Curso Nacional de
Reciclagem em Cardiologia da Região Sul
20 a 24 de setembro de 2006
2006 2006
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Em sintonia com a tendência científica mundial e a orientação da AMB, as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
fundamentam suas orientações segundos Graus de
Recomendação, baseados em níveis de evidência dos estudos clínicos de referência:
Em sintonia com a tendência científica mundial e a orientação da AMB, as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
fundamentam suas orientações segundos Graus de
Recomendação, baseados em níveis de evidência dos estudos clínicos de referência:
A B C D
Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises Estudos clínicos e observacionais bem desenhados Relatos e séries de casos
Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas
Grau de Recomendação
Grau de RecomendaçãoAraraquara
1990 S.Paulo
1990 Piracicaba
1991 P.Alegre
1994 Cotia
1997 Catanduva 2001
%
Prevalência de HA
Estudos populacionais para PA >140/90mmHg Estudos populacionais para PA >140/90mmHg
4343
2222
3333
2626
4444
3232
00 2020 4040 6060 8080 100100
Hospitalizações por DCV
1998 - 2001 1998 - 2001
0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000
IC AVC HAS DAC Outras IC AVC HAS DAC Outras 800000
Procedimento de Medida da PA
Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco.
Procedimento de Medida da PA
1 1
Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas (café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas.
2 2
Utilizar manguito de tamanho adequado ao
braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de
borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%.
Procedimento de Medida da PA
3 3
Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada
para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
4 4
Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
Procedimento de Medida da PA
5 5
Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar
rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.
6 6
Posicionar a campânula do estetoscópio
suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
7 7
Procedimento de Medida da PA
Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível
estimado da pressão sistólica. Proceder a
deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica,
aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
8 8
Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no
desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do
último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa.
Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
Procedimento de Medida da PA
9 9
Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.
Procedimento de Medida da PA
10 10
Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
11 11
O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.
12 12
Circunferência do braço (cm) Circunferência do braço (cm)
Denominação do manguito Denominação
do manguito
Largura do manguito (cm)
Largura do manguito (cm)
Comprimento da bolsa (cm) Comprimento da bolsa (cm)
≤ 6
≤ 6 Recém-nascidoRecém-nascido 33 66 6-156-15 CriançaCriança 55 1515 16-21
16-21 InfantilInfantil 88 2121
22-26
22-26 Adulto pequenoAdulto pequeno 1010 2424 27-34
27-34 AdultoAdulto 1313 3030
35-44
35-44 Adulto grandeAdulto grande 1616 3838 45-52
45-52 CoxaCoxa 2020 4242
Dimensões Aceitáveis da Bolsa de Borracha
para Braços de Diferentes Tamanhos
♦ Hipertensão de consultório ou do avental branco.
♦ Avaliação de hipertensão arterial resistente.
♦ Hipertensão arterial episódica.
♦ Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática.
♦ Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.
♦ Hipertensão de consultório ou do avental branco.
♦ Avaliação de hipertensão arterial resistente.
♦ Hipertensão arterial episódica.
♦ Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática.
♦ Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.
Indicações para MAPA
♦ Maior número de medidas
♦ Boa aceitabilidade pelo paciente
♦ Melhor adesão ao tratamento
♦ Boa reprodutibilidade
♦ Afasta influência do observador e do ambiente de consultório
♦ Atenua os erros e as preferências do observador
♦ Menor efeito placebo
♦ Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo
♦ Possíveis armazenamento, impressão e transmissão dos dados à distância
♦ Diminui número de visitas
♦ Aparelhos de menor custo
♦ Maior número de medidas
♦ Boa aceitabilidade pelo paciente
♦ Melhor adesão ao tratamento
♦ Boa reprodutibilidade
♦ Afasta influência do observador e do ambiente de consultório
♦ Atenua os erros e as preferências do observador
♦ Menor efeito placebo
♦ Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo
♦ Possíveis armazenamento, impressão e transmissão dos dados à distância
♦ Diminui número de visitas
♦ Aparelhos de menor custo
Vantagens da Medida Residencial da PA
Classificação Classificação
Ótima Ótima
Normal Normal
Limítrofe Limítrofe
Estágio I (leve) Estágio I (leve)
Estágio II (moderado) Estágio II (moderado)
Estágio III (grave) Estágio III (grave)
Sistólica isolada Sistólica isolada
PAS (mmHg) PAS (mmHg)
< 120
< 120
< 130
< 130 130-139 130-139
140-159 140-159
160-179 160-179
≥ 180
≥ 180
≥ 140
≥ 140
PAD (mmHg) PAD (mmHg)
< 80
< 80
< 85
< 85 85-89 85-89
90-99 90-99 100-109 100-109
≥ 110
≥ 110
> 90
> 90 Hipertensão
Hipertensão
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
Classificação da PA (> 18 anos)
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade (anos)
1
Percentil 90 95
5%
98 101
10%
98 102
25%
99 103
50%
101 104
75%
102 106
90%
103 107
95%
104 108 PAS (mmHg) por percentil de altura
5%
52 56
10%
52 56
25%
53 57
50%
53 58
75%
54 58
90%
55 59
95%
55 60 PAD (mmHg) por percentil de altura
2 90
95 99
103 99
103 101
104 102
106 103
107 104
108 105
109 57
61 57
61 58
62 58
62 59
63 60
64 60 64
3 90
95 100
104 101
104 102
106 103
107 104
108 105
109 106
110 61
65 61
65 61
66 62
66 63
67 64
68 64 68
4 90
95 101
105 102
106 103
107 104
108 106
109 107
111 108
111 64
65 64
68 65
69 65
69 66
70 67
71 67 71
5 90
95 103
107 103
107 105
108 106
110 107
111 108
112 109
113 66
71 67
71 67
71 68
72 69
73 69
74 70 74
6 90
95 104
108 105
109 105
110 107
111 109
113 110
114 111
114 69
73 69
73 69
74 70
74 71
75 72
76 72 76
7 90
95 106
110 107
111 108
112 109
113 110
114 112
115 112
116 71
75 71
75 71
75 72
76 73
77 74
78 74 78
8 90
95 108
112 109
113 110
114 111
115 112
116 114
117 114
118 72
76 72
77 73
77 74
78 74
79 75
79 76 80
Idade (anos)
9
Percentil 9095
5%
110114
10%
111115
25%
112116
50%
113116
75%
114118
90%
116119
95%
116120 PAS (mmHg) por percentil de altura
5%
7478
10%
7478
25%
7479
50%
7579
75%
7680
90%
7781
95%
7781 PAD (mmHg) por percentil de altura
10 90
95 112
116 113
117 114
118 115
119 116
120 118
122 118
122 75
79 75
79 76
80 77
81 77
81 78
82 78 83
11 90
95 114
118 115
119 116
120 117
121 119
122 120
124 120
124 76
81 77
81 77
81 78
82 79
83 79
83 80 84
12 90
95 116
120 117
121 118
122 119
123 121
125 122
126 123
126 78
82 78
82 78
82 79
83 80
84 81
85 81 85
13 90
95 118
122 119
123 120
124 121
125 123
126 124
128 124
128 79
83 79
83 79
84 80
84 81
85 82
86 82 86
14 90
95 120
124 121
125 122
126 123
127 124
128 125
129 126
130 80
84 80
84 80
85 81
85 82
86 82
87 83 87
15 90
95 121
125 122
126 123
127 124
128 126
130 127
131 128
131 80
85 81
85 81
85 82
86 83
87 83
88 84 88
16 90
95 122
126 123
127 124
128 125
129 127
130 128
137 129
132 81
85 81
85 82
86 82
87 83
87 84
88 84 88
17 90
95 123
127 123
127 124
128 126
130 127
131 128
131 129
133 81
85 81
86 82
86 83
87 83
88 84
88 85 89
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Menino Menina
Gráfico de Desenvolvimento para
Cálculo de Percentil de Altura
Idade (anos)
1
Percentil 9095
5%
9498
10%
9599
25%
10197
50%
10199
75%
101105
90%
102106
95%
103107 PAS (mmHg) por percentil de altura
5%
4954
10%
4954
25%
5055
50%
5156
75%
5257
90%
5358
95%
5458 PAD (mmHg) por percentil de altura
2 90
95 98
107 99
103 101
105 103
107 104
108 106
110 107
110 54
58 54
59 55
60 56
61 57
62 58
63 58 63
3 90
95 101
105 102
106 103
107 105
109 107
111 109
112 109
113 59
63 59
63 60
64 61
65 62
66 63
67 63 68
4 90
95 103
107 104
108 105
109 107
111 109
113 110
114 111
115 63
67 63
68 64
68 65
69 66
70 67
71 67 72
5 90
95 104
108 105
109 107
111 109
113 111
113 112
116 113
116 66
71 67
71 68
72 69
73 69
74 70
75 71 76
6 90
95 105
109 106
110 105
112 110
114 112
116 113
117 114
118 70
74 70
75 71
75 72
76 76
77 74
78 74 79
7 90
95 106
110 107
111 109
113 111
115 113
117 114
118 115
119 72
77 73
77 73
78 74
79 75
80 76
81 77 81
8 90
95 108
112 109
113 110
114 112
116 114
118 116
119 116
120 74
79 75
79 75
80 76
81 77
82 78
83 79 83
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade (anos)
9
Percentil 9095
5%
109113
10%
110114
25%
112116
50%
114118
75%
116119
90%
117121
95%
118122 PAS (mmHg) por percentil de altura
5%
7680
10%
7681
25%
7781
50%
7882
75%
7983
90%
8084
95%
8085 PAD (mmHg) por percentil de altura
10 90
95 111
115 112
116 113
117 115
119 117
121 119
123 119
123 77
81 77
82 78
83 79
83 80
84 81
85 81 86
11 90
95 113
117 114
118 115
119 117
121 119
123 121
125 121
125 77
82 78
82 79
83 80
84 81
85 81
86 82 87
12 90
95 115
119 116
120 118
122 120
124 121
125 123
127 124
128 78
83 78
83 79
84 80
85 81
86 82
87 83 87
13 90
95 118
121 119
122 120
124 122
126 124
128 125
129 126
130 78
83 79
83 80
84 81
85 81
86 82
87 83 88
14 90
95 120
124 121
125 123
127 125
129 127
131 128
132 129
133 79
83 79
84 80
85 81
86 82
87 83
87 83 88
15 90
95 123
127 124
128 126
130 128
132 130
133 131
135 132
136 80
84 80
85 81
86 82
86 83
87 84
88 84 89
16 90
95 126
130 127
131 129
133 131
134 132
136 134
138 134
138 81
86 82
86 82
87 83
88 84
88 85
90 86 90
17 90
95 128
132 129
133 131
135 133
137 135
139 136
140 137
141 83
88 84
88 85
89 86
90 87
91 87
92 88 93
Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente
** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico
***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente
** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico
***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)
Sistólica Sistólica
Pressão Arterial (mmHg) Pressão Arterial (mmHg)
Diastólica
Diastólica SeguimentoSeguimento
< 130
< 130 < 85< 85 Reavaliar em 1 anoReavaliar em 1 ano 130-139
130-139 85-9085-90 Reavaliar em 6 meses***Reavaliar em 6 meses***
140-159
140-159 90-9990-99 Confirmar em 2 meses***Confirmar em 2 meses***
160-179
160-179 100-109100-109 Confirmar em 1 mês***Confirmar em 1 mês***
≥ 180
≥ 180 ≥≥ 110110 Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana***
Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana***
Recomendações para Seguimento
(Prazos máximos para reavaliação)
(Prazos máximos para reavaliação)
♦ Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico.
♦ Avaliar lesões de órgãos-alvo.
♦ Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.
♦ Diagnosticar doenças associadas à HA.
♦ Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.
♦ Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico.
♦ Avaliar lesões de órgãos-alvo.
♦ Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.
♦ Diagnosticar doenças associadas à HA.
♦ Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.
Objetivos da Investigação
Clínico-Laboratorial
♦ Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
♦ História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos
tratamentos prévios; sintomas de doença arterial
coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência
vascular de extremidades; doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária.
♦ Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco:
dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade,
sedentarismo, perda de peso, características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.
♦ História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.
♦ Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
♦ História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos
tratamentos prévios; sintomas de doença arterial
coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência
vascular de extremidades; doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária.
♦ Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco:
dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade,
sedentarismo, perda de peso, características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.
♦ História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.
Dados Relevantes da História Clínica
Dirigida ao Paciente Hipertenso
♦ História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos,
mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.
♦ Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação
familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade.
♦ Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
♦ Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.
♦ Atividade física.
♦ História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos,
mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.
♦ Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação
familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade.
♦ Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
♦ Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.
♦ Atividade física.
Dados Relevantes da História Clínica
Dirigida ao Paciente Hipertenso
♦ Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC.
♦ Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.
♦ Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca.
♦ Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas,
verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide.
♦ Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou
dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.
♦ Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC.
♦ Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.
♦ Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca.
♦ Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas,
verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide.
♦ Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou
dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.
Dados Relevantes do Exame Físico
Dirigido ao Paciente Hipertenso
Dados Relevantes do Exame Físico
Dirigido ao Paciente Hipertenso
♦ Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
♦ Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas.
Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.
♦ Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta.
♦ Avaliação de eventual edema.
♦ Exame neurológico sumário.
♦ Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
♦ Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
♦ Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas.
Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.
♦ Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta.
♦ Avaliação de eventual edema.
♦ Exame neurológico sumário.
♦ Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
Dados Relevantes do Exame Físico
Dirigido ao Paciente Hipertenso
Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso
1. Vasoconstricção sem edema – arterias em fio de prata
2. Edema vascular exudatos 3. Hemorragia e papiledema
♦ Análise de urina
♦ Dosagens de potássio e creatinina
♦ Glicemia de jejum
♦ Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides
♦ Eletrocardiograma convencional
♦ Análise de urina
♦ Dosagens de potássio e creatinina
♦ Glicemia de jejum
♦ Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides
♦ Eletrocardiograma convencional
* Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula:
LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicérides
Avaliação Inicial de Rotina para
o Paciente Hipertenso
♦ Pacientes com diabete melito ou doença
renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h.
recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial.
♦ Pacientes hipertensos e diabéticos
recomenda- se pesquisa de microalbuminúria.
♦ Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de
glicemia pós-prandial.
♦ Pacientes com diabete melito ou doença
renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h.
recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial.
♦ Pacientes hipertensos e diabéticos
recomenda- se pesquisa de microalbuminúria.
♦ Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de
glicemia pós-prandial.
Avaliação para Pacientes
de Subgrupos Específicos
♦ Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos
♦ Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia
♦ Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises
♦ Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA
♦ Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão;
doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de
“Cushing”
♦ Presença de massas ou sopros abdominais
♦ Assimetria de pulsos femorais
♦ Aumento de creatinina sérica
♦ Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)
♦ Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
♦ Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos
♦ Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia
♦ Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises
♦ Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA
♦ Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão;
doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de
“Cushing”
♦ Presença de massas ou sopros abdominais
♦ Assimetria de pulsos femorais
♦ Aumento de creatinina sérica
♦ Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)
♦ Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
Indícios de Hipertensão Secundária
Indícios de Hipertensão Secundária
Teste bioquímico Teste bioquímico
Metanefrina plasmática
Sensibilidade (%)
Sensibilidade (%)
Especificidade (%)
Especificidade (%)
99 89
Catecolamina plasmática 85 80
Catecolamina urinária 83 88
Metanefrina urinária 76 94
Ácido vanilmandélico (urina) 63 94
*Não disponível em nosso meio
*Não disponível em nosso meio
Sensibilidade e Especificidade de Testes
Bioquímicos para Diagnóstico de Feocromocitoma
Investigação Laboratorial de Hiperaldosteronismo
Suspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e diurético por pelo menos 15 dias
15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP)
APR ↓, Aldo ↑ (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30
APR ↑, Aldo ↑, Aldo/APR ≤ 10
APR ↓, Aldo ↓
Provável
hiperaldosteronismo primário Hiperaldosteronismo
secundário
Mineralocorticismo Aldo- independente
Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias
3o dia - Aldo urinária ≥ 14 mg/24h, sódio urinário ≥ 200 mEq/24h Hiperaldosteronismo primário confirmado
Tomografia ou ressonância das adrenais
♦ Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo e estabelecimento de risco
cardiovascular.
♦ Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária.
♦ Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular com análise de ação terapêutica anti-hipertensiva.
♦ Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo e estabelecimento de risco
cardiovascular.
♦ Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária.
♦ Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular com análise de ação terapêutica anti-hipertensiva.
Recomendações para Utilização
do Ecocardiograma
“...O que é chamado de visão clínica não é uma fotografia
do homem na cama. É uma pintura impressionista do
paciente...”
Peabody F W, 1927
O ensino de Semiologia Médica
O ensino de Semiologia Médica
Fatores de risco maiores Fatores de risco maiores
Componentes para Estratificação do Risco
Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
♦ Tabagismo
♦ Dislipidemias
♦ Diabete melito
♦ Idade acima de 60 anos
♦ História familiar de DCV em:
• mulheres < 65 anos
• homens < 55 anos
♦ Tabagismo
♦ Dislipidemias
♦ Diabete melito
♦ Idade acima de 60 anos
♦ História familiar de DCV em:
• mulheres < 65 anos
• homens < 55 anos
Outros fatores Outros fatores
Componentes para Estratificação do Risco
Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
♦ Relação cintura quadril aumentada
♦ Relação da cintura aumentada
♦ Microalbuminúria
♦ Tolerância à glicose diminuída / glicemia em jejum alterada
♦ Hiperuricemia
♦ PCR ultra-sensível aumentada
♦ Relação cintura quadril aumentada
♦ Relação da cintura aumentada
♦ Microalbuminúria
♦ Tolerância à glicose diminuída / glicemia em jejum alterada
♦ Hiperuricemia
♦ PCR ultra-sensível aumentada
Lesões em órgãos-alvo e DCV Lesões em órgãos-alvo e DCV
♦ Doenças cardíacas
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo
• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio
• Revascularização miocárdica prévia
• Insuficiência cardíaca
♦ Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral
♦ Doenças cardíacas
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo
• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio
• Revascularização miocárdica prévia
• Insuficiência cardíaca
♦ Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral
Componentes para Estratificação do Risco
Individual dos Pacientes em Função da Presença
de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
Fluxograma para Orientação da Decisão Terapêutica
Qual a hipertensão que vamos tratar?
Provavelmente primária Provavelmente secundária
Investigação negativa
Investigação positiva
Seguimento como hipertensão
primária
Tratar causa específica Buscar causas secundárias
Qual o perfil de risco do paciente?
Buscar lesão órgãos-alvode
Avaliação de doenças associadas
A pressão está bem controlada após o início do tratamento?
Seguir Sim Não Reavaliar
Classificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco de Lesão em
Órgãos-alvo
Risco Risco
Sem fatores de risco Sem fatores de risco
A
Presença de 1 ou 2 fatores de risco Presença de 1 ou 2 fatores de risco
B
Presença de 3 ou mais FR ou lesão em órgão-alvo e/ou diabete melito
Presença de 3 ou mais FR ou lesão em órgão-alvo e/ou diabete melito
C
D Doença cardiovascular
Decisão Terapêutica,
Segundo Risco e Pressão Arterial
Decisão Terapêutica,
Segundo Risco e Pressão Arterial
Decisão Terapêutica,
Segundo Risco e Pressão Arterial
♦
Ser eficaz por via oral.
♦
Ser bem tolerado.
♦
Permitir a administração em menor número
possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.
♦
Ser eficaz por via oral.
♦
Ser bem tolerado.
♦
Permitir a administração em menor número
possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.
O medicamento anti-hipertensivo deve:
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Tratamento Medicamentoso - Princípios Gerais -
♦
Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser
aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.
♦
Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser
aumentadas gradativamente. Deve-se levar em
conta quanto maior a dose, maiores serão as
probabilidades de efeitos adversos.
♦
Não é recomendável o uso de medicamentos anti- hipertensivos obtidos através de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, biodisponibilidade e/ou de interação química dos compostos.
♦
Não é recomendável o uso de medicamentos anti- hipertensivos obtidos através de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, biodisponibilidade e/ou de interação química dos compostos.
O medicamento anti-hipertensivo deve:
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Tratamento Medicamentoso - Princípios Gerais -
♦
Pode-se considerar o uso combinado de
medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios II e III.
♦
Pode-se considerar o uso combinado de
medicamentos anti-hipertensivos em pacientes
com hipertensão em estágios II e III.
♦
Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos.
♦
Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.
♦
Considerar as condições socioeconômicas.
♦
Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos.
♦
Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.
♦
