NUTRIÇÃO EM CIRURGIA

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VI NUTRIÇÃO EM CIRURGIA Alexandre Wagner e Silva Dantas

Matheus Oliveira da Silva

1. INTRODUÇÃO

No Brasil, segundo o IBRANUTRI, observa-se que a desnutrição está presente em 48.1% dos pacientes internados, sendo 12.5% desnu- trição grave. Associado a isso, a terapia nutricional ainda é pouco pres- crita girando em torno de 7.3% dos pacientes (6.1% nutrição enteral e 1.2% nutrição parenteral).

A desnutrição está associada a maiores taxas de infecção de sítio ci- rúrgico, retardo de cicatrização da ferida operatória, diminuição da força tênsil de suturas, aumento na incidência de úlceras de pressão e deiscên- cias, e prolongamento do tempo de internação hospitalar.

Dessa forma, a prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutri- ção podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio.

Após o estudo do IBRANUTRI, o Ministério da Saúde recomen- dou que as instituições devessem possuir Equipes Multidisciplinares em Terapia Nutricional (EMTN). Desde então, vários protocolos tem sido estabelecidos para acompanhamento nutricional hospitalar dos pacientes internados.

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) compreende um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da ingestão controlada de nutrientes.

A terapia nutricional enteral (TNE) é a primeira opção quando a alimentação pela via oral não é possível porém, frequentemente, resulta

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em oferta insufi ciente de energia, visto que inúmeros fatores podem le- var a interrupção no fornecimento da fórmula enteral, tais como intole- rância gastrointestinal (distensão abdominal, vômitos, diarreia) e jejuns para exames e procedimentos.

2. TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A importância da triagem e avaliação nutricional é reconhecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, que tornou obrigatória a implantação de protocolos para pacientes internados do Sistema Único de Saúde (SUS) como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral e parenteral.

2.1. Triagem de pacientes

A triagem nutricional tem o objetivo de reconhecer uma condição outrora não detectada, o risco nutricional, para que sejam instituídas medidas de intervenção nutricional precocemente.

Conforme recomendações da Sociedade Europeia de Nutrição Pa- renteral e Enteral (ESPEN), devemos avaliar o risco nutricional obser- vando os seguintes aspectos:

 Perda Ponderal > 10% em seis meses ou > 5% em um mês ou 20% abaixo do peso ideal;

 Alteração na consistência e horários de dieta (dieta enteral, parenteral, limitações impostas por doenças cirúrgicas);

 Ingestão nutricional inadequada (impossibilidade de ingerir ou absorver a alimentação adequadamente por mais de sete dias).

2.2. Avaliação nutricional

Os pacientes identifi cados como em risco pela triagem nutricional

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devem ser submetidos à avaliação nutricional para classifi car seu estado nutricional e, posteriormente, planejar a Terapia Nutricional (TN).

 Avaliação Global Subjetiva (ASG): diagnostica e classifi ca a desnutrição crônica ou já instalada, avalia o percentual de perda de peso nos últimos seis meses, modifi cação na consistência dos alimentos ingeridos, sintomatologia gastrointestinal persistente por mais de duas semanas, presença de perda de gordura sub- cutânea e de edema. A perda de peso de 5% em um mês ou 10%

em seis meses pode ser utilizada como critério para diagnóstico de desnutrição.

 Exame físico nutricional: oferece uma perspectiva única da evolução do estado nutricional. O exame físico pode fornecer evidências das defi ciências nutricionais ou piora funcional, que podem afetar o estado nutricional.

 História dietética: os inquéritos dietéticos podem fornecer informações, tanto qualitativas como quantitativas, a respeito da ingestão alimentar. Dentre os métodos mais utilizados para estimar a dieta, pode-se destacar o questionário de frequência alimentar (QFA) e o recordatório de 24h (R24h).

 Parâmetros Bioquímicos: (albumina, transferrina, pré-albumi- na, proteína transportadora de retinol, contagem total de linfó- citos, balanço nitrogenado). A albumina sérica é preditora de morbimortalidade (infecção nosocomial; disfunção cardiopul- monar, renal, hepática, neurológica). Albumina < 2.2 g/dL é um marcador de estado catabólico e preditor de má evolução. Uma limitação da albumina é sua meia vida de 21 dias. Já a transferrina tem meia-vida de nove dias, porém só deve ser considerada indicador do status proteico com o ferro sérico normal.

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3. NECESSIDADES CALÓRICAS

3.1. Cálculo pela Equação de Harris-Benedict

Informa o Gasto Energético Basal (GMB), o qual deve ser multi- plicado pelo Fator de Atividade (FA), Fator de Injúria (FI) e pelo Fator Térmico (FT), a fi m de obter o Gasto Energético Total (GET).

GEB (Kcal)

 Para mulheres: 655,1 + 9,5 x Peso (Kg) +1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos);

 Para homens: 66,5 + 13,8 x Peso (Kg) + 5 x Altura (cm) – 6,8 x Idade (anos).

Fator de Atividade

 Acamado: 1,2;

 Acamado + Móvel: 1,25;

 Deambulando: 1,3.

Fator de Injúria

 Paciente não complicado: 1;

 Pós-operatório oncológico: 1,1;

 Fratura de ossos longos: 1,2;

 Sepse moderada: 1,3;

 Peritonite: 1,4;

 Politrauma sem reabilitação: 1,5;

 Politrauma + Sepse: 1,6;

 Queimadura: 30 a 50%: 1,7;

 Queimadura 50 a 70%: 1,8

 Queimadura 70% a 90%:2.

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Fator térmico

 38ºC: 1,1;

 39ºC:1,2;

 40ºC: 1,3;

 41ºC: 1,4.

3.2. Regra Prática de Bolso

 25 a 35 Kcal/Kg/dia;

 Operações de médio e grande porte: 30-35 Kcal/Kg/dia;

 Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave, sepse): 20-25Kcal/Kg/dia.

3.3. Distribuição das calorias em macronutrientes

 1g de glicose = 4 Kcal;

 1g de lipídeos = 9 Kcal;

 1g de proteína = 4 Kcal.

Carboidratos: Em torno de 50% do GET (com cuidado em diabéti- cos, pneumopatas).

Lipídeos: 30 a 40% do GET.

Proteínas:

 Sem stress: 0,8 – 1,0 g/kg/dia.

 Stress moderado: 1 a 1,5 g/kg/dia.

 Stress grave: 1,5 – 2 g/kg/dia.

 Renal crônico: <0,8g/kg/dia.

 Pacientes submetidos a operações de médio e grande porte: 1,0 a 1,5g de proteínas/Kg de peso/dia.

 Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave, sepse): 1,2 a 2,0g de proteínas/Kg de peso/dia.

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4. DIETA VIA ORAL NORMAL

DIETAS INDICAÇÕES CARACTERÍSTICAS

Geral ou normal

Paciente cuja clínica não exige modifi cação em nutrientes e consistência da dieta

Sem nenhuma restrição, deve preencher todos os requisitos de uma dieta equilibrada

Branda

Pacientes com problemas me- cânicos de ingestão e digestão que impeçam a utilização da dieta geral. É usada como transição para dieta geral

É restrita em frituras e alimentos crus, exceto os de textura macia. O tecido conectivo e a celulose estão abrandados por cocção ou ação mecânica, facilitando a mastigação e digestão

Pastosa

Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em alguns pós-operatórios, casos neurológicos, insufi ciência respiratória, diarréias

Os alimentos devem estar em forma de purê, mingau, batidos ou triturados, exigindo pouca mastigação e facilitando a deglutição

Leve

Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em casos de afecções do trato digestório, em determinados preparos de exames, em pré e pós-operatórios

Líquida

Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em casos de afecções do trato digestório, em determinados preparos de exames, em pré e pós-operatórios

Utiliza alimentos de consistên- cia líquida na temperatura am- biente, que produzem poucos resíduos e são de fácil digestão

5. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (VIA ORAL OU SONDAS)

Se o intestino funcionar, use-o.

5.1. Indicações

 Pacientes em pré-operatório com risco nutricional grave candi- dato a cirurgias eletivas de médio e grande porte: Terapia nutri-

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cional por 7 a 14 dias;

 Risco nutricional:

 Perda de peso > 10% em 6 meses;

 IMC < 18,5 Kg/m2;

 Avaliação subjetiva global = C;

 Albumina sérica < 3mg/dL (sem evidência de disfunção hepá- tica e renal).

 Pacientes desnutridos submetidos a operações para tratamento de câncer do aparelho digestivo e de cabeça e pescoço: Terapia nutricional por 7 a 14 dias (deve ser continuada no pós-opera- tório por 5 a 7 dias;

 Operações de grande porte para ressecção de câncer, mesmo não havendo desnutrição grave: Terapia nutricional por 5 a 7 dias (deve ser continuada no pós-operatório;

 Ingesta oral comprometida (<60% das necessidades diárias por 7 a 10 dias);

 Intubação orotraqueal;

 Sequelas de Doença Encéfalo-Vascular associado à disfagia.

5.2. Vias de acesso

 Oral

 Por Sonda:

Naso/Orogástrica;

Naso/Oroenteral: duodeno ou jejuno;

 Ostomias:

Esofagostomia Cervical;

Gastrostomia: Endoscópica Percutânea, convencional (à Stamm ou Witzel). No caso de necessidade de acesso enteral por mais de seis se- manas;

Gastrostomia com avanço ao jejuno;

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Jejunostomia.

Fluxograma 1: Vias de Acesso ao Suporte Nutricional Enteral

5.3. Prescrição

 Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixas osmolaridade, menor custo, hiperproteicas, hipercalóri- cas suplementadas com fi bra;

 Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suple- mentação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta. Essas são utilizadas em situações em que o TGI está comprometido e em cirurgias do TGI de grande porte como: enterectomias, gastrectomias;

 Dietas Especiais: formulações específi cas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a patologia de base (diabetes, hepatopatia);

 Módulos: nutrientes isolados que são utilizados para complementar as dietas;

 Imunonutrição: forma de alimentação artifi cial que objetiva a renovação das células para resposta imune:

 Nutrientes imunomoduladores: arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos;

 Diminui complicações infecciosas e reduz internação em pacientes com neoplasias digestivas que se apresentam ou não desnutridos. Utilizada no pré-operatório pode diminuir morbidade, incluindo fístula anastomótica.

5.4. Complicações

5.4.1. Gastrointestinais

 Diarreia: três ou mais evacuações com alterações da consistên- cia durante 48h. Deve-se suspender ou diminuir a velocidade

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de infusão e investigar a causa. Contaminação da dieta é rara.

Parasitoses intestinais e Colite pseudomembranosa devem ser levadas em consideração;

 Regurgitação: suspender infusão. Avaliar necessidade de pró- cinéticos ou passagem pós-pilórica;

Estase gástrica: resíduo gástrico maior que 250mL duas vezes ou 500mL uma vez. Contraindica a TNE por via gástrica. Avaliar necessidade de pró-cinéticos ou passagem pós-pilórica.

5.4.2. Metabólicas

 Hiperidratação/desidratação;

 Hiperglicemia/Hipoglicemia;

 Alterações eletrolíticas: hipofosfatemia, hipomagnesemia.

5.4.3. Mecânicas

 Erosão nasal/necrose;

 Faringite/esofagite;

 Ruptura de varizes esofágicas;

 Obstrução do cateter;

 Saída ou migração acidental do cateter.

5.4.4. Psicológicas

 Ansiedade;

 Depressão;

 Monotonia Alimentar.

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6. NUTRIÇÃO PARENTERAL

6.1. Indicações

 Fístulas digestivas de alto débito;

 Íleo paralítico prolongado;

 Pancreatite fase aguda;

 Síndrome do intestino curto descompensado ou fase adaptativa inicial;

 Paralelamente à NE quando essa for incapaz de fornecer o aporte nutricional necessário (TNE insufi ciente por 5 dias).

6.2. Vias de administração

 Periférica: não utilizamos em nosso serviço. Suporta soluções de no máximo 800mOsm/L, resultando em um aporte proteico-calórico insufi ciente para indivíduos maiores de 45Kg. Uti- lizam-se as veias antecubitais ou cefálica, com via exclusiva para nutrição, examinando diariamente e trocando a cada 72h o local de acesso;

 Central: cateterização de veia jugular interna ou veia subclávia ou dissecção venosa periférica, sendo o gotejamento da dieta na veia cava superior. Suporta soluções de alta osmolaridade pelo alto fl uxo sanguíneo.

6.3. Cuidados especiais

 Distúrbios hidroeletrolíticos: hipofosfatemia (96%), hipo- magnesemia (51%), hipocalcemia (26%), hiponatremia (11%).

Deve-se monitorizar e corrigir as alterações a fi m de prevenir complicações maiores como falência respiratória, colapso car- diovascular, rabdomiólise, convulsão, delirium;

 Monitorização: balanço hídrico, eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cálcio, fósforo), glicemia, colesterol total e frações, triglicerídeos, ALT, AST, bilirrubina total e frações, pelo menos

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uma vez por semana;

 Glicemia: HGT 6/6 h. Nos casos de hiperglicemia optar por controle com insulina regular e/ ou diminuição da velocidade de infusão. Avaliar junto à Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional a modifi cação da composição da dieta;

 Febre: nos casos de T ≥ 37.8^oC e/ou ascensão inexplicada da leucometria: suspender a dieta parenteral, retirar o cateter central, realizar cultura da ponta do cateter e hemoculturas;

 Suspensão da dieta: ao suspender a NP, deve-se iniciar infusão de Soro Glicosado a 10% na mesma velocidade de infusão an- terior a fi m de evitar hipoglicemias indesejáveis;

 Troca do cateter venoso: preconizado quando da presença de sinais locais ou sistêmicos de infecção.

Fluxograma 12: Passos para iniciar NPT

1°) Contactar o especialista em suporte nutricional parenteral para avaliação e elaboração de fórmula personalizada;

2°) Laudo Médico para Solicitação de Recursos e Condições Especiais (LMSRCE):

Preencher o LMSRCE, disponível no programa MV 2000, e imprimir uma via.

3°) Encaminhamento à Direção Geral e autorização pela Comissão de Suporte Nutricional Parental e Enteral:

Encaminhar o LMSRCE, devidamente preenchido, juntamente com a Fórmula da Nutrição Parenteral para a Direção Geral do HUOL a fim de ser autorizado pela

Comissão de Suporte Nutricional Parenteral e Enteral.

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LEITURA COMPLEMENTAR

Waitzberg DL, Caiaff a WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.

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