HIAE
Agosto de 2021
Caderno 1
GINECOLOGIA SPRINT
Prof. Alexandre Melitto
Estratégia MED | Agosto 2021 2
QUESTÕES GINECOLOGIA
01. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Paciente do sexo feminino, 15 anos, comparece ao ginecologista com queixa de sangramento menstrual excessivo desde a menarca. Refere que precisa procurar o hospital toda vez que menstrua para receber “soro e medicação para parar de sangrar”. Refere também sangramento nasal e gengival esporádico e que de vez em quando aparecem hematomas no seu corpo sem saber onde bateu. Paciente refere ser virgem. Qual é a causa de sangramento uterino anormal (SUA) de acordo com a classificação PALM-COEIN?
A) Leiomioma uterino B) Adenomiose
C) Distúrbio Ovulatório D) Coagulopatia E) Endometrial
2. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Paciente de 60 anos de idade, apresenta um nódulo de mama medindo 3 cm localizado no quadrante supero lateral esquerdo, endurecido, de limites mal definidos, pouco móvel. Observa-se um linfonodo aumentado e endurecido na axila esquerda. Foi submetida a biopsia por agulha grossa e diagnosticada com câncer de mama do tipo histológico carcinoma ductal invasivo G2. Qual é a conduta em relação a axila desta paciente?
A) Realizar a biópsia do linfonodo sentinela
B) Não há necessidade de abordar os linfonodos axilares neste caso.
C) Proceder com o esvaziamento axilar (linfadenectomia axilar)
D) Retirar somente 3 linfonodos axilares (sentinela e parassentinelas) e se a biópsia de congelação resultar negativa para neoplasia não há necessidade de esvaziar a axila.
E) Não há indicação de abordar cirurgicamente os linfonodos axilares. Basta proceder com a radioterapia posteriormente a cirurgia.
03. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Paciente do sexo feminino, 45 anos, com quadro de sangramento uterino anormal, apresenta na sua ultrassonografia um mioma do tipo 5 de acordo com a classificação da FIGO. Trata-se de um mioma:
A) Pediculado intracavitário B) Submucoso > 50% intramural C) Intramural
D) Subseroso > 50% intramural E) Subseroso pediculado
04. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Mulher de 20 anos, comparece ao pronto socorro de ginecologia referindo sangramento genital intenso há 6 horas. Nuligesta, nega uso de método anticoncepcional. Ao exame físico observa-se FC = 110 bpm e PA= 90 x 60 mmHg e sangramento ativo proveniente do orifício do colo ao exame especular. O teste de gravidez resultou negativo. Qual é a conduta indicada para este caso?
A) Prescrever anticoncepcional combinado e liberar a paciente.
B) Prescrever anti-inflamatório e liberar a paciente.
C) Internar a paciente, infundir volume, estabilizar a paciente e administrar anticoncepcional combinado em altas doses.
D) Internar a paciente e prescrever progesterona em altas doses.
E) Administrar anticoncepcional combinado e manter a paciente na observação até que haja melhora do sangramento.
05. (Estratégia MED 2021 - Inédita) A endometriose é caracterizada pela presença de endométrio fora da cavidade uterina. Em relação a sua patogênese, assinale a alternativa correta:
A) as células NK tem a sua atividade aumentada B) aumenta a fagocitose pelos macrófagos
C) aumenta a resistência local à ação do estrógeno D) diminuição do VEGF
E) aumento local das interleucinas
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Estratégia MED
Estratégia MED | Agosto 2021
GABARITO
QUESTÕES RESPOSTAS
1 D
2 C
3 D
4 C
5 E
HIAE-SP 2021 (Ginecologia)
QUESTÕES COMENTADAS
01. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Paciente do sexo feminino, 15 anos, comparece ao ginecologista com queixa de sangramento menstrual excessivo desde a menarca. Refere que precisa procurar o hospital toda vez que menstrua para receber “soro e medicação para parar de sangrar”. Refere também sangramento nasal e gengival esporádico e que de vez em quando aparecem hematomas no seu corpo sem saber onde bateu. Paciente refere ser virgem. Qual é a causa de sangramento uterino anormal (SUA) de acordo com a classificação PALM-COEIN?
A) Leiomioma uterino B) Adenomiose
C) Distúrbio Ovulatório D) Coagulopatia E) Endometrial
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a FIGO dividiu as causas de SUA de acordo com mnemônico PALM-COEIN:
Esta paciente apresenta sintomas de aumento do fluxo menstrual. Refere que tem sangramento aumentado desde a menarca e também refere gengivorragia e sinusorragia esporádica, assim como hematomas inexplicados. Este quadro é sugestivo de coagulopatia.
As causas mais frequentes de SUA nos primeiros anos após a menarca são os distúrbios ovulatórios e as coagulopatia (Sd.
von Willebrand é a mais comum). Para diferenciar as duas preste atenção no detalhe do início do quadro. As pacientes com coagulopatia apresentam sangramento menstrual aumentado desde a menarca.
Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a miomatose uterina é mais frequente nas mulheres ao redor dos 40 anos de idade.
Incorreta a alternativa B, porque a Adenomiose é mais frequente nas mulheres ao redor dos 40 anos de idade e, além disto, costuma apresentar também dismenorreia.
Estratégia MED | Agosto 2021 6 Incorreta a alternativa C, porque a anovulação devido a imaturidade do eixo hipotálamo – hipófise - ovários causa irregularidade menstrual e sangramento excessivo em algumas menstruações. Além disto, nestes casos o SUA não acontece desde a menarca e não está associado com gengivorragia, sinusorragia e hematomas sem explicação.
Correta a alternativa D: a paciente apresenta um quadro sugestivo de SUA por Coagulopatia (SUA-C) provavelmente devido a síndrome de von Willebrand.
Incorreta a alternativa E, porque o SUA devido a causa endometrial costuma ocorrer mais comumente devido a endometrite por Chlamydia e a paciente é virgem.
Gabarito – Alternativa D.
2. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Paciente de 60 anos de idade, apresenta um nódulo de mama medindo 3 cm localizado no quadrante supero lateral esquerdo, endurecido, de limites mal definidos, pouco móvel. Observa-se um linfonodo aumentado e endurecido na axila esquerda. Foi submetida a biopsia por agulha grossa e diagnosticada com câncer de mama do tipo histológico carcinoma ductal invasivo G2. Qual é a conduta em relação a axila desta paciente?
A) Realizar a biópsia do linfonodo sentinela
B) Não há necessidade de abordar os linfonodos axilares neste caso.
C) Proceder com o esvaziamento axilar (linfadenectomia axilar)
D) Retirar somente 3 linfonodos axilares (sentinela e parassentinelas) e se a biópsia de congelação resultar negativa para neoplasia não há necessidade de esvaziar a axila.
E) Não há indicação de abordar cirurgicamente os linfonodos axilares. Basta proceder com a radioterapia posteriormente a cirurgia.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a biópsia do linfonodo sentinela substituiu a dissecção axilar (esvaziamento axilar) na avaliação do comprometimento linfonodal em pacientes com câncer de mama inicial. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da mama, de tal maneira que, se o linfonodo sentinela estiver livre de doença, não há necessidade de prosseguir com o esvaziamento axilar, já que os linfonodos que vêm na sua “sequência” também estarão livres de neoplasia.
Podemos comparar o linfonodo sentinela ao tronco de uma árvore. Se o câncer estiver na raiz da árvore e, ao analisarmos o linfonodo sentinela no tronco da árvore, não houver comprometimento pelo câncer, podemos entender que os frutos (linfonodos axilares) também não estarão comprometidos pelo câncer, não havendo necessidade de proceder ao esvaziamento da axila com a retirada de todos os linfonodos (retirada da “árvore linfonodal”).
Se seguirmos a lógica, podemos entender que toda paciente com linfonodo sentinela positivo para o câncer deve ser submetida à dissecção axilar para que sejam retirados todos os linfonodos comprometidos pela neoplasia, que vem na “sequência” do linfonodo sentinela.
Antigamente, essa era a conduta preconizada, mas isso mudou após o estudo ACOSOG Z0011 de 2010. Esse estudo mostrou que não houve diferença na sobrevida das pacientes com até dois linfonodos sentinelas comprometidos que realizaram a dissecção axilar e as que não realizaram. Ou seja, se a paciente tem até dois linfonodos sentinelas comprometidos, não há necessidade de proceder ao esvaziamento axilar, pois a sobrevida da paciente é a mesma. É necessário dizer que esse estudo foi feito com pacientes submetidas à quadrantectomia (tratamento conservador) e que todas as pacientes complementaram o tratamento local com a radioterapia. Dessa forma, podemos extrapolar a conduta do ACOSOG Z0011 para as pacientes submetidas à mastectomia, desde que elas completem o tratamento local com a radioterapia.
Sendo assim, atualmente não é recomendado retirar linfonodos adicionais (além dos linfonodos sentinela) em pacientes com os seguintes critérios:
• Axila clinicamente negativa;
• Tumor T1 ou T2 (≤5 cm);
• Até 2 linfonodos sentinela comprometidos pela neoplasia;
• Pacientes submetidas à cirurgia conservadora seguida de radioterapia.
A dissecção axilar (esvaziamento axilar) é indicada nos seguintes casos:
• Três ou mais linfonodos sentinela comprometidos;
• Paciente não deseja (ou tem contraindicação) para a radioterapia.
• Axila clinicamente comprometida (presença de linfonodo comprometido no exame físico) Agora vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a paciente apresenta axila clinicamente comprometida com presença de um linfonodo endurecido e aumentado na axila esquerda.
Incorreta a alternativa B, porque a paciente apresenta linfonodo clinicamente comprometido pelo câncer, estando indicado a dissecção axilar.
Correta a alternativa C: a paciente apresenta axila clinicamente comprometida, estando indicado a dissecção axilar.
Incorreta a alternativa D, porque esta conduta é indicada para os casos de axila clinicamente não comprometida.
Incorreta a alternativa E, porque a radioterapia é um tratamento complementar nos casos de comprometimento axilar e deve ser realizada após a exérese dos linfonodos comprometidos.
Estratégia MED | Agosto 2021 8 Gabarito – Alternativa C.
03. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Paciente do sexo feminino, 45 anos, com quadro de sangramento uterino anormal, apresenta na sua ultrassonografia um mioma do tipo 5 de acordo com a classificação da FIGO. Trata-se de um mioma:
A) Pediculado intracavitário B) Submucoso > 50% intramural C) Intramural
D) Subseroso > 50% intramural E) Subseroso pediculado
COMENTÁRIOS:
Estrategista, esta questão trata da classificação dos miomas pela FIGO, veja a figura abaixo:
Agora vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque o mioma pediculado intracavitário é classificado como tipo 0.
Incorreta a alternativa B, porque o mioma Submucoso > 50% intramural é classificado como tipo 2.
Incorreta a alternativa C, porque o mioma Intramural é classificado como tipo 4.
Correta a alternativa D: o mioma do tipo 5 é o mioma Subseroso > 50% intramural.
Incorreta a alternativa E, porque o mioma Subseroso pediculado é classificado como tipo 7.
Gabarito – Alternativa D.
04. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Mulher de 20 anos, comparece ao pronto socorro de ginecologia referindo sangramento genital intenso há 6 horas. Nuligesta, nega uso de método anticoncepcional. Ao exame físico observa-se FC = 110 bpm e PA= 90 x 60 mmHg e sangramento ativo proveniente do orifício do colo ao exame especular. O teste de gravidez resultou negativo. Qual é a conduta indicada para este caso?
A) Prescrever anticoncepcional combinado e liberar a paciente.
B) Prescrever anti-inflamatório e liberar a paciente.
C) Internar a paciente, infundir volume, estabilizar a paciente e administrar anticoncepcional combinado em altas doses.
D) Internar a paciente e prescrever progesterona em altas doses.
E) Administrar anticoncepcional combinado e manter a paciente na observação até que haja melhora do sangramento.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, esta paciente apresenta um quadro de sangramento uterino anormal agudo. Veja abaixo o fluxograma da conduta para estes casos.
Estratégia MED | Agosto 2021 10 Agora veja as opções de tratamento medicamentoso para estes casos:
Agora vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a paciente apresenta quadro de SUA agudo e está taquicardica e hipotensa, devendo ser internada e estabilizada hemodinamicamente.
Incorreta a alternativa B, porque a paciente precisa ser internada e os anti-inflamatórios não são uma opção para o tratamento do SUA agudo.
Correta a alternativa C: trata-se de um quadro de SUA agudo. Devemos internar a paciente, infundir volume, estabilizar a paciente e administrar anticoncepcional combinado em altas doses.
Incorreta a alternativa D, porque a paciente se encontra hipotensa e taquicardica, devendo receber volume e ser estabilizada hemodinamicamente.
Incorreta a alternativa E, porque a paciente deve ser internada e estabilizada.
Gabarito – Alternativa C.
05. (Estratégia MED 2021 - Inédita) A endometriose é caracterizada pela presença de endométrio fora da cavidade uterina. Em relação a sua patogênese, assinale a alternativa correta:
A) as células NK tem a sua atividade aumentada B) aumenta a fagocitose pelos macrófagos
C) aumenta a resistência local à ação do estrógeno D) diminuição do VEGF
E) aumento local das interleucinas
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a endometriose é caracterizada pela presença de endométrio fora da cavidade uterina. É uma doença dependente do estrogênio. A teoria mais aceita atualmente para a fisiopatologia da endometriose é a teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada. Esta teoria diz que o refluxo menstrual através das trompas é a causa da endometriose, levando as células endometriais
Sua Agudo Tratamento Medicamentoso
EV VO
Estrogênio Conjugado
25mg EV a cada 4h ACHO (50mcg
EE) 6/6h
Ácido Tranexâmico EV
ou Ác. aminocapróico EV Progestágeno isolado
em altas doses
Ácido tranexâmico 3-4x/dia Controle do
Sangramento Falha no controle do sangramento
Tratamento cirúrgico Manter tratamento
por 3 meses
cíclicos, relacionados com o período menstrual também são sugestivos da doença e sintomas com disúria, hematúria, disquezia e tenesmo podem estar relacionados com o acometimento do trato urinário e intestinal pela doença.
O encontro no exame físico de dor ao toque bimanual, nodulação dolorosa no fundo de saco, útero fixo e massa anexial (endometrioma) também são sinais desta doença.
O método diagnóstico padrão ouro para o diagnóstico da endometriose é a videolaparoscopia com biópsia das lesões endometrióticas. Outros exames indicados para a sua investigação diagnóstica são o ultrassom transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética.
A endometriose é uma doença estrógeno dependente. Lembre-se que o endométrio prolifera devido ao estímulo do estrógeno e, portanto, o estrógeno produz a proliferação dos implantes de endometriose. Por isso, o tratamento clínico da endometriose é realizado com o bloqueio hormonal. As opções de medicamentos para realizar o bloqueio hormonal são os anticoncepcionais, o DIU de levonorgestrel, o Danazol e os Análogos do GnRH.
até a cavidade pélvica.
Os sintomas clássicos da endometriose são a dismenorreia, a dispareunia, a infertilidade e a dor pélvica crônica. Sintomas
Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa “a” porque as células NK tem a sua atividade diminuída nas pacientes com endometriose. Isso provavelmente possibilita que as células endometriais provenientes da menstruação retrógrada consigam se aderir e proliferar, gerando os implantes endometrióticos.
Incorreta a alternativa “b” porque a fagocitose pelos macrófagos está diminuída na endometriose.
Incorreta a alternativa “c” porque a endometriose é uma doença estrógeno dependente e os implantes de endometriose são capazes de produzir localmente o estrogênio e são mais sensíveis a este hormônio.
Incorreta a alternativa “d” porque encontramos níveis aumentados de VEGF nas mulheres com endometriose. Isto está relacionado com a formação de vascularização para nutrir os implantes de endometriose.
Correta a alternativa “e”: os implantes endometrióticos produzem localmente mediadores inflamatórios (interleucina 6 e 8). Isto está diretamente relacionado com a dor da paciente.
Gabarito: alternativa E.
