Ansiedade e insônia -

(1)

Ansiedade e insônia -

Quais são as alternativas para lidar com o

chamado mal do século

Material exclusivo, produzido para o site CONECTA SANOFI (www.sanoficonecta.com.br)

MSc. Wallace E. Bottacin

Diretor Executivo da empresa "Supervisão Clínica", escola

especializada na capacitação em Farmacoterapia e Farmácia Clínica. Professor em diversos cursos de pós-graduação no Brasil com ampla experiência. Mestre em Ciências Farmacêuticas com ênfase em Farmácia Clínica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), onde desenvolveu competências como farmacêutico clínico no Ambulatório de Atenção Farmacêutica no Hospital de Clínicas da mesma universidade. Graduado pela Universidade Federal de Ouro Preto, com experiência internacional obtida na University of Missouri-Kansas City e University of Minnesota, ambas nos Estados Unidos.

(2)

CONFLITOS DE INTERESSE

• De acordo com a Norma nº 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina, Resolução RDC nº 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária e a Resolução nº 658/2018 do Conselho Federal de Farmácia, declaro não ter conflito de interesses.

• Wallace Entringer Bottacin CRF-PR 28.427

(3)

ANSIEDADE

• Incluem transtornos que compartilham características de medo e ansiedade excessiva e persistentes

¹

1. American Psychiatric Association. Os transtornos de ansiedade. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V). 2013, 189-234.

2.Baptista, A; Carvalho, M.; Lory, F. O medo, a ansiedade e as suas perturbações. Psicologia; 2005. p. 267-277.

 Medo é uma é a resposta emocional a ameaça iminente (real ou sentida);

 Ansiedade é a antecipação de ameaça futura

¹

.

Os indivíduos apresentam graus variados de ansiedade. A ansiedade passa a ser um problema quando é intensa, persistente, ocorre em momentos inadequados e com frequência, assim prejudicando as

atividades normais do indivíduo e causando sofrimento

²

.

(4)

ANSIEDADE

• A ansiedade está presente em vários transtornos psiquiátricos, incluindo:

 Transtorno de ansiedade generalizada (TAG);

 Transtorno de ansiedade social (Fobia social);

 Fobias específicas (animais, ambientes, injeções, sangue,...);

 Transtorno de pânico

¹

.

1. American Psychiatric Association. Os transtornos de ansiedade. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V). 2013, 189-234.

As manifestações clínicas são variáveis de acordo com o tipo de

transtorno de ansiedade

¹

.

(5)

ANSIEDADE

• Algumas manifestações clínicas são comuns entre os transtornos ansiosos

³

:

 Inquietação e Irritabilidade

 Fadiga

 Dificuldade em se concentrar

 Sintomas somáticos (diarreia, náuseas e sudorese)

 Distúrbios do sono (insônia)

 Cefaleia e dores musculares

• Hiperatividade autonômica (Palpitações, taquicardia, tonturas e falta de ar) são mais comuns no transtorno do pânico

¹

.

• Excesso de preocupação com problemas menores é característico no TAG

³

.

1. American Psychiatric Association. Os transtornos de ansiedade. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V). 2013, 189-234.

3. 3. Baldwin, D. Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Uptodate. 2021. Disponível em:

https://www.uptodate.com

(6)

ANSIEDADE

Prevalência dos Transtornos de ansiedade no Brasil

• Em 2017, o Brasil ocupava a 3ª posição entre os países com as maiores taxas de

transtornos ansioso

⁴

.

Prevalência global: 3.8%

4. Ritchie, H; Roser, Max. "Mental Health". Publicação online emOur World In Data. 2018.Disponível em <https://ourworldindata.org/mental-health>

(7)

ANSIEDADE

Tratamento

farmacológico

• É variável conforme o tipo de transtorno

ansioso.

5. Bystritsky, A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. Uptodate. 2021.

Disponível em: https://www.uptodate.com>

No transtorno de ansiedade generalizada

⁵

:

• Inibidores da Recaptação da Serotonina (ISRS);

• Inibidores da Recaptação de

Serotonina e Noradrenalina (IRSN);

• Antidepressivos Tricíclicos (ADT);

• Benzodiazepínicos (BZD);

• Outros:

1ª linha

2ª linha

(8)

ANSIEDADE

Tratamento farmacológico|

5. Bystritsky, A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. Uptodate. 2021. Disponível em:

https://www.uptodate.com>

No TAG

• ESCITALOPRAM

o ↓ risco de insônia / agitação;

o ↓ interação medicamentosa

1ª linha

Inibidores da Recaptação da Serotonina (ISRS)

⁵

:

• SERTRALINA

o ↑ risco de insônia / agitação;

o Efeitos gastrointestinais frequentes

• FLUVOXAMINA

o ↓ risco de insônia / agitação;

o Eventos adversos se retirada abrupta;

o Interações medicamentosas relevantes

• FLUOXETINA

o ↑ risco de insônia / agitação;

o Leva semanas para atingir níveis

plasmáticos desejados (1/2 vida longa)

(9)

ANSIEDADE

Tratamento farmacológico|

No TAG

• DULOXETINA

o ↑ risco de insônia / agitação;

o Útil no tratamento de comorbidades dolorosas

o Sintomas de descontinuação se retirado abruptamente

1ª linha

Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN)

⁵

:

• VENLAFAXINA (liberação prolongada o ↑ risco de insônia / agitação;

o Aumenta PA diastólica e FC com o aumento da dosagem

o Também útil para condições dolorosas o ↓ Interações medicamentosas

o Sintomas de descontinuação se retirado

abruptamente

(10)

ANSIEDADE

Tratamento farmacológico|

No TAG

• IMIPRAMINA

o Efeitos anticolinérgicos;

o Risco de cardiotoxicidade se sobredosagem;

o Menos tolerado quando comparado aos ISRS e IRSN;

Antidepressivo tricíclico(ADT)

⁵

:

2ª linha

(11)

ANSIEDADE

Tratamento farmacológico|

5. Bystritsky, A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. Uptodate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com>

6. Strawn, J R, et al. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adult and pediatric patients: an evidence-based treatment review. Expert Opin Pharmacother. 2018 Jul;19(10):1057-1070.

No TAG

• Clonazepam, Diazepam e Alprazolam

o Alprazolam é um agente de curta ação e, por isso, faz mais sintomas de descontinuação

o Diazepam e clonazepam são longa ação

o Devem ser usados com cautela, pelo risco de dependência e tolerância

o Guidelines sugerem que os BZD sejam usados por 3 a 6 meses. Entretanto, alguns pacientes podem se beneficiar do uso prolongado.

Benzodiazepínico (BZD)

^5,6

:

2ª linha

(12)

ANSIEDADE

Tratamento farmacológico| _{No TAG}

• MIRTAZAPINA

o Antidepressivo atípico com ação sedativa

o Pode ser útil no TAG refratário associado à insônia;

o Aumenta o apetite.

Outros medicamentos

^5,6

:

2ª linha

• HIDROXIZINA

o 25 A 50 mg até 4x/dia;

o Foi eficaz em ensaios clínicos e pode ser benéfica quando no controle da insônia associada ao TAG.

5. Bystritsky, A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. Uptodate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com>

(13)

INSÔNIA

• A insônia é uma queixa médica muito comum. Pode estar associada a desordens psiquiátricas, neurológicas ou ainda ter relação com estresse agudo, medicamentos ou maus hábitos de sono

^5.

Aproximadamente metade das pessoas com distúrbios do sono tem alguma desordem psiquiátrica

⁶

.

(14)

INSÔNIA

• Episódios de insônias com início nos últimos dias ou últimas semanas

• < 3 meses

• Possível identificar o que causou a insônia

Curto prazo

• Ao menos 3x/semana por pelo menos 3 meses

• Relacionada à estressores

psicossociais e condições clínicas Crônico

• A insônia pode ser de

⁵

:

Para casos em que o gatilho é identificado, medidas educativas podem ser suficientes. Quando aguda e grave, pode ser necessário uso de medicamento durante um curto prazo.

(15)

INSÔNIA

• É necessário reconhecer e tratar gradualmente todos os fatores que afetam o sono, para então planejar abordagens comportamentais e farmacológicas

⁶

;

 Terapia cognitiva comportamental para insônia em pacientes com insônia crônica

 Pacientes em sofrimento grave, pode ser necessário associação de terapia farmacológica

Quando a farmacoterapia é usada para insônia, a seleção do medicamento deve ser individualizada com base na idade do paciente e comorbidades, o tipo de queixa de insônia, perfis de efeitos colaterais, custo e preferência do médico e do

paciente

⁶

.

(16)

INSÔNIA

Opções farmacológicas:

• Hipnótico não benzodiazepínico: Zolpidem, Eszopiclona

• Hipnótico benzodiazepínico: Estazolam, Flurazepam (mais antigos)

• Agonista do receptor de melatonina: Ramelteona

1ª linha

7. Neubauer J W. Pharmacotherapy for insomnia in adults. Uptodate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com

(17)

INSÔNIA

Opções farmacológicas:

Na impossibilidade ou falta de resposta aos tratamentos de primeira linha, é possível usar:

• Antidepressivos, como Trazodona, Mirtazapina e Amitriptilina;

• Ansiolíticos, como Alprazolam, Clonazepam e Lorazepam apenas em pacientes com ansiedade ou depressão associada;

• Quetiapina, apenas em pacientes com condições psiquiátricas que justifique.

Off label

7. Neubauer J W. Pharmacotherapy for insomnia in adults. Uptodate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com

(18)

PERGUNTA 1

Quais são as classes farmacológicas usadas como primeira linha no Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)?

Antidepressivos tricíclicos e Inibidores da Recaptação da Serotonina

Inibidores da Recaptação da Serotonina e Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina.

Antidepressivos tricíclicos e benzodiazepínicos.

(19)

PERGUNTA 2

Qual medicamento poderia ser benéfico no tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada associado à insônia?

 Mirtazapina

 Sertralina

 Venlafaxina

(20)

PERGUNTA 3

Qual medicamento pode ser usado como primeira linha no tratamento da insônia isolada?

 Mirtazapina

 Gabapentina

 Zolpidem

(21)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American Psychiatric Association. Os transtornos de ansiedade. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (5ª edição). 2013, 189-234. 2.

2. Baptista, A; Carvalho, M.; Lory, F. O medo, a ansiedade e as suas perturbações. Psicologia;

2005. p. 267-277

3. Baldwin, D. Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Uptodate. 2021. Disponível em:

https://www.uptodate.com

4. Ritchie, H; Roser, Max. "Mental Health". Publicação online em Our World In Data. Disponível em https://ourworldindata.org/mental-health

5. Bystritsky, A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. Uptodate. 2021.

Disponível em: https://www.uptodate.com>

6. Strawn, J R, et al. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adult and pediatric patients: an evidence-based treatment review. Expert Opin Pharmacother. 2018

Jul;19(10):1057-1070

7. Neubauer J W. Pharmacotherapy for insomnia in adults. Uptodate. 2021. Disponível em:

https://www.uptodate.com

(22)