Patologia venosa dos MI Relevância A MD, D, P, GD Harrison s principles of internal medicine 20.ª ed. Schwartz s Principles of Surgery

MEDICINA A

Vanessa Lopes

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO SETEMBRO 2021

Patologia venosa dos MI

Relevância A MD, D, P, GD

Harrison’s principles of internal medicine 20.ª ed.

Schwartz´s Principles of Surgery

SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO DE

CONHECIMENTO ESTRATÉGIA PEDAGÓGICA

MUITO IMPORTANTE

CONHECIMENTO ESSENCIAL MENOS perguntável

INCOERÊNCIA

SÍMBOLO COMPETÊNCIA

MECANISMOS

de DOENÇA

Estabelecer um

DIAGNÓSTICO

Medidas de saúde e

PREVENÇÃO

Elaborar um plano

TERAPÊUTICO

Elaborar plano de

GESTÃO DO DOENTE

MD

D P T

GD

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA

a outros capítulos

CHECK

L ^EGENDA

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

3

Alterações morfológicas e clínicas de longa duração com afeção do sistema venoso dos membros inferiores

Elevada prevalência na população. ++ sexo F

Forma mais grave: Insuficiência venosa crónica (doença venosa avançada) ü Edema

ü Alterações cutâneas (lipodermatosclerose) ü Úlcera venosa

Elevada morbilidade, diminuição da qualidade de vida e custos em saúde

Associada a refluxo venoso ou obstrução

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Fisiopatologia

↑ Pressão venosa (hipertensão venosa) por:

ü Função de bomba muscular inadequada ü Válvulas venosas incompetentes (refluxo) ü Trombose venosa

ü Obstrução venosa não-trombótica

Iniciam uma sequência de alterações anatómicas, fisiológicas e histológicas que levam a dilatação venosa, alterações

cutâneas e/ou ulceração da pele

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

5

Fatores de risco

Formas congénitas (raro) Formas primárias

Formas secundárias (++ síndrome pós-trombótico)

ü Síndrome de Klippel-Trenaunay ü Síndrome de Parkes –Weber ü Malformações vasculares

ü Incompetência valvular primária

ü Refluxo venoso e hipertensão venosa

ü Também pode ocorrer secundariamente a trauma de membro ou compressão extrínseca (massas intra-abd.; síndrome de May-Thurner) à causas intra ou extravenosas

Cerca de 50% tem história familiar

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Fatores de risco

ü Idade avançada ü Sexo F

ü Laxidez ligamentar

ü Estilo de vida sedentário e ortostatismo prolongado

ü História familiar

ü Obesidade (IMC >30 kg/m²)

ü Gravidez ü Tabagismo

ü Trombose prévia (síndrome pós-trombótico) ü Trauma prévio das extremidades

ü Congénito

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Clínica

ü Assintomático

ü Membros inferiores: sensação de peso, dor, edema, pele seca, prurido, irritação e cãimbras musculares ü Quadro circadiano (pior ao final do dia) e sazonal (agravamento no verão)

ü Melhoria com elevação do membro, marcha e exercício (efeito da bomba muscular no retorno venoso) ü Agravado com ortostatismo prolongado(factor de risco ocupacional)

Formas mais graves:

ü Insuficiência venosa crónica: edema, alterações cutâneas, úlcera venosa

Teste de Brodie-Trendelenburg: para determinar se as veias varicosas são secundárias a insuficiência venosa profunda Teste de Perthes:para avaliar a possibilidade de obstrução venosa profunda

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Telangiectasias (veias intradérmicas de <1 mm), veias reticulares (veias subdérmicas 1-3 mm) Veias varicosas Veias subcutâneas com ≥3 mm de diâmetro, dilatadas, alongadas e tortuosas

Insuficiência venosa crónica ü Edema

ü Alterações cutâneas:

o Hiperpigmentação, eritema, eczema

o Lipodermatosclerose: induração, deposição de hemossiderina e inflamação. ++ na parte mais distal da perna

o Atrofia branca: mácula branca de tecido cicatricial, freq. com tecido telangiectasias focais e bordos hiperpigmentados. ++ junto ao maléolo medial.

o Flebectasia corona: padrão m forma de leque de veias intradérmicas junto ao tornozelo ou no pé ü Úlcera venosa: junto ao maléolo medial e lateral, geralmente superficial, bordo irregular, com tecido

de granulação na base, e presença de exsudato

Por hipertensão venosa e extravasamento de fluido e elementos do sangue para o tecido do membro.

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

9

Classificação clínica

CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiology) Classificação standard na avaliação clínica e de gravidade do doente Deve ser usado na 1ª consulta e durante o seguimento

4 dimensões:

C – Manifestações clínicas (acompanhado de S se doença sintomática) E – Etiologia

A – Anatomia (território afetado)

P – Fisiopatologia: insuficiência valvular com refluxo vs hipertensão venosa decorrente de oclusão de eixo

Limitação: variabilidade inter-observador, correlação limitada com indicações terapêuticas

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

C1 –Varizes telangiectásicas

C2 –Varizes tronculares C3 –Edema

C4 –Alterações pigmentares

C5 –Úlcera cicatrizada C6 –Úlcera ativa

CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiology)

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

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Classificação clínica

Venous Clinical Severity Score (VCSS)

Classificação de gravidade do doente Maior valorização de estádios de maior gravidade, nomeadamente de insuficiência venosa crónica

Útil na avaliação de repercussão na qualidade de vida destes doentes (++ em contexto pós- operatório

Maior ênfase nos sintomas do que CEAP à complemento ao CEAP

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Classificação clínica Score de Villalta

Classificação específica na avaliação e definição de síndrome pós-trombótico (PTS)

PTS presente se score superior ou igual a 5 q 5-9 à ligeira

q 10-14 à moderada

q Superior ou igual a 15, ou com úlcera venosa à grave

Também é usado para orientação terapêutica nestes doentes à decisão sobre compressão elástica e timing da mesma após TVP

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

13

Diagnóstico

Sintomas típicos:

Dor, cansaço e peso no membro inferior

Achados ao exame objetivo

ECODOPPLER VENOSO confirma o diagnóstico: presença de refluxo venoso

+

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Diagnóstico

ECODOPPLER VENOSO

Exame de 1ª linha na confirmação diagnóstica e avaliação da doença venosa crónica

Avaliação de território anatómico afetado (VSI, VSE, perfurantes) Exclusão de componente obstrutivo (TVP e síndrome pós-

trombótico)

Confirmação diagnóstica de refluxo patológico:

ü Fluxo retrógrado de duração superior a 0.5 s no sistema venoso profundo, veia femoral profunda ou veias gemelares

ü Superior a 1s na veia femoral comum, veia femoral e veia popliteia ü Superior a 0,35s nas veias perfurantes

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

15

Diagnóstico

FLEBOGRAFIA

Anteriormente era o gold standard

Uso particular em casos complexos ou se restantes MCDTs forem inconclusivos

Ex. malformações vasculares, obstrução ou insuficiência de veias gonádicas, casos complexos de síndrome pós-

trombótico

Litação associada a uso de contraste e carácter invasivo do exame à suplantado por ecodoppler venoso

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Diagnóstico

VENO-TAC/VENO-RM

Cada vez mais de uso frequente

Particularmente úteis na identificação e despiste de patologia ílio- cava/pélvica (síndrome pós-trombótico, compressão venosa,

alterações estenóticas, síndrome de quebra-nozes May-Thurner, , varicocelo pélvico)

Possibilidade de reconstruções a 3D com excelente resolução anatómica

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

17

C

3

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA PODE MANIFESTAR-SE DE DIFERENTES FORMAS, LOGO…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPENDE DO SINTOMA / SINAL DE APRESENTAÇÃO

Claudicação intermitente Úlcera(s)…

ÚLCERA VENOSA _versus ÚLCERA ARTERIAL _versus ÚLCERA NEUROPÁTICA

ü ACIMA do MALÉOLO MEDIAL ü GERALMENTE associada a

LIPODERMATOSCLEROSE ü DESCONFORTO LIGEIRO

ü ++ FACE LATERAL PÉ ü ++ DEDOS

ü DOLOROSAS

ü ++ ÁREAS DE PRESSÃO ü CALO ESPESSO

ü INDOLORES

Úlceras podem ter etiologia mista!

Diagnóstico diferencial

CHECK Isquémia aguda e crónica dos MI

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Tratamento MEDIDAS CONSERVADORAS

ü Elevação do membro

ü Evitar ortostatismo prolongado

ü Exercício (reforço muscular da perna) e perda de peso ü TERAPÊUTICA COMPRESSIVA (meias elásticas ou ligadura)

Apesar de melhorarem sintomas, nãoprevinem a progressão das veias varicosas.

Pressão de 20-30 mmHg na maioria dos casos; 30-40 mmHg se manifestações de insuficiência venosa (edema, úlceras)

ü Úlceras: cuidados de penso, desbridamento de tecido necrótico, antibiótico apenas se infetada

Para a maioria dos doentes

Tx compressiva está contraindicadana IC grave ou Doença arterial periférica grave

As veias varicosas são geralmente tratadas com medidas conservadoras

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

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Tratamento TERAPÊUTICA MÉDICA

ü Fármacos venotrópicos

Fração flavonoide micronizada purificada (FFMP) (Daflon)

Indicado para doentes com edema resistente apesar da compressão ou para doentes com contraindicações ou intolerância à terapêutica compressiva

Harrison não refere

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

Tratamento TERAPÊUTICA INVASIVA

ü Endovenosa térmica ü Escleroterapia

ü Cirurgia Indicada na doença venosa crónica com:

- Sintomas persistentes

- Incompetência da veia grande safena

- Complicações de insuficiência venosa crónica

- Por motivos cosméticos ABLAÇÃO

D OENÇA VENOSA CRÓNICA

21

Tratamento TERAPÊUTICA INVASIVA

ü Endovenosa térmica: Ablação por radiofrequência/laser

ü Escleroterapia: Injeção de um químico para a veia para causar fibrose e obstrução Uso mais frequente e reconhecido em C1 (varizes telangiectásicas).

ü Cirurgia: Indicação na doença venosa crónica SINTOMÁTICA COM REFLUXO no sistema venoso superficial documentado

Laqueação da crossa afetada (safeno-femoral/safeno-popliteia) +/- stripping da veia safena interna/externa

Ablação de trajectos varicosos/colaterais

Uso de meia de compressão e venotrópicos recomendado após intervenção

ABLAÇÃO