SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST CARDIOLOGIA

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SÍNDROME

CORONARIANA AGUDA SEM

SUPRA DE ST

CARDIOLOGIA

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SÍNDROME

CORONARIANA AGUDA SEM

SUPRA DE ST

CONTEÚDO: ANA CLARA BORGES BRAGA

CURADORIA: RENATO KAUFMAN

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ... 4

DOR TORÁCICA TÍPICA ... 4

ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA ... 5

DEFINIÇÃO ... 5

DIAGNÓSTICO ... 6

EXAME FÍSICO ... 6

CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA INSTÁVEL ... 6

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ... 7

MEDIDAS GERAIS DA TERAPIA ... 8

MÉTODOS COMPLEMENTARES NA ESTRATIFICAÇÃO NÃO INVASIVA ... 11

ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA ... 12

CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA ... 14

MEDIDAS GERAIS DURANTE A INTERNAÇÃO... 15

MEDIDAS APÓS O EVENTO: MODIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO ... 15

PROGNÓSTICO ... 17

REFERÊNCIAS ... 17

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INTRODUÇÃO

Angina instável (AI), infarto agudo do mio- cárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) são as três apre- sentações de síndromes coronarianas agudas (SCA). O primeiro passo no tratamento desses pacientes é o reconheci- mento imediato, uma vez que os efeitos benéficos da terapia são maiores quando realizados logo após a apresentação hospitalar – e por tal motivo, nesse ebook fa- laremos especificamente sobre as duas primeiras formas clínicas, a angina instá- vel e o infarto sem supradesnivelamento de ST.

DOR TORÁCICA TÍPICA

Antes de discutirmos diretamente as Sín- dromes Coronarianas sem Supradesnive- lamento de ST, é importante termos em mente 5 características da dor torácica tí- pica: (1) Localização retroesternal, precordial ou epigástrica; (2) com sensação de peso, queimação, pressão ou constrição;

(3) podendo se irradiar para mandíbula,re- gião cervical ou membro superior es- querdo; (4) de duração prolongada (>

20minutos) e, finalmente (5) marcada pela piora com esforço e melhora com repouso ou nitrato. Com base nesses parâmetros, pode ser classificada em A, B, C e D.

Dor tipo A:

Definitivamente Anginosa

Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço (ambos), com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos.

Dor tipo B:

Provavelmente Anginosa

Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa. Precisa de exames para confirmação de SCA

Dor tipo C:

Provavelmente não anginosa

Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diag- nóstico não cardiológico. Ainda assim, são necessários exames para ex- clusão de SCA.

Dor tipo D:

Definitivamente não anginosa

Tem poucas características da dor definitivamente anginosa (“dor atí- pica”, sintomas de “equivalente anginoso”)

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5 Deve-se dar importância ainda aos equiva-

lentes anginosos, sintomas que não se ca- racterizam por dor torácica, mas pela pre- sença de dispnéia, náusea, fadiga, des- maio, arritmia, insuficiência cardíaca – que podem corresponder a uma síndrome coronariana aguda, especialmente em gru- pos de risco como idosos, mulheres e dia- béticos.

ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA

Sempre priorizar a anamnese e o exame fí- sico dirigido. É essencial a realização de um ECG de doze derivações e sua interpre- tação nos primeiros 10 minutos do atendi- mento hospitalar, pois o tratamento da sín- drome coronariana com supradesnivelamento do segmento ST difere do tratamento da síndrome coronariana sem supradesnivelamento do segmento ST.

Deve-se ainda colher troponina, com resultado disponível brevemente; Repete-se o exame em 3 a 6hs se o primeiro não for conclusivo ou negativo; Com o advento das troponinas ultrassensiveis, já estão sendo validados protocolos aonde se faz duas troponinas no intervalo de 1 hora e avalia-se o delta troponina que consiste na elevação entre a tropo 0 e tropo 1.. A do- sagem seriada desses marcadores é importante ainda para fazer a curva, auxili- ando na datação e no diagnóstico correto

do infarto agudo do miocario. O paciente com diagnóstico ou em investigação deve ser mantido em observação com monitori- zação cardíaca contínua, repouso, acesso venoso periférico, analgesia, oxigeniotera- pia através de cateter nasal de oxigênio 2L/min caso a saturação periférica de O2 for < 90%.

DEFINIÇÃO

A síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST é então definida pela presença de angina típica, atípica ou equivalente anginoso, que tem (1) surgi- mento recente, (2) mudança de padrão com piora ou (3) ocorrência em repouso ou aos esforços mínimos. Apresenta geralmente uma duração menor que 20 minutos e pode ser aliviada com nitroglicerina, devemos ter em mente que a administração de nitroglicerina sublingual so poderá ser realizada após descartar infarto de ventrí- culo direito e em pacientes que não fizeram uso recente de inibidor de PDF-5. A angina instável (AI) e o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) diferem principalmente se a isquemia é grave o suficiente para causar dano miocárdico suficiente para liberar quantidades detectáveis de um marcador de lesão do miocárdio (troponinas): A an- gina instável é considerada em pacientes com sintomas isquêmicos sugestivos de

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6 SCA e sem elevação de troponinas, com ou

sem alterações no eletrocardiograma indicativas de isquemia (por exemplo, depres- são do segmento ST ou elevação transitó- ria ou nova inversão da onda T). Já o in- farto sem supradesnivelamento do seg- mento ST está presente em pacientes com as mesmas manifestações que os da AI, mas nos quais está presente uma elevação das troponinas.

Como uma elevação das troponinas pode não ser detectável por horas após a apre- sentação, a AI e o IAMSSST são frequen- temente indistinguíveis na avaliação inicial.

DIAGNÓSTICO

Como já podemos perceber até aqui, ele é iminentemente clínico. As alterações ele- trocardiográficas como um novo infrades- nivelamento retificado ou descendente maior que 0,05mV; ou inversão de onda T maior que 0,1mV com R proeminente ou relação R/S >1, em pelo menos duas deri- vações contíguas (isto é, da mesma parede miocárdica), são achados que devem ele- var o grau de suspeição. Deve-se ressaltar que o primeiro ECG em cerca de metade dos casos sendo recomendado realizar as derivações adicionais ou auxiliares (V7, V8

e V9). Como é um exame complementar de extrema importância deve ser realizado em até 10 minutos. A troponina é o marcador de lesão miocárdica com maior sensibili- dade e especificidade.

EXAME FÍSICO

Além dos sinais e sintomas já descritos, devemos utilizar o exame físico para avali- ação de potenciais complicações das SCA.

Em pacientes evoluindo com disfunção ventricular, é comum encontrarmos no exame físico a presença de estertores pul- monares e terceira bulha; um sopro sistó- lico em foco mitral, sugere insuficiência mitral dessa válvula;. Tais achados, em geral, estão presentes em infartos com supradesnivelamento, contudo, em casos mais raros, também podem ocorrer nas demais síndromes coronarianas.

CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA INSTÁVEL

Se dá com base na gravidade de sintomas, circunstância das manifestações e intensidade do tratamento, quanto mais avan- çado o grau, pior o prognóstico do paciente.

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7 Gravidade dos Sintomas

Grau I: Angina de início recente ou aumento de angina prévia (padrão em crescendo). Sem angina durante o repouso

Grau II: Angina durante repouso no mês anterior, mas não nas últimas 48 h Grau III: Angina em repouso dentro de 48 h (um ou mais episódios)

Circunstâncias das Manifestações Clínicas:

Classe A: angina instável secundária a alguma causa (anemia, febre, hipotensão, hipoxemia)

Classe B: angina instável primária

Classe C: angina pós infarto agudo do miocárdio (entre 24 horas e menos de 2 dias após o IAM)

Intensidade do Tratamento

Classe 1: sem tratamento ou com tratamento mínimo Classe 2: terapia anti-anginosa usual

Classe 3: terapia anginosa máxima

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Em geral, pacientes com IAMSSST apresentam pior prognóstico em comparação aos com AI. Com a presença de alterações eletrocardiográficas, a redução da sobrevida em 30 dias é de 10%; e, a elevação da

troponina (indicativo da lesão celular mio- cárdica), a diminuição da sobrevida chega a 20%. O ecocardiograma também pode ser importante.

O uso de escores de risco se faz necessário para a avaliação prognostica desses

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8 pacientes, o recomendado é o GRACE que

avalia prognostico tanto intrahospitalar como em 6 meses. O GRACE também pode ser utilizado para definição na sala de emergência para alta após enzimas negativas.

O escore GRACE leva em consideração: (1) idade do paciente; (2) frequência cardíaca;

(3) pressão arterial sistólica (mmHg); (4) creatinina; (5) presença de insuficiência cardíaca (avaliada pela classificação de Kil- lip); (6) presença de parada cardiorrespira- tória na admissão; (7) desvio do segmento ST no eletrocardiograma; (8) elevação dos marcadores de necrose. Com base nesses critérios, é estimado uma pontuação que varia de 1 até 372. Nela, indivíduos que te- nham uma pontuação até 108 pontos, são considerados de baixo risco, com percentual de morte hospitalar < 1%; já indivíduos que pontuam entre 109-140, são considerados de risco intermediário, com chance de morte de até 3%; por fim, mais de 140 pontos indicam alto risco, com percentual de morte hospitalar > 3%. É um importante escore na definição de condutas, como ve- remos adiante.

A ocorrência de um sangramento maior em pacientes com IAMSSST relaciona-se diretamente com eventos adversos (incluindo mortalidade), sendo que o emprego de escores de sangramento (CRUSADE em especial), que estima o risco de

complicações hemorrágicas, permite dire- cionar a terapêutica a fim de minimizar esses desfechos. Os critérios do escore incluem: hematócrito de base, clearance de creatinina, FC, sexo, sinais de IC na apre- sentação, doença vascular prévia DM e PAS. Classificando em: muito baixo risco (≤20), baixo risco (21-30), moderado risco (31- 40), alto risco (41-50) e muito alto risco (>50). Considerar protocolos de do- sagem antitrombóticos menos invasivos ou de alto risco naqueles pacientes com risco aumentado de sangramento.

MEDIDAS GERAIS DA TERAPIA

O tratamento deve ser precoce! Vale ressaltar que nesse caso, diferentemente do infarto com supradesnivelamento de segmento ST não há comprovação de benefí- cio da fribrinólise. O tratamento inicial envolve fármacos com ação anti-isquêmica, analgésica e anti-trombótica.

Oxigênio: Deve-se fornecer oxigênio su- plementar a pacientes com infarto do mio- cárdio com uma saturação arterial menor que 90%; pacientes com dificuldade respi- ratória, incluindo aqueles com insuficiência cardíaca ou com outras características de alto risco para hipóxia. O oxigênio suple- mentar em pacientes sem hipóxia não de- monstrou levar a benefícios ou danos, po- rém deve-se considerar as desvantagens

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9 do desconforto do uso e o custo. Habitual-

mente a suplementação de oxigênio é mantida por até 4 horas após o desapare- cimento da dor. Naquelas situações em que houver hipoxemia persistente com- provada, essa será mantida conforme a necessidade clínica.

Nitroglicerina: A forma sublingual é admi- nistrada a pacientes com dor torácica is- quêmica, seguida de nitroglicerina intravenosa em pacientes com dor persistente após três comprimidos sublinguais de nitroglicerina, hipertensão ou insuficiência cardíaca. Os nitratos devem ser usados com cautela ou evitados em situações em que a hipotensão é provável (resultando em descompensação hemodinâmica grave), como infarto do ventrículo direito ou estenose aórtica grave. Além disso, os nitratos são contra-indicados em pacientes que tomaram um inibidor da fosfodies- terase para disfunção erétil nas últimas 24 horas. As formulações envolvem:

• Dinitrato de isossorbida (isordil): 5mg via sublingual, com máximo de 03 comprimidos (15mg) com intervalo de 05 minutos.

• Nitroglicerina (Tridil): inicia-se na dose de 10µg/min e aumentos de 10µg/min a cada 5 minutos

Morfina: A dor precordial e a ansiedade le- vam a hiperatividade do sistema nervoso

simpático. Esse estado hiperadrenérgico, aumenta o consumo miocárdico de oxigê- nio e predispõe ao aparecimento de taqui- arritmias. Assim, recomenda-se a utiliza- ção de analgésicos potentes a pacientes com dor isquêmica intensa, refratários à terapêutica antianginosa. O sulfato de morfina é o analgésico de eleição, sendo administrado por via intravenosa, quando a dor não for aliviada com o uso de nitrato sublingual, ou nos casos de recorrência da dor apesar da adequada terapêutica anti- isquêmica. Sempre se monitorando a pres- são arterial.

Betabloqueadores: ao reduzir a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, provocam redução do consumo miocárdio de oxigênio. Junta- mente com os nitratos, são considerados agentes de primeira escolha no tratamento das síndromes coronarianas sem supradesnivelamento. Administração preferen- cial do Metoprolol de 50mg VO ou manu- tenção do BB em uso prévio. Pode-se utilizar o metoprolol venoso caso não haja boa resposta com a medicação via oral.

Nesses casos, faz-se 5mg IV em bolus, podendo repetir a mesma dose a cada 5 minutos até 3 vezes. Em casos de hipoten- são, congestão pulmonar, sinais de baixo débito, broncoespasmo, BAV de alto grau e taquicardia mantida, deve-se ter extremo cuidado no uso do BB.

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10 Antagonistas dos canais de cálcio: seus

efeitos benéficos devem-se a uma combi- nação das suas ações, diminuindo o consumo miocárdico de oxigênio, a pós-carga, a contratilidade e a frequência cardíaca, além de aumentarem a oferta de oxigênio ao miocárdio pela vasodilatação coronária.

Podem ser usados para controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes já em uso de nitratos e betabloqueadores em do- ses adequadas, ou naqueles que não tole- ram o uso desses medicamentos (principalmente nos casos de contraindicação), ou, ainda, naqueles com angina variante (síndrome de Prinzmetal).

Terapia com estatina: para todos os paci- entes com síndrome coronariana aguda, é recomendado terapia com estatina de alta intensidade (atorvastatina 80 mg por dia ou rosuvastatina 20 / 40 mg por dia), inde- pendentemente do nível basal de lipopro- teína-colesterol de baixa densidade.

Terapia antiplaquetária: A antiagregação plaquetária é feita com aspirina e um blo- queador do receptor P2Y 12, sendo a terapia dupla é indicada para todos os pacientes na ausência de contra-indicação absoluta!. A trombose coronária tem papel de destaque no desencadeamento e na pro- gressão dos quadros sendo essencial o emprego de antitrombóticos no tratamento. O ácido acetilsalicílico (AAS) é o antiplaquetário de excelência, devendo ser

sempre prescrito, exceto nos raros casos de reação alérgica grave conhecida e na vi- gência de sangramentos digestivos ativos.

Já os inibidores do P2Y 12 (derivados tie- nopiridínicos) são fármacos antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo di- fosfato de adenosina (ADP). O clopidogrel está relacionado à redução no risco de óbito cardiovascular, IAM ou acidente vascular cerebral (AVC) quando utilizado em associação ao AAS no paciente de risco in- termediário e alto. O Prasugrel é um tie- nopiridinico que assim como o clopidogrel leva a uma ligação irreversível com a pla- queta, tem a vantagem de um início de ação mais rápido assim como uma ação mais previsível pois não precisa de tantas fases de metabolização para chegar a seu metabolito ativo. O Prasugrel so pode ser utilizado em pacientes em estratégia invasiva e com anatomia coronariana conhecida, não é recomendado para pacientes com tratamento clínico isolado.

O Ticagrelor é outro antiplaquetário que pode ser utilizado na SCASST, já é um metabolito ativo e sua ligacao plaquetaria é reversível. Sua vantagem é que pode ser utilizado tanto nas SCASST de tratamento clínico ou invasivo.

Anticoagulação: da mesma forma, é reco- mendada para todos os pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST.

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11 Vale ressaltar que os estudos demonstram

que nas síndromes coronarianas sem supradesnivelamento de ST não se usa a fi- brinólise.

Para pacientes com baixo risco, adota-se estratégia conservadora: AAS, anti-ADP, anticoagulantes (HNF, HBPM ou fondaparinux). Após a estabilização clínica, esses pacientes devem ser direcionados para um teste de estresse para avaliação de risco.

Já para pacientes com ou alto risco, além das medidas já citadas, adota-se estraté- gia invasiva: intervenção coronária percu- tânea (ICP) em 24 horas. Suas indicações são pacientes com IAMSST, alterações eletrocardiográficas novas ou dinâmicas ou pacientes com GRACE SCORE maior que 140..

MÉTODOS COMPLEMENTARES NA ESTRATIFICAÇÃO NÃO INVASIVA

Alguns exames complementares são usados na estratificação de pacientes com baixo risco. Detalharemos o que é neces- sário saber sobre tais métodos abaixo.

Teste Ergométrico: visam identificar even- tual isquemia miocárdica, estimar prog- nóstico e orientar decisões clínicas adequadas, incluindo estratégias de tratamento. É recomendado nos pacientes de

baixo risco, após curva enzimática nega- tiva e sem alterações eletrocardiografi- cas, como exame de primeira escolha por ser um procedimento de baixo custo, ter larga disponibilidade e muito poucas com- plicações. O teste ergométrico negativo, corretamente indicado, em um paciente com boa capacidade funcional permite a alta hospitalar imediata, pois tem alto valor preditivo negativo. Ele tem com objetivo de estimar o prognóstico e auxiliar na decisão clínica, sendo indicado em pacientes de risco intermediário, nos quais pode ser realizado de 24 a 48 horas após completa estabilização clínica (estabilidade hemodi- nâmica, ausência de isquemia ativa clínica ou eletrocardiográfica, de novas ondas Q, de sinais clínicos de insuficiência cardíaca e marcadores de necrose miocárdica normais) e desde que haja capacidade para o exercício. Os testes devem ser realizados em esteira ou bicicleta ergométrica, em ambiente hospitalar e sempre limitados por sintomas.

Ecocardiograma de Estresse: permite a verificação das anormalidades regionais transitórias da contração, indicativas de isquemia induzida. O estresse farmacológico com dobutamina é seguro e eficaz nesse contexto, além de propiciar informações prognósticas.

Cintilografia miocárdica de perfusão é realizada em pacientes de risco baixo ou

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12 intermediário após estabilização do qua-

dro agudo (após 48/72 horas). Se considerada de baixo risco, determina uma proba- bilidade de eventos cardíacos subsequen- tes bastante reduzida. É indicada funda- mentalmente nos casos de impossibilidade de realização do teste de esforço e em pacientes nos quais há dificuldades para a in- terpretação adequada do ecocardiograma de esforço.

Ressonância magnética cardiovascular é capaz de fornecer informações precisas sobre os aspectos morfológicos do cora- ção, a quantificação dos volumes, a massa e a função ventricular; pode promover ava- liação de isquemia miocárdica (pela análise da contratilidade segmentar sob estresse) e a avaliação da fibrose/necrose miocár- dica. Pode haver a detecção de áreas de hipossinal (áreas escuras) no meio da área de hipersinal (mais claras, representam o infarto), que se relacionam com áreas de obstrução microvascular (no-reflow phe- nomenon). Além dessas aplicações, é bastante útil na diferenciação das miocardio- patias isquêmicas das não isquêmicas, sendo utilizada para o diagnóstico de mio- cardite e Takotsubo. Apesar do grau de detalhamento, a ressonância magnética cardíaca ainda é um exame de pouca disponibilidade, alto custo envolvido e com uma pequena parcela de profissionais com habilidade para laudá-los.

Angiografia por tomografia computado- rizada das artérias coronárias é uma im- portante ferramenta na avaliação de pacientes com dor torácica aguda, especialmente nos indivíduos de risco baixo e in- termediário, sendo um método seguro para o diagnóstico de SCASSST, capaz de reduzir a duração da internação hospitalar e, eventualmente, o custo global. Tem alguma das seguintes indicações: (1) dor suspeita com amostra de troponina nega- tiva; (2) assintomático na entrada e história sugestiva; (3) sintoma anginoso com curva de troponina duvidosa/ positiva em amostra isolada e (4) curva de troponina e ECG seriado duvidoso.

Pacientes considerados de baixo risco que se apresentem nas primeiras 12 horas já com ausência de dor, estabilidade clínica, ECG normal ou sem alterações agudas, com marcadores bioquímicos de necrose miocárdica normais, e teste provocativo de isquemia negativo, podem receber alta médica, com relativa segurança clínica.

ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA

Evidências consistentes demonstram o be- nefício da estratégia “intervencionista/ invasiva precoce nas síndromes coronarianas sem supradesnivelamento, tendo, entretanto, indicações específicas devido ao risco associado ao método:

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13 Estudo hemodinâmico e cineangiocardio-

gráfico: permite a visualização direta da luz coronária, com avaliação da extensão e gravidade das obstruções,numero de vasos acometidos e análise das funções ventriculares sistólica e diastólica, globais e regionais. O exame ainda inclui avaliação funcional das lesões anatomicamente de- tectadas, por mensuração direta da re- serva fracionada de fluxo coronário (FFR).

E a cineangiocoronariografia com artérias coronárias normais? Nos pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST que não apresentam estenose coronariana significativa, pode ter ocorrido a lise rápida do coágulo; o evento pode ter sido causado por um vasoespasmo, mio- cardite; ou há presença de doença microvascular coronariana, que não é detectada no exame. Em geral, esses pacientes têm um prognóstico a curto prazo melhor do que aqueles com uma lesão estenosante culpada pelo evento.

Ressalta-se que é um exame obrigatório antes da realização de uma angioplastia percutânea, feito praticamente em conco- mitância essa terapêutica. A intervenção coronária percutânea é um procedimento não cirúrgico minimamente invasivo realizado para melhorar o fluxo sanguíneo em um ou mais segmentos da circulação coronariana. A revascularização coronariana com a técnica envolve principalmente o

uso de angioplastia com balão e stent in- tracoronário com stents farmacológicos ou metálicos; outras ferramentas para melhorar o fluxo sanguíneo coronário incluem aterectomia e radiação. Vale ressaltar a preferência pelo uso de stents farmacoló- gicos, que possuem a capacidade de reduzir a hiperplasia da camada íntima local, pela presença de medicamentos antireste- nóticos.

Obrigatoriamente será indicada para todos que apresentarem critérios de risco como elevação e quedas importantes dos níveis de troponina; alteração dinâmica de ST ou onda T (sintomática ou silenciosa); compli- cações mecânicas, arritmias ventriculares sustentadas e angina refratária. O momento que a estratificação será realizada depende, obviamente, do risco do paciente, de comorbidades prévias e da apre- sentação clínica. Dessa forma, podemos separar:

Estratificação Invasiva Imediata: ou seja, deve ser iniciada menos de 2 horas. É feita para pacientes de muito alto risco. Esses são os que se apresentam com ao menos um dentre: (1) instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico; (2) angina refratá- ria; (3) parada cardiorrespiratória; (4) arritmias malignas; (5) complicações mecâni- cas; (6) falência ventricular aguda; (7) alte- rações dinâmicas e recorrentes no eletrocardiograma.

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14 Estratificação Invasiva Precoce: deve ser

realizada em menos de 24 horas. É feita para pacientes de alto risco, ou seja, (1) os que possuem curva de troponina positiva (IAMSSST), (2) com alterações dinâmi- cas do eletrocardiograma; e (3) cuja pontu- ação no GRACE score seja maior que 140 pontos.

Vale destacar que apesar da angioplastia ser mais comumente utilizada, e, pelas suas especificações ter sido detalhada an- teriormente, a escolha do procedimento de revascularização após a cineangiocoronariografia depende da localização e exten- são da doença. A cirurgia de revasculariza- ção miocárdica, entretanto, geralmente é preferida para o tratamento de pacientes com obstrução principal a esquerda ou com equivalente esquerda; além de do- ença de três (trivascular) ou mesmo de dois vasos, desde que envolva a artéria descendente anterior e que com disfunção ventricular esquerda associada.

De qualquer modo, todos os pacientes com síndrome coronariana sem supradesnivelamento que sejam considerados de risco intermediário e alto devem ser internados em unidade coronária de terapia intensiva (UCO) sempre que possível. Aqueles submetidos à ICP devem voltar à UCO após o procedimento; caso não ocorram compli- cações, devem receber alta da UCO no dia seguinte. Quando a opção de tratamento

for a cirurgia de revascularização miocár- dica, o paciente deve idealmente permane- cer na UCO até o momento da cirurgia. Os casos de tratamento clínico medicamen- toso isolado devem receber alta da UCO no dia seguinte ao da tomada dessa deci- são, desde que estável e sem necessidade de medicação intravenosa.

CIRURGIA DE REVASCULARIZA- ÇÃO MIOCÁRDICA

A cirurgia de revascularização é um procedimento de mais alto risco e associado a uma maior taxa de óbitos e complicações.

Contudo, apresenta maior possibilidade de se obter uma revascularização completa quando comparada à angioplastia primá- ria. Seu benefício merece destaque nos subgrupos de pacientes diabéticos ou com disfunção ventricular. Para avaliação da complexidade anatomica do paciente utili- zamos o SYNTAX Score que é uma ferramenta que auxilia na escolha da estratégia de revascularização, pois pacientes que apresentam SYNTAX Score > 22 (deno- tando uma complexidade anatômica maior) apresentam melhores resultados ao longo prazo quando submetidos a cirurgia de revascularização em detrimento da angioplastia.

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MEDIDAS GERAIS DURANTE A

INTERNAÇÃO

Em todos os pacientes, é obrigatória a ava- liação clínica, com atenção especial ao aparelho cardiovascular. Observa-se: (1) persistência ou recorrência de algum sintoma; (2) surgimento ou piora de sinais sugestivos de baixo débito cardíaco, conges- tão pulmonar ou complicações mecânicas;

(3) é mandatório acompanhamento do pa- drão eletrocardiográfico e dos marcadores de necrose do miocárdio; e, (4) nos pacientes submetidos à estratificação invasiva é fundamental a avaliação do sítio de punção e dos pulsos distais, bem como presença de hematomas ou sopros.

A prescrição básica de um paciente com síndrome coronariana sem supradesnivelamento de ST na unidade coronariana deve envolver:

• Aspirina (AAS) 100mg/dia;

• Um segundo antiplaquetário podendo ser :Ticagrelor (antagonista do receptor P2Y12) 90mg de 12 em 12 horas; Prasugrel 10mg ao dia ou 5mg em pacientes maiores de 75 anos e com peso menor que 60kg desde que submetidos a estratégia invasiva ou o clopidogrel 75mg ao dia.

• Fondaparinux 2,5mg via subcutânea, 1 vez ao dia (manter até

estratificação invasiva, caso seja realizada); ou enoxaparina.

• Atorvastatina (estatina) 80mg 1x ao dia;

• Metoprolo l(betabloqueador) 200mg/

dia;

• Pantoprazol (Inibidor de Bomba de prótons) 40mg IV ou VO (em jejum) (para prevenção de úlcera gástrica e/ou de estresse);

• Início de IECA e aldactone (espirono- lactona) é individualizado, utilizado especialmente se evolução da disfun- ção ventricular esquerda.

MEDIDAS APÓS O EVENTO:

MODIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO

A modificação dos fatores de risco usando mudanças comportamentais / de estilo de vida, como modificação da dieta, aumento do nível de atividade e cessação do tabagismo, está associada a melhores resultados após síndromes coronárias agudas (SCA). A educação do paciente deve ser dada no momento da alta e o encaminha- mento para um programa de reabilitação cardíaca.

Hipertensão: se presente, a hipertensão deve ser tratada em todos os pacientes

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16 com SCA sem supradesnivelamento do

segmento ST.

Controle glicêmico: a glicemia é conside- rada tanto como um valor preditivo a curto prazo, em que pacientes com a glicose sé- rica demasiadamente elevada na admissão (sejam eles portadores ou não diabetes) está associada a piores prognósticos.

Além disso, a manutenção da glicemia elevada após o evento isquêmico, está associado a maiores taxas de reinfarto. Tais evidências são fortalecidas pelo já conhe- cido dano a microvasculatura promovido pela hiperglicemia.

Parar de fumar: a cessação do tabagismo reduz o risco de eventos coronarianos recorrentes. A educação sobre a cessação do tabagismo ainda durante a hospitaliza- ção é importante e pode ser oferecido en- caminhamento para em programas, onde estão disponíveis as terapias de re- posição de nicotina e bupropiona. Paci- entes que fumam e são submetidos a re- vascularização com intervenção coronária percutânea ou a cirurgia de revasculariza- ção do miocárdio parecem ter resultados piores em comparação com os não fuman- tes. Os riscos cardíacos associados ao tabagismo diminuem alguns anos após a cessação do tabagismo e continuam a di- minuir com o aumento do tempo decorrido desde o abandono.

Dieta: bons hábitos alimentares e o uso de uma dieta prudente podem reduzir o risco de doença cardíaca coronária. O consumo de frutas e vegetais está associado a um menor risco de doença coronariana e acidente vascular cerebral, especialmente de vegetais crucíferos (por exemplo, brócolis, couve, couve-flor, couve de Bruxelas), vegetais de folhas verdes, frutas cítricas e frutas e vegetais ricos em vitamina C. Vale lembrar que há relação dose-resposta, ou seja, quanto maior o consumo de verduras e frutas, maior o benefício. Além disso, o consumo de frutas frescas foi associado à diminuição da pressão arterial e dos níveis de glicose no sangue.

Exercício: o aumento no nível de atividade em pacientes com doença cardiovascular e sem contraindicação absoluta é altamente recomendável. O treinamento físico tem efeitos hemodinâmicos benéficos nos pacientes após a injúria miocárdica, incluindo a redução da frequência cardíaca e da pressão arterial para um determinado nível de esforço e a melhora na capacidade ae- róbica. O treinamento de resistência (força), quando associado ao treinamento aeróbico, melhora a força e a resistência da musculatura esquelética. Os resultados a longo prazo estão associados a importantes reduções na mortalidade pós evento e nas taxas de infarto recorrente.

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Programas de Reabilitação Cardíaca: são serviços abrangentes e de longo prazo que envolvem avaliação médica, exercício su- pervisionado, modificação de fatores de risco cardíaco, educação e aconselha- mento. O objetivo é limitar os efeitos fisio- lógicos e psicológicos da doença cardíaca, reduzir o risco de morte súbita ou reinfarto, controlar os sintomas cardíacos e estabili- zar ou reverter o processo ateroscleró- tico. Os resultados envolvem a redução dos fatores de risco, a melhora na capacidade de exercício, a adesão à medicação e a sobrevida após intervenção coronária

percutânea e cirurgia de revascularização do miocárdio.

PROGNÓSTICO

Os pacientes que apresentam infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST apresentam menor mortalidade hospitalar do que aqueles com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, mas um resultado a longo prazo semelhante ou talvez pior.

REFERÊNCIAS

Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ª Edição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2005.

Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª Edição. Rio de Janeiro:

McGrawHill, 2006.

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