollag

etal.,

201225

90 1-TAPplacebo n30

2-TAPn25 3-TAPclonidina n26

− − + + ND ND ND ND A˜nadirclonidinaaTAP

conbupivacaínano mejoraelíndicede hiperalgesiadeherida ynomejoraescalaEVA enreposoymovimiento Eslamian

etal., 201226

+ + + + + + ND ND ND TAPdisminuyelaescala

EVAenreposoy movimiento,asícomoel consumodemórficos enprimeras24h(50mg tramadolvs.150mg tramadol;p=0,0001) Cánovas

etal., 201327

90 1-MIT+TAP placebon30 2-TAPplacebo 3-TAP

+ + + + + + + + + TAPdisminuyeEVA

enreposo,12/24h (p<0,05), yenmovimiento (p≤0,02) Leeetal.,

201328

+ + + + TAPdisminuyelas

escalasdedoloren reposoyenmovimiento enlasprimeras2h postoperatorias(0,5 y1,9vs.2,8y4,9; p<0,001)

El-Dawlatly etal., 200929

ND ND ND ND + + ND ND ND ND TAPdisminuyeconsumo

(9)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

263

reposo

Escaladolor

movimiento

Consumode

analgésicos

Tiempo

rescatede

mórficos

Efectosadversos

Conclusiones

Raetal.,

201030

54 1-TAP0,5%n18 2-TAP0,25%n 18

3-NoTAP

+ + + + + + ND ND ND + TAP0,25%yTAP0,5%

disminuyenescalade dolorverbalnuméricaen primeras24h(p<0,001). Nohaydiferenciasentre TAP0,25%yTAP0,5%. TAPdisminuyeconsumo deremifentanilo intraoperatorioy consumodeanalgésicos enpostoeratorio (p<0,001).No diferenciasentreTAP 0,25%yTAP0,5% Petersen

etal., 201231

80 1-TAPn37 2-TAPpacebo n37

+ + + ND ND TAPdisminuye

puntuaciónenescala dedolorEVAen movimiento,calculado comoáreabajolacurva enprimeras24h(26mm vs.34mm;p=0,04) Ortizetal.,

201232

80 1-TAPn39 2-Infiltración localn35

ND ND ND ND ND TAPnodisminuyeescala

EVAenprimeras24h

Tolchard etal., 201233

43 1-TAPn21 2-Infiltación localn22

+ ND + ND − ND ND ND ND TAPdisminuyeEVAen

(10)

J.

Ripollés

et

al

reposo

Escaladolor

movimiento

Consumode

analgésicos

Tiempo

rescatede

mórficos

Efectosadversos

Conclusiones

Griffiths

etal.,

201034

ND TAPnodisminuye

consumodemórficosen primeras24h.TAPno disminuyeEVAen primeras2h postoperatorias Atimetal.,

201135

3-Infiltración localn19

+ + + + + ND ND TAPeinfiltración

disminuyenescalade dolorenreposoyen movimientoenhora1,2, 4,6,24(p<0,0001).TAP disminuyeescalade dolorenreposoy moviemtoenhora6y24 respectoainfiltración (p<0,001)

DeOliveira etal., 201136

75 1-TAP0,25% n23

2-TAP0,5%n24 3-TAPplacebo n23

+ + + + + + ND ND ND ND TAPmejoraescalade

satisfacciónQoR-40; media16ropivacaína 0,5%y17ropivacaína 0,25%vs.salino (p<0,05).Nohay diferenciasropivacaína 0,5%vs.ropivacaína 0,25%

Kaneetal., 201237

ND ND ND TAPnodisminuyeQoR-40 scoreoescalaEVA.No aumentanidisminuye consumodemórficos Aveline

etal., 201138

275 1-TAPn132 2-BIHn139

+ + + + ND ND ND ND TAPdisminuyeescalade

(11)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

265

reposo

Escaladolor

movimiento

Consumode

analgésicos

Tiempo

rescatede

mórficos

Efectosadversos

Conclusiones

López González

etal.,

201339

41 1-TAPn20 2-Infiltación localn21

+ + a _No_se_encontraron

diferenciassignificativas enescalaEVAdedolor enreposonien movimiento.TAP disminuyemediade consumodemórficosen primeras24h(0,3mgvs. 1,05mg;p<0,05) Petersen

etal., 201340

90 1-TAPn30

2-Infiltración/BII 30

3-TAPplacebo n30

− − - TAPnodisminuyeescala

dedolorenreposonien movimientoenprimeras 24h

Nirajetal., 200941

+ + + + ND + ND ND TAPdisminuyemediade

consumodemórficosen primeras24h(28mgvs. 50mg;p<0,002) Hosgood

etal., 201242

+ + + + + + + ND TAPdisminuyemedia

deconsumodemórficos enprimeras6h

postoperatorias(12,4mg vs.21,6mg;p=0,015). Nodiferencia

significativaenconsumo acumuladodemórficos enprimeras48h Parikh

etal., 201343

+ + + + + ND TAPdisminuyemedia

deconsumodemórficos enprimeras24h (103,8±32,18mgvs. 235,8±47,5mg) Sinhaetal.,

201344

+ + + + + + ND + TAPdisminuyemediade

(12)

J.

Ripollés

et

al

reposo

Escaladolor

movimiento

Consumode

analgésicos

Tiempo

rescatede

mórficos

Efectosadversos

Conclusiones

Albrechtet

al,201345

Nohaydiferenciasen consumodemórficos entreTAPycontrol enprimeras24h postoperatorias(32,2mg vs.35,6mg;p=0,41) Wuetal.,

201346

90 1-TAPn29 2-Epiduraln27 3-Controln26

-/+ -/+ ND TAPessuperiora

anestesiageneralen consumodemórficosen primeras24h.Epidural essuperioraTAPen consumodemórficos enprimeras24h Elkassabany

etal., 201347

+ − + − + − + − ND ND TAPdisminuyemediade

consumodemórficosen primeras24h(22,1mg vs.45,5mg,)

BIH,bloqueoileohipogástrico;BII,bloqueoileoinguinal;EVA,escalavisualanalógica;MIT,morfinaintratecal;ND,nodisponible;TAP,bloqueodelplanotransversodelabdomen;+,favorable aTAP;−,favorableacomparador.

(13)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

267

Tabla3 Técnicadebloqueo

Autor,a˜no Tipode

bloqueo

Técnica Tiempo Aguja Anestésico

utilizadopor

inyección

Complicaciones Nivel

sensitivo

debloqueo

Duración del bloqueo

Analgesia suplementa-ria

Conclusiones

Nirajetal.,

201117

Bilateral Subcostal Postoperatorio 16G 80mm

1mg/kg bupivacaína 0,375%

No No ND Paracetamol

1g Tramadol 50-100mg

Nohaydiferencias entreescaladedolor EVAenreposoy movimientoen primeras72hconTAP oepidural

Walter etal., 201318

Bilateral ND Preoperatorio ND 40ml. Levo-bupivacaína 2mg/kg (máximo 150mg)

1g

TAPdisminuye33%la mediadeconsumode mórficosenprimeras 24h(20mg),p<0,05

Belavy etal., 200919

Bilateral Medioaxilar Postoperatorio 20G 150mm

20ml ropivacaína 0,5%

1g

Diclofenaco 100mg

TAPdisminuyemedia deconsumode mórficosenprimeras 24h(13,5mg), p<0,05 Costello

etal., 200920

No No No Ketorolaco

30mg Paracetamol 1,3grectal

TAPnodisminuye escalaEVAen primeras24h

Baajetal., 201021

Bilateral Medioaxilar Preoperatorio 20G 100mm

20ml bupivacaína 0,25%

No No ND No TAPdisminuyemedia

deconsumode mórficosenprimeras 24h,(25,89mgvs. 62mg;p<0,05) Kanazi

etal., 201022

20ml levo-bupivacaína 0,375+adrenalina

1g

Diclofenaco 100mg

(14)

J.

Ripollés

et

al

Autor,a˜no Tipode

bloqueo

utilizadopor

inyección

sensitivo

debloqueo

Conclusiones

Loane

etal.,

201223

Ropivacaína 1,5mg/kg máximo 20ml

No No ND Naproxeno

500mg Paracetamol 1g

TAPaumentamedia deconsumode mórficosenprimeras 24h,(7,5mgvs. 2,7mg;p=0,03) Tanetal.,

201224

20ml levo-bupivacaína 0,25%

No No ND Cloruro

mórfico 0,15mg/kg

TAPdisminuyemedia deconsumode mórficosenprimeras 24h(12,3mgvs. 31,4mg;p<0,01 Bollag

etal., 201225

Bilateral Medioaxilar Postoperatorio 20G 20ml ropivacaína 0,375%

1g

Diclofenaco 75mg Tramadol

A˜nadirclonidinaa TAPconbupivacaína nomejoraelíndice dehiperalgesiade heridaynomejora escalaEVAenreposo ymovimiento Eslamian

etal., 201226

No No ND Diclofenaco

100mg

TAPdisminuyela escalaEVAenreposo ymovimiento,así comoelconsumode mórficosenprimeras 24h(50mgtramadol vs.150mgtramadol; p=0,0001

Cánovas etal., 201327

Bilateral Medioaxilar Postoperatorio 20G 20ml levo-bupivacaína 0,5%

No No ND Cloruro

mórfico

TAPdisminuyeEVA enreposo,12/24h (p<0,05),yen movimiento(p≤0,02) Leeetal.,

201328

1g Ketorolaco 50mg Cloruro mórfico

TAPdisminuyeescalas dedolorenreposoy enmovimientoenlas primeras2h

(15)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

269

Autor,a˜no Tipode

bloqueo

utilizadopor

inyección

sensitivo

debloqueo

Conclusiones

El-Dawlatly

etal.,

200929

15ml bupivacaína 0,5

No No ND ND TAPdisminuye

consumo

intraoperatoriode sulfentanilo(p<0,01) ydisminuyeconsumo demórfinaen primeras24h (12,3mg;p<0,05) Raetal.,

201030

15ml bupivacaína 0,25%o 15ml bupivacaína 0,5%

No No ND Ketorolaco

30mg Fentanilo

TAP0,25%ytap0,5% disminuyeescalade dolorverbalnumérica enprimeras24h (p<0,001).Nohay diferenciasentreTAP 0,25%yTAP0,5%.TAP disminuyeconsumo deremifentanilo intraoperatorio yconsumode analgésicosen postoeratorio (p<0,001).No diferenciasentreTAP 0,25%yTAP0,5% L.Petersen

etal., 201231

20ml ropivacaína 0.5%

No No 24h Paracetamol

1g Ibuprofeno 600mg Cloruro mórfico

TAPdisminuye puntuaciónenescala dedolorEVAen movimiento, calculadocomoárea bajolacurvaen primeras24h(26mm vs.34mm;p=0,04) Ortizetal.,

201232

No No ND Ketorolaco

30mg

(16)

J.

Ripollés

et

al

Autor,a˜no Tipode

bloqueo

utilizadopor

inyección

sensitivo

debloqueo

Conclusiones

Tolchard

etal.,

201233

Bilateral Subcostal Preoperatorio 22G 100mm

Bupivacaína 1mg/kg (media 22ml)

No No ND Codeína TAPdisminuyeEVAen

primeras8h(p<0,01) TAPdisminuye consumodemórficos enprimeras8h, (9,2mgvs.16,8mg; p<0,01)

Griffiths etal., 201034

Bilateral Medioaxilar Postoperatorio 90mm 20ml ropivacaína 0,5%

1g, parecoxib 40mg

TAPnodisminuye consumodemórficos enprimeras24h.TAP nodisminuyeEVAen primeras2h postoperatorias Atimetal.,

201135

75mg Tramadol 0,5mg/kg

TAPeinfiltración disminuyeescalade dolorenreposoyen movimientoenhora 1,2,4,6,24 (p<0,0001).TAP disminuyeescalade dolorenreposoy moviemtoenhora 6y24repectoa infiltración(p<0,001) DeOliveira

etal., 201136

15ml ropivacaína 0,25%o0,5%

No No ND Ketorolaco

30mg

TAPmejoraescalade satisfacciónQoR-40; media16ropivacaína 0,5%y17ropivacaína 0,25%vs.salino; p<0,05.Nohay diferencias

(17)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

271

Autor,a˜no Tipode

bloqueo

utilizadopor

inyección

sensitivo

debloqueo

Analgesia suplementaria

Conclusiones

Kaneetal.,

201237

Bilateral ND Postoperatorio ND 20ml ropivacaína 0,5%+adrenalina

No No ND ND TAPnodisminuye

QoR-40scoreoescala EVA.Noaumentani disminuyeconsumo demórficos Aveline

etal., 201138

Unilateral Medioaxilar Preoperatorio 22G 1,5mg/kg levobupiva-caína 0,5%

No No ND Paracetamol1g

Ketoprofeno 100mg

TAPdisminuyeescala dedolorenreposos, precoz(media11vs. 15;p=0,04)ytardío (media29vs.33; p=0,013).TAP disminuyemedia consumodemórficos enprimeras24h (p=0,03) López

González etal., 201339

Unilateral Medioaxilar Preoperatorio ND 30ml bupivacaína 0,25%

No No ND Paracetamol1g

Dexketoprofeno 50mg

Cloruromórfico

Noseencontraron diferencias significativasen escalaEVAdedolor enreposonien movimiento.TAP disminuyemediade consumodemórficos enprimeras24h (0,3mgvs.1,05mg; p<0,05)

Petersen etal., 201340

Unilateral Medioaxilar Preoperatorio 22G 80mm

No No ND Ketebidona TAPnodisminuye

(18)

J.

Ripollés

et

al

Autor,a˜no Tipode

bloqueo

utilizadopor

inyección

sensitivo

debloqueo

Conclusiones

Nirajetal.,

200941

Unilateral Medioaxilar Postoperatorio 23G 60mm

1g

Diclofenaco 50mg

TAPdisminuyemedia deconsumode mórficosenprimeras 24h(28mgvs.50mg; p<0,002)

Hosgood etal., 201242

Unilateral Medioaxilar Preoperatorio 22G 20ml ropivacaína 0,375%

1g Cloruro mórfico

TAPdisminuyemedia deconsumode mórficosenprimeras 6hpostoperatorias (12,4mgvs.21,6mg; p=0,015).No diferencia significativaen consumoacumulado demórficosen primeras48h Parikh

etal., 201343

Unilateral Medioaxilar Postoperatorio 18G tohuy

1,5mg/kg Tramadol

TAPdisminuyemedia deconsumode mórficosenprimeras 24h

(103,8±32,18mgvs. 235,8±47,5mg) Sinhaetal.,

201344

Bilateral Medioxilar modifi-cada

Postoperatorio ND 20ml ropivacaína 0,375%

No No No ND TAPdisminuyemedia

deconsumode mórficosenprimeras 24h(8mgvs.48mg; p=0,000)

Albrecht etal., 201345

Bilateral Subcostal oblicuo

Preoperatorio 22G 80mm

30ml bupivacaína 0,25%+adrenalina

No No No Paracetamol

1g Oxicodona 5-10mg

(19)

analgésica

del

bloqueo

del

plano

transverso

del

abdomen

ecoguiado

273

Autor,a˜no Tipode

bloqueo

utilizadopor

inyección

sensitivo

debloqueo

Conclusiones

Wuetal.,

201346

Bilateral Subcostal oblicuo

Preoperatorio ND 20ml ropivacaína 0,375%

No No No Cloruro

mórfico

TAPessuperiora anestesiageneralen consumodemórficos enprimeras24h. Epiduralessuperior aTAPenconsumode mórficosenprimeras 24h

Elkassabany etal., 201347

Bilateral Medioaxilar Postoperatorio 22G 20ml bupivacaína 0,5%

No No No Cloruro

mórfico

TAPdisminuyemedia deconsumode mórficosenprimeras 24h(22,1mgvs. 45,5mg)

(20)

Transversus abdominal plane block

TAP block bloqueo TAP

Citas bibliográficas pubmed

478

208 articulos analizados

270 articulos excluidos (no humano, no inglés, no

español)

129 articulos exvluidos noECA, alcatorizado, ciego 56 articulos ECA para

análisis

25 ECA incluidos para revisión sistemática Busqueda manual

6 ECA incluidos

31 ECA incluidos para revisión sistemática

26 articulos excluidos (no cumplen criterios de inclusión: adulto, ecoguiado, eficacia analgésica, jadad > 2) Transversus abdominis plane block

bloqueo del plano transverso del abdomen

Identificación

Busqueda

Elegibilidad

Incluidos

Figura2 Diagramadeflujodeseleccióndelosartículosincluidos.

consumodemórficosenlasprimeras24henelsubgrupode cirugíasupraumbilical.Enningúncasodeobservódescenso deNVPO,sedaciónoprurito.

ElTAPecoguiadoencesáreafueevaluadoen10ECA19---27_; entreellosseevaluóencesáreaconanestesiaintraduralen 8ECA19---23,25,27_;_de_ellos,₄20,22,23,27_compararon_TAP_vs. mor-finaintratecal(MIT),2compararonvs.TAPplacebo19,21_,_en unoseevaluólaadicióndeclonidinaenTAPvs.TAPvs.TAP placebo26 _y_{recientemente} _se_evaluó _el _efecto _analgésico deTAPencesáreaconanestesiaintraduralconMIT28_.

En 2 ECA se comparó TAP con cesárea con anestesia general24,26_._En_todos_los_casos_el_bloqueo_se_realizó_tras fina-lizarlacesárea,medianteabordajemedioaxilarydeforma bilateral;yenningunodeellossereportaroncomplicaciones asociadasaTAPniseevaluóelnivelsensitivoniladuración delbloqueo19---28_.

Entre losECA quecomparan TAPvs.MIT,enel de Cos-tello etal.19 _no_había _diferencias _{significativas} _en _escala visualanalógica(EVA)dedolorenreposooenmovimiento, nihubodisminuciónsignificativadetiempohastarescatede

(21)

(p<0,001respectoalgrupoC);yenelgrupoC13,2±2,1h. Elconsumodemórficosenlasprimeras24hfue:enelgrupo Bde38±5,enelgrupoAde10±2(p<0,05)yenelgrupo Cde5±2(p<0,001).Laincidenciadenáuseasfuesuperior enelgrupoB(36,6%)yladepruritofuemayorenelgrupo A(36,6%).

Bollag et al.25 _estudiaron _el _efecto _de _la _adición _de clonidina juntoa ropivacaína enla realización deTAP en pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia intradural conMIT encuantoahiperalgesiadeherida quirúrgica,no hallandodiferenciasentreMIT,MITconTAPniMITconTAP con clonidina.No encontraron diferenciasen consumo de mórficosnienEVA.

En los ECA que compararon TAP vs. TAP placebo en cesárea con anestesia intradural sin MIT, Belavy et al.19 encontraron una disminución en el consumo de mórficos enlas primeras 24h (18,mg vs.13,5mg;p<0,05) yenel tiempo hasta el primer rescate de mórfico (2h vs. 3h; p=0,019);sinembargo,noseencontrarondiferencias sig-nificativas en EVA en reposo ni en movimiento, ni en la incidenciadeefectossecundariosdemórficos.Baajetal.21 demostraronunadisminuciónsignificativaenelconsumode mórficosenlasprimeras24h(25,89mgvs.62mg;p>0,05), así como una disminución del 25% en EVA en reposo y movimiento en las primeras 24h, y una disminución en NVPO,aunquenodeformasignificativaenningunodelos casos.

Lee et al.28 _demostraron _que _la _realización _de _TAP bilateral enpacientes sometidas a cesárea con anestesia intraduralconMITdisminuyedeformasignificativalas esca-lasdedolorenreposoyenmovimientoenlasprimeras2h postoperatorias(0,5y1,9vs.2,8y4,9;p<0,001);asícomo unadisminuciónenel consumodeanalgésicos (0vs. 25%; p=0,01).Sinembargonoencontrarondiferencias significa-tivasendisminucióndeescalasdedolorenlasprimeras24h, nienNVPO.

EnlosECAquecompararonTAPvs.TAPplaceboen cesá-rearealizadaconanestesiageneral,Tanetal.24_concluyeron queelTAPdisminuyelamediadeconsumodemórficosen lasprimeras24h(12,3mgvs.31,4mg;p<0,01),nohallando diferenciassignificativasenEVAenreposonimovimiento,ni enlaaparicióndeefectossecundariosdemórficos.Eslamian etal.26_demostraron_una_disminución_en_EVA_en_reposo_y_en movimiento,unadisminuciónenconsumodemórficosenlas primeras24h(50mgvs.250mg;p=0,001)yaumentohasta rescatedemórfico(210minvs.30min;p=0,0001);la apa-ricióndeefectossecundariosdemórficosnofueevaluada.

ElTAPbilateralecoguiadoencolecistectomía laparoscó-picafueestudiadoen5ECA29---33_,_siendo_comparado_en₃_de ellosconplacebo29,30_,_o_no_{intervención}28_;_y_en₂_ECA_con infiltracióndeALenpuertosdelaparoscopia32,33_._En_todos loscasosserealizódeformabilateralypreoperatoria.En 4 casos29,32 _se _utilizó _un _abordaje _medioaxilar _y _en _uno subcostal33_._En_los_ECA_en_los_que_se_compara_TAP_con_TAP placeboonointervención29---31_,_El-Dawlatly_et_al.29 compara-ronelefectodeTAPencolecistectomíalaparoscópicavs.no intervenciónydemostraronunadisminuciónenelconsumo de mórficos intraoperatorio (8,6mcg vs. 23mcg; p<0,01) yunadisminucióndecloruromórfico enlas primeras24h (10,5mgvs.22,8mg;p<0,05).NiEVAniefectossecundarios demórficosfueron evaluados.Raetal.30 _compararon_TAP conbupivacaína0,25%vs.TAPconbupivacaína0,5%vs.TAP

placebo,demostrando que TAPenambas concentraciones respecto a placebo disminuyó la escala de dolor verbal numérica en las primeras 24h (p<0,001), no hallando diferenciasentrebupivacaína0,25 y0,5%. Elconsumo de mórficosintraoperatorioydeanalgésicosenpostoperatorio tambiénfuemenorenlosgruposconTAPconbupivacaína (p<0,001),sinencontrardiferenciasconlas distintas con-centracionesde AL empleadas. El grupo control presentó mayorescaladesedaciónenelpostoperatoriorespectoal grupocon TAP bupivacaína0,5%. Petersen etal.31 encon-traronalcompararTAPvs.TAPplacebounadisminuciónen EVAenmovimiento(calculadacomoáreabajolacurva)en lasprimeras24h(26mmvs.34mm;p=0,04);asícomouna disminuciónenelconsumodemórficosenlasprimeras2h postoperatorias(7,5mgvs.5mg;p<0,001).Nohubo dife-renciasenNVPOnisedaciónentreambosgrupos.EnlosECA quecomparanTAPvs.infiltracióndeALenpuertosde lapa-roscopiaencolecistectomíalaparoscópica31,32_,_Ortiz_et_al.32 realizaronunabordajemedioaxilar,nohallandodiferencias enEVAnienconsumodeanalgésicosenlasprimeras24h, nienNVPO.Sinembargo,recientementeTolchardetal.33 mediante un abordaje subcostal demostraron que el TAP disminuyeEVAprecozenreposo(8h;p<0,01)así comoel consumodemórficosenlasprimeras8h(9,2mgvs.16.8mg; p<0,01). No se evaluaron los efectos secundarios de mórficos.

(22)

ElusodeTAPecoguiadoherniorrafiainguinal con anes-tesia general fue estudiado en 3 ECA38---40_; _en _los ₃ _se realizó de forma unilateral medioaxilar y preoperatoria. Aveline et al.38 _compararon _TAP _vs. _bloqueo ileoingui-nal/ileohipogástricodemostrandoenunalargaseriede275 pacientesque TAPdisminuye escalade dolor en reposos, precoz(media11vs.15;p=0,04)ytardío(media29vs.33; p=0,013),ylamediadeconsumodemórficosenlas prime-ras24h (p=0,03).Recientemente López-Gonzálezetal.39 compararonTAPvs.infiltraciónlocaldeAL,noencontrando diferenciassignificativasenescalaEVAdedolorenreposoni enmovimiento.Sibien,disminuyólamediadeconsumode mórficosenlasprimeras24h(0,3mgvs.1,05mg;p<0,05), aunquesinrelevancia clínica, puesto quela diferenciaes escasaynohubodiferenciasenefectossecundariosde mór-ficos.Petersen et al.40 _compararon _el _uso_de _TAP _vs._TAP placebo yvs. bloqueo ileoinguinal asistido porcirujano e infiltracióndeheridaquirúrgica,demostrandoquela reali-zacióndeTAPparaherniorrafiainguinalnoaportabeneficios alaanalgesiaobtenidaconparacetamoleibuprofeno.

Niraj et al.41 _demostraron _que _el _TAP _disminuye _la mediadeconsumodemórficosenlasprimeras24h(28mg vs. 50mg; p<0,002), EVA en reposo y movimiento en las primeras24h ylas NVPOcuando se compara con analge-sia intravenosa en pacientes sometidos a apendicectomía abierta,sinencontrarcomplicacionesasociadasalTAP41_.

DosECAhancomparadoTAPvs.placeboennefrectomía dedonante42,43_._En_ambos_ECA_se_demostró_una_disminución enlamedia deconsumo de mórficosenlas primeras 24h (12,4mg vs. 21,6mg; p=0,015 en las primeras 6h42 _y 103,8±32,18mgvs.235,8±47,5mgenlasprimeras24h43_, así como disminución de EVA postoperatoria. En ninguno de ellos se encontraron diferencias en NVPO, sedación o prurito.

ElTAPecoguiadoencirugíabariátricalaparoscópicafue evaluadoen2ECA44,45_._Sinha_et_al.44_demostraron_la_utilidad delTAPbilateralvs.placebo,utilizandounamodificacióndel abordajeclásicomedioaxilar,endisminucióndeconsumode mórficosenlasprimeras24 (8mgvs.48mg;p=0,000)yen EVAenreposoymovimientoenlasprimeras24h,asícomo todos los efectos secundarios de mórficos. Sin embargo, Albrechtetal.45_,_comparando_TAP_vs._no_TAP_en_pacientes enlosque serealizainfiltraciónlocal deAL,no encontra-ronningúnbeneficioenlarealizacióndeTAPconabordaje subcostaloblicuo.

Wuetal.46_compararon_el_TAP_bilateral_subcostal_oblicuo preoperatorio engastrectomía radical, comparándolo con epiduraltorácicayconnointervención(anestesiageneral), encontrandoque elTAPessuperiora laanestesiageneral enconsumo demórficosenlasprimeras24h peroinferior aepiduraltorácicaenconsumodemórficosenlasprimeras 24h;TAPnodisminuyóEVArespectoaanestesiageneral,del mismomodoqueepiduralnodisminuyóEVArespectoaTAP. Wuetal.46 _concluyen_que_la_epidural_es_superior_al_TAP_en gastrectomíaradical.

Recientemente se ha evaluado el uso de TAP medioa-xilar bilateral47 _en _{prostatectomía} _radical _{retropúbica,} hallando unadisminución delconsumo de mórficosen las primeras 24h (22,1mg vs. 45,5mg; p<0,05), así como un aumento de tiempo hasta primer rescate de mórficos (p=0,001)ydisminuciónenescaladedolorprecozytardía (p<0,05).

Abordajeytiempoderealizacióndelbloqueo

Se encontraron 28 ECA enlos que se realizóun abordaje medioaxilar 18---44,47_, _un_ECA _en _el _que _se_realizó _abordaje subcostal17_y₂_ECA_en_los_que_se_realizó_abordaje_subcostal oblicuo44,46_.

El bloqueo fue realizado preoperatoriamente en 1518,21,28---32,34,35,37,38,40,43,44,_, _y _de _forma _{postoperatoria} en 16 ECA17,19,20,22---27,34,37,40---43,47_; _obteniendo resulta-dos favorables en 11 de 15 ECA realizados preopera-toriamente18,21,29---31,33,35,36,38,39,42_,_y_en₁₁ _de₁₆_ECA_en_los que se realizó postoperatoriamente19,24---27,40---43,47_. _Sin embargo, ningún ECA comparó el TAP preoperatorio vs. postoperatorio ni distintos abordajes para una misma intervención.

Fármacos,volumenydosis

Diversos AL y concentraciones fueron utilizados en TAP: bupivacaínaen10(0,25%en421,30,35,39_;_0,375% _en₂17,43_;_o 5%en4[26,29,30,E]y1mg/kgenuno33_;_{levobupivacaína}_en 5(0,25%enuno24_;_0,375%_en_uno22_;_0,5%_en₂28,38_y₂_mg/kg enuno)18_;_y_ropivacaína _en₁₅_(0,25% _en₂36,45_; _0,375%_en 620,25,42---46_;_0,5%_en₅20,36,37,39---41_;_0,75%_en_uno28_;_y₁_mg/kg en uno23_)._Se _a˜_nadió_adrenalina _en₃22,37,45 _y _clonidina_en uno25_.Únicamente_en₂_se_compararon_distintas concentra-cionesdeAL30,36_._En_ninguno_se_comparó_el_uso_de_distintos volúmenesodiferentesALparaunamismaintervención.

Nivelsensitivo,duracióndelbloqueo

ycomplicaciones

Ninguno de los ECA revisados analizó el nivel sensitivo del bloqueo ni suduración. En ningúncaso sereportaron complicaciones17---47_.

Discusión

La realizaciónde TAPecoguiado encirugía colorrectalha demostradoserdeutilidadencirugíaconincisión infraum-bilicalmedianteabordajemedioxilar18_;_mientras_que_para la cirugíacon incisiónsupraumbilicalaunhabiendo dismi-nuido el consumode mórficosenlas primeras24h, node formasignificativamedianteabordajemedioaxilar cuando secomparaconplacebo18_,_ni_mediante_abordaje_subcostal cuando se compara con anestesia epidural17_, _la _anestesia epiduralsiguesiendoel«goldstandard»otécnicade

elec-ciónparaestaintervenciónhastaquehayamayorevidencia conTAP.

(23)

de otros ECA20,22,23,27 _en_los _que_el _TAP_no _obtuvo_buenos resultados,probablementedebidoalALutilizado (levobu-pivacaína0,5%20mlfrenteaconcentracionesmenoresen losotrosECAenlosqueseutilizaMIT20,22,23₎_y_a_las carac-terísticas de la levobupivacaína. Enel ECA realizado por Canovasetal.27_no_se_reportaron_{complicaciones}_asociadas alTAP,sibienhayquerecordarquelagestacióncomporta un aumento de la vascularización, con lo que se podrían alcanzarconcentracionestóxicas deAL52_,_y_se_debe_tener encuentalaposibilidaddetransferencia deALalaleche materna53,54_.

EnelcasodecesáreabajoanestesiaintraduralsinMIT,la realizacióndelTAPhademostradohastaun60%de reduc-ciónde consumode mórficos21_, _sin_embargo_no_se_obtuvo unadisminuciónenEVAnienNVPO,pruritoosedación,por loquelarealizacióndeTAPpodríaestarindicadaen aque-lloscasosdehipersensibilidadamórficos,historiadeNVPO, oporlaposibilidaddetransferencia deopioide alaleche materna55_._En _el _caso _de _cesárea _bajo _anestesia _general, larealizacióndeTAP bilateralha demostradodisminución enconsumodemórficos24,26_;_sin_embargo,_la_disminución_en EVAno esconcluyente, puesto quemejoró en unECA24 _y nosehallarondiferenciasenotro26_;_del_mismo_modo_ocurre conlaaparicióndeefectossecundariosdemórficos.Enel ECA realizado por Tan et al.24 _se _utilizó _{levobupivacaína} 0,25% yen el realizado porEslamian et al.26 _bupivacaína 0,25%.

LarealizacióndeTAPbilateralesunaalternativaválida enpacientessometidas acesárea sinMIT,puestoque dis-minuye el consumo de mórficos ylos efectos secundarios de estos.Estas conclusiones son similares a las obtenidas enrecientes metaanálisisen losque noseespecifica TAP ecoguiado52,56_._Sin_embargo,_en_aquellas_cesáreas_en_las_que se realizaanestesia intradural con MIT noha demostrado ser beneficioso40_, _dada _la _escasa _relevancia _clínica _de _la disminucióndedolorensololas2primerashoras postope-ratorias.

La realización deTAP bilateral medioaxilar en colecis-tectomía laparoscópica ha demostrado que disminuye el consumopostoperatoriodemórficos30,31_,_el_consumo intra-operatorio de mórficos30,31 _y _EVA30---33 _cuando _se _compara con TAP placebo o no intervención; sin embargo, compa-rado con infiltración de AL solo consigue disminución de consumo demórficosyEVAcuando serealizaunabordaje subcostal32,33_. _Ra _et _al.30 _demostraron _que _en _la realiza-ción del TAP nohay diferenciascon bupivacaína 0,25% o bupivacaína0,5%.LainfiltracióndeALenpuertosde lapa-roscopiatrascolecistectomíaesunaprácticahabitual,por lo que pesea haber obtenido buenos resultados con TAP medioaxilarcuando secompara TAPvs. TAPplacebo o no intervención29---31_, _cuando _se _compara _con _{infiltración} _de AL no se obtienen beneficios32_, _por _lo _que _la _realización de TAP puede ser una opción válida en el caso de impo-sibilidad deinfiltraciónlocalcon AL,obien comomedida paradisminuirel consumoanalgésicointraoperatorio.Con elabordajesubcostalsíquemejoralaEVAyelconsumode mórficos33_,_por_lo_que_en_caso_de_realizarse_TAP_en colecis-tectomíasedeberíaderealizaresteabordaje.Serequieren másECAparadeterminarladosisyvolumenóptimoenesta intervención.

Losestudiosrealizadosenprocedimientosginecológicos son muy heterogéneos, la realización de TAP medioaxilar

preoperatorioha demostradoser útil ysuperiora infiltra-ción local con AL en histerectomía total abdominal con incisión Pfannesteil35 _y _en _{procedimientos} _{ginecológicos} ambulatorios36_;_aunque_no_ha_demostrado_ser_eficaz_en his-terectomíalaparoscópica37 _ni_en_un_heterogéneo_grupo_de procedimientoscon laparotomíamedia34_. _Dada _la hetero-geneidadde losECA enintervenciones ginecológicas, son necesariosnuevosECA,sibienhademostradosereficazen histerectomíatotalabdominal35_.

La realización de TAP en herniorrafia inguinal es contradictoria38---40_, _puesto _que _aunque _Aveline _et _al.38 demostraron que erasuperior respecto al bloqueo ileoin-guinal/ileohipogástrico, cuando se compara con placebo no se encuentran beneficios en la disminución de la escalade dolor40_. _Existe _un _grado _de _evidencia

ia, reco-mendación A para la realización de bloqueos de pared abdominal/infiltración local con AL para la herniorrafia inguinal57_. _Debido _a _la _poca _relevancia _clínica _que _ha demostrado cuando se compara con infiltración local de AL39,40_, _actualmente_no_se_puede _recomendar_su _uso_para esta intervención, siendo preferible la infiltración local deAL.

El TAP medioaxilar ha demostrado ser útil cuando se compara con placebo en pacientes en los que no se realizainfiltraciónlocalcon ALsometidos acirugía bariá-tricalaparoscópica44_;_sin_embargo,_no_ocurre_lo _mismo_en pacientesen losque se realiza infiltraciónde puertos de laparoscopia45_,_a_pesar_de_utilizar_el_prometedor_abordaje subcostaloblicuo8,14_,_lo_cual,_podría_deberse_a_la_realización preincisionaldelbloqueoenunaintervencióndelarga dura-ción,oalnobeneficiodelaadicióndeTAPalainfiltración localdeAL.LosresultadosdelTAPcuandosecomparacon infiltraciónconALsoninconcluyentes,mostrándosesuperior enalgunosECA33,35,39_,_y_no_obteniendo_beneficio_en_otro32_, yobteniendoresultadossimilaresalosdeAlbrechtetal45 cuandosecomparaTAPvs.noTAPenpacientesquereciben infiltraciónlocaldeAL58_.

El TAP medioaxilar unilateral ha demostrado pro-porcionar analgesia adecuada en pacientes sometidos a apendicectomíaabierta40_.

Recientemente Hosgood et al.42 _y _Parikh _et _al.43 _han demostrado la eficacia del TAP medioaxilar en nefrecto-míadedonantevivo.Wuetal.46 _concluyen_que_la_epidural es superior a dosis única vía TAP subcostal oblicuo en gastrectomía radical, sin embargo, probablemente la uti-lización de catéteres en TAP mejoraría estos resultados, como sugieren Niraj et al.17 _y _en _estudios _realizados _en cirugía renal y hepatobiliar, no encontrando diferencias entreTAP concatéter yanestesiaepidural.Ensayos reali-zadoscon TAPasistido porcirujano encirugíacolorrectal supraumbilical59 _y_ecoguiado18 _han_demostrado_la _eficacia deeste, por lo que el debate sobreel abordajeindicado paracadaintervenciónpermanece,yelTAPpodríaseruna opciónútilsi sedemostrarasueficacia enestas interven-ciones,principalmenteenaquellasdentrodeprogramasde recuperaciónaceleradaenlasqueseevitaelusode anes-tesia epidural, considerado el «gold standard» para esta

intervención17_.

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Limitaciones

Labúsquedabibliográfica selimitóaMEDLINE-Pubmedya búsquedamanualconelfindeabarcartodoslosECA publica-dos,pudiendoexistirECApublicadosnoevaluadosporesta causa.

LosautoreshanlimitadolabúsquedayanálisisaECAque evalúanelTAPecoguiadodebidoaladisminuciónde com-plicacionesylamayorvariedaddeabordajesquepermitela técnicaecoguiada,aunquelosmúltiplesECArealizadoscon TAPasistidoo TAPbasadoenreferencias debenser igual-menteconsideradosporelinteresadoenlatécnica.

Conclusiones

La realización de TAP bilateral medioaxilar está indicada enpacientessometidasacesáreasinMIT19---21,24---26_;_en cole-cistectomía mediante TAP subcostal33_, _o _TAP _medioaxilar si existe imposibilidad para infiltración, o como medida para disminuir el consumo de mórficos postoperatorios; en histerectomía total abdominal mediante TAP bilateral medioaxilar35_; _en _{apendicectomía} _abierta _mediante _TAP medioaxilar unilateral40_; _en _nefrectomía _de _donante _vivo TAPmedioxilar42,43_._Sin_embargo,_existe_controversia_en_el usodelTAPsubcostaloblicuoengastrectomíaradical17,46_,_en elusodelTAPbilateralmedioaxilarencirugíacolorrectal18 yenprostatectomíaradicalretropúbica47 _debido_a_la limi-tacióndelosECAanalizados.

Nosepuederecomendarsuusoenherniorrafiainguinal40_. Existe un considerable debate sobre cuál es el mejor abordajeparacadatipodeintervención59_,_puesto_que_pese a la demostración de extensión metamérica descrita por Lee et al.14 _y _Carney _et _al.15_, _los _datos _hallados _en _ECA nosonconcluyentesniconcordantes,porloquese requie-ren nuevos ECA bien dise˜nados y con suficiente potencia estadística para resolver los actuales interrogantes y su repercusión en la práctica clínica habitual. La falta de ECA que comparen la realización preoperatoria o posto-peratoriade TAP para una misma intervención quirúrgica hacequeseaimposiblelarecomendacióndeltiempo ade-cuadoparala realización delbloqueo. Enlacomparación deTAPcondistintasconcentraciones30,36_se_ha_demostrado quenohaybeneficios al utilizarunadosis mayor, ydados los potenciales efectos tóxicos de AL en TAP y la posi-blesuperacióndedosis tóxicadeestoscomodemostraron Griffiths etal.60 _con _dosis _de _ropivacaína _utilizadas habi-tualmente,sehacenecesarioelestudiodeladosismínima eficazparadisminuirlosposiblesefectosdeletéreosdelos AL.

Lautilizacióndecatéteresenelplanotransverso abdo-minalpodríaincrementarlaeficaciaanalgésicadelbloqueo, así como el uso de nuevos AL como la recientemente aprobadabupivacaínaliposomal(EXPAREL)quepodría incre-mentar la duración del bloqueo, aunque aún no existen ensayossobrelaseguridad deestenuevofármaco en blo-queosperiféricos.Por último,enlarealización denuevos ECAseríaconvenienteladeterminacióndelnivelsensitivo del bloqueo, así como su duración y las concentraciones plasmáticasalcanzadascondistintasconcentracionesy volú-menesdeALconelfindedeterminarladosisóptimadeAL paracadaintervención.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Los autores deseanagradecer alpersonal delaBiblioteca ProfesionaldelHospitalUniversitarioInfantaLeonorMadrid suinestimableayuda.

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