ERIKA TERUMI TOMISAKI
INFLUÊNCIA DE DOENÇAS SISTÊMICAS NA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DO LÍQUEN PLANO ORAL
Londrina 2019
ERIKA TERUMI TOMISAKI
INFLUÊNCIA DE DOENÇAS SISTÊMICAS NA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DO LÍQUEN PLANO ORAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Ademar Takahama Junior
Londrina 2019
ERIKA TERUMI TOMISAKI
INFLUÊNCIA DE DOENÇAS SISTÊMICAS NA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DO LÍQUEN PLANO ORAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Orientador: Prof. Dr. Ademar Takahama Junior Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________
Prof. Dr. Antonio Carrilho Neto Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, 05 de dezembro de 2019.
Dedico este trabalho a todos que de alguma forma me ajudaram e apoiaram em sua realização.
AGRADECIMENTO
Agradeço aos meus pais, pelo amor, carinho e paciência, por depositarem toda a confiança em mim e não medirem esforços para que eu pudesse ter a oportunidade de estudar e concluir este curso.
Agradeço ao meu orientador Prof. Dr. Ademar Takahama Junior pela compreenção e tempo dedicados a realização deste trabalho, por compartilhar um pouco de sua sabedoria e por permitir um convívio mais próximo com a estomatologia.
Ao Prof. Dr. Antonio Carrilho Neto, agradeço por todos os ensinamentos e companheirismo, sera sempre minha referência de profissional dentro da odontologia.
Ao meu amigo e companheiro nesta pesquisa Matheus Bruno Costa, obrigada por sempre estar ao meu lado, nada disso seria a mesma coisa sem você.
Por fim, agradeço a todos que contribuíram, ajudaram e me apoiram nesta jornada.
“O que sabemos é uma gota; o que ignoramos é um oceano. Mas o que seria o oceano se não
infinitas gotas?”
Isaac Newton
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INFLUÊNCIA DE DOENÇAS SISTÊMICAS NA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DO LÍQUEN PLANO ORAL
Erika Terumi Tomisaki¹, Matheus Bruno Costa¹, Fabio Augusto Ito², Ademar Takahama Junior²
¹ Curso de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina – UEL, 86057-970, Londrina, PR, Brasil
² Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil, Universidade Estadual de Londrina – UEL, 86057-970, Londrina, PR, Brasil
RESUMO
O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento das principais características clínicas dos pacientes com diagnóstico de líquen plano oral (LPO) e verificar a possível influência de doenças sistêmicas nas manifestações clínicas do LPO. Este é um estudo descritivo retrospectivo observacional onde foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico histopatológico de LPO atendidos período de 2016 a 2019 no ambulatório de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária da Universidade Estadual de Londrina. Os dados obtidos passaram por uma análise descritiva e estatística para verificar a associação entre as variáveis avaliadas com o subtipo clínico da lesão através do teste exato de Fisher (p<0,05). Foram selecionados 40 pacientes, sendo 75,0% do sexo feminino e 25,0% do sexo masculino, com idade média de 55,6 (±12,52). O subtipo clínico mais comum foi o reticular (65,0%), seguido do tipo erosivo (30,0%) e tipo placa (5,5%). A presença de sintomas foi relatada em 21 casos, sendo 91,6% deles do subtipo erosivo (p<0,05). Do total, 87,5% possuíam doenças sistêmicas, sendo 84,6% dos pacientes com LPO reticular, 91,6% com LPO erosivo e 100,0% com LPO tipo placa (p>0,05). Hipertensão foi a doença mais comum com 37,5% dos casos, seguida de gastrite com 35,0%. Hipotireoidismo foi relatado por 17,5% dos pacientes, ocorrendo em 100% dos casos do subtipo placa (p<0,05).
De acordo com os nossos resultados, podemos concluir que a maioria dos pacientes acometidos pelo LPO possuíam doenças sistêmicas, sobretudo hipertensão e gastrite, podendo o subtipo placa ser relacionado com a presença do hipotireoidismo.
Palavras-chave: líquen plano bucal, hipotireoidismo, diagnóstico
7 ABSTRACT
The aim of this study was to conduct a survey of the main clinical characteristics of patients diagnosed with oral lichen planus (OLP) and to verify the possible influence of systemic diseases on the clinical manifestations of OLP. This is a descriptive retrospective observational study that included all patients with histopathological diagnosis of OLP treated from 2016 to 2019 at the Stomatology clinic of the University Dental Clinic of Londrina State University. The data obtained underwent a descriptive and statistical analysis to verify the association between the variables evaluated with the clinical subtype of the lesion through Fisher's exact test (p <0.05). Forty patients were selected, 75.0% female and 25.0% male, with a mean age of 55.6 (± 12.52). The most common clinical subtype was the reticular (65.0%), followed by erosive type (30.0%) and plaque type (5.5%). The presence of symptoms was reported in 21 cases, 91.6% of them from the erosive subtype (p <0.05). Of the total, 87.5% had systemic diseases, with 84.6% of patients with reticular OLP, 91.6% with erosive OLP and 100.0% with plaque-like OLP (p> 0.05). Hypertension was the most common disease with 37.5% of cases, followed by gastritis with 35.0%. Hypothyroidism was reported by 17.5% of patients, occurring in 100% of plaque subtype cases (p <0.05). According to our results we may conclude that most patients with OLP had systemic diseases, especially hypertension and gastritis, and the plaque subtype could be related to the presence of hypothyroidism.
Keywords: oral lichen planus, hypothyroidism, diagnosis
8 INTRODUÇÃO
O líquen plano (LP) é uma doença mucocutânea inflamatória crônica de origem autoimune, que usualmente se manifesta na mucosa oral. Sua prevalência varia entre aproximadamente 0,2% a 5% da população, com predileção para o sexo feminino, entre a terceira e sétima décadas de vida.1 Diferentes manifestações clínicas podem ser encontradas, sendo as formas reticular e erosiva as mais comuns.2 Essas lesões são caracterizadas por estrias esbranquiçadas (estrias de Wickham), tipicamente bilaterais acometendo principalmente mucosa jugal, gengiva e língua.1, 3 Sintomas como queimação e dor podem estar presentes na forma erosiva da doença.2 Histologicamente, o líquen plano oral (LPO) apresenta um infiltrado inflamatório em forma de faixa, com predomínio de linfócitos T, hiperqueratose, acantose, camada espinhosa em forma de dentes de serra ou pontiagudas e degeneração da camada basal do epitélio.1, 4 O tratamento do LPO é usualmente baseado no uso de corticoides tópicos ou sistêmicos, entretanto, tratamentos alternativos como o uso de imunossupressores, retinoides, terapia fotodinâmica e laserterapia podem ser empregados.3, 5-6
A etiopatogenia do LPO ainda não está clara, porém existem evidências que a imunidade celular mediada, possivelmente iniciada por fatores endógenos ou exógenos, causam um infiltrado inflamatório com linfócitos T ativados que desencadeiam a apoptose de células da camada basal do epitélio oral, causando destruição tecidual.5, 7 O papel da autoimunidade na patogênese do LPO é suportado por diversos fatores como, cronicidade da doença, início comum em adultos, predileção feminina, associação com outras doenças auto-imunes, expressão em diferentes tipos de tecidos e atividade imunossupressora deprimida.8
Apesar de sua etiologia ainda desconhecida, fatores como ansiedade, estresse, doenças sistêmicas (diabetes, doenças autoimunes, dislipidemia, hipertensão, hepatite C), fumo e medicações foram associados com a origem ou períodos de exacerbação desta doença.9-11
O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento das principais características clínicas dos pacientes com diagnóstico de LPO e verificar a possível influência de doenças sistêmicas nas manifestações clínicas do LPO.
9 METODOLOGIA
Este é um estudo descritivo retrospectivo observacional da relação das doenças sistêmicas com o LPO. O estudo foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual Londrina (CAAE: 83067518.8.0000.5231).
Foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico histopatológico de líquen plano oral atendidos no ambulatório de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária no período de abril de 2016 a agosto de 2019. Foram excluídos os casos com falta de informações nos prontuários e aqueles cujas lâminas histopatológicas não puderam ser localizadas.
Os dados demográficos (idade, sexo), hábitos nocivos (fumo, álcool), histórico médico (doenças pré-existentes, medicações em uso) e dados clínicos (sinais e sintomas, locais de acometimento) foram coletados dos prontuários odontológicos através de uma ficha padronizada (Apêndice 1). As lâminas histopatológicas de cada caso foram separadas e revisadas.
Os dados obtidos foram transferidos para uma planilha do Excel (Microsoft Office 360) e realizada uma análise descritiva. Além disso, foi realizada análise estatística (Stata/SE 13.0) para verificar a associação entre as variáveis avaliadas com o subtipo clínico da lesão através do teste exato de Fisher (p<0,05).
10 RESULTADOS
Foram coletadas informações de 40 pacientes com diagnóstico clínico e histopatológico de LPO, sendo 30 (75,0%) do sexo feminino e 10 (25,0%) do sexo masculino. A idade média apresentada foi de 55,6 (±12,52), variando de 23 a 78 anos.
Ao analisar a presença de hábitos nocivos, 27 (67,5%) pacientes referiram não possuir quaisquer deles, 4 relataram serem fumantes, 6 etilistas e 8 ex-fumantes.
Trinta e cinco (87,5%) pacientes alegaram possuir doenças sistêmicas, sendo hipertensão a mais incidente em 37,5% casos, seguida de gastrite em 35,0%. Seis (15,0%) pacientes afirmaram serem estressados ou ansiosos. Outras doenças como asma, mal de Parkinson, síndrome do pânico, artrose, entre outras, foram relatadas com menor frequência (tabela 1). Nota-se que vários pacientes possuem concomitância de doenças sistêmicas.
Tabela 1 – Doenças sistêmicas relatadas Doença sistêmica Pacientes
n(%)
Hipertensão 15 (37,5)
Gastrite 14 (35,0)
Colesterol alto 8 (20,0)
Depressão 7 (17,5)
Hipotireoidismo 7 (17,5)
Diabetes 4 (10,0)
Transtorno de ansiedade 1 (2,5)
Hepatite C 1 (2,5)
Outros 15 (37,5)
Fonte: próprio autor
A maioria dos pacientes (90,0%) apresentavam lesões exclusivamente em mucosa oral. Também foram relatadas manifestações extra orais em 4 (10,0%) dos casos, acometendo dorso da mão, unha, antebraço e glande. Os subtipos clínicos encontradas foram reticular em 26 (65,0%) pacientes, erosiva em 12 (30,0%) e tipo placa em 2 (5,0%). Trinta e oito pacientes (95,0%) possuíam estrias de Wickhan e placas brancas, erosão e eritema em 10 (25,0%) e úlceras em 3 (7,5%). No que diz respeito a sintomatologia, 19 (47,5%) casos eram assintomáticos e 21 (52,5%)
11 apresentavam algum tipo de sintoma, principalmente dor e ardência. Quanto ao número de lesões 30 (75,0%) eram múltiplas e 36 (90,0%) bilaterais. O local mais acometido foi a mucosa jugal em 37 (92,5%) dos casos, seguida por gengiva em 12 (30,0%) e dorso de língua em 11 (27,5%). (Tabela 2)
Tabela 2 – Características clínicas
n(%) n(%)
Diagnóstico Lateralidade
Reticular 26 (65,0) Unilateral 4 (10,0) Erosivo 12 (30,0) Bilateral 36 (90,0)
Placa 2 (5,0) Localização
Lesão Mucosa jugal 37 (92,5)
Estrias de Wickhan/placa 38 (95,0) Gengiva 12 (30,0) Erosão/eritema 10 (25,0) Dorso de língua 11 (27,5) Úlcera 3 (7,5) Bordo lateral de língua 9 (22,5)
Sintomas Palato duro 5 (12,5)
Assintomático 19 (47,5) Fundo de vestíbulo 4 (10,0) Dor 9 (22,5) Trígono retromolar 4 (10,0) Ardência 9 (22,5) Rebordo alveolar 4 (10,0) Queimação 5 (12,5) Assoalho de boca 3 (7,5) Número Vermelhão do lábio 2 (5,0) Único 5 (12,5) Ventre de língua 2 (5,0) Duplo 5 (12,5) Mucosa labial 1 (2,5) Múltiplo 30 (75,0) Manifestação extra oral 4 (10,0) Fonte: próprio autor
Quanto a presença de sintomas, temos que 21 casos (52,5%), sendo 9 (34,6%) reticulares, 11 (91,6%) erosivos e 1 (50,0%) tipo placa apresentavam sintomatologia (p=0,002). Dor e ardência com 9 (22,5%) casos cada e queimação com 5 (12,5%).
(Tabela 3)
12
Tabela 3 – Sintomas de acordo com o subtipo clínico Subtipo
clínico
Sintoma
Total Dor Queimação Ardência
Reticular 1 (3,8%) 3 (11,5%) 5 (19,2%) 26 (100%) Erosivo 8 (66,6%) 2 (16,6%) 3 (25,5%) 12 (100%) Placa 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (50,0%) 2 (100%)
p 0,000 0,727 0,426
Teste exato de Fisher Fonte: próprio autor
Em nossa amostra, encontramos que 22 (84,6%) pacientes que possuíam LPO reticular, 11 (91,6%) com LPO erosivo e 2 (100,0%) com LPO tipo placa possuíam doenças sistêmicas (p=1,000). A única alteração sistêmica que apresentou associação estatisticamente significante com o subtipo clínico foi o hipotireoidismo.
Dos 7 pacientes com este diagnóstico, 3 eram do tipo reticular (11,5%), 2 do tipo erosivo (16,6%) e 2 do tipo placa (100%) (p=0,021). (Tabela 4)
Tabela 4 – Doenças sistêmicas associadas com o subtipo clínico Doenças
sistêmicas
Subtipo clínico
Total p Reticular Erosivo Placa
Hipertensão 9 (34,6%) 4 (33,3%) 2 (100%) 15 (37,5%) 0,266 Gastrite 11 (42,3%) 3 (25,0%) 0 (0,0%) 14 (35,0%) 0,439 Colesterol alto 6 (23,8%) 2 (16,6%) 0 (0,0%) 8 (20,0%) 1,000 Depressão 6 (23,0%) 1 (8,3%) 0 (0,0%) 7 (17,5%) 0,591 Hipotireoidismo 3 (11,5%) 2 (16,6%) 2 (100%) 7 (17,5%) 0,021 Diabetes 3 (11,5%) 1 (8,3%) 0 (0,0%) 4 (10,0%) 1,000 Transtorno de
ansiedade 0 (0,0%) 1 (8,3%) 0 (0,0%) 1 (2,5%) 0,350 Hepatite C 0 (0,0%) 1 (8,3%) 0 (0,0%) 1 (2,5%) 0,350 Outros 9 (34,6%) 6 (50,0%) 0 (0,0%) 15 (37,5%) 0,462 Teste exato de Fisher
Fonte: próprio autor
13 DISCUSSÃO
Os dados demográficos e características clínicas observados nesta pesquisa foram semelhantes aos encontrados na literatura, reforçando a prevalência pelo sexo feminino e adultos entre a 5ª e 6ª décadas de vida.11-16 A presença de hábitos nocivos se mostrou pequena dentro desta população, apoiando o não envolvimento do fumo e etilismo como fatores etiológicos para o LPO.12, 14-15 A maioria dos estudos de LPO observam uma maior prevalência do subtipo reticular, assim como observado neste estudo.12-14, 17 Apenas dois autores encontraram o subtipo erosivo como mais frequente.11, 16 Podemos atribuir esta divergência a diferenças na classificação clínica utilizada ou por uma discrepância na seleção de pacientes.
O local de acometimento predominante do LPO relatado na literatura é a mucosa jugal, com lesões tipicamente bilaterais e multifocais. Outros locais citados com menor frequência foram língua, gengiva, mucosa labial, palato, assoalho de boca e vermelhão do lábio.11-12, 14-17 Eisen (2002)11 encontrou como local de manifestação mais comum a mucosa jugal, seguida de gengiva e dorso de língua, corroborando com os resultados desta pesquisa. Manifestações extra orais foram relatadas por Torrente-Castells et al. (2011)12 e Tovaru et al. (2010)13 com 6,2% e 25,0% dos casos, respectivamente. Nesta pesquisa encontramos valores intermediários, equivalendo a 10,0% dos casos.
Neste estudo, 52,2% dos casos apresentavam sintomatologia, principalmente dor e ardência (22,5% cada), sendo 91,6% na forma erosiva. Torrente-Castells et al.
(2011)12 reportou sintomas por 46,2% dos pacientes (dor em 26,2%, prurido em 15,4%, e boca seca em 4,6%). Outros autores11, 13, 15, 17 relataram sintomas na maior parte dos pacientes, sobretudo dor e queimação, com predominância nos casos erosivos.
Observamos na literatura uma associação entre o LP, dislipidemia e componentes da síndrome metabólica, como hipertensão e diabetes, podendo ser explicada devido a presença de um processo inflamatório em comum. (18-20) Hipertensão arterial foi a desordem sistêmica mais prevalente neste estudo, representando 37,5% dos casos. O que está de acordo com os estudos previamente publicados (21,0% a 44,0%).11-12, 14-15, 19 Hipercolesterolemia foi relatada por 20,0%
dos pacientes desta pesquisa, valor inferior ao encontrado na literatura, onde variou de 42,5% a 61,0%.18-20 Apenas 10,0% dos pacientes afirmaram possuir diabetes, valor intermediário ao observado em estudos anteriores (5,0% a 27,4%).11, 14-15, 21
14 Vários autores analisaram a relação entre as patologias da glândula tireoide e o LPO, porém a causa desta associação ainda não está clara.22-25 Devido o LPO ser considerado uma doença autoimune, pode-se cogitar uma associação com outras doenças autoimunes, como a doença autoimune da tireoide (tireoidite de Hashimoto), que é a causa mais comum de hipotireoidismo inespecífico, onde a circulação de anticorpos tireoidianos pode contribuir para desencadear uma resposta autoimune na mucosa oral ou em pele, levando o desenvolvimento de lesões de LP.22-23, 25 Neste estudo encontramos uma alta prevalência de hipotireoidismo nos pacientes com LPO, representando 17,5% dos pacientes, valor superior ao observado na literatura.19, 23-24 Além disso, destacamos que 100% dos casos de LPO tipo placa apresentavam essa alteração.
Uma significante associação entre desordens psicológicas e o LPO (71,4%), especialmente ansiedade, depressão e estresse, foi observada por Cerqueira et al.
(2018)26 em sua revisão sistemática. Outros autores relataram que eventos estressantes podem provocar ou exacerbar os sintomas do LP.27-29 Estudos mostram que existe uma comunicação entre o sistema nervoso, imune e endócrino, que torna possível que fatores psicológicos influenciem no LP.27, 30 No presente estudo 17,5%
dos pacientes alegaram diagnóstico de depressão e 15,0% relataram serem estressados ou ansiosos, valores similares ao encontrados por Lundqvist et al.
(2006)28 com 13,9% dos pacientes com depressão moderada, 7,0% com depressão moderada para severa e 17,0% com níveis elevados de ansiedade.
Neste trabalho, a gastrite foi a segunda desordem sistêmica mais prevalente, porém não foram encontrados estudos sobre a associação com o LPO, podendo estar relacionada ao uso de medicações ou a associação com desordens psicológicas.31-32 Também foi encontrado um paciente com diagnóstico de hepatite C, doença relacionada com a presença do LPO, porém a causa desta relação ainda é incerta, podendo ser afetada pela localização geográfica, devido a variada prevalência de infecção pela hepatite C.33-34
15 CONCLUSÃO
Podemos concluir, com base nos resultados obtidos, que os pacientes mais acometidos pelo LPO são do sexo feminino, com lesões do subtipo reticular, tipicamente múltiplas e bilaterais, acometendo sobretudo a mucosa jugal. A presença de sintomas, principalmente dor, foi associada ao subtipo clínico erosivo. A maioria dos pacientes possuíam doenças sistêmicas, sendo hipertensão e gastrite as mais comuns. Além disso, foi observada uma associação do hipotireoidismo com o subtipo do LPO, destacando que 100% dos casos de LPO tipo placa apresentavam essa doença.
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APÊNDICES
21 APÊNDICE 1
Formulário Líquen Plano
22
