LA FARMACOPEA
Y EL MÉDICO:
EL USO DE ADSOR-
BENTES EN LAS AFECCIONES
GASTROINTESTINALES*
Por el Dr. EDWARD S. EMERY Jr. Boston
Tan complicado es el tema de la adsorción, que resulta inútil discutir las diversas teorías físicoqufmicas, aunque es necesario poseer alguna información acerca de las características básicas de los adsorbentes, para poder emplearlos con inteligencia. La adsorción ha sido definida como la adhesión de una substancia a la superficie de otra, tratándose en el fondo de una propiedad de los coloides, o sean las substancias de moléculas grandes, que constituyen gran parte del mundo biológico. El protoplasma es una substancia coloidal, por lo cual no puede sepa- rarse el comportamiento de los procesos biológicos, de la propiedad de adsorción.
Además, hállase complicado el asunto por el hecho de que la adsorción se ve afectada por los electrolitos, tales como los ácidos y sus sales. El caolín revela un alto grado de adsorción en un medio ácido, pero libertará las mismas substancias en uno alcalino, y los farmacéuticos han utilizado esta propiedad incorporando el caolin con los alcaloides, pues de esta manera se adsorben las drogas con mayor lentitud después que penetran en el alcalino intestino.
Por lo anterior se colegirá que el empleo terapéutico de adsorbentes en el aparato gastrointestinal, comprende la complicada interacción de varios compuestos, cuyos resuhados no pueden a menudo juzgarse por los experimentos en el tubo de ensayo. En el intestino existen numerosas substancias susceptibles de modifkación por la adsorción, comprendiendo las secreciones normales, tales como moco y fermentos, productos metabólicos, y substancias alimenticias o productos digeridos de éstas. La interacción de esos productos con los adsorbentes, se ve afectada por los electrolitos, tales como el ácido clorhídrico y sus sales, carbonato de sodio, bicarbonato de sodio, y sales biliares. Por fin, puede haber presentes bacterias y toxinas bacterianas, o productos tóxicos de la digestión de las proteínas, cuya eliminación suele tener por propósito el empleo terapéutico de los adsorbentes.
Aunque el médico quizás desee eliminar o neutralizar esas ríltimas substancias, no puede abrigar la seguridad de que obtendrá su objetivo la medicación, o que sólo seguir4n efectos favorables. Tan poco estudio se ha dedicado al efecto de la administración de adsorbentes en los animaIes, que el empleo de aquéllos hoy día fúndase en gran parte en el
* Tomado del Jour. Am. Med. Assn., eno. 16, 1937, p. 202.
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OFICINA UNITARIA PANAMERICANA [Juboempirismo y en los efectos observados Zn vitre, de modo que el médico que utiliza adsorbentes penetra en un campo terap&rtico en que no están claramente indicados los escollos, y cuya utilidad no se ha definido con precisión.
Uso clínico de los adsorbentes.-Aunque muchas substancias mani- fiestan algunas cualidades de adsorción, sólo se han utilizado mayor cosa en medicina el carbón vegetal y el caolfn, debido a sus caracteristicas adsortivas. El carbón vegetal es un excelente adsorbente, y los qufmi- cos industriales lo utilizan en gran escala. Posee una poderosa afinidad hacia los gases cuando se halla seco, y dícese que los carbones que el agua humedece, manifiestan fácilmente capacidades adsortivas para pequeñas cantidades de impurezas, superiores a los resistentes al agua.1 El carbón vegetal adsorbe varias clases de ácidos orgánicos y drogas.2 Dingemause y Laqueur3 observaron que eliminaba las sales mercuriales y la estricnina, de la pared del estómago a la que se habían adherido, de modo que pueden extraerse con el carbón. Becher4 declara que el carbón vegetal elimina todos los productos de la putrefacción intestinal, en la orina agitada con el mismo. Takahashi5 estudió el efecto de los adsorbentes sobre la acción tóxica manifestada por los alcaloides sobre el intestino excindido del conejo, y afirmó que el carbón vegetal era más eficaz que el caolfn como profiláctico de la acción tóxica.
Varios investigadores han llegado a conclusiones distintas acerca de la relativa eficacia del carbón de origen vegetal y animal,E y recien- temente se ha recomendado, por creer que posee mayor capacidad adsorbente, el carbón activado, o sea simplemente carbón calentado a cierta temperatura. Por manifestar el carbón vegetal una afinidad poderosa hacia los gases, debe mantenerse herméticamente tapado para impedir que se deteriore e impregne de olores desagradables.
El caolfn es una arcilla utilizada desde hace siglos en China’ en las diarreas veraniegas, así como en el cólera, conociéndose por primera vez en Europa durante el siglo XVIII,~ cuando el Padre Deutrecolle,
1 Herbst, H.: “Increasiag the Absorptive Capaeity of Wood Chmcoale,” Kolloid-Beihefte, 42: 134, 1935.
2 Fantue, Bernard: “Fullera’ Emth: Ita Absorptive Power and Ita Antidotal Vrtlue for Alkaloids,” Jour. Am. Med. Assn., 1833, mayo 29. 1916. Keeser. E.: “Adsorption and the Diitribution of Medics- menta in the Organism,” Biochem. Ztachr., 138: 176,1923. Joachimoglu, G.: “Adaorption and Detoxifi- oation Power of Certain Charcoals,” Ibid., 134: 493, 1923.
3 Dingemawe, E., y Laqueur, E.: “Adsorption of Poisons by Charcoal: Distribution of Poisone Betweeu Gastro-Intestinal Wall and Charcoal,” Biochem. Ztschr., 169: 236, 1926.
4 Beoher, E.: “Behavior of Producta of Intestinal Putrefaction in Blood and Urine Shsken with Chmoal,” Mtinchen. med. Wchmchr., 73: 1561, 1928.
6 Takahaebi, Y.: “Admrption of Poimme by ‘Admrbin’, Kieaelguhr and Kaolin,” Okaymna Igakkai Zassi, 39: 1123, 1927.
fl Kmzil, F.: “Admrption of Medicinal Charco& of Aninml snd Plant Sourcea,” Phítrm. Zentralbl., 74: 167,1923. Langbecher. H.: “The Meamrement of the Adsorptive Capacity of Medicinal Chmxals,” Klin. Wohmchr., 9: 2298, 1930.
7 Wang, ChiChen.: “Chinese and Western Doctors,” Hygeia 4: 164, mm. 1926.
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misionero jesuita, describib en 1712 las fábricas de arcilla de China, y mencionó el empleo de dicha substancia en el tratamiento de la diarrea. Hoy dfa se obtiene de diversas partes de Europa y de Estados Unidos. Mezcla de silicato de aluminio y de otras substancias, el caolfn posee una composición algo diferente, según la zona de la cual se obtenga, y la forma en que haya sido tratado. Según Fantus,2 las tres prepara- ciones más empleadas de silicato de aluminio revelan los análisis que aparecen en la tabla adjunta.
Análisis deE bibxido de silicio, bxido de aluminio, dxido j%rrico, y dxido de
CQk'iO
SiOz AlzOx FezOs cao ___~--
caolfn. . . . . . . . . . . . . . Tierra de Fuller (silicato de aluminio). . . . . Reactivo de Lloyd.. . . . . . . . . . . . . . .
45.4 1.92 1.92 67.26 18.33 1.87 % 65.30 9.82 14.80 1.58
En varias comunicaciones se ha hablado con elogio del valor del caolfn en el tratamiento del cólera asiático. Braafladt * declara que Kuline, con el caolín unido a la solución salina hipertónica, hizo bajar de 60 a 3% la mortalidad del cólera en las tropas durante la Guerra de los Balcanes en 1910. McRobertg recomienda el caolfn en el trata- miento de las intoxicaciones alimenticias bacterianas agudas, que observó en el ejército británico en la India. En cambio, a Hes@’ el caolín le resultó de poco valor en los trastornos intestinales de los lactantes, mientras que el silicato de aluminio surtió efecto muy satis- factorio, indicando que la diferencia en eficacia puede proceder de la mayor cantidad de calcio que contiene el último. De ser así, es probable que en sus casos se tratara más bien de trastornos dietéticos que de infecciones. Los estudios in vitre indican que el efecto beneficioso del caolín procede de la adsorción de la toxina col&ica y de la inclusión de las bacterias, mientras que otros han expresado la opinión de que su efecto en la diarrea procede de la eliminación de coloides del líquido intestinal, pues merma así la presión osmótica y permite una adsorción mas rápida de dicho líquido por el intestino. Cuán poco se sabe acerca de lo que sucede reahente queda muy bien patentizado por la expe- riencia corriente con el sulfato de bario, pues todo médico ha tenido ocasión de observar enfermos a quienes el sulfato de bario, administrado para estudios roentgenográficos, los ha estreñido intensamente, mientras que otros manifiestan diarrea temporal, de modo que nadie puede predecir qué efecto va a producir dicho sulfato en un determinado sujeto.
Famus ha demostrado que el caolfn ejerce otros efectos. Por ejem- 9 ModcRobert, G. R.: “The Trestment of Bacteria1 Food Poiaoning,” Brit. Med. Jour., 304, apto. 18, 1934.
”
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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Julioplo, en un medio 4cido, revela afinidad poderosa para los alcaloides, pero la pierde en uno alcahno. Cambia la flora intestinal de proteolftica en acidúrica en un período de 10 a 30 dfas,8 pareciendo dudosa la explicaL ción ofrecida, de que ese efecto se deba a la eliminación de los productos proteoliticos de la digestión, pues el caolín adsorbe substancias que actúan como ácidos, pero no álcalis, y los productos de la digestión de las protefnas se comportan como álcalis.
Además del carbón vegetal y del caolfn, existen otros adsorbentes dignos de más estudio, y en particular el sulfato de bario y el hidrato de aluminio, poseyendo este último adsorbente, en particular eficaz, la ventaja de ser una substancia anfotérica (es decir, que puede obrar como ácido o alcali), y puede producirse en forma de jalea. Rakusinll ya ha indicado que podría usarse provechosamente en las infecciones entéricas.
Litaciones
y posibles peligros del uso de adsorbentes.-Antes
de prescribir adsorbentes, hay que tener presentes ciertos hechos que limi- tan su utilidad. Uno es la precitada propiedad anfotérica de actuar ya como ácido o como álcali. Puesto que la reacción del aparato digestivo varía del estómago al recto, no pueden predecirse los resultados a priori o guiándose por los experimentos en el tubo de ensayo. Además, un adsorbente puede poseer una afinidad intransformable para una subs- tancia, y fácilmente transformable para otra, lo cual afectará su uso en el aparato digestivo.Por ser porosos los adsorbentes y suponerse que actúan por eliminar productos inconvenientes, hay que usar grandes cantidades cuando se trata de neutralizar el efecto de substancias tales como toxinas, bacterias, o gases, que se reponen constantemente, aunque esas dosis grandes pueden provocar efectos inconvenientes por eliminar elementos tales como vitaminas, enzimas, y sales minerales indispensables. Messerli12 ya ha demostrado que las ratas y las palomas alimentadas con arroz descascarado manifiestan avitaminosis más rápida e intensa si se les mezcla el alimento con carbón animal de sangre o boZus aEba (caolín). Deobald y Elvehjem13 observaron que, si se alimentaba a los pollos de un día con sales solubles de hierro y aluminio en grandes cantidades, manifestaban un raquitismo intenso en una a dos semanas, observándose ya a los cinco días, una baja bien definida del fósforo sanguineo. Además, hay que recordar las probabilidades de producir un estreñi- miento molesto. Como muchos adsorbentes terapéuticos son productos arcillosos, poseen la tendencia a depositarse y obturarorificios pequeños,
11 Rakusin, M. A.: “Tbe Adsorption of Proteins, Emymes, Toxina and Sera by Aluminum Hydrox- ide,” Ztsohr. f. Immun., 34: 155, 1922.
1* Measerli, N.: “The InBuence of the Addition of Adsorbenta to a One-Sided Diet in the Produotion of Avitaminosis,” Aroh. internat. de phyniol., 103. sbre. 1922.
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con el peligro consiguiente para el enfermo con obstrucción intestina1 parcial, la cual puede convertirse rápidamente en obstrucción completa por el empleo indiscreto de estas substancias. Debido a la manera absoluta en que pierden agua estas preparaciones, pueden formarse concreciones duras, susceptibles de imponer un grave traumatismo y hasta perforación al colon. Long, Kolmer y Swalin14 comunican que Hoelzel produjo poliposis en el intestino de la rata agregando caohn al alimento en la proporción de 2:1, pero aI repetir los experimentos de Hoelzel, creen que puede evitarse ese resultado utilizando dosis de caolín que no sean mayores que las prescritas habitualmente para el hombre. Golob16 comunicó un caso de hemorragia neta del intestino debida a concreciones duras producidas por el sulfato de bario, que parecía haberse incrustado en la mucosa, y dícese que los alemanesI abandonaron durante la guerra el empleo del caolín en el tratamiento de la disentería por producir perforaciones mortales.
Aunque por 10 general están indicadas dosis masivas, cabe recordar el peligro que entrañan.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS ADSORBENTES
Diarreas.-Los adsorbentes han sido recomendados en la diarrea, y según ya hemos señalado, el caolín fué utilizado en China con ese pbjeto mucho antes de conocerse en el Occidente. Su éxito aparente en el tratamiento del cólera indica su posible utilidad en otras diarreas, y parece ejercer indudable efecto beneficioso en ciertos casos, aunque carece de indicaciones exactas, pues el empleo juicioso de un medica- mento exige un conocimiento exacto de su acción farmacológica, el cual no poseemos acerca del caolín. Además, existen muchos casos de diarrea en que no puede determinarse con exactitud la causa.
No parece que haya motivos para esperar éxito en los enfermos en que la diarrea se debe a nerviosidad, bocio exoftáhnico, o intolerancia a la grasa. Estados tales como la anemia perniciosa y la disentería amibiana, deben ser tratados apropiadamente con preparados tales como hfgado y drogas antiamfbicas. Los adsorbentes están contraindicados en el cáncer y las enfermedades de escasez, mientras que para 10s ataques agudos de diarrea corriente el tratamiento habitual con preparaciones de bismuto y opio resulta satisfactorio, y en las diarreas debidas a agentes específicos, tales como vermes, puede instituirse el tratamiento procedente.
14 Long, C. F.; Eolmer, J. A., y Swalin, W. A.: “Observatiom on Intestines of Rats Fed Inert Ma- twials,” Jour. Lab. & Clin. Med.. 475, eno. 1935.
16 Golob, Meyer: “The Advisability of Immediate Colonic Imigation Following a Bsrium Enema,” Radiology, 486, ab. 1934.
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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [JUliOSin embargo, vale la pena probar substancias tales como el caolfn en enfermos que padecen de una intensa intoxicación alimenticia, o de una infección debida a un bacilo disentkrico. Esos enfermos mani- fiestan moderada o elevada hipertermia, pueden tener 15 o más deyec- ciones acuosas, con o sin expulsión de sangre o pus, y quedan intensamente deshidratados. El régimen siguiente parece el mejor para atender a los estados de esa clase: Compensación de la pérdida de líquido por el empleo de solución salina, ya intravenosamente, o si no hay medios para esto, por hipodermoclisis. La cantidad de solución variará según las necesidades del enfermo, pero suelen estar indicados de uno a tres litros en 24 horas. Suspéndase todo alimento por espacio de uno o dos días, durante cuyo tiempo se administra caolín. Para que surta efecto, precisan dosis masivas, y deben administrarse de 50 a 100 gm de caolín en agua cada tres horas, hasta que comience a bajar el numero de deposiciones; luego puede disminuirse la cantidad de medica- mento y acrecentarse el intervalo entre las dosis, según el criterio del médico de cabecera.
Colitis ulcerada idiopática.-El caolfn ha sido utilizado en el tra- tamiento de la colitis ulcerada idiopática a satisfacción de algunos clinicos, pero son pocos los informes relativos a su empleo en este mal, y los resultados no parecen tan notables como en la clase de casos descrita anteriormente. Teóricamente, su valor en la colitis ulcerada idiopática puede ser doble, a saber, efecto adsortivo sobre las bacterias y toxinas en el colon, y producción de heces formadas. En un caso grave de ese genero, el colon ha perdido en gran parte, si no del todo, su función adsortiva, y no debe esperarse el mismo efecto constipante que en un colon normal, en el cual esas substancias arcillosas perderán su agua por completo. Con respecto a la “acción detoxicante” de dichas subs- tancias, también reina mucha diferencia entre la situación que existe en este estado y en otras afecciones del aparato digestivo. Por ejem- plo, en la intoxicación alimenticia habitual la infección abarca todo el intestino delgado, en contraposición a la colitis ulcerada, en que la mayor parte de las lesiones radican en el colon. En el primer grupo el adsorbente tiene la probabilidad de poder actuar poco después de ser ingerido, mientras que en la colitis tiene que atravesar todo el intestino delgado antes de llegar a la zona patológica, y parece probable que pierda en el trayecto la mayor parte de sus virtudes. No debe, pues, esperarse resultado, a menos que se administre un exceso suficiente para llevar caolín al colon en estado capaz de ejercer influjo adsorbente, y este exceso, si se prolonga, entraña el peligro de eliminar vitaminas y otras substancias indispensables para el individuo, por lo cual parece probable que el peligro potencial contrapese el valor potencial de esta medicación en la colitis ulcerada.
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utilizados con beneficio en la diverticulosis del colon, según hemos indicado, y se han atribuído esos éxitos aparentes a que se llenan las bolsas de substancias inertes, y se impide así el acumulo de productos irritantes. Esta explicación no parece muy convincente, y el autor ha ensayado tanto el caolín como el sulfato de bario en algunos casos de diverticulitis, sin resultado satisfactorio. Hay otro grupo de diverti- culosos que padecen de ataques transitorios de diarrea, mas no mani- fiestan signos de inflamación, ni subjetivamente en forma de dolor, ni objetivamente en forma de espasmo cuando se observan con los rayos X. No cabe ofrecer explicación adecuada de la diarrea en estos casos, y es posible que esta sea la diverticulosis en que los adsorbentes pasan por dar buen resultado. Todo efecto que el adsorbente ejerza en la diarrea de ese género, puede explicarse mejor sobre la base de que facilita la deshidratación de las heces. Trátase de no prescribir esas substancias inertes cuando existe diverticulitis, por ser muy real el peligro de que sobrevenga perforación u obstrucción.
Dispepsias.-Por desgracia, conocemos tan poco la causa de los smtomas dispépticos, que es difícil tratar lógicamente el asunto, pero cabe sí una frase de cautela, porque en el pasado se han administrado para combatir esos síntomas, adsorbentes, y en particular carbón vegetal. Puesto que los síntomas dispépticos pueden proceder de la existencia de una enfermedad orgánica en cualquier parte del cuerpo, todo enfermo que los manifieste debe ser objeto de exámenes detenidos. Una vez excluida la afección orgánica, la causa más común es la nerviosidad, y su reconocimiento y tratamiento son indispensables para obtener resultado satisfactorio. La medicación paliativa puede resultar útil durante el tratamiento, y todo médico ve a cierto número de individuos que se quejan de síntomas gastrointestinales sin que pueda encontrar explicación adecuada.
Autointoxicación.-Varios observadores han comunicado que el empleo continuo del caolín cambiará la ffora intestinal, de proteolftica en acidúrica, o sea un fenómeno análogo al observado después de suministrar lactosa. Ese cambio se explica partiendo de la teoría de que el caolfn elimina los productos proteolíticos de la digestión, per- mitiendo así que los microbios acidúricos predominen sobre los demás. A consecuencia de estos estudios, oímos de vez en cuando la insinuación de que los adsorbentes están indicados en el tratamiento de la llamada autointoxicación, pero como no se conoce todavía el mecanismo de ésta, y como muchos no creen que exista tal estado, el empleo de adsorbentes con dicho fin no está justificado en el estado actual de nuestros cono- cimientos.
