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El problema de los portadores en venereología

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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Agosto

sido todavfa resueltos satisfactoriamente. La comisión encomia altamente la labor de todos cuantos han trabajado en este campo, y recomienda calurosamente que continúen las investigaciones en este sentido.

Informe de la minoría.s-Opina el infrascrito que el organismo causante de la lepra ha sido cultivado por el Prof. W. Kedrowsky y algunos otros investigadores. Insta, pues, a que se aliente a los in- vestigadores en esta rama a que prosigan en el surco ya labrado, sin perjuicio de buscar nuevas sendas, pero siempre sin ideas preconcebidas acerca de la ácidorresistencia estricta de las diferentes formas bac- terianas observadas en el material leproso, las cuales a mi parecer sólo representan etapas desintegradas de un mismo hongo inferior.

6 Compuesta del Dr. John Reenstierna.

EL PROBLEMADE

LOS PORTADORES

EN

VENEREOLOGÍA

Por el Dr. WALDEMAR E. COUTTS

Jefe Técnico del Departamento de Higiene Social, Dirección General de Sanidad, Santiago, Chile .

Los portadores de gérmenes patógenos o de virus infectantes son conocidos desde hace muchos años; a pesar de ello, los nuevos descubri- mientos en el campo de la biología de los agentes infecciosos, alumbran, cada dfa, nuevos horizontes que esclarecen terrenos en el campo de la epidemiologfa y medicina preventiva.

El problema de los portadores en venereologfa puede a grandes rasgos, y tambien en especial, asimilarse a lo ya establecido para otras enferme- dades infecto-contagiosas. Podemos, en consecuencia, agruparlos en las variedades siguientes :

(1) Enfermos clínicamente curados de una infección y que conservan en latencia al agente infeccioso.

(2) Enfermos inmunizados por infección previa y que temporalmente albergan el agente patógeno.

(3) Enfermos en periodo de incubación, y (4) Portadores sanos.

Sí%-Gougerot,l Burnier,2 etc., sostuvieron que prostitutas podfan albergar espiroquetas sifilíticas, cuando se encontraban inmunizadas contra esta infección. Este hecho fu6 también señalado por nosotros en

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1933.3 Levaditi y Vaisman, y Lepinay y Lafforet? trataron de encon- trar la conknación experimental de este hecho, introduciendo en la vagina de prostitutas siflíticas treponemas procedentes de lesiones activas de conejos infectados con el virus Truffi. Los primeros encon- traron espiroquetas vivas hasta después de una hora de realizada la siembra; los segundos hasta dos horas más tarde. Nosotros con Tegualda Ponce, utilizando sifilíticas antiguas y sembrando material procedente de lesiones activas humanas, recobramos espiroquetas activas hasta después de dos horas de su depósito en la vagina. Este aspecto del portador genital temporal, que está bajo la acción de una sifdis, reviste especial importancia entre las prostitutas, que, a intervalos cortos, reciben varios clientes, cuidando muy poco de su aseo y desin- fección post-co2tum. Explica este mecanismo la infección de ‘sujetos por mujeres que no tienen lesiones abiertas, hecho de frecuente compro- bación en los servicios que atienden denuncias de contagio venéreo.

Durante el período de incubación es posible que el infectado pueda transmitir su mal, aunque los datos fidedignos a este respecto, son por el momento muy escasos e inciertos. Charpy’j ha demostrado reeiente- mente la existencia de espiroquetas debajo de la mucosa del punto de inoculación, mucho antes de la aparición del chancro. Este hecho había ya sido señalado en las inoculaciones experimentales en conejos. Muy recientemente Frankl’ encontró espiroquetas en la piel sana de sifilíticos en período primario y secundario. Removiendo las capas superficiales con esmeril o irritando zonas de piel con cantaridina, pudo establecer al ultra la presencia de espiroquetas en la serosidad de las lesiones de continuidad. Este hecho, que posiblemente por su poca difusión no ha merecido trabajos coni?rmatorios, al ser efectivo serfa de gran trascendencia. Nosotros no hemos podido conftrmarlo y mucho dudamos de él, por cuanto de ser constante el numero de chancros extra- genitales que se registran seria muchísimo mayor.

El sifdítico sin lesiones aparentes y en ausencia de manifestaciones externas contagiosas, es capaz de trasmitir su mal; prueba de ello son los contagios consecutivos a transfusiones sanguíneas y por el esperma (Kertesz* Couttss). Estas formas de infección sif%lftica nos abocan al problema del virus y de las formas de transición de la espiroqueta, cuya fase visible al ultramicroscopio y a tinciones especiales, no parece ser

aCoutts, W. E.: Amm. Jow. Syph., 17: 161, 1933.

4 Levaditi, C. y Vaisman, A.: Bd. Sm. Fr. Dermat. & Syph., 40: 429, 1933. 6 Lepinsy, E. y Lafforet, J.: Bd. Soc. Fr. Dermat. & Sgph., 40: 433, 1933. 6 Charpy, J.: BuZZ. Sm. Fr. Demat. & Syph., 32: 32, 1936.

’ Frank& J.: Reu. Fr. Dmmt. & V’énk., 12: 196, 1936. 8 Kertess, G.: Med. JGW. dt Rec., 397, 193 (Symp. Ud.).

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la tica virulenta que afecta durante du ciclo vital, según se desprenderfa de los trabajos de Warthin, Io Coutts,” Levaditi12 y otros.

Gonorrea.-El problema de individuos portadores de gonococos es fácilmente comprensible, si pensamos que una vez pasado el periodo álgido de la infección, el agente patógeno encuentra en innúmeros resquicios y repliegues en el tractus genital de ambos sexos donde atrincherarse, manteniéndose en ellos ora en estado latente o virulento. Las lesiones crónicas de las vesículas seminales y del cervix uterino, carentes de subjetividad, constituyen reservorios de gonococos que periódicamente trasforman a los sujetos que las llevan, en fuentes insospechadas de contagio.

Durante los últimos años Franck,13s14 Durel,16 Asch16 y otros han hablado con insistencia de portadores sanos de gonococos, es decir: sujetos que albergan este germen en el meato, sin subjetividad de ninguna especie y sin jamás haber tenido manifestaciones clinicas de gonorrea. Tal saprofitismo se realizarfa a expensas de una resistencia especial de la mucosa uretral, que toleraría y aún permitiría la supervi- vencia del gonococo sin sufrir las consecuencias de su ataque. El Dr. Eduardo Moore, ex-profesor de la Catedra de Enfermedades Génito- Urinarias en la Escuela Médica de Santiago (Chile), sostenfa desde antes del año 1920 en sus lecciones clínicas, que existfan portadores sanos de gonococos y tanto Cano Andreu” como Ergueta Tamayo** en sus tesis de licenciatura médica del año 1921, hechas bajo los auspicios del citado profesor, demostraron este hecho después de examinar a miles de individuos sanos.

Chancro blando.-La práctica profesional privada y de hospitales, así como también el estudio de estadfsticas nacionales y extranjeras, señalan el hecho de la menor frecuencia del chancro blando en la mujer.

Informes solicitados por nuestro Departamento a “Racial Hygiene Association de N.S.W. (Australia)” y procedentes de las estadfsticas de Booth, director de la División de Enfermedades Venéreas, arrojan 41 casos en hombres y 5 en mujeres (8.21); el Departamento de Salud Pública de Tasmania anota su poca frecuencia y el reducido número de casos registrados en mujeres; el Departamento de Salud Pública del Cabo (Africa), proporcionó sus estadísticas de los años 1932-33, ascendiendo la morbilidad a 63 casos en hombres y 1 en mujer; H. Gluckman estima que en Johannesburg (Pretoria), la incidencia de las lesiones ducreyanas es tres veces superior en hombres que en mujeres; el Sub-Secretario de Estado en lo Interior de Egipto, resume los datos proporcionados por el Departamento de Salud Pública y manifiesta que, aunque muy poco común, el n6mero de casos de chancro blando registrados en mujeres es fnfimo.

10 Warthin, A. S.: Amer. Jour. Syph., 14: 433, 1930, & 15: 145, 1931. 11 Coutta, W. E.: Amer. Jour. Svph., 12: 489, 1929.

1* Levrtditi, C., y Constantinesoo, N.: Compt. Rmd. Sm. Bi& 111: 967, 1932. la Franck, G.: Am. Mal. Vén., 28: 1,1933.

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Durante el quinquenio 193135, en los distintos servicios de la capital depen- dientes del Departamento de Higiene Social se registraron 3,479 casos de lesiones ducreyanas en hombres y 630 en mujeres lo que arroja una relación de 5.5 en hombres por cada caso comprobado en mujer. Un estudio estadístico de los casos registrados en 193536 en la capital, incluyendo los casos registrados en todos los servicios venereológicos arrojó un total de 4,620 casos en hombres y 695 en mujeres o sea 6.6 contagios masculinos por cada caso femenino. El hecho epidemiol6gico no tendría tanta importancia si no fuera que en diversas oportuni- dades las mujeres sindicadas como infectantes, algunas inscritas en los registros del comercio sexual, al ser examinadas con detención se comprobaban exentas de lesión chancrosa. En algunas de ellas se pudo comprobar alergia positiva a la intradermo-reacción de vacuna específica y en otras la autoinoculación de la secreción vaginal daba lesión experimental ducreyana.

Esta disparidad en la morbilidad por sexos, anotada y comentada por nosotros en 193Ws confirmada en las estadísticas de Gougerot y Burnier20 (13 x 1 en 1930; 12 x 1 en 1931) y en otras que hemos tenido oportunidad de consultar, merece breve comentario. 2Qué razones podríamos aducir para explicar este fenómeno, dado el hecho que durante el período álgido del mal, el dolor de las lesiones impide la cópula? El saprofitismo genital del bacilo de Ducrey es para nosotros hecho indis- cutible; es posible sea favorecido por el estado humoral loca,1 de los tejidos de revestimiento de la vagina, por el pH de sus secreciones, etc. Linfogranulomatosis venérea benigna.-Los conocimientos actuales sobre esta enfermedad son aun muy imprecisos. No obstante y apoyado en la observación de algunos casos clínicos, es indudable que existen portadores del virus. Si se trata de portadores sanos o del tipo de portadores inmunes o sea temporales, no podríamos siempre afirmarlo con exactitud. Es posible, que, a semejanza de lo ya señalado para la sífilis, existan portadores de ambos tipos. Mujeres indicadas como infectantes, al reconocimiento clínico no presentan lesiones de las hasta este momento atribuidas al virus, asf como tampoco las pruebas bioló- gicas diagnósticas. Otras en cambio, carentes también de manifesta- ciones clínicas presentan reacciones positivas al antígeno de Frei, fondo de ojo positivo, etc. A este respecto es de alto interes señalar que Hashimoto y Koyama21 en tres prostitutas sin adenopatía inguinal, pero con Frei positiva, encontraron alteraciones de la mucosa vaginal y rectal. Con secreción rectal y vulvar procedente de estas mujeres prepararon un antígeno que resultó específico.

Los casos de infección conyugal y la existencia de epididimitis lin- fogranulomatosas, establecen la posibilidad de que las vesículas semi- nales se transformen en reservorios del virus y hagan de ciertos individuos, portadores del agente patógeno (Coutts y Vargas Zalazar22).

19 Coutts, W. E.: Am. Dermal. Bc SgpA., ll: 406, 1930.

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Boca J recto.-En los dltimos tiempos se comienza cada vez más a conceder importancia al saprofitismo bucal y rectal de los agentes productores de enferme- dades venéreas. Ello deriva del hecho que las prácticas sexuales anormales, ya sean perversas o con fines anticoncepcionales, se generalizan cada día mas y m&s. Aunque estas prácticas han formado parte de los hábitos sexuales de todos los pueblos vinculados a todos los tiempos, han adquirido hoy, frente a la enorme difusión de los males venéreos, importancia epidemiológica de la cual carecieron en otras épocas (Couttsz3). El recto de sifilíticos antiguos, ya se trate de hombres o mujeres, es posible que al ser utilizado como cavidad copuladora, albergue treponemas. Consideramos este hecho como posible, por cuanto jamás hemos tenido oportunidad de constatarlo. El gonococo, pasado el periodo agudo inflamatorio de la mucosa rectal, se mantiene durante largo tiempo activo y virulento. La proctitis gonocócica es cada dfa más frecuente de observar, aun entre las clientes de clases menesterosas. Brunet y Salbergz’ durante los dltimos años han estudiado 250 casos de gonorrea ano-rectal en mujeres; esta cifra repre- senta el 42yc de las enfermas atacadas de gonorrea que han pasado por su servicio. Las estadfsticas europeas de diversos autores arrojan porcentajes que fluctúan entre 15 y 85 de las mujeres bajo tratamiento anti-gonorreico.

El virus linfogranulomatoso es capaz de producir una proctitis como primo- manifestación del mal. De evolución insidiosa, determina posiblemente en crecida proporción, una estenosis de mayor o menor grado. Frei examinó el recto de más de 300 prostitutas y encontrb alteraciones macroscópicas en un 15yo de los casos: De este porcentaje m&s de un 65% tenían un Frei positivo.

En cuanto al chancro blando nada podrfamos afirmar, por cuanto excepcional- mente hemos visto lesiones ducreyanas peri-anales y éstas exquisitamente doloro- sas, lo que significa evidente obstáculo para el coito.

La cavidad bucal recibe en la actualidad mayor atención de los venereólogos como posible fuente de infecciún venérea. Prostitutas sifilfticas antiguas que practican el penilictio, han sido indicadas como fuentes de primo-infecciones (Coutt@; Stokes2B). A semejanza de lo que acontece en la vagina, treponemas procedentes de lesiones abiertas y activas pueden perm*anecer en la cavidad oral durante perfodos variables.

. boca, aunque nosotros hemos demostrado que es capaz de producir lesiones El virus linfogranulomatoso se alberga al parecer en forma saprofftica en la linguales.27 Nicolau28 ha confirmado algunos de los hechos señalados por noso- tros; describe varios casos de liníogranulomatosis inguinal consecutivos a “peni- lictio.‘” Además son ya numerosos los casos de linfogranulomatosis de los gan- glios cervicales descritos en relacion con prácticas sexuales bucales (Wehrhein;zS Coutts;ao Bloom;ar etc.).

La gonorrea bucal ha sido negada por la mayoría de los autores; es indudable que la resistencia que opone la mucosa de revestimiento de esta cavidad al gono- coco es manifiesta, no obstante lo demostrado por Iwanoff,az que ni aun el epitelio estratificado ofrece absoluta defensa a la penetración del gonococo. Estudios

‘~Coutts, W. E.: Ann. Mal. VEn., 28: 721, 1933.

z4Brunet, W. E., y Salberg, J. B.: Cit. Ven. Dis. Znf., 17: 147, 1936. 26 Coutts, W. E.: Md. Modmna, 7: 453, 1934.

*n Stokes, J. H.: Ven. Dis. Inf., 17: 315, 193G. 27 Coutta, W. E.: Dermat. Woch., 97: 1664, 1933. IB Nicolau, S.: BuU. Off. Int. Hyg. Pub., 27: 505, 1935. 20 Wohrhein, H. L.: Urol. Bd Cut. Reo., 21: 760, 1927.

80 Coutts, W. E.; Landa, F., y Martini, J.: Med. Modenm, 6: 563,1933. 81 Bloom: Amh. Dernat. di: &/ph., 1933.

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recientes sobre la viabilidad del gonococo, demuestran que su supervivencia fuera del organismo humano, es mucho mayor de lo que aceptábamos (Kadisch y Ruan;33 Carpenter;34 etc.). De ahí que no sea improbable que pueda subsistir en la boca durante un cierto tiempo y que llegando a ella por conducto de un coito bucal, puedan mantenerse virulentos en ella y prender en individuos sanos. BertoIoty33 y MihaIovici,36 refieren casos de infección uretral en hombres a con- tinuación de un coito bucal y donde el organismo infectante se ha mantenido en la boca de la fuente infecciosa, en forma viable entre contactos sexuales.

En cuanto al chancro blando no hemos tenido oportunidad de estudiar casos consecutivos a practicas sexuales bucales; el hecho de no registrarse en la litera- tura médica casos de lesiones ducreyanas de la boca, parecerfa indicar que esta cavidad no es favorable a su desarrollo.

Portadores juveniles y adolescentes.-Este es, a

nuestro modesto entender un capftulo al cual no se ha concedido Ia importancia que merece. Aunque la proporción de casos de gonorrea pre-puberal es muchísimo menor que entre los adultos, no dejan por ello de ser fre- cuentes los casos que se registran y posiblemente el numero cuyo diagnóstico pasa desapercibido es considerable, pues numerosos son los mklicos que ante una vulvo-vaginitis se contentan con un

examen

negativo para el gonococo.

La vuIvo-vaginitis gonorreica de las impúberes, contrariamente a lo que se ha aceptado hasta el presente, no sólo compromete las estructuras que Ie dan e1 nombre, sino que el agente patógeno es capaz de localizarse en el cervix uterino, como 10 han demostrado Schauffler y Kuhn,“’ Lewis y AdIer,s8 y hemos podido tambi6n comprobarlo con Yenzen, haciendo vaginoscopias con e1 cisto-uretroscopio de McCarthy, en niñitas enfermas de gonorrea vulva-vaginal. Este hecho es de suma importancia, porque siendo muy difícil atacar al gonococo en esta localización, es incuestionable que, en algunos casos, permanecerá latente durante años, pudiendo recobrar su virulencia, especialmente en el periodo post-puberal y en relación directa con las menstruaciones, siendo estas niñas portadoras inconscientes de un mal venéreo.

El

recto, a semejanza de lo que acontece en 10s adultos, especiaImente de1 sexo femenino, es frecuente asiento de proctitis en Ias niñitas que padecen de vulvo-vaginitis gonocócica. El proceso inflamatorio de esta estructura pasa pronto a la cronicidad, manifestándose ocasional- mente en forma de recrudescencias, que Ilevan Ia atención de 10s médicos hacia otras partes del cuerpo. Cohn3g recomienda practicar cultivos de la secreción de toda rectitis asintomática en los niños, a fin de excluir o afirmar su posible naturaleza gonocócica.

¿J Kadisch, E., y Ruan, S. W.: Arch. Dermot. & Syph., 154: 434, 1928.

34 Carpenter, C. M.; Boak, R.; Mucoi, L. A., y Warren, S. L.: Jour. Lab. & Clin. Jffrd., 1s: 08X,1933. 35Bertoloty. R.: Urol. & Cut. Rea., 37: 255, 1933.

36 Mihalovivi, 1.: Urol. & Cut. Ren., 38: 237, 1933.

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En cuanto a sifilis, chancro blando y linfogranulomatosis, estimamos que, dado el hecho de su manifiesta escasez pre-puberal, no vale la pena considerar su importancia. Sólo debemos tener presentes las manifesta- ciones cutáneo-mucosas de la sífilis heredada y su relación con el conta- gio nutricio, tanto en Ia lactancia mercenaria como en la de buena voluntad.

Portadores homosexuales.-Desde un punto de vista epidemiológico el homosexual puede asimilarse a 10 ya expresado para hombres y mujeres. Sus genitales y cavidad anal pueden ser el asiento de infec- ciones crónicas o atenuadas y por esta razón, transformarse estos sujetos en portadores. Su importancia disminuye por cuanto el torrente de las infecciones se mantiene, por lo general, dentro de 10s límites que circundan a estos desgraciados. Sin embargo, existe otro tipo de homosexual cuya importancia es mayor desde un punto de vista sani- tario: son aquellos invertidos temporales o circunstanciales, fruto de una convivencia forzada, como se observa en carteles, campamentos mili- tares, faenas mineras, etc., donde faltan las mujeres y los hombres, ante la necesidad de cumplir con imperativos biológicos, no titubean en establecer maridajes con representantes de su mismo sexo. Resumiendo los hechos expuestos en los diversos párrafos de este trabajo, podemos afirmar que el problema de los portadores en venereología tiene quizis tanta o mayor importancia epidemiológica, que el de otras enfermedades. Las moddidades de Ia vida sexual perversa o adaptativa son múltiples y tanto el venereólogo como el epidemiólogo deben tenerlas cada vez más en cuenta. Entre éstas podríamos considerar las lesiones produci- das por espiroquetas bucales (Coutts, Martini y Bisquertt*O) y las inflamaciones uretrales y vulvo-vagino-cervicales producidas por gér- menes rino-faríngeos (Coutts y Donoso,41; Zunde142).

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