DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS

Christopher J. Saunders

christopher.om.saunders@gmail.com

CURSO ANUAL PNA 2021 — HEMATOLOGIA

DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS

Cecil Essentials 45-52 | HPIM 59-62; 93-109; 111-114

www.examedaespecialidade.pt

CASO CLÍNICO 1

Doente do sexo masculino, 30 anos, recorre à consulta de Oftalmologia, com queixas de visão turva, bilateral, de agravamento progressivo na última semana. Nega dor ocular ou diplopia. Refere cansaço para médios esforços com vários meses de evolução. Sem febre ou sintomas de foco infeccioso. À fundoscopia com discreta hemorragia macular. Ao exame objectivo com esplenomegalia, 8cm abaixo do rebordo costal direito. Sem outras alterações.

Analiticamente com Hb 10 g/dL, leucócitos 450.000/mL com neutrófilos 430.000/mL, eosinófilos 10.000/mL, linfócitos 2.000/mL, basófilos 5.000/mL e monócitos 3.000/mL, plaquetas 250.000/mL. Sem disfunção renal, hepática ou alterações do ionograma. Esfregaço de sangue periférico com 10% de blastos.

Qual o meio complementar diagnóstico que requereria em primeiro lugar?

A. Realização de biópsia óssea na suspeita de mielofibrose primária

B. Pesquisa de t(8,21) ou inv(16) na suspeita de leucemia mielóide aguda C. Ecografia esplénica na suspeita de linfoma marginal esplénico

D. Pesquisa de BCR-ABL na suspeita de leucemia mielóide crónica

E. Realização de mielograma na suspeita de síndrome mielodisplásico

Justificação

A. Realização de biópsia óssea na suspeita de mielofibrose primária – Errada

• O caso apresentado é pouco provável tratar-se de mielofibrose primária. Porque para além da esplenomegalia,

existem outras características da doença que não estão presentes como sejam a presença de dacriócitos no ESP ou ausência de pancitopénia. Além disso, tendo em conta a idade e o estado geral do doente, torna esta hipótese igualmente pouco provável.

B. Pesquisa de t(8,21) ou inv(16) na suspeita de leucemia mielóide aguda – Errada

• Apesar destas translações poderem estar presentes em situações de leucemia mielóide aguda que cursa com

eosinofilia e com bastos<20%, o facto do doente apresentar clínica de cansaço com vários meses de evolução torna pouco provável tratar-se de uma doença de instalação súbita.

Resposta correcta: D. Pesquisa de BCR-ABL na suspeita de leucemia mielóide crónica.

C. Ecografia esplénica na suspeita de linfoma marginal esplénico – Errada

• O doente não apresenta clínica de doença linfoproliferativa, tornando esta hipótese pouco provável.

D. Pesquisa de BCR-ABL na suspeita de leucemia mielóide crónica. – Correcta

• O facto de apresentar esplenomegalia e analiticamente com anemia normo/normo acompanhada de leucocitose com diferenciação dos granulócitos e mielémia (blastos no sangue periférico), torna provável a hipótese de LMC. O diagnóstico é feito com a pesquisa de BCR-ABL/t(9,22) em sangue periférico.

E. Realização de mielograma na suspeita de síndrome mielodisplásico – Errada

• Não existem características laboratoriais compatíveis nem suspeitas de mielodiplasia, mas de dx mieloproliferativa.

Objectivo educativo

Leucemia mielóide crónica cursa com mielémia (blastos no sangue periférico), leucocitose com diferenciação grabulocítica e esplenomegalia.

Justificação

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEOPLASIAS

MIELOPROLIFERATIVAS

Reacção leucemóide

Baço

Medula

Outros

Panmielose

Fibrose

Massa Dacriócitos Infecção ou

neoplasia

CASO CLÍNICO 2

Doente do sexo feminino, 52 anos, dirige-se ao serviço de urgência por febre ocasional e tosse seca

arrastada, já medicada com ancbioterapia. Ao exame objeccvo com esplenomegalia com cerca de 10 cm abaixo do bordo condro-costal esquerdo.

Analiccamente com Hb 8 g/dL, VGM 75 fL, leucócitos 30.000 à custa de monocitose (Mon 20.000/mL) e plaquetas 25.000. O esfregaço de sangue periférico revela a presença de 70% de blastos com presença de bastonetes de Auer. Telerradiografia do tórax sem alterações pleuro-parenquimatosas agudas.

Qual o diagnósTco mais provável para a doente em questão?

A. Leucemia linfoblástica aguda B. Mielofibrose primária

C. Leucemia mielóide aguda D. Leucemia linfocitica crónica

E. Macroglobulinemia de Waldenstrom

Justificação

A. Leucemia linfoblástica aguda – Errada

• Apesar de ser mais frequente nas crianças, clinicamente a leucemia linfoblástica aguda pode-se assemelhar a

leucemia mielóide aguda, no entanto, a presença de bastonetes de Auer é patognemónico de série da linhagem mielóide.

B. Mielofibrose primária – Errada

• Apesar da mielofibrose primária também cursar com sintomas de insuficiência medular, com a presença de 70% de blastos no sangue periférico e/ou na medula de óssea, define o diagnóstico de leucemia aguda.

Resposta correcta: C. Leucemia mielóide aguda.

C. Leucemia mielóide aguda – Correcta

• A presença de sintomas de insuficiência medular acompanhados de ≥20% de blastos com a presença de bastonetes de Auer é defindor de leucemia mielóide aguda.

D/E. Leucemia linfocitica crónica/Macroglobulinemia de Waldenstrom – Errada

• O doente em questão não apresenta clínica de doença linfoproliferativa, tornando estas duas hipóteses menos prováveis.

Objectivo educativo

O diagnóstico de leucemia mielóide aguda pode ser feito apenas em sangue periférico, se existir ≥20% de blastos. Bastonetes de Auer são indicativos de séria da linhagem mielóide.

Justificação

Sintomatologia é resultante das citopénias apresentadas:

ANEMIA: palidez, astenia e adinamia

NEUTROPENIA: infecções graves, por vezes fúngicas

TROMBOCITOPENIA: petéquias e hemorragia gengival

Esplenomegalia, hipertrofia gengival (M4-M5) e coagulopatia (LPA)

Em termos de avaliação analítica destaca-se:

HIATO LEUCÉMICO (ausência de leucócitos com diferentes graus de maturação)

Elevação dos produtos de degradação celular (LDH, ácido úrico, P, Ca²⁺)

OBRIGATÓRIO TER IMUNOFENOTIPAGEM DE SANGUE PERIFÉRICO (MIELÓIDE VS. LINFÓIDE) Punção lombar se LMA hiperleucocitária pelo risco de invasão do SNC

A

B C

D

A B

C

D

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

DIAGNÓSTICO:

>20% de mieloblastos em SP e/ou na MO OU alterações citogenéticas definidoras de LMA

ESTUDO MEDULA

ÓSSEA

Infiltração por células blásticas e diminuição das células maduras; morfologia compatível com linhagem mielóide (bastonetes de Auer)

Não é obrigatório fazer biópsia óssea

OBRIGATÓRIO PEDIR CARIÓTIPO (cariótipo complexo = >3 mutações)

OBRIGATÓRIO PEDIR TESTES DE BIOLOGIA MOLECULAR (NPM1, FLT3, CEBPA)

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

Sangue periférico

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

Medula óssea

inversão do cromossoma 16 t(16,16)

t(15,17) t(8,21)

1 2 3 4

CASO CLÍNICO 3

Doente do sexo feminino, 25 anos, dirige-se ao serviço de urgência por quadro de epistáxis e hematomas

dispersos pelo tronco e membro inferior acompanhada de hemiplegia direita. Sinais vitais com tensão arterial 210/90mmHg, normocárdica e temperatura corporal de 38,2ºC. Ao exame objeccvo, além dos hematomas,

verifica-se esplenomegalia com cerca de 8 cm abaixo do bordo condro-costal esquerdo.

Analiccamente com Hb 8 g/dL, leucócitos 90.000 à custa de monocitose (Mon 60.000/mL) e plaquetas 25.000.

ESP com células imaturas, mas sem esquizócitos. Provas de coagulação normal. Hormona beta-HCG indoseável.

Qual o diagnósTco mais provável para a doente em questão?

A. Coagulação intravascular disseminada B. Púrpura trombocitopénica trombótica C. Síndrome hemolítico urémico

D. Eclâmpsia

E. Leucemia promielocítica aguda

Justificação

A. Coagulação intravascular disseminada– Errada

• CID = clinica hemorrágica/trombótica que cursa com trombocitopenia e alterações das provas de coagulação.

Visto que as provas de coagulação estão normais esta hipótese torna-se pouco provável.

B/C. Púrpura trombocitopénica trombótica/Síndrome hemolítico urémico – Errada

• Apesar do caso apresentado apresentar, pelo menos, duas características de PTT - trombocitopenia e

alterações neurológicas - esta entidade não cursa com esplenomegalia maciça e reacção leucemóide, tornando assim menos provável esta hipótese.

• Relativamente ao SHU, tratando-se de um adulto é mais provável o SHU atípico, não havendo clínica de hemólise e, para além, tipicamente o SHU não cursa com febre.

Resposta correcta: E. Leucemia promielocítica aguda

Justificação

D. Eclâmpsia – Errada

• Este estado hipertensivo da grávida pode desencadear uma das causas de CID (C = cancer; I = infection; D = delivery). No entanto, o facto de a hormonal beta-HCG estar indoseável torna esta hipótese menos provável.

E. Leucemia promielocítica aguda – Correcta

• A leucemia promielócitica é um subtipo de LMA, em que não é necessária a presença de ≥20% de blastos no

sangue periférico e/ou medula óssea, mas sim a presença da t(15;17). A desgranulação dos promielócitos pode levar a coagulopatia, com clínica de discrasia hemorrágica. No entanto este caso cursa apenas com trombocitopenia grave com hemorragia muco-cutânea e hemorragia do SNC.

Objectivo educativo

O diagnóstico de leucemia promielocítica aguda implica t(15,17) e clinicamente cursa com clinica de insuficiência medular e discrasia hemorrágica.

LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA

Fenómenos hemorrágicos graves (libertação de factores pró-pró-coagulantes a partir dos grânulos dos promielócitos) Hemorragia intrapulmonar

Hemorragia intracraniana Hemorragia GI

Restante clínica é muito semelhante à LMA

Se hiperleucocitose (>10.000/μL = doença de alto risco)

10-15%

Incidência aumentada nos jovens adultos

1 2 3

ESP: promielócitos imaturos que contêm grânulos de grandes dimensões e um elevado número de bastonetes de Auer

DIAGNÓSTICO:

>20% de promielócitos atípicos no sangue ou na MO presença de t(15,17)

ou

presença de transcritos fusão PML/RARα

E

CASO CLÍNICO 3

Doente do sexo masculino, 60 anos, seguido em consulta por anemia de células falciformes, mantendo terapêunca regular com hidroxiureia e ácido fólico.

Refere úlnmo quadro de crise vaso-oclusiva há cerca de 6 anos. Actualmente sem queixas.

Analincamente sem alterações de novo, para além de anemia microcínca. Da avaliação da urina destaca-se Cr 1,0mg/dL (valores basais sobreponíveis) e U 30 mg/dL, a presença de discretos eritrócitos dismórficos e razão albumina/creannina de 3600mg/g, sem outras alterações.

Qual o Upo de síndrome nefrológico que a doente em questão poderá apresentar?

A. Síndrome nefrítico por nefropatia IgA

B. Síndrome nefrótico por glomerulosclerose segmentar focal

C. Síndrome nefrítico por glomerulonefrite membrano-proliferativa D. Síndrome nefrótico por doenças das lesões mínimas

E. Insuficiência renal aguda por glomerulonefrite rapidamente progressiva

4

Justificação

A. Síndrome nefrítico por nefropatia IgA – Errada

• O quadro apresentado é de um doente com síndrome nefrótico e não nefrítico. Além disso a história clássica de nefropatia IgA é hematúria que acompanhada uma infecção das mucosas, tipicamente, respiratória ou gastro-intestinal, com depósitos de IgA a nível do mesângio.

B. Síndrome nefrótico por glomerulosclerose segmentar focal – Correcta

• Tendo em conta a proteinúria já em fase nefrótica e os antecedentes conhecidos do doentes, a GN mais frequentemente associada é a glomerulosclerose segmentar focal secundária (também pode ser encontrada no HIV)

Resposta correcta: B. Síndrome nefrótico por glomerulosclerose segmentar focal

Justificação

C. Síndrome nefrítico por glomerulonefrite membrano-proliferativa – Errada

• Apesar da GN membrano-proliferativa poder dar quadro clínico compatível quer com síndrome nefrótica quer com síndrome nefrítico, em termos de doenças multissistémicas a GNMP do tipo I está mais associada a HCV, crioglobulinemia, LES e endocardite subaguda.

D. Síndrome nefrótico por doenças das lesões mínimas – Errada

• A doença de lesões mínimas está associada a síndrome nefrótico e não nefrítico.

E. Insuficiência renal aguda por glomerulonefrite rapidamente progressiva – Errada

• O doente não tem clínica de insuficiência renal aguda, nem tão pouco alterações analíticas sugestivas de insuficiência renal aguda.

Qual a neoplasia hematológica também mais frequentemente associada a doença das lesões

mínimas?

CASO CLÍNICO 5

Doente do sexo masculino, 46 anos, dirige-se ao serviço de urgência por quadro de dor abdominal, náuseas e vómitos. Refere dor do cpo facada, de agravamento progressivo, de intensidade 9/10, sem posição de

alívio, inicialmente localizada no epigastro e actualmente localizada na fossa ilíaca direita.

O doente foi observado pela Cirurgia Geral e, ao assumir-se o diagnóscco de apendicite aguda, foi submecdo a apendicectomia laparoscópica, que decorreu sem intercorrências.

A peça operatória foi enviada para anatomia patológica e o resultado foi compa{vel com linfoma de Burki|.

Sobre a enTdade hemato-oncológica acima referida é verdade que?

A. O padrão histológico em céu estrelado é patognomônico de linfoma de Burkitt.

B. É um linfoma de alto grau e, por isso, apresenta má resposta em primeira linha à terapêutica sistémica.

C. A presença da translocação t(11,14) é compatível com o diagnóstico de linfoma de Burkitt.

D. O sistema de estadiamento aplicado ao linfoma de Burkitt é o sistema Rai-Binet.

E. Ao diagnóstico o linfoma de Burkitt implica a realização de punção lombar, para exclusão de infiltração no SNC

Justificação

A. O padrão histológico em céu estrelado é patognomônico de linfoma de Burkitt – Errada

• Apesar do padrão histológico em céu estrelado ser frequentemente associado ao linfoma de Burkitt, existem outros linfomas de alto grau que também podem apresentar este padrão.

B. É um linfoma de alto grau e, por isso, apresenta má resposta em primeira linha à terapêutica sistémica – Errada

• Tipicamente os linfomas de alto grau são curáveis, respondendo na maioria das vezes, à terapêutica sistémica.

O contrário se passa com os linfomas indolentes cuja história natural é de recidiva (precoce ou tardia) após terapêutica sistémica.

Resposta correcta: E. Ao diagnóstico o linfoma de Burkitt implica a realização de punção lombar, para exclusão de infiltração no SNC

Justificação

C. A presença da translação t(11,14) é compatível com o diagnóstico de linfoma de Burkitt – Errada

• A translocação t(11,14) está associada ao linfoma do manto

D. O sistema de estadiamento aplicado ao linfoma de Burkitt é o sistema Rai-Binet – Errada

• O sistema de estadiamento utilizado em linfomas, quer Hodgkin quer não-Hodgkin, é o sistema Ann-Arbor. O sistema Rai-Binet é utilizado na estadiamento de leucemia linfocítica crónica (LLC).

E. Ao diagnóstico o linfoma de Burkitt implica a realização de punção lombar, para exclusão de infiltração no SNC –

Correcta

• O linfoma de Burkitt, tal como os linfomas com manifestação extra-ganglionar, tendem a infiltrar o SNC. A realização de punção lombar é importante pois tem implicação terapêutica, se existir ou não infiltração do SNC.

M ^{1 1} M

Idade média 31 anos

DOENÇA RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

LINFOMA DE ALTO GRAU

Clinicamente com adenopatia periférica ou massa tumoral (tipicamente intra-abdominal)

tende a INFILTRAR O SNC

3 FORMAS TÍPICAS: ENDÉMICA, ESPORÁDICA E ASSOCIADA A IMUNODEFICIÊNCIA

1

2

DIAGNÓSTICO

t(8,14)

Pode haver expressão de t(8,22) ou t(2,8)

A B

HISTOLOGIA

CITOGENÉTICA

LINFOMA DE BURKITT

3

LINFOMAS

LINFOMAS

Evolução natural Agressiva

Agressivos

ao diagnóstico Infiltração retroperitoneal

Infiltração medular

Infiltração extra-ganglionar Leucemização

Tratamento sistémico

Frequente

+ +++

Não curável Curável

CASO CLÍNICO 6

Doente do sexo masculino, 85 anos, é internado com quadro de cansaço progressivo para pequeno esforços acompanhado de um quadro arrastado de febre vespercna (±38ºC), sudorese nocturna e perda de peso. Refere dois internamentos recentes por infecção respiratória.

Ao exame objeccvo destaca-se esplenomegalia com cerca de 6 cm abaixo do rebordo condro-costal esquerdo.

Analiccamente com Hb 6g/dL, leucócitos 86.000/mL à custa de linfócitos 84.000/mL e plaquetas 160.000.

Qual o primeiro meio complementar de diagnósTco a realizar, tendo em conta a principal hipótese diagnósTca do doente apresentado?

A. Mielograma B. Biópsia óssea

C. Biópsia incisional de um gânglio linfático D. Imunofenotipagem de sangue periférico E. Estudo das populações linfocitárias

Justificação

A. Mielograma – Errada

• O mielograma vai permitir identificar pequenos linfócitos, de tamanho uniforme, eventualmente sombras de

Grumprecht, que são muito características de LLC, mas não permite afirmar que os linfócitos são neoplásicos, ou seja, monoclonais.

B. Biópsia óssea – Errada

• A biópsia óssea vai demonstrar uma infiltração medular por linfócitos de pequenas dimensões, mas apenas aliada a técnicas de imunohistoquímica permite afirmar que estes linfócitos são monoclonais.

Resposta correcta: D. Imunofenotipagem de sangue periférico

Justificação

C. Biópsia incisional de um gânglio linfático – Errada

• Na suspeita de LLC, sendo uma leucemia tipicamente a doença encontra-se na medula óssea, podendo não

haver adenopatias. No entanto, mesmo que as exista, a biópsia deve ser sempre excisional pois a arquitectura ganglionar é muito importante no diagnóstico diferencial anátomo-patológico das doenças linfoproliferativas.

D. Imunofenotipagem de sangue periférico – Correcta

• Apenas esta técnica dentro das referidas permite afirmar a monoclonalidade dos linfócitos. O estudo das

populações linfocitárias apenas quantifica estas mesmas populações, mas não determina se são ou não monoclonais.

Objectivo educativo

O diagnóstico de leucemia linfocítica crónica pode ser feito em amostra de sangue periférico, dispensando a realização de mielograma e/ou biópsia óssea.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA

CASO CLÍNICO 7

Doente do sexo masculino, 60 anos, dirige-se ao serviço de urgência por cansaço e mal-estar generalizado com 2 semanas de evolução. Sem antecedentes pessoais relevantes.

Ao exame objectivo com a presença de sinal de Trosseau ao medir a pressão arterial.

Analiticamente com Hb 6 g/dL, leucócitos 32.000 e plaquetas 15.000. LDH 500 U/L. Cr 3 g/dL e U 80 g/dL.

Restante avaliação bioquímica a revelar hiperuricémia, hiperfosfatémia, hipercaliémia e hipocalcémia.

O doente foi diagnosticado com síndrome de lise tumoral.

Qual o diagnóstico mais provável?

A. Linfoma difuso de grandes células B B. Linfoma de Burkitt

C. Linfoma folicular

D. Linfoma de Hodgkin E. Tricoleucemia

Justificação

A. Linfoma difuso de grandes células B – Correcta

• O síndrome de lise tumoral pode ser o modo de apresentação de uma doença hemato-oncológica com uma

elevada taxa de proliferação celular - leucemias agudas e linfomas de alto grau. Dada a idade do doente apresentado, o subtipo de linfoma mais frequente é o linfoma difuso de grandes células B.

B. Linfoma de Burkitt – Errada

• Apesar de também ser considerado um linfoma de alto grau, a sua incidência é maior nos jovens (~30 anos),

sendo também um dos subtipos associados a imunodeficiência, ou seja, doentes com infecção VIH não- controlada.

Resposta correcta: A. Linfoma difuso de grandes células B

Justificação

C. Linfoma folicular – Errada

• O linfoma não-Hodgkin folicular é o segundo linfoma mais frequente. Sendo considerado um linfoma

indolente, a sua manifestação clínica típica é de um quadro de adenopatias generalizadas acompanhadas de sintomas B.

D. Linfoma de Hodgkin – Errada

• O linfoma de Hodgkin tem uma distribuição bimodal, ou seja, tem dois picos de incidência (~30 e ~70 anos de

idade). A sua manifestação clinica habitual é a de massa mediastínica. A emergência oncológica mais frequentemente associada a este subtipo de linfoma é o síndrome de veia cava inferior.

E. Tricoleucemia – Errada

• Doença linfoproliferativa rara, indolente, que se manifesta por sintomas de insuficiência medular e esplenomegalia.

CASO CLÍNICO 8

Doente do sexo feminino, 25 anos, nascida em Angola, é referenciada à consulta de Hematologia por anemia microcítica. Como antecedentes familiares, tem mãe e pai com diagnóstico de traço talassémico.

Ao exame objectivo com escleróticas discretamente ictéricas, mas sem outras alterações.

Analiticamente com Hb 6 g/dL, VGM 65, leucócitos 3.120 e plaquetas 185.000. LDH 500 U/L. BilT 3,2 g/dL.

Além disso, verificou-se baixos níveis séricos de ferro e ferritina com saturação de transferrina de 5%.

Dada a probabilidade de drepanocitose, qual a primeira abordagem a ter nesta doente?

A. Medicar com sulfato ferroso 300mg em dias alternados B. Investigar a causa de anemia ferropenica

C. Pedir um teste de fragilidade osmótica para excluir esferocitose hereditária

D. Pedir uma electroforese das proteínas para confirmar a presença de beta-talassemia E. Pedir um teste de Coombs para excluir a presença de anemia hemolítica auto-imune

talassemia

Justificação

A. Medicar com sulfato ferroso 300mg em dias alternados – Errada

• Antes de medicar com intuito de corrigir a anemia ferropenica, é importante primeiro conhecer a etiologia.

Uma das etiologia pode ser enquadrada na má absorção de ferro, tal como acontece com a infecção por Helicobacter pylori ou na doença celíaca.

B. Investigar a causa de anemia ferropenica – Correcta

• Visto que a doente tem ferropenia, o primeiro passo é determinar a etiologia, seguida da correcção da causa subjacente e suplementar o défice em questão.

Resposta correcta: B. Investigar a causa de anemia ferropenica

Justificação

C. Pedir um teste de fragilidade osmótica para excluir esferocitose hereditária – Errada

• A esferocitose hereditária tem transmissão hereditária autossómica dominante ou recessiva, dependo da

proteína de membrana mutada. A suspeita nestes casos está relacionada com a história familiar ou achados característicos no esfregaço de sangue periférico.

D. Pedir uma electroforese das hemoglobinas para confirmar a presença de beta-talassemia – Errada

• Para a confirmação de talassemia é necessária a realização de eletroforese das hemoglobinas. No entanto, a

existência de ferropenia ao interferir com a quantidade de HbA e HbA2, pode falsear o teste e, por isso, é fundamental a correcção de ferropenia antes de se realizar a electroforese das hemoglobinas.

E. Pedir um teste de Coombs para excluir a presença de anemia hemolítica auto-imune – Errada

• A história clínica não é compatível com quadro de anemia hemolítica auto-imune.

TALASSEMIA

𝛂 ^𝛃 _𝛄

𝛅

𝛃 -TALASSEMIA

HbF ⁽ _𝛂

_𝛄

⁾ HbA2 ⁽ _𝛂

_𝛅

⁾

Cadeia Cadeia Cadeia

produção Excesso de

cadeias

Precipitação

Alta afinidade para o O2

Hemólise Destruição intramedular de eritroblastos

Eritropoiese ineficaz Hipóxia tecidular

Hiperplasia

eritróide Absorção de Fe Transfusão de CE

Deformação óssea

DIAGNÓSTICO DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS

CASO CLÍNICO 9

Doente do sexo feminino, 62 anos, com história já conhecida de hemocromatose hereditária.

É referenciado à consulta de gastrenterologia por quadro de icterícia, distensão abdominal e edemas dos membros inferiores com cerca de 6 meses de evolução. Refere ainda hematúria desde há três dias.

Ao exame objectivo verificava-se ainda a presença de hematomas e equimoses dispersas pelo tronco, dorso, membros superiores e inferiores.

Analiticamente com Hb 8g/dL, VGM 110fL, leucócitos 3.4000 e plaquetas 90.000. Provas de coagulação com prolongamento do TP, INR 2,2 e aPTT normal.

Qual a abordagem terapêutica mais correcta para corrigir a discrasia hemorrágica do doente apresentado?

A. Administrar factor VII

B. Transfusão de um pool de plaquetas C. Administrar ácido aminocapróico

D. Administrar vitamina K

E. Administrar plasma fresco congelado, na tentativa de correcção concomitante de discrasia e da hipovolemia

Justificação

A. Administrar factor VII – Errada

• Deve-se administrar em caso de défices de factor VII, tratando-se esta de uma situação rara. O défice de factor VII é uma das causas de prolongamento do tempo de protrombina (TP) e do INR.

B. Transfusão de um pool de plaquetas – Errada

• A transfusão de plaquetas é indicada em caso de hemorragia por discrasia hemorrágica por alterações de

hemostase primária, ou seja, em caso de <10.000 plaquetas. Neste caso, o doente tem plaquetas suficientes para garantir hemostase.

Resposta correta: D. Administrar vitamina K

Justificação

C. Administrar ácido aminocapróico – Errada

• Neste caso, o ácido aminocapróico poderia ser útil para cessar a diátese hemorrágica, no entanto, não é mais

indicado dado o mecanismo fisiopatológico subjacente. Além disso, está contra-indicado em caso de hematúria.

D. Administrar vitamina K – Correcta

• O doente em questão apresenta sinais de insuficiência hepática provavelmente no contexto de cirrose

hepática. Estes doentes, pela coletas hepática, têm uma menor absorção das vitaminas lipossolúveis - A, D, E e K. Assim neste caso, o indicado seria administração de vitamina K com vigilância da recuperação do INR.

E. Administrar plasma fresco congelado, na tentativa de correcção concomitante de discrasia e hipovolemia – Errada

• O uso de PFC está contra-indicado para tentativa de reposição de volume ou de proteínas.

PLASMA FRESCO CONGELADO

CASO CLÍNICO 10

Doente do sexo feminino, 72 anos, seguida na consulta de Hematologia por púrpura trombocitopenica imune, apresenta-se ao serviço de urgência com quadro de toracalgia com irradiação para o membro superior esquerdo, sem factores de alívio.

Analiticamente destaca-se plaquetas 20.000/mL e troponina 80 mg/dL. ECG com supradesnivelamento de V1, V2 e V3. Avaliada por cardiologia é proposta para perfusão coronária percutânea.

Perante a intenção terapêutica qual o objectivo transfusional para corrigir a trombocitopenia?

A. 30.000/mL B. 50.000/mL C. 80.000/mL D. 100.000/mL E. 150.000/mL

Justificação

Resposta correcta: B. 50.000/mL

PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IMUNE

PATOLOGIA

IgG

Alteração imunológica

mais frequente em mulheres em idade fértil

CLÍNICA Hemorragia muco-cutânea

Pode estar associada a neoplasias, doenças auto-imunes (LES) e infecções (HIV e HCV).

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO

TRATAMENTO

Apenas quando <20.000 plaquetas ou quando sintomas CORTICOTERAPIA

IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA Quando crónico:

ESPLENECTOMIA RITUXIMAB

ELTROMBOPAG

1 2 3 1 2

CASO CLÍNICO 11

Doente do sexo masculino, 7 anos, apresenta-se à consulta de Pediatria com quadro de gengivorragia acompanhada de gonalgia direita persistente após pequeno traumatismo. A mãe do doente nega história de hematomas fáceis ou hemorragia prolongada. Refere como história familiar que o avô materno terá falecido por quadro de hemorragia maciça após colecistectomia. Do exame objectivo destaca-se hemorragia da conjuntiva ocular, sem outras alterações.

Analiticamente com aPTT 63 s e TP 12 s, sem outras alterações das provas de coagulação.

Qual das seguintes alterações laboratoriais é mais provável de verificar neste doente?

A. Aumento do factor V sugerido o diagnóstico de factor V de Leiden B. Diminuição da vitamina K sugerindo o défice de vitamina K

C. Diminuição do factor VIII sugerindo hemofilia A

D. Diminuição das plaquetas sugerindo Síndrome de Bernard-Soulier

E. Diminuição do factor de von Willebrand sugerindo doença de von Willebrand

Justificação

Resposta correcta: C. Diminuição do factor VIII sugerindo hemofilia A

A. Aumento do factor V sugerido o diagnóstico de factor V de Leiden – Errada

• Esta alteração é sugestiva de um quando clínico de trombose associado a um estado de hipercoagulabilidade, e não de hemorragia.

B. Diminuição da vitamina K sugerindo o défice de vitamina K – Errada

• O défice de vitamina K levaria à alteração de ambas as provas de coagulação, pois ocorre diminuição da síntese dos factores II, VII, IX, X, proteína C e proteína S. O caso apresentado apenas cursa com alteração da via intrínseca da cascata de coagulação.

Justificação

C. Aumento do factor V sugerido o diagnóstico de factor V de Leiden – Correcta

• O diagnóstico é baseado na história de gengivorragia e hemartrose juntamente com a história familiar, sendo

sugestivo uma doença de transmissão ligada ao X. Além disso, apresenta alteração da via intrínseca com manutenção da via extrínseca da cascata da coagulação.

D. Diminuição das plaquetas sugerindo Síndrome de Bernard-Soulier – Errada

• Este caso é sugestivo de uma doença de hemostase secundária e não de hemostase primária. O síndrome de Bernard-Soulier cursa com hemorragia cutânea acompanhado de trombocitopenia.

E. Diminuição do factor de von Willebrand sugerindo doença de von Willebrand – Errada

• Ao contrário de hemofilia, a presença de equimoses e petéquias ocorre na doença de von Willebrand, tratando-se de uma doença da hemoptise primária. A sintomatologia do doente é concordante com uma doença de hemoptise secundária.

HEMOFILIA

PATOLOGIA CONGÉNITO ^,

GENÉTICA

LIGADO AO X

HEMOFILIA

A

8

HEMOFILIA

B ^-

9

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

ESTUDO DA COAGULAÇÃO

PT normal e

aPTT PROLONGADO

Confirmar com teste de mistura (défice vs. inibidor)

GRAVIDADE

Ligeiro > 5% do normal

Moderado 1-3% do normal Grave < 1% do normal

TRATAMENTO?

CASO CLÍNICO 12

Doente do sexo masculino, 55 anos, com história já conhecida de hipertensão arterial essencial e artrite reumatóide medicada com telmesartan+hidroclorotiazida e metotrexato, vai à consulta de Hematologia enviada pelo cardiologista pela presença de cansaço desde há 3 meses.

Ao exame objectivo sem alterações relevantes. Analiticamente com Hb 8 g/dL, VGM 68 fL, leucócitos 5.000/

mL e plaquetas 400.000/mL. A electroforose das proteínas revelou pico monoclonal IgG com doseamento de 2 g/dL. Sem alteração da função renal. RX do esqueleto sem a presença de lesões osteolíticas.

Qual a abordagem a ter com o doente em questão?

A. Alta para o médico de família com diagnóstico de gamapatia monoclonal de significado indeterminado.

B. Realização de mielograma para exclusão de mieloma múltiplo.

C. Vigilância em consulta por diagnóstico de mieloma múltiplo assintomático.

D. Vigilância em consulta por diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenstrom.

E. Alta para o médico de família para estudo de provável anemia ferropénica.

Justificação

Resposta correcta: E. Alta para o médico de família para estudo de provável anemia ferropénica

A. Alta para o médico de família com diagnóstico de gamapatia monoclonal de significado indeterminado – Errada

• Apesar de analiticamente o doente apresentar um diagnóstico compatível com gamapatia monoclonal de

significado indeterminado, existem alterações clínicas compatíveis com alterações laboratoriais que merecem investigação etiológica, para se poder tratar convenientemente.

B. Realização de mielograma para exclusão de mieloma múltiplo – Errada

• O doente não reúne critérios para diagnóstico de mieloma múltiplo, logo é dispensável nesta fase a realização de mielograma. Além disso, o exame complementar de diagnóstico que seria fundamental para o diagnóstico de mieloma múltiplo seria a biópsia óssea.

Justificação

C. Vigilância em consulta por diagnóstico de mieloma múltiplo assintomático – Errada

• O doente não cumpre critérios para o diagnóstico de mieloma múltiplo.

D. Vigilância em consulta por diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenstrom – Errada

• O doente não tem critérios para o diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenstrom. Este tipo de patologia cursa com pico monoclonal IgM e não IgG.

E. Alta para o médico de família para estudo de provável anemia ferropénica – Correcta

• O doente tem clínica de cansaço com cerca de 3 meses de evolução acompanhada analiticamente de uma anemia microcítica. Assim sendo, a causa mais provável para o cansaço descrito pelo doente será neste momento anemia ferropenica, a causa mais frequente de anemia microcítica.

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM

PATOLOGIA

IgM

CLÍNICA

ANEMIA

Sintomas de HIPERVISCOSIDADE sanguínea (epistáxis, hemorragia retiniana, tonturas) NEUROPATIA periférica

DIAGNÓSTICO

AO CONTRÁRIO DO MM

Hepatosplenomeglia e adenopatias Lesões ósseas e hiperCa raros

1 2 3

1 2

ROULEAUX

CASO CLÍNICO 13

Doente do sexo masculino, 60 anos, com história já conhecida de doença diverticular, é referenciado à consulta de Hematologia com queixa de fraqueza e astenia com 2 meses de evolução.

Analiticamente com Hb 7 g/dL, VGM 85 fL, leucócitos 4.000 e plaquetas 300.000. Sem alteração da função renal. RX do esqueleto sem a presença de lesões osteolíticas.

Electroforese das proteínas revela pico monoclonal IgG com doseamento de 5 g/dL. Biópsia da medula óssea revela 70% de plasmócitos.

Qual o diagnóstico e a melhor proposta terapêutica para este doente?

A. Gamapatia monoclonal de significado indeterminado e alta para o médico de família B. Mieloma múltiplo sintomático com critérios para tratamento

C. Mieloma múltiplo assintomático para manter vigilância em consulta D. Mieloma múltiplo sintomático para manter vigilância em consulta E. Mieloma múltiplo assintomático com critérios para tratamento

Justificação

Resposta correcta: B. Mieloma múltiplo sintomático com critérios para tratamento

A. Gamapatia monoclonal de significado indeterminado e alta para o médico de família – Errada

• O doente em questão tem critérios para mieloma múltiplo uma vez que tem ≥60% de plasmócitos na biópsia da medula óssea.

B. Mieloma múltiplo sintomático com critérios para tratamento – Correcta

• Além do doente ter critérios para mieloma múltiplo tem, pelo menos, um sintoma relacionado com a doença de base - cansaço. Este é comprovado pelas alterações analíticas que podem estar relacionados com o mieloma múltiplo, anemia normocítica e normocrómica. Sendo assim, o doente tem critérios para tratamento.

Justificação

C. Mieloma múltiplo assintomático para manter vigilância em consulta – Errada

• A discrasia plasmocitária do doente em questão é sintomática.

D. Mieloma múltiplo sintomático para manter vigilância em consulta – Errada

• A própria frase não faz sentido. Um doente com mieloma múltiplo sintomática tem sempre critério para tratamento.

E. Mieloma múltiplo assintomático com critérios para tratamento – Errada

• O mieloma múltiplo quando assintomático tem indicação para vigilância mais apertada e indicação terapêutica quando surja sintomatologia.

MIELOMA MÚLTIPLO

Plasmocitose medular >10%

Componente M sérica >3g/dL e/ou proteína de Bence Jones urinárias Lesão de órgão-alvo

A B C

DIAGNÓSTICO

Esfregaço SP +

BO

EVENTO DEFINIDOR DE MIELOMA MÚLTIPLO

>60% plasmócitos na MO Ratio 𝛋:𝛌 >100

Uma lesão óssea osteolítica >5 mm na RM

2 1

3

CASO CLÍNICO 6

Doente do sexo feminino, 58 anos, com história de diabetes mellitus desde a infância, é trazida ao SU por cansaço generalizado para pequenos esforços de agravamento progressivo com 1 mês de evolução. Refere alimentação

equilibrada.

Ao exame objecnvo palidez muco-cutânea, discretamente ictérica com esplenomegália palpável 5 cm abaixo do rebordo costa esquerdo. Refere urina escura, mas sem alterações das fezes.

Hemograma revelou Hb 5,0 g/dL, VGM 112 fL, Leucócitos 1.000/mL e plaquetas 100.000/mL. Renculócitos 0,5%.

Esfregaço de sangue periférico com discretos esferócitos e neutrófilos hiperssegmentados. Vitamina B12 indoseável.

Qual o exame complementar que requereria para estudar a causa de défice de cianocobalamina?

A. Colonoscopia por suspeita de doença inflamatória intestinal

B. Endoscopia digestiva alta por suspeita de infecção por Helicobacter pylori

C. Anticorpos anti-gliadina e anti-transglutaminase na suspeita de doença celíaca

D. Anticorpos anti-factor intrínseco e anti-célula pariteal na suspeita de anemia perniciosa E. Hemoglobina na urina na suspeita de hemoglobinuria paroxísitica nocturna

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Justificação

A. Colonoscopia por suspeita de doença inflamatória intestinal – Errada

• Apesar da doença de Crohn ter uma distribuição bimodal de incidência na faixa etária, é uma causa de diarreia crónica, sintomatologia que a doente não apresenta.

B. Endoscopia digestiva alta por suspeita de infecção por Helicobacter pylori – Errada

• A infecção por Helicobacter pylori tipicamente cursa com anemia microcítica por défice de ferro. O mecanismo fisiopatológico está assoiacao a uma diminuição a produção de HCl por gastrite crónica.

C. Anticorpos anti-gliadina e anti-transglutaminase na suspeita de doença celíaca – Errada

• A doença celíaca afecta mais o jejuno e cursa com um quadro de diarreia crónica. Além disso, pode afectar o duodeno cursando com um quadro de anemia microcítica provocada por défice de ferro.

Resposta correcta: D. Anticorpos anti-factor intrínseco e anti-célula pariteal na suspeita de anemia perniciosa

Justificação

D. Anticorpos anti-factor intrínseco e anti-célula pariteal na suspeita de anemia perniciosa – Correcta

• Dado tratar-se de uma mulher com anemia hipoproliferativa, do tipo macrocítica, com história já conhecida de doença auto-imune a causa mais provável para anemia megaloblástica é anemia perniciosa.

E. Hemoglobina na urina na suspeita de hemoglobinuria paroxísitica nocturna – Errada

• O diagnóstico de hemoglobinúria paroxística nocturna é feita por citometria de fluxo. Clinicamente caracterizada por hemólise intravascular, pancitopénia e trombose venosa.

CAUSAS

Associação com outras DAI: vitiligo, hipoparatiroidismo, doença de Addison, hipogamaglobulinemia, tiroidite de Hashimoto.

DIAGNÓSTICO:

Anticorpos anti-factor intrínseco Anticorpos anti-célula parietal

Bx gástrica (gastrite atrófica do tipo A - afecta + fundo e corpo)

Anticorpos presente no soro de quase 90% dos adultos com anemia perniciosa

Pico de idade

60

Mais frequente nas mulheres

Mulheres com expectativa de vida normal, mas mais cancro gástrico nos homens.

1 2 3

ANEMIA PERNICIOSA

CASO CLÍNICO 11

Doente do sexo feminino, 28 anos, natural de Guiné-Bissau e residente em Portugal há 2 meses, dirige-se ao SU por queixas de gengivorragias abundantes com cerca de 2 dias de evolução. Sem antecedentes conhecidos.

Ao exame objectivo verifica-se a presença de bolhas hemorrágicas com cerca de 3 cm, bilateralmente, na mucosa jugal. Escleróticas discretamente ictéricas.

Analiticamente com Hb 13 g/dL, VGM 85 fL, leucócitos 4.000/mL e plaquetas 10.000/mL. Sem alterações no esfregaço de sangue periférico.

Qual a avaliação a pedir de seguida para estudo etiológico da discrasia hemorrágica apresentada?

A. Pesquisa de serologias virais para HIV, HBV e HCV B. Doseamento dos factores VIII e IX

C. Pedir de teste de falciformização.

D. Pedir electroforese das proteínas E. Pedir teste de Coombs

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Justificação

A. Pesquisa de serologias virais para HIV, HBV e HCV – Correcta

• As duas principais causas de trombocitopenia são infecções virais e fármacos. Pelo que a pesquisa dos vírus supra-citados é fundamental no estudo de um doente com trombocitopenia, dado a sua prevalência.

B. Doseamento dos factores VIII e IX – Errada

• O doseamento de factores faria sentido caso existisse clínica de discrasia hemorrágica por alteração da hemostase secundária, que evidentemente não se verifica.

C. Pedir de teste de falciformização – Errada

• Esta avaliação pode ajudar no caso de suspeita de drepanocitose, apesar de não ser fundamental para o seu diagnóstico. Visto que esta entidade não cursa com discrasia hemorrágica, esta opção torna-se assim errada.

Resposta correcta: A. Pesquisa de serologias virais para HIV, HBV e HCV

Justificação

D. Pedir electroforese das proteínas – Errada

• Este meio complementar permite fazer uma avaliação quantitativa das proteínas plasmáticas, sendo útil na avaliação de hiper ou hipogamaglobulinemia. No entanto, além da doente não ter clínica suspeita de discaria plasmocitária, estas entidades raramente cursam com discrasia hemorrágica, o que torna esta opção pouco provável.

E. Pedir teste de Coombs – Errada

• Esta avaliação pode ajudar no caso de suspeita de anemia hemolítica. Esta poderia ser considerada neste caso, explicando-se a discrasia no contexto de Síndrome de Evans (anemia e trombocitopenia auto-imune), mas além da doente não ter anemia, não tem evidência clínica de hemólise, tornando assim esta hipótese pouco provável.

CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA

Christopher J. Saunders

christopher.om.saunders@gmail.com

CURSO ANUAL PNA 2021 — HEMATOLOGIA

OBRIGADO E BOM ESTUDO

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