UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Veterinária LETÍCIA ARAÚJO FERNANDES

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de Medicina Veterinária

LETÍCIA ARAÚJO FERNANDES

MUCOCELE SALIVAR EM CÃO MACHO – REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO

CURITIBA

2016

LETÍCIA ARAÚJO FERNANDES

MUCOCELE SALIVAR EM CÃO MACHO – REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO

Relatório de estágio curricular apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de médica veterinária.

Orientador: Prof; AdjMilton Mikio Morishin Filho.

CURITIBA

2016

Reitor

Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos

Pró-Reitora Promoção Humana Prof. Ana Margarida de Leão Taborda Pró-Reitor

Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica

Prof. Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento

Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Diretor de Graduação

Prof. João Henrique Faryniuk Secretário Geral

Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz

Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Prof. Welington Hartmann

Supervisora de Estágio Curricular Prof. Elza Maria Galvão Ciffoni Arns

Campus Barigui

Rua Sydnei A Rangel Santos, 238

CEP: 82010-330 – Curitiba – PR

Fone: (41) 3331-7958

TERMO DE APROVAÇÃO

Letícia Araújo Fernandes

MUCOCELE SALIVAR EM MACHO Canis lupus failiaris– REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO

Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico Veterinário no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do

Paraná.

Curitiba, ____ de _______ de 2016.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Prof. AdjMilton Mikio Morishin Filho

AGRADECIMENTOS

Meus sinceros agradecimentos a todos que de alguma forma colaboraram

para que a conclusão deste trabalho fosse possível. Agradeço à minha família, em

especial a minha mãe Ana que sempre fez o seu melhor por mim, o professor

orientador Msc Milton Mikio Morishin Filho, pelo apoio e incentivo, a Universidade

Tuiuti do Paraná e aos meus professores que contribuíram para a minha formação

profissional.

APRESENTAÇÃO

Este trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao curso de medicina veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de médica veterinária, é composto pelo relatório de estágio, onde são descritas as atividades realizadas durante o período de 1 de agosto a 21 de outubrode 2016, na CVE - PUC/PR, localizada no município de Curitiba, local de cumprimento do estágio curricular.

Foram acompanhados e auxiliados 233 procedimentos cirúrgicos no período, sendo

que na especialidade de oncologia houveram mais casos cirúrgicos. Foi descrito 1

caso de mucocele salivar em um cão macho, abordando primeiramente o

atendimento clínico do paciente e posteriormente o tratamento definitivo que foi o

cirúrgico.

RESUMO

O presente trabalho foi desenvolvido com a finalidade de relatar o estágio curricular realizado de 1 de agosto a 21 de outubro de 2016, em uma clínica veterinária escola no município de Curitiba/PR. Foi descrito 1 relato de caso de mucocele salivar em um cão macho. A Mucocele salivar (sialocele, cisto salivar) é uma coleção de saliva secretada por uma glândula ou ducto salivar lesionado que é envolvida por tecido de granulação. As causas de mucoceles salivares raramente são identificadas, mas históricos de trauma brusco, corpos estranhos e sialólitos podem sugerir a etiologia da doença (FOSSUM, 2014). O diagnóstico da doença baseia-se no histórico do animal e no aumento de volume na região afetada, com consistência macia e ausência de dor. A drenagem do liquido do local acometido, compatível com a saliva sugerem a mucocele. No relato de caso deste trabalho o animal foi diagnosticado com mucocele salivar clinicamente em um primeiro momento e após foi realizada a sialoadenectomia mandibular e sublingual monostomática bilateral, sendo este o tratamento definitivo, após o material foi encaminhado para histopatológico e não houveram alterações dignas de nota.

Palavras-chave: Glândulas salivares, rânula, sialoadenectomia, sialoadenocentese

LISTA DE ABREVIATURAS bpm – Batimentos por minuto

BID –Bis in die (a cada 12 horas) Cº - Grau Celsius

CVE – Clínica veterinária escola H– Hora

IM – Intramuscular IV – Intravenoso kg – Kilograma ml – Mililitro mg – Miligrama

mrm – Movimentos respiratórios por minuto MPA – Medicação pré–anestésica

MVR – Médico veterinário residente Nº - Número

ND – Normodipsia NQ – Normoquesia NR – Normorexia NU – Normoúria

pH – Potencial hidrogênionico

PUCPR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná PR - Paraná

OSH - Ovariosalpingohisterectomia SID – Semel in die(a cada 24 horas) TID – Ter in die(a cada 08 horas)

TPC – Tempo de preenchimento capilar VO – Via oral

% - Por cento

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Técnica utilizada para ressecção das glândulas mandibular e sublingual. Mostrando a veia jugular, a glândula mandibular (área pontilhada) e o local de incisão (área tracejada) (a); Prolapso da glândula mandibular após incisão de sua cápsula (b); Dissecção da glândula sublingual profundamente ao músculo digástrico (c);

Glândula sublingual afastada e ligada (d) ... 24

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Procedimentos realizados durante o estágioCVE – PUCPR Curitiba/2016 ... 23 QUADRO 2 Procedimentos realizados no centro cirúrgico por

especialidade cve – PUCPR; Curitiba/2016 ... 24 QUADRO 3 Divisão dos pacientes atendidos no CVE – PUCPR

Curitiba/2016 por espécie e gênero sexual ... 26

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 11

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO... 12

2.1 Estrutura física e funcionamento... 12

3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS... 15

4 DESCRIÇÃO DA CASUÍSTICA ACOMPANHADA... 17

5 REVISÃO DE LITERATURA MUCOCELE SALIVAR... 20

5.1 Anatomia da glândula salivar ... 20

5.2 Etiologia... 21

5.3 Diagnóstico... 22

5.4 Tratamento... 23

6 RELATO DE CASO... 25

6.1 Mucocele salivar em cão macho... 25

6.1.1 Histórico e anamnese... 25

6.1.2 Exame físico... 25

6.1.3 Exames complementares... 25

6.1.4 Tratamento... 25

7 TRATAMENTO CIRÚRGICO... 27

7.1 Preparo do paciente... 27

7.1.2 Descrição da técnica cirúrgica... 27

7.1.3 Pós-operatório... 28

8 DISCUSSÃO... 30

9 CONCLUSÃO... 32

REFERÊNCIAS... 33

1 INTRODUÇÃO

O estágio curricular é uma disciplina realizada no último semestre do curso de graduação, sendo um item obrigatório para a conclusão. Todo o conhecimento teórico adquirido durante a formação, o acadêmico coloca em prática durante o estágio curricular, agregando conhecimentos e melhorando a sua habilidade prática para que obtenha sucesso em sua vida profissional.

É um momento para desenvolver relacionamento interpessoal, pois estará em contato com médicos veterinários, proprietários, estagiários e colaboradores do local, esse relacionamento também auxilia na formação profissional.

O estágio foi realizado entre os dias 01 de agosto a 21 de outubro de 2016, totalizando 420 horas, na área de clínica cirúrgica de pequenos animais, na CVE, pertencente a PUC/PR, sob a supervisão do professor Dr. Jorge Luiz Costa Castro.

Este trabalho de conclusão de curso tem como finalidade a apresentação do

relatório de estágio curricular obrigatório, bem como o relato de um caso de

mucocele salivar em um cão macho.

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO

O local de estágio é nomeado Clínica Veterinária Escola – PUCPR (CVE- PUCPR), pertencente à Pontifícia Universidade Católica do Paraná, localizada na cidade de Curitiba, Paraná.

A CVE-PUCPR oferece atendimentos a toda à comunidade, disponibilizando atendimentos nas especialidades de alergologia, cardiologia, dermatologia, endocrinologia, nefrologia, neurologia, odontologia, oftalmologia e oncologia, além de atendimento emergencial, procedimentos anestésicos e cirúrgicos, serviço de diagnóstico por imagem e laboratorial.

Os atendimentos clínicos, procedimentos anestésicos, procedimentos cirúrgicos, diagnóstico por imagem e diagnóstico laboratorial são realizados pelos 12 MRV, sendo eles entre nível um e dois nas áreas de clínica médica, anestesiologia, clínica cirúrgica, diagnóstico por imagem e patologia clínica, sendo que algumas consultas são destinadas ao atendimento pelos professores especialistas das áreas em dias de aula dos alunos da universidade.

2.1 Estrutura física e funcionamento

Na recepção, os proprietários são recepcionados no balcão onde realizam o cadastro, agendam procedimentos e retornos clínicos e cirúrgicos e também aguardam nesta mesma sala na área de espera serem chamados pelos MVR responsáveis ou estagiários para os devidos setores de atendimento.

A clínica conta com três ambulatórios para atendimento clínico e um para atendimento clínico cirúrgico e consultas pré-anestésicas, sendo este último chamado de ambulatório.

A primeira abordagem ao paciente é feita pela equipe de clínica médica.

Os casos em que a abordagem cirúrgica é necessária são encaminhados para consulta pré-cirúrgica, onde o MVR junto com os estagiários de clínica cirúrgica fazem a avaliação do animal e dão continuidade ao caso.

O local conta também com um ambulatório para triagem, para

atendimentos sem horário marcado, se for emergência o paciente é encaminhado

para estabilização ou procedimento cirúrgico, se for urgência será atendido o mais breve possível para não trazer maiores riscos a vida do animal. Se for apenas uma consulta de rotina, ou alguma doença que não ofereça risco eminente de morte para o paciente o tutor agendará uma consulta para comparecer com dia e hora agendados. Além destes, a clínica é equipada com uma sala própria para atendimentos emergenciais.

As salas de internamento são divididas em internamento geral, internamento de felinos, sala de nutrição (onde são preparados os alimentos dos animais internados) e isolamento de animais com suspeita de doenças infectocontagiosas.

O internamento pós-operatório é o local para onde se destinam os animais que passam por procedimentos cirúrgicos e lá permanecem até a alta cirúrgica. Sendo assim, os pacientes de cirurgia são separados dos pacientes em internamento clínico geral. Neste internamento também permanecem todos os pacientes com complicações pós-operatórias que necessitam de internamento, sendo que todos os procedimentos como curativos, medicações e monitorações constantes são realizados neste local. Os itens de utilidade veterinária e medicações se encontram no dispensário de itens veterinários. As coletas de sangue são realizadas na sala específica para este procedimento.

Quanto ao setor de diagnóstico por imagem, a CVE possui uma sala para realização de exames e laudos ultrassonográficos, onde também são realizados ecocardiodoppler, biópsia guiada e cistocentese guiadas por ultrassom.

A clínica conta também com setor de quimioterapia. O setor de laboratórios conta com laboratório de microbiologia, laboratório de patologia clínica e laboratório de anatomopatologia.

A clínica possui uma sala de odontologia, sendo isolada do centro cirúrgico devido ao nível de contaminação.

A sala de pré-operatório é dividida em duas salas, sendo que a primeira é utilizada para realização de exame físico, medicação pré-anestésica e tricotomia. A segunda sala é destinada a realização do acesso venoso e em seguida o animal é transferido para o centro cirúrgico.

Os vestiários são divididos em masculino e feminino. O centro cirúrgico

possui sala de esterilização, sala de armazenamento de materiais esterilizados,

expurgo, pia de paramentação e uma sala de pós-operatório imediato, onde os

animais que passam por procedimentos cirúrgicos são monitorados constantemente até a estabilização para após serem encaminhados para a sala de pós-operatório.

Por fim, a clínica possui dois centros cirúrgicos onde ocorrem cirurgias simultaneamente.

Além destes, a clínica possui outros setores como espaço para lavagem de

gaiolas, três auxiliares de limpeza, sala dos professores, hall dos alunos, sala de

residentes, sala de colaboradores, central de resíduos, central de gases medicinais e

sala de aula onde acontecem seminários, palestras, discussão de casos clínicos,

reuniões e atividades dos grupos de estudo.

3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

Durante o período de estágio curricular, compreendido entre 01 de agosto de 2016 à 21 de outubro de 2016, o aluno acompanhou a rotina na área de clínica cirúrgica de pequenos animais juntamente com três professores e três residentes de clínica cirúrgica sendo dois médicos veterinários residentes nível dois, e um médico veterinário residente nível um.

As atividades eram divididas entre dois grupos de estagiários seguindo uma escala diária. No primeiro dia o grupo 1 auxiliava no centro cirúrgico e no dia seguinte este mesmo grupo acompanhava as consultas ambulatoriais e era responsável pelos cuidados no pós-operatório, intercalando com o grupo 2. Os médicos veterinários residentes também seguiam uma escala intercalando entre si as atividades dentro do centro cirúrgico e rotina ambulatorial.

O estagiário tinha várias responsabilidades como consultas cirúrgicas, consultas de retorno cirúrgico, triagem dos pacientes, realizar anamnese, exame clínico, confeccionar curativos e retirada de pontos, preencher fichas de atendimento, realizar tricotomia da área cirúrgica, realizar acesso venoso, instrumentar no centro cirúrgico, auxiliar o cirurgião e/ ou apenas observar o procedimento, prestar assistência ao paciente pré e pós cirúrgico mantendo-os aquecidos, monitoração constante dos parâmetros clínicos e mantendo o ambiente limpo, evitando infecções secundárias no paciente.

Além destas atividades o estagiário também pode acompanhar e auxiliar

em exames de otoscopia, ultrassonografia, endoscopia, rinoscopia, coletas de

sangue, procedimentos odontológicos. As principais atividades realizadas pelo

estagiário durante o estágio curricular em clínica cirúrgica de pequenos animais está

descrita no quadro 1.

Quadro 1 – Procedimentos realizados durante o estágio CVE – PUCPR;

Curitiba/2016

PROCEDIMENTOS Nº DE PROCEDIMENTOS

Acesso venoso 40

Auxilio em cirurgias 100

Coleta de sangue 30

Consulta 55

Curativo 50

Reconsulta 40

Triagem 25

Total: 340

FONTE: PUCPR, 2016.

4. DESCRIÇÃO E CASUÍSTICA ACOMPANHADA

Os animais primeiramente passam por atendimento na clínica médica, e se necessário, são encaminhados para procedimentos cirúrgicos.

Por mês, são realizados muitos procedimentos cirúrgicos em várias especialidades, os pacientes que passaram pelo centro cirúrgico foram divididos por procedimento e especialidade, sendo na área de oncologia que ocorreram mais procedimentos realizados (quadro02). No quadro 3 os pacientes atendidos foram divididos por espécie e gênero.

Quadro 2 – Procedimentos realizados no centro cirúrgico do CVE – PUCPR Curitiba/2016 por especialidade

ESPECIALIDADE/ SISTEMA PROCEDIMENTO REALIZADO Nº DE

PROCEDIMENTOS CIRURGIA GERAL Herniorrafia perineal

Herniorrafia inguinal Herniorrafia umbilical Herniorrafia diafragmática Lobectomia hepática parcial Laparotomia exploratória Síntese de ferida

6 4 2 1 1 5 3

ONCOLOGIA Criocirurgia

Exérese de tumor vaginal Mastectomia

Nodulectomia

Exérese de tumor cutâneo Biópsia de tumor cutâneo Cirurgia reconstrutiva Hemimandibulectomia

8 3 25 10 8 4 10 1 OFTALMOLOGIA Sepultamento da glândula 3º

pálpebra Enucleação

Correção de entrópio

4

1

5

OTORRINOLARINGOLOGIA Técnica de zeep

Correção de hematoma aural Ablação total do conduto auditivo

2 2 3

ODONTOLOGIA Profilaxia + exodontia dentária Profilaxia dentária

20 10

ORTOPEDIA Amputação de membro

Amputação de dígito Biópsia óssea

Colocefalectomia femoral Correção de luxação de patela Osteossíntese de rádio e ulna Ostessíntese de mandíbula Reparação de ruptura de ligamento cruzado cranial

2 2 2 3 5 3 1 4

SISTEMA REPRODUTOR DA FÊMEA

OSH

Ovariosalpingohisterectomia terapêutica

Cesárea

10 18 3

SISTEMA REPRODUTOR DO MACHO

Orquiectomia eletiva Orquiectomia terapêutica Penectomia

15 4 2 SISTEMA RESPIRATÓRIO Correção de estenose nasal

Lobectomia parcial pulmonar Correção de prolongamento de palato

2 1 1

SISTEMA

GASTROINTESTINAL

Esofagotomia Gastrotomia Enterotomia enterectomia

1

2

2

1

SISTEMA GENITOURINÁRIO Uretrostomia Nefrectomia Cistotomia Cistostomia

1 2 2 3

SISTEMA HEMOLINFÁTICO Esplenectomia 3

TOTAL: 233

FONTE: PUCPR, 2016.

Quadro 3 – Divisão dos pacientes atendidos no CVE – PUCPR Curitiba/2016por espécie e gênero sexual

ESPÉCIE MACHO FÊMEA Nº DE ANIMAIS

CÃO 44 164 208

GATO 10 15 25

TOTAL: 54 179 233

FONTE: PUCPR, 2016.

5 REVISÃO DE LITERATURA– MUCOCELE SALIVAR

Mucocele salivar (sialocele, cisto salivar) é uma coleção de saliva secretada por uma glândula ou ducto salivar lesionado que é envolvida por tecido de granulação. As causas de mucoceles salivares raramente são identificadas, mas históricos de trauma brusco, corpos estranhos e sialólitos podem sugerir a etiologia da doença (FOSSUM, 2014).

5.1 Anatomia da glândula salivar

Os cães apresentam quatro pares de glândulas salivares maiores, e outras diversas glândulas chamadas de glândulas menores. As glândulas maiores estão localizadas bilaterais na região da cabeça, sendo elas parótida, zigomática, mandibular e sublingual monostomática e polistomática. Já as menores são chamadas de lingual, labial, bucal e palatina, e se encontram em grande quantidade na cavidade oral. As glândulas maiores possuem seus ductos que desembocam na boca (KONIG, 2004).

A glândula parótida possui forma triangular e está situada próximo ao conduto auditivo nos cães. A zigomática, também chamada de orbitária tem formato irregular, localiza-se próximo ao arco zigomático e relaciona-se ao músculo masseter. A glândula mandibular é ovóide e encontra-se próxima ao osso hióide e é parcialmente recoberta pela glândula parótida. A ramificação do nervo facial corre na superfície dorsocranial da glândula (ROZA, CORRÊA & GIOSO, 2013).

A glândula sublingual monostomática está em contato com a mandibular rostralmente a mesma, e ambas possuem contato íntimo em suas bordas rostroventrais, enquanto que a polistomática consiste em vários lóbulos conectados e encontra-se abaixo da mucosa oral (WIGGS & LOBPRISE, 1997).

As glândulas salivares são responsáveis pela produção de saliva, a qual tem

papel de iniciar a digestão enzimática dos alimentos na cavidade oral no momento

da mastigação, além de regular o pH dos alimentos, umidificar, amaciar e formar o

bolo alimentar tornando-o mais fácil a sua digestão (COLVILLE, 2010).

5.2 Etiologia

A mucocele salivar, também chamada de sialocele consiste em acúmulo de saliva no tecido subcutâneo e é causada por obstrução e/ou laceração do ducto salivar ou laceração das glândulas salivares. A causa pode ser de origem traumática, sialólitos ou corpo estranho, sendo trauma por briga a causa mais comum. Porém, muitas vezes a causa é idiopática, não tendo conhecimento da origem (HEDLUND, 2007), e correspondem a cerca de 9% das afecções das glândulas salivares (ROZA, CORRÊA & GIOSSO, 2013).

Os cães são mais acometidos em relação aos gatos (RAHAL et al., 2003), e a incidência é maior em cães machos não castrados (WILLARD, 2006). Andrade et al., (2011) relata que a incidência de afecções das glândulas salivares em cães é de 0,3%. Não existe predisposição racial, qualquer animal pode desenvolver a mucocele, porém a afecção tem sido relatada em cães das raças poodle, pastor alemão e dachshund (DUNNING, 2007; PIGNONI et al., 2009).

Os sialólitos consistem em estruturas mineralizadas que se formam nas glândulas salivares ou em seus ductos, constituídos por minerais, muco, bactérias e células epiteliais (MATSUMOTO et al., 2005; PIGNONI et al., 2009). Segundo Dunning (2007), a formação de sialólitos é rara em cães.

Existem diferentes tipos de mucoceles, dependendo do local de acúmulo de saliva. A mucocele cervical caracteriza-se por acúmulo de saliva na região intermandibular, na parte cranial da região cervical. Tem como principal sinal clínico aumento de volume nesta região com um aumento progressivo regular em região cervical, podendo ser uni ou bilateral, não aderido e sim flutuante e flácido, com superfície lisa e sem dor a palpação e inflamação. Inicialmente pode haver presença de inflamação e conseqüentemente hipertermia (WILLARD, 2006; PEREIRA &

MALM, 2011).

Já a mucocele sublingual, também conhecida como rânula, consiste no acúmulo de conteúdo no tecido sublingual.Dificuldade na preensão de alimentos, movimentos anormais da língua, presença de hemorragias e hematomas orais também estão associados à mucocele sublingual (VISNIESKI, 2013).

A mucocele zigomática, é caracterizada por aumento de volume na região

ventral ao globo ocular, podendo ocorrer como consequência a afecção protrusão da

glândula terceira pálpebra, exoftalmia e estrabismo divergente (COSTA et al., 2013).

Na mucocele faríngea, ocorre o acúmulo de saliva na região da faringe podendo levar a obstrução das vias aéreas, neste caso o animal apresentará dispnéia, sendo necessário instituir terapia de emergência (HEDLUND, 2007).

5.3 Diagnóstico

Quando não é possível identificar o lado de origem da mucocele, coloca-se o animal em decúbito dorsal e a saliva tende a regredir para o lado de origem, ou no trans-operatório pode-se posicionar o animal em decúbito lateral e realizar uma pequena incisão em estocada na mucocele, e inspecionar digitalmente para identificação do lado acometido (HEDLUND, 2007).

O diagnóstico é baseado no histórico, anamnese, exame físico e exames complementares, como, exame radiográfico, ultrassonografia, sialografia e análise do conteúdo puncionado (WILLARD, 2006). Quando realizado a sialoadenocentese o conteúdo pode apresentar liquido mucoso, viscoso, com coloração amarela sanguinolento sendo compatível com saliva (HEDLUND, 2007).

As alterações laboratoriais são raras e ocasionalmente os animais podem apresentar leucocitose e neutrofilia devido à inflamação aguda (DIAS et al., 2013). A hipoalbuminemia está relacionada à disfunção hepática, má absorção, má nutrição ou perda protéica (LOPES & BIONDO, 2009).

A radiografia e ultrassonografia são indicadas em casos de sialolitíase ou neoplasia, podendo ser utilizadas para diagnóstico diferencial (KEALY &

MCALLISTER, 2005). A sialografia consiste em radiografia contrastada após injetar 0,5 a 1,5 ml de contraste radiopaco no ducto da glândula salivar, podendo indicar qual lado foi acometido, porém este exame é de difícil execução, não sendo comum na rotina clínica (JAEDER et al., 2013).

A mucocele salivar cervical pode ser confundida com outras afecções que

cursam com aumento de volume no mesmo local (WILLARD, 2006). As sialodenites,

neoplasia salivar, glânglios linfáticos císticos ou neoplásicos e abscesso cervical são

diagnósticos diferenciais. Os cistos e as neoplasias podem ser diferenciados da

mucocele salivar com exame histopatológico, onde é possível diferenciar o

revestimento epitelial presente nos cistos do tecido de granulação presente nas

mucoceles salivares, ou identificar tecidos neoplásicos. Pode ser associada a

radiografia de tórax para pesquisa de metástase, quando a suspeita for neoplasia (HEDLUND, 2007; PIGNONI et al., 2010).

5.4 Tratamento

Pode optar-se por tratamento conservativo, que consiste em drenagem do conteúdo e uso de antiinflamatórios não esteroidais, porém a ocorrência de recidiva é alta (FISCH et al., 2008). Dunning (2007) citou que o tratamento baseado apenas em drenagem não é eficaz, pois dentro de 48 horas houve recidiva em 42% dos animais presentes em seu estudo.

O tratamento definitivo consiste em ressecção das glândulas e ductos acometidos, para resolução total da afecção. Nos casos em que as glândulas parótida e zigomática são acometidas, opta-se por ressecção cirúrgica das mesmas, e em casos de mucocele sublingual, faz-se a marsupialização da mucocele, que consiste em suturar o tecido de granulação na mucosa sublingual para drenagem de conteúdo salivar. Recomenda-se ressecção da glândula sublingual monostomática e da mandibular no lado acometido, pois ambas compartilham o ducto salivar da glândula sublingual monostomática. E se não for possível a identificação do lado acometido é recomendada a ressecção das glândulas sublinguais monostomáticas e mandibulares bilaterais (ROZA, CORRÊA & GIOSO, 2013).

Conforme descrito por Dunning (2007) identifica-se a glândula mandibular, faz-se a incisão de pele sobre a mesma, a cápsula é também incisada, expondo a glândula. Faz-se a ligadura dos vasos que a irrigam e continua-se a dissecção no sentido rostral, afastando o músculo digástrico expondo a glândula sublingual monostomática, ligando-a e incisando-a para total remoção. O tecido subcutâneo é aproximado com fio absorvível multifilamentar e a pele é suturada com fio inabsorvível monofilamentar.

Os cuidados pós-operatórios consistem em manter a higiene do curativo,

principalmente em casos onde o dreno de penrose é posicionado para drenagem de

seroma, e removê-lo em um período de 24 a 72 horas. As complicações não são

comuns, e o prognóstico é considerado excelente quando as glândulas acometidas

são removidas, porém os seromas, infecções e recidivas podem ocorrer (HEDLUND,

2007).

Figura 1 – Técnica utilizada para ressecção das glândulas mandibular e sublingual. Vista lateral, mostrando a veia jugular, a glândula mandibular (área pontilhada) e o local de incisão (área tracejada) (a); Prolapso da glândula mandibular após incisão de sua cápsula (b); Dissecção da glândula sublingual profundamente ao músculo digástrico (c); Glândula sublingual afastada e ligada (d).

FONTE: DUNNING, 2007.

6 RELATO DE CASO

6.1 Mucocele salivar em cão macho 6.1.1 Histórico e anamnese

Paciente canino, macho, sem raça definida, íntegro, com oito anos de idade, pesando treze quilos.

O paciente chegou à Clínica Veterinária Escola PUCPR apresentando aumento de volume submandibular com evolução de 30 dias após briga com outros cães na rua. O cão vivia solto com outros animais, pois se tratava de um animal errante, não era vacinado e nem vermifugado. O responsável relatou que disponibilizava água, ração e cuidados veterinários para o animal, o mesmo também relatou não ter administrado medicações após o incidente.

6.1.2 Exame físico

Ao exame físico, o animal apresentou frequência cardíaca de 145 bpm, frequência respiratória 35 mrm, temperatura retal 38,6°C, TPC em 1 segundo, pulso normal, mucosas normocoradas, normohidratado e linfonodos não reativos. Não foi possível a palpação dos linfonodos submandibulares devido ao grande aumento de volume na região submandibular, sendo esta a única alteração no exame físico geral.

6.1.3 Exames complementares

Foi realizado hemograma completo e bioquímica sérica, como resultado ocorreu linfopenia e hipoalbuminemia respectivamente, sem demais alterações.

6.1.4 Tratamento

Suspeitando-se de mucocele salivar, foi realizada uma punção na região

submandibular utilizando agulha hipodérmica 40x12 e seringa de 20 ml, onde

visualmente o conteúdo drenado mostrou-se compatível com saliva. Neste primeiro

momento foram drenados 350 ml de saliva. Após três dias o animal realizou o

retorno para consulta cirúrgica e foram drenados 320 ml de conteúdo. O animal foi

então encaminhado para sialoadenectomia mandibular e sublingual monostomática

bilateral, sendo este o tratamento definitivo.

7 TRATAMENTO CIRÚRGICO

7.1 Preparo do paciente

O paciente permaneceu em jejum alimentar e hídrico durante 12 horas até o momento da cirurgia. Após a realização do exame físico, foi aplicado como MPA metadona 0,3 mg/kg/IM, após alguns minutos foi realizada a tricotomia na região submandibular, cervical cranial e no membro torácico para acesso venoso e colocação de um cateter número 18 para infusão de fluidoterapia com ringer lactato na taxa de 5ml/kg/h.

Como antibioticoterapia profilática foi utilizado cefalotina 30mg/kg/IV. Em seguida, o paciente foi encaminhado para a sala de cirurgia e para indução foi utilizado midazolan 0,1mg/kg/IV associado ao propofol 4mg/kg/IV, e intubação com sonda traqueal número 6. A manutenção da anestesia foi realizada com isoflurano vaporizado ao efeito. O paciente foi posicionado primeiramente em decúbito lateral esquerdo para abordagem das glândulas mandibular e sublingual direita, onde foram marcadas as veias maxilar e sublingual, em seguida foi realizada a devida antissepsia local primeiramente utilizando álcool 70% de forma não estéril, e após duas aplicações de álcool iodado e duas de iodopovidine de forma estéril.

7.1.2 Descrição da técnica cirúrgica

Primeiramente, foi utilizado uma agulha 40x12, seringa de 60 ml e uma cuba rim para drenagem de conteúdo submandibular, onde foram drenados 360 ml de saliva, e então, foi realizada uma incisão na região da glândula mandibular direita, que se situa na bifurcação da veia jugular externa direita.

A glândula mandibular direita foi exposta, sua cápsula foi incisada e o tecido

granular foi exposto. A glândula foi então pinçada com uma pinça anatômica e

afastada para facilitar a remoção. Foram pinçados os vasos sanguíneos que irrigam

e drenam a glândula mandibular, ramos da artéria e veia auricular, e ligados com fio

absorvível multifilamentoso poliglactina 910 n° 0. A dissecção seguiu no sentido

rostral, afastando o músculo digástrico, expondo o ducto mandibular e a glândula

sublingual monostomática. A glândula foi então afastada, pinçada e ligada com fio

absorvível multifilamentoso poliglactina 910 n° 0 e, por último, incisada obtendo-se

sua total remoção. Foi posicionado um dreno de penrose na região da mucocele, realizando um túnel subcutâneo com auxílio de uma pinça hemostática halsted entre o local de incisão cirúrgica e a parte ventral caudal a mandíbula. Foi realizada a aproximação dos tecidos subcutâneos com sutura interrompida Sultan utilizando fio absorvível monofilamentoso poliglecaprone n° 2-0. Por último, foi realizada a dermorrafia com fio inabsorvível monofilamentoso nylon n° 2-0.

O animal foi reposicionado na mesa cirúrgica em decúbito lateral direito para acesso as glândulas mandibular e sublingual esquerdas, onde foram marcadas as veias maxilar e sublingual, sendo dessa forma a ressecção bilateral, pois não foi possível a identificação de qual lado as glândulas mandibulares e sublinguais monostomáticas estavam acometidas.

Após exérese, as glândulas foram encaminhadas para exame histopatológico, posteriormente o resultado do exame ficou pronto, e não houve evidências de anormalidades teciduais diante do exame histopatológico.

7.1.3 Pós cirúrgico

Ao término da cirurgia, foi realizada uma bandagem não compressiva na região dos pontos de pele e dreno para absorção do conteúdo do dreno e manter a ferida limpa livre de contaminações. Após alta anestésica, o paciente foi encaminhado para casa com prescrição medicamentosa de tramadol (analgésico) 4mg/kg, VO, TID durante 5 dias, amoxicilina com clavulanato de potássio (antibiótico) 22mg/kg, VO, BID, durante 10 dias, dipirona 25mg/kg (analgésico) VO, TID, durante 5 dias, meloxicam 0,1mg/kg (anti-inflamatório não esteroidal) VO, SID, durante 3 dias e omeprazol 1mg/kg (protetor gástrico) VO, BID, durante 10 dias. Foi recomendado que o responsável mantivesse o animal em restrição de espaço, trocada bandagem não compressiva uma vez ao dia e uso de colar elizabetano 24h por dia até a retirada de pontos.

Após 24 horas o animal retornou ao CVE para avaliação pós-operatória. O

responsável relatou que o animal estava em ótimo estado geral, em NR, ND, NU e

NQ. O animal apresentava sobra de pele e seroma que estava sendo drenado pelo

dreno de penrose, apresentando secreção serosanguinolenta no curativo. Os pontos

estavam íntegros e secos.

No quarto dia de pós-operatório, o animal retornou a CVE novamente para retirar o dreno. O seroma havia diminuído e a sobra de pele também devido à retração da mesma. Os pontos mantinham-se íntegros e secos. O paciente estava NR, ND, sem dificuldades e o responsável estava satisfeito com a diminuição rápida do volume submandibular. Foi orientado continuar com o curativo diário até a retirada de pontos para facilitar a remoção total do seroma.

Após 14 dias do procedimento cirúrgico o paciente voltou para retirada de

pontos, o mesmo estava em ótimo estado geral, sem mais alterações, em NR, ND,

NU e NQ. O acúmulo de seroma na região submandibular estava totalmente

ausente, a pele estava quase totalmente retraída e os pontos encontravam-se

íntegros, com presença de ulceração no lado esquerdo devido prurido local, sendo

assim foi pescrito sulfadiazina de prata/BID/ via tópica por 10 dias. Ao final do 14º

dia foi alcançado o objetivo final da cirurgia, e o animal recebeu alta cirúrgica.

8 DISCUSSÃO

Quando não é possível identificar o lado de origem da mucocele, coloca-se o animal em decúbito dorsal e a saliva tende a regredir para o lado de origem (HEDLUND, 2007). Neste caso não foi possível, pois o volume de saliva era muito intenso, optou-se por fazer a excisão bilateral das glândulas mandibular e sublingual monostomática.

O paciente relatado apresentou mucocele cervical, sendo o aumento de volume nesta região a queixa principal, com ausência de dor, assim como citado na literatura, onde os animais apresentam-se geralmente com esse aumento progressivo regular, podendo ser uni ou bilateral, não aderido e sim flutuante e flácido, com superfície lisa, sem dor a palpação e sem inflamação (WILLARD, 2006;

PEREIRA & MALM, 2011).

As alterações laboratoriais são raras e ocasionalmente os animais podem apresentar leucocitose e neutrofilia devido à inflamação aguda (DIAS et al., 2013).

Neste caso, foram solicitados exames pré-operatórios hemograma completo e análises bioquímicas.

Foi observado linfopenia no exame bioquímico, os esteróides podem levar a diminuição dos linfócitos por causarem a sua redistribuição, portanto a linfopenia pode estar associada ao estresse, devido à liberação de cortisol endógeno em situações que causam desconforto aos animais, como estar em um ambiente desconhecido, e devido ao estresse na contenção para coleta de material (SILVA et al., 2008). No caso do paciente, a linfopenia provavelmente ocorreu devido ao estresse, pois não havia uso de medicamentos esteróides. Mas não pode-se descartar acometimento por alguma doença infecciosa, pois trata-se de um animal errante que não possui acompanhamento por um médico veterinário.

A hipoalbuminemia está relacionada à disfunção hepática, má absorção, má nutrição ou perda protéica (LOPES & BIONDO, 2009). No caso do paciente relatado nesse caso clínico a hipoalbuminemia pode ser explicada pelo fato de se tratar de um animal de rua, pois provavelmente não possui uma alimentação balanceada.

Devido as condições financeiras do responsável optou-se por não realizar

exames de imagem, pois com histórico de briga, exame físico com aumento de

volume na região submandibular, ausência de dor e punção do conteúdo compatível

com saliva ao exame visual. Concluiu-se que tratava-se de mucocele salivar, e não neoplasia (LOPES & BIONDO, 2009). Posteriormente com resultado do exame histopatológico pode-se concluir que tratava-se de mucocele salivar, pois não haviam alterações histopatológicas compatíveis com neoplasia

Dunning (2007) citou que o tratamento baseado apenas em drenagem não é eficaz apresentando taxa de falha de até 42%. Foi possível observar a falha do tratamento conservativo no presente relato pois dentro de 48 horas houve recidiva, mesmo após mais 2 punções posteriores, não foi possível evitar o procedimento cirúrgico.

Seromas, infecções e recidivas podem ocorrer (HEDLUND, 2007), assim como foi observado no caso relatado, porem em 14 dias já havia sido drenado e reabsorvido.

Os cuidados pós-operatórios consistem basicamente em manter a higiene

do curativo, principalmente em casos onde o dreno de penrose é posicionado para

drenagem de seroma, como no caso supracitado, e removê-lo em um período de 24

a 72 horas (DUNNING, 2007).

9 CONCLUSÃO

O estágio curricular foi de grande valia para a minha formação profissional, pude aprender na prática tudo o que foi ministrado em aulas teóricas.

No caso relatado por se tratar de um cão macho e inteiro, a predisposição para o acometimento da afecção está de acordo com a literatura, pois em históricos de briga com outros animais pode ocorrer lesão das glândulas salivares através da mordedura em região cervical principalmente.

O diagnóstico clínico é preconizado, se realizado precocemente o prognóstico é excelente, como ocorreu neste relato de caso, a doença foi diagnosticada com acurácia e a excisão das glândulas sublinguais monostomáticas e mandibulares bilateral foi realizada, não sendo prejudicial ao paciente pois as outras glândulas salivares continuarão a produzir saliva.

O tratamento conservativo pode ser realizado,mas o tratamento definitivo é o

cirúrgico, o qual foi instituído para o paciente citado neste trabalho.

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